1 KARCINOM VAJEČNÍKU Zdeněk Zoul Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 9 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu hrdla děložního Schválili: Datum: Podpis: Přednosta kliniky Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. 2.1.2013 Zástupce přednosty pro LP - radiační onkologie Zástupce přednosty pro LP - klinická onkologie MUDr. Milan Vošmik, Ph.D 2.1.2013 MUDr. Eugen Kubala 2.1.2013 Hlavní autor protokolu: MUDr. Zdeněk Zoul, Ph.D. 2.1.2013 V 5 10 % případů se předpokládá genetická predispozice ke vzniku tohoto onemocnění nejčastější příčinou jsou mutace v genech BRCA I a II. Růst ve volné dutině břišní, ve většině případů bez jakékoliv symptomatologie je příčinou vysokého procenta velmi pokročilých nálezů v době diagnózy. Více jak 70 % případů je zjišťováno ve stadiu III IV. S tím souvisí nepříznivé léčebné výsledky u této choroby. Doposud žádná screeningová metoda ( Ca125, vaginální ultrazvuk, event. kombinace obou metod) se v případě ovariálního karcinomu neprokázala jako efektivní. Prognóza ovariálního karcinomu závisí na řadě faktorů. Za nejdůležitější prognostické factory jsou považovány stádium onemocnění, histologický typ nádoru, stupeň diferenciace, věk pacientky, její celkový stav, radikalita primární operace a velikost ponechaného rezidua. Bylo jednoznačně prokázáno, že pacientky operované primárně gynekologickým onkologem mají lepší prognózu než pacientky operované nespecialistou. Léčebná strategie zahrnující radikální operační výkon, chemoterapii event. radioterapii se volí individuálně podle přesně stanovených kriterií. 1. URČENÍ STADIA (TNM 2009, 7.vydání) Stadia dle FIGO (Mezinárodní federace pro gynekologii a porodnictví) jsou založena na chirurgickém stagingu, stadia TNM jsou založena na klinické a nebo patologické klasifikaci. Klasifikace se používá pro zhoubné nádory epiteliálního i stromálního původu, včetně nádorů hraniční malignity či nádorů s nízkým maligním potenciálem.
2 TNM Stadium FIGO TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru 0 T1 tumor omezen na vaječník (jeden nebo oba) I T1a postižen jeden vaječník, pouzdro intaktní I.A T1b postiženy oba vaječníky, pouzdro intaktní I.B T1c ruptura pouzdra, nádor na povrchu ovaria, maligní buňky v ascitu nebo peritoneálním výplachu I.C T2 šíření nádoru v pánvi T2a postižena děloha nebo vejcovod T2b postiženy jiné pánevní tkáně T2c šíření v pánvi s maligními buňkami v ascitu nebo peritoneálním výplachu T3 nádor postihuje jeden nebo oba vaječníky, S mikroskopicky potvrzenými peritoneálními Metastázámi mimo pánev a nebo metastázy V regionálních mízních uzlinách T3a mikroskopické peritoneální metastázy mimo pánev T3b makroskopické peritoneální meta mimo pánev do 2 cm T3c peritoneální meta mimo pánev nad 2 cm N1 a nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách II II.A II.B II.C III III.A III.B III.C M1 vzdálené meta ( mimo peritoneální meta) Jakékoliv T, jakékoliv N IV. ( reg. lymf. uzliny ilické-společné, zevní,hypogastrické (včetně obturatorních), laterální sakrální, paraaortální, inguinální) 2.DIAGNÓZA Anamnéza, fyzikální vyšetření gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rectum KO, BCH CA 125, HE 4 ( HCG,AFP) RTG plic UZV, UZ břicha CT břicha a pánve Dle potřeby: Cystoskopie Gastroskopie Koloskopie Cytologické vyšetření ascitu Probatorní laparotomie + event.operační léčba
3 3.LÉČBA 3.1 Strategie léčby I.Epiteliální nádory ovaria A. Primární radikální nebo cytoredukční operace ( odběr vzorku z ascitu na cytolog. vyš., popř. laváž dutiny břišní, bioptické vzorky z peritonea, AT. bilat, HA, omentectomie, appendektomie, pánevní event. paraaortální lymfadenectomie a extirpace nádorových ložisek) konzervativní operační léčba ( postižení jednoho vaječníku,g1, neg. laváž) jednostranná adnexotomie Pooperační léčba Stadium I.A,B G1 adekvátní operační léčba - dispenzarizace bez adjuvantní chemoterapie Stadium I.A,B G2-3 I.C, G 1,2,3 - adjuvnatní chemo - paclitaxel, CBDCA 3-6 cyklů - (P,CBDCA,PC,CBDCA-C) 3-6 cyklů Stadium II, III,IV, bez ohledu na G - chemo - paclitaxel, CBDCA 6-9 cyklů B. Primárně neradikální nebo neadekvátní chirurgický výkon Neoadjuvatní chemo - paclitaxel, CBDCA po 3-6 seriích chemo vyhodnocení odpovědi na léčbu, při regresi nádor rezidua, poklesu CA 125 indikovaná IDS interval debulking surgery IDS primárně neradikální nebo neadekvátní chir. Výkon, po 3-4. seriích chemoterpaie 1. linie, po výkonu je pokračováno v chemoterpaii C. Léčba recidivujícího onemocnění, paliativní léčba Paliativní chemoterapie ( PFI nad 6 měsíců chemoterapie s platinovým derivátem, PFI pod 6 měsíců chemoterapie II. linie) Ozáření dutiny břišní (WAR) Paliativní operace např. při ileozním stavu II.Neepiteliální nádory ovaria. Germinální nádory ovaria Po chirurgické léčbě adjuvnatní chemoterapie BEP 3-4. serie Nádory ze zárodečných pruhů a ze stromatu gonád Po chirurgické léčbě adjuvnatní chemoterpaie BEP 3-4. serie
4 Recidiva epiteliálních nádorů ovaria Lokální recidiva platina rezistentní ( recidiva do 6. měsíců od ukončení léčby, progrese během léčby) -Nízký KI - symptomatická léčba -Nemocné v dobrém celkovém zdrav. stavu II. linie chemoterapie Lokální recidiva intermediální ( recidiva po 6-12. měsících od ukončení léčby) - chemoterapie založená na platině - chemoterapie II. linie Lokální recidiva platina senzitivní ( recidiva po 12 a více měsících) - chemoterapie jako v I. linii 3.2 Radioterapie Cílový objem CTV1 Dutina břišní - hranice peritoneum CTV 2 Pánevní a paraaortální lymfatické uzliny CTV 3 Pánevní lymfatické uzliny (vnitřní, zevní, společné ilické, presakrální) PTV 1 - celá dutina břišní, OK 120 cm, nemocná se neotáčí horní okraj - 1,5-2 cm nad horní okraj bránice laterální okraj - žebra, spinae iliacae anteriores superiores kaudální okraj - hrboly sedacích kostí PTV 2 - pánev a paraaortální uzliny horní okraj - horní okraj Th 11 laterální okraj - 1,5 cm vně kostěné pánve kaudální okraj - hrboly sedacích kostí PTV 3 - pánev horní okraj - horní okraj L5 laterální okraj - 1,5 cm vně kostěné pánve kaudální okraj - hrboly sedacích kostí ventrální okraj - přední plocha symfýzy dorsální okraj - vyhloubení kosti křížové Dávka, frakcionace, kritické orgány 1.Ozáření celé dutiny břišní PTV1 22,5 Gy/15 fr., á 1,5 Gy 2.ozáření pánve a paraaortálních uzlin PTV2 18,0 Gy/10 fr., á 1,8 Gy 3. ozáření pánve PTV3 20,0 Gy/10 fr., á 2,0 Gy
5 Kritické orgány: Ledviny max.dávka 15 Gy Játra max.dávka 22-25 Gy Tenké střevo max. dávka 45Gy/150cm 3 Gy Technika a plánování Poloha Poloha na zádech, ruce podél těla, polštářek pod hlavu Plánovací CT Rekonstrukce řezů 10 mm Zdroj záření fotony 6 MV Orientace polí PTV1 a PTV2 2 protilehlá pole 0 180 PTV3 4 pole 0-90-180-270 Tvarování polí, krytí Individ. bloky ledviny za zadního pole, plíce, pánevní rohy Kontrola krevního obrazu 1-2x týdně během celé léčby zářením.
6 PTV1, AP pole PTV1, PA pole PTV2, AP pole PTV2, boční pole PTV3, AP pole PTV3, boční pole
7 3.3 Chemoterapie Standardní dávkování paclitaxel - platina paclitaxel 175 mg/m2 v 3 hod. infůzi + karboplatina AUC 5-7 (interval 21 dnů) paclitaxel 175 mg/m2 v 3 hod. infůzi + cisplatina 75 mg/m2 (interval 21 dnů) Docetaxel/CBDCA docetaxel 60-75 mg/m2 (interval 21 dnů) karboplatina AUC 5-6 (interval 21 dnů) PAC () cisplatina 75-100 mg/m2 doxorubicin 35-50 mg/m2 cyklofosfamid 500-800 mg/m2 PC (interval 21 dnů 28 dnů) cisplatina 75-100 mg/m2 cyklofosfamid 500-800 mg/m2 CBDCA-C (interval 21 28 dnů) karboplatina 5-7,5 AUC cyklofosfamid 500-800 mg/m2 CBDCA(interval 21dnů) karboplatina 5-7 AUC Režimy pro chemoterapii II. Linie, Režimy paliativní chemoterapie Topotecan topotecan 1-1,5 mg/m2 i.v. D1-5 Gemcitabin gemcitabin 1250.00 mg/m2 D1, D8, D15 Paklitaxel týdně paklitaxel 80 mg/m2 D1 interval 7 dnů Docetaxel týdně docetaxel 40 mg/m2 D1 interval 7 dnů Caelyx Caelyx 50 mg/m2 GEM/DDP gemcitabin 750-1000 mg/m2 D1, 8, 15 cisplatina 75 mg/m2 D1
8 GEM/CBDCA karboplatina AUC 6 D1 gemcitabin 1000 mg/m2 D1, 5 interval 21 dnů IFO/DDP ifosfamid 4 g/m2 D 1 +mesna 200-240mg/m2 D 1 cisplatina 60 mg/m2 D 1 etoposid per os etoposid 50 mg/m2p.o. D 1-14 Chemoterapie neepiteliálních nádorů vaječníků BEP cisplatina 20 mg/m2 i.v. D1-5 etoposid 120 mg /m2 D1-3 bleomycin 30 mg i.v. D1+8+15 Regionální chemoterapie Primární léčba ( III.stadium,reziduum pod 1 cm, nemocné v dobrém zdrav. stavu) : Paclitaxel 135 mg/m2 i.v. 24-hodinová infuze D 1 Cisplatina 100 mg/m2 intraperitoneálně D 2 Paclitaxel 60 mg/m2 intraperitoneálně D 8 Při léčbě recidivy k zabránění tvorby ascitu aplikace cisplatiny intraperitoneálně Při léčbě pleurálního výpotku aplikace bleomycinu intrapleurálně
9 4. DISPENZARIZACE 1.kontrola za měsíc po ukončení primární léčby 2. další kontroly po 3 měsících první 2 roky,po 6. měs. 3-5 rok, potom 1x za rok. Při každé kontrole gynekologické. vyšetření, CA 125 RTG plic, UZ břicha za rok po ukončení léčby Další vyšetření podle klinické potřeby při podezření na recidivu (UZ břicha, CT, rektoskopie, cystoskopie atd) Intenzivní dispenzarizace u nemocných po konzervativní operaci či bez adjuvantní chemoterapie Gynekologické nádory: MUDr. Zdeněk Zoul, Ph.D.: pondělí 8.00 14.45, linka 4573 Čtvrtek 8.00 12,00, linka 2185 email: zoul@fnhk.cz Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.: čtvrtek 08.00 12.30, linka 4573 email: petera@fnhk.cz MUDr. Igor Sirák: pátek 8.00 14.45, linka 4573 email: sirak@fnhk.cz