IČO 0 0 1 7 9 9 0 6 IČZ smluvního ZZ 6 1 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 1 M 0 0 4 Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 7.07.07 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.201 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 1 0 0 4 9 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ ORL - Operační sály ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 2 7 VARIABILNÍ SYMBOL 4 7 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská 81 00 0 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 R 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 4 4 0 0 SVODNÁ ANESTEZIE 0 4 4 1 0 INJEKČNÍ ANESTESIE 0 4 6 0 0 EXTRAKCE PROSTÁ RESORBOVANÉHO ZUBU 0 4 6 1 0 EXTRAKCE PROSTÁ NERESORBOVANÉHO ZUBU 0 4 6 3 0 EXTRAKCE ZUBU KOMPLIKOVANÁ 0 4 6 4 0 CHIRURGICKÉ VYBAVENÍ ZUBU NEKOMPLIKOVANÉ 0 4 6 0 CHIRURGICKÉ VYBAVENÍ ZUBU KOMPLIKOVANÉ 0 4 7 0 0 KONZERVATIVNÍ OŠETŘENÍ V DENTOALVEOLÁRNÍ CHIRURGII 0 4 7 1 0 SUTURA EXTRAKČNÍ RÁNY - NA ZUB 0 4 7 3 0 REVIZE EXTRAKČNÍ RÁNY 0 4 7 4 0 ODSTRANĚNÍ SEKVESTRU 0 4 7 0 PRIMÁRNÍ UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE 0 4 7 6 0 ANTROTOMIE 0 4 8 0 0 INTRAORÁLNÍ INCIZE 0 4 8 0 1 ZEVNÍ INCISE 0 4 8 2 REPOZICE SUBLUX. ZUBU ČI FRAKTURY ALVEOLU, SEXT. 0 4 8 2 6 REPLANTACE ZUBU NEBO FRAKTURY ALVEOLU - SEXTANT 0 4 8 2 7 FIXACE ZKRÁCENOU DRÁTĚNOU DLAHOU 0 4 8 3 0 SUTURA RÁNY SLIZNICE DO CM, 1 VRSTVA 0 4 8 3 1 SUTURA RÁNY SLIZNICE NAD CM NEBO VÍCE VRSTEV 0 4 8 0 ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA 0 4 8 1 ODSTRANĚNÍ SLIZNIČNÍ LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ DO 2 CM. 0 4 8 2 ODSTRANĚNÍ SLIZNIČNÍ LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ VĚTŠÍ NEŽ 2 CM. 0 4 8 6 0 IMOBILIZACE ČELISTÍ 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 0 9 2 4 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 2 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 4 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1 9 0 0 ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE 1 9 1 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 1 9 3 0 ENDOSKOPICKÁ LASEROVÁ FOTOKOAGULACE V GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU 2 2 1 1 0 PUNKCE UZLINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE 2 0 9 8 URGENTNÍ RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM 2 1 1 RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 1 PREMEDIKACE 2 1 1 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI RIGIDNÍ BRONCHOSKOPII (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) 2 1 2 1 ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCISE (NA 1 SEZENÍ) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) Strana: CB / 2
2 1 2 INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH 3 CEST (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 1 2 ENDOBRONCHIÁLNÍ LASEROVÝ VÝKON Á 20 MIN. (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL.VÝKONU) 2 1 2 ELEKTROKOAGULACE PŘI BRONCHOSKOPII Á 10 MIN. (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. 9 VÝKONU) 1 1 1 1 OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 1 1 1 3 MYOTOMIE MUSCULUS KRIKOFARINGIKUS 1 1 1 OPERACE KRČNÍHO DIVERTIKLU JÍCNU 1 1 1 7 KRČNÍ EZOFAGOSTOMIE 1 1 1 9 KOREKCE STRIKTURY KRČNÍHO JÍCNU NEBO KRČNÍCH ANASTOMÓZ 1 1 2 TOTÁLNÍ PARATYREOIDEKTOMIE S PARCIÁLNÍ HETEROTOPICKOU TRANSPLANTACÍ 1 1.4.201 PARATYREOIDEY 31.12.2017 1 1 2 3 BIOPSIE CHIRURGICKÁ TYREOIDEY, EXCIZE DROBNÉHO UZLU, ABSCES ŠTÍTNÉ ŽLÁZY 1 1 2 TYREOIDEKTOMIE TOTÁLNÍ NEBO OBOUSTRANNÁ SUBTOTÁLNÍ 1 1 2 7 HEMITYROIDEKTOMIE (TOTÁLNÍ LOBEKTOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY) 1 1 3 1 ODSTRANĚNÍ PARATYREOIDÁLNÍHO TUMORU 1 2 2 EZOFAGEKTOMIE TOTÁLNÍ S LARYNGEKTOMIÍ A NÁSLEDNOU FARYNGOGASTRO 3 NEBO KOLOANASTOMÓZOU EV. UŽITÍM VOLNÉ JEJUNÁLNÍ KLIČKY 1 8 1 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1 1.4.201 DRENÁŽ 31.12.2017 1 8 1 EXSTIRPACE JEDNOSTRANNÉHO CYSTICKÉHO HYGROMU 1 8 1 9 OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII 1 8 2 1 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 4 8 8 0 TOTÁLNÍ EXSTIRPACE NÁDORU KAROTICKÉHO GLOMU 6 1 1 7 INTRAKRANIÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREI 6 3 2 ODSTRANĚNÍ TUMORU VELKÝCH NERVŮ 6 4 1 1 BIOPSIE NEBO ODBĚR NERVU, EXHAIRESA VĚTVÍ N. V. 6 4 1 3 MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU 6 4 1 4 MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU S AUTOTRANSPLANTÁTEM 6 4 1 7 ANASTOMÓZA N. XII. NEBO N. XI. NA N. VII. NEBO REKONSTRUKCE N. VII. ŠTĚPEM 6 1 1 1 1 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. 6 1 1 1 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 10 CM 6 1 1 1 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM 6 1 1 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 1 1 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 1 1 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 6 1 1 3 1 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM 6 1 1 3 3 RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU 6 1 1 3 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^2 6 1 1 3 7 ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA 6 1 1 4 1 ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY 6 1 1 4 7 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^2 6 1 1 4 9 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^2 6 1 1 1 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^2 6 1 1 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM PŘÍMÝM ZE VZDÁLENÉHO MÍSTA (JEDNOSTOPKOVÝ, TUBULOVANÝ, DVÍŘKOVÝ, DELAY LALOK) 6 1 1 6 3 PŘENOS NEBO ODPOJENÍ STOPKY KOŽNÍHO LALOKU 6 1 1 6 ROZPROSTŘENÍ NEBO MODELACE LALOKU 6 1 1 6 9 TRANSPOZICE MUSKULÁRNÍHO LALOKU 6 1 1 7 VOLNÝ PŘENOS SVALOVÉHO A SVALOVĚ KOŽNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU 3 TECHNIKOU 6 1 3 1 1 VELOFARYNGOFIXACE 6 1 3 1 7 IMPLANTACE KOSTI DO DEFEKTU ČELISTI U ROZŠTĚPOVÉ VADY 6 1 3 9 VYTVOŘENÍ UŠNÍHO BOLTCE PŘI VZOZENÉ VÝVOJOVÉ VADĚ NEBO PO TRAUMATICKÉ ZTRÁTĚ POMOCÍ CHRUPAVKY NEBO SYSTETICKÉHO IMPLANTÁTU Strana: CB / 3
6 1 3 9 7 POSUN UŠNÍHO RUDIMENTU U VROZENÉ VADY BOLTCE 6 1 3 9 9 REKONSTRUKCE PROSTORU ZA UŠNÍM BOLTCEM 6 1 4 0 1 KOREKCE MALÉ VROZENÉ ANOMÁLIE BOLTCE A OKOLÍ (VÝRŮSTKY PŘED BOLTCEM) 6 1 4 0 9 MODELACE A PŘITAŽENÍ ODSTÁLÉHO BOLTCE 6 1 4 2 1 OPERACE TVRDÉHO A MĚKKÉHO NOSU PRO FUNKČNÍ PORUCHU 6 1 4 2 2 RINOPLASTIKA - MĚKKÝ NOS 6 1 4 2 3 RINOPLASTIKA - SEDLOVITÝ NOS (L-ŠTĚP, VČETNĚ ODBĚRU) 6 1 4 2 OPERACE RINOFYMY 6 1 4 7 1 DERMABRAZE JIZEV A POÚRAZOVÉ TETOVÁŽE A 10 MIN. 6 1 1 OPERACE PTÓZY OBLIČEJE - HORNÍ 6 1 1 1 DIAGNOSTICKÁ EXCIZE Z ÚSTNÍ DUTINY 6 1 1 3 DIAGNOSTICKÁ EXCIZE TVRDÝCH TKÁNÍ 6 1 1 DIAGNOSTICKÁ PUNKCE MĚKKÝCH TKÁNÍ 6 1 1 SUBPERIOSTÁLNÍ IMPLANTÁT - JEDNA ČELIST 6 1 3 ODSTRANĚNÍ SUBPERIOSTÁLNÍHO IMPLANTÁTU - JEDNA ČELIST 6 2 1 1 OŠETŘENÍ ZLOMENINY ČELISTI DESTIČKOVOU ŠROUBOVANOU DLAHOU 6 2 1 3 OŠETŘENÍ ZLOMENIN ČELISTI KOSTNÍM STEHEM 6 2 1 DENTÁLNÍ DRÁTĚNÁ DLAHA Z VOLNÉ RUKY - JEDNA ČELIST 6 2 1 7 PROVIZORNÍ OŠETŘENÍ ZLOMENINY ČELISTI DRÁTĚNÝMI VAZBAMI 6 2 1 9 KOMPLEXNÍ OŠETŘENÍ VĚTŠÍCH OBLIČEJOVÝCH DEFEKTŮ 6 2 2 1 ZÁVĚSY STŘEDNÍ OBLIČEJOVÉ ETÁŽE DRÁTĚNÉ PŘI ZLOMENINÁCH - JEDNA STRANA 6 3 1 MANDIB. NEBO MAXIL. ŠTÍTKOVÁ OSTEOTOMIE PŘI HYPOPLASII - OSTEOTOMIE 1 HORNÍ ČELISTI LE FORT I 6 3 1 3 OSTEOTOMIE VĚTVE DOLNÍ ČELISTI - JEDNA STRANA 6 3 1 OSTEOTOMIE MANDIBULÁRNÍ RETROGNÁTNÍ JAKÁKOLIV 6 3 1 7 OSTEOTOMIE HORNÍCH ČELISTÍ - 1 SEGMENT 6 3 1 9 ZADNÍ DENTOALVEOLÁRNÍ OSTEOTOMIE MAXILLA - OBĚ STRANY 6 3 2 1 KOREKCE BRADY - OSTEOTOMIE (VČETNĚ ZVĚTŠENÍ BRADY PROTÉZOU) 6 3 2 3 OSTEKTOMIE TĚLA MANDIBULY PROSTÁ - JEDNA STRANA 6 3 2 OSTEKTOMIE TĚLA DOLNÍ ČELISTI INLAYOVÁ - JEDNA STRANA 6 3 2 7 SAGITÁLNÍ OSTEOTOMIE VĚTVE MANDIBULY - JEDNA STRANA 6 3 2 9 ORBITÁLNÍ KRANIÁLNÍ OSTEOTOMIE INTRAKRANIÁLNÍ PŘÍSTUP 6 3 3 1 OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT I U ROZŠTĚPOVÝCH PACIENTŮ - 1 SEGMENT 6 3 3 3 OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT I. U ROZŠTĚPOVÝCH PACIENTŮ - 2 SEGMENTY OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT U PACIENTŮ S OBOUSTRANNÝM ROZŠTĚPEM - 6 3 3 3 SEGMENTY 6 3 3 7 NASO-MAXILÁRNÍ OSTEOTOMIE BEZ LE FORT I. 6 3 3 9 OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT II. 6 3 4 1 OSTEOTOMIE LE FORT III. 6 3 4 3 OSTEOTOMIE LE FORT III. A SUBKRANIÁLNÍ KOREKCE HYPERTELORISMU 6 3 4 OSTEOTOMIE LE FORT III. A LE FORTE I. 6 3 4 7 OSTEOTOMIE TĚLA MANDIBULY - JEDNA STRANA 6 4 1 1 RESEKCE TEMPOROMANDIBULÁRNÍ ANKYLÓZY JEDNOSTRANNĚ S INTERPOZICÍ 6 4 1 3 BLOKOVÁ RESEKCE POLOVINY OBLIČEJE 6 4 1 RESEKCE HORNÍ ČELISTI TOTÁLNÍ (JEDNOSTRANNÁ) 6 4 1 7 RESEKCE DOLNÍ ČELISTI S PŘERUŠENÍM KONTINUITY - JEDEN SEXTANT 6 4 1 9 RESEKCE KLOUBNÍHO VÝBĚŽKU DOLNÍ ČELISTI 6 4 2 1 HORIZONTÁLNÍ RESEKCE ČERVENĚ DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU 6 4 2 3 RESEKCE DOLNÍ ČELISTI BEZ PŘERUŠENÍ KONTINUITY - JEDEN SEXTANT 6 4 2 RESEKCE HORNÍ ČELISTI PALATOALVEOLÁRNÍ (JEDNOSTRANNÁ) 6 4 2 7 RESEKCE HORNÍ ČELISTI SUBTOTÁLNÍ (JEDNOSTRANNÁ) 6 4 2 9 TOTÁLNÍ RESEKCE RTU 6 1 1 REKONSTRUKČNÍ OPERACE JAZYKA 6 1 2 ESOFAGOSTOMIE PUNKČNÍ 6 1 3 PŘÍPRAVA FASCIÁLNÍHO A PERIKRANIÁLNÍHO LALOKU K REKONSTRUKCI Strana: CB / 4
6 1 REKONSTRUKCE MANDIBULY SE ŠTĚPEM A EVENT. IMPLANTÁTEM OBOUSTRANNÁ PARCIÁLNÍ 6 1 REKONSTRUKCE MANDIBULY ŠTĚPEM EVENT. IMPLANTÁTEM JEDNOSTRANNÁ 7 TOTÁLNÍ 6 1 9 REKONSTRUKCE DEFEKTU MANDIBULY S PŘERUŠENÍM KONTINUITY IMPLANTÁTEM 6 2 1 REKONSTRUKCE DEFEKTU DOLNÍ ČELISTI BEZ PŘERUŠENÍ KONTINUITY KOSTI 6 2 REKONSTRUKCE FOSSY GLENOIDALIS A ZYGOMAT. OBLOUKU 6 2 7 REKONSTRUKCE TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU 6 6 1 1 EXCIZE LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ NAD 4 CM 6 6 1 3 EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - OD 2 CM DO 4 CM 6 6 1 EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - DO 2 CM (VČETNĚ JAZYKA) 6 6 1 7 KLÍNOVITÁ NEBO KVADRATICKÁ EXCIZE DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU 6 6 1 EXCIZE HYPERPLASTICKÉ SLIZNICE ALVEONÁRNÍHO VÝBĚŽKU (VLAJÍCÍHO 9 HŘEBENE) - VÍCE NEŽ JEDEN SEXTANT 6 9 1 3 ALVEOLOTOMIE DOLNÍ ČELISTI 1 SEGMENT 6 9 1 ARTROPLASTIKA TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU JEDNOSTRANNÁ 6 9 1 CIRKUMMANDIBULÁRNÍ A TRANSALVEOLÁRNÍ FIXACE Z LABORATORNĚ 9 ZHOTOVENÉ PRYSKYŘIČNÉ DLAHY NEBO ZUBNÍ NÁHRADY 6 9 2 0 ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE 6 9 2 2 ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA 6 9 2 3 EGALIZACE ALVEOLÁRNÍHO VÝBĚŽKU ČELISTI NAD JEDEN SEXTANT 6 9 2 4 ODBĚR CHONDRÁLNÍHO A KOSTOCHONDRÁLNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA 6 9 2 6 ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY 6 9 2 NEOFORMACE ÚSTNÍ PŘEDSÍNĚ S AUTOTRANSPLANTACÍ DERMOEPIDERMÁLNÍHO 7 ŠTĚPU 6 9 2 9 ANTROGRAFIE 6 9 3 1 CYSTOGRAFIE 6 9 3 3 TRANSPOZICE VÝVODU VELKÉ SLINNÉ ŽLÁZY 6 9 3 REPOZICE A FIXACE ZLOMENINY ZYGOMATIKOMAXILÁRNÍHO KOMPLEXU 6 9 3 REPOZICE ZLOMENINY ZYGOMATIKOMAXILÁRNÍHO KOMPLEXU EXTRAORÁLNÍM 6 PŘÍSTUPEM 6 9 3 7 KATETRIZACE A. CAROTIS EXTERNA PRO PROTINÁDOROVOU CHEMOTERAPII 6 9 3 9 HEMIMANDIBULEKTOMIE S EXARTIKULACÍ 6 9 4 1 OPERACE MUKOKELY SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ 6 9 4 ZVĚTŠENÍ BRADY KOSTÍ, CHRUPAVKOU 6 9 4 7 KOREKCE HYPERTELORISMU OSTEOTOMIE MEDIÁLNÍ A LATERÁLNÍ STĚNY OČNICE 6 9 4 9 OŠETŘENÍ KOLEMČELISTNÍHO ZÁNĚTU A DRENÁŽ 6 9 1 GLOSEKTOMIE PARCIÁLNÍ 6 9 3 OPERACE RANULY 6 9 7 MARSUPIALIZACE KOSTNÍ CYSTY 6 9 9 AUTOGENNÍ IMPLANTACE 6 9 6 1 KOREKCE ENOFTALMU POSTTRAUMAT. EXTRAKRANIÁLNĚ 6 9 6 3 SEKVESTROTOMIE 6 9 6 ORBITÁLNÍ DYSTOPIE INTRAKRANIÁLNĚ 6 9 6 9 KOREKCE HYPERTELORISMU OSTEOTOMIÍ MEDIÁLNÍCH STĚN OČNIC 6 9 7 1 KOREKCE HYPERTELORISMU SUBKRANIÁLNÍ - U OSTEOTOMIE 6 9 7 3 KOREKCE HYPERTELORISMU INTRAKRANIÁLNÍ 6 9 7 LATERÁLNÍ KANTOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ 6 9 7 7 MEDIÁLNÍ TRANSNASÁLNÍ KANTOPEXE JEDNOSTRANNÁ 6 9 8 1 OBOUSTRANNÁ KOREKCE TREACHER-COLLINS SY 6 9 8 3 NEOFORMACE ÚSTNÍ PŘEDSÍNĚ S KOSTNÍM ŠTĚPEM 6 9 8 ORBITÁLNÍ DYSTOPIE EXTRAKRANIÁLNĚ 6 9 9 1 EXSTIRPACE KOSTNÍ CYSTY NAD 1 CM 6 9 9 3 EXSTIRPACE KOSTNÍHO TUMORU 6 9 9 EXSTIRPACE DISKU TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU 6 6 8 1 3 ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU 6 6 8 3 3 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY Strana: CB /
7 1 2 1 1 BIOPSIE Z NOSU 7 1 2 1 3 ENDOSKOPIE PARANASÁLNÍ DUTINY 7 1 3 1 1 LARYNGOSKOPIE PŘÍMÁ 7 1 3 1 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU 7 1 3 1 LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 7 1 3 1 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU 7 1 3 1 9 ESOFAGOSKOPIE RIGIDNÍ 7 1 1 1 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 7 1 1 OPERAČNÍ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 7 1 1 7 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA ZE STŘEDOUŠÍ 7 1 1 9 RESEKCE BOLTCE S PRIMÁRNÍ SUTUROU 7 1 2 1 RESEKCE BOLTCE S POSUNEM KOŽNÍHO LALOKU MÍSTNĚ 7 1 2 3 INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM 7 1 2 LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU 7 1 2 7 EXCIZE JEDNODUCHÉ EXOSTÓZY VE ZVUKOVODU 7 1 2 9 EXCIZE VÍCEČETNÝCH EXOSTÓZ ZVUKOVODU KOMPLIKOVANÁ 7 1 3 0 REKONSTRUKCE ZADNÍ HORNÍ STĚNY ZVUKOVODU 7 1 3 1 PLASTICKÁ OPERACE ATRÉZIE ZVUKOVODU 7 1 3 3 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ 7 1 3 PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE 7 1 3 6 UZÁVĚR PÍŠTĚLE MASTOIDEÁLNÍ 7 1 3 7 MASTOIDEKTOMIE 7 1 3 9 TYMPANOMASTOIDEKTOMIE NEBO ATTIKOANTROTOMIE 7 1 4 1 REVIZE PO ATTIKOANTROMASTOIDEKTOMII 7 1 4 3 OBLITERACE MASTOIDEÁLNÍ DUTINY 7 1 4 4 ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU 7 1 4 MYRINGOPLASTIKA 7 1 4 7 TYMPANOPLASTIKA S OSSIKULOPLASTIKOU 7 1 4 9 TYMPANOPLASTIKA S REKONSTRUKCÍ ŘETĚZU KŮSTEK 7 1 1 TYMPANOTOMIE 7 1 3 TYMPANOTOMIE S ODSTRANĚNÍM STŘEDOUŠNÍHO TUMORU 7 1 MOBILIZACE TŘMÍNKU 7 1 7 STAPEDEKTOMIE NEBO STAPEDOTOMIE S PROTÉZKOU 7 1 9 DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU 7 1 6 1 DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU S NÁHRADOU ŠTĚPEM 7 1 6 7 DESTRUKCE MEMBRANOSNÍHO LABYRINTU 7 1 6 9 LABYRINTEKTOMIE 7 1 7 3 RESEKCE TEMPORÁLNÍ KOSTI 7 1 7 OPERACE NITROLEBNÍ OTOGENNÍ KOMPLIKACE, TROMBÓZY SPLAVU 7 1 7 EVAKUACE A DRENÁŽ EPIDURÁLNÍHO NEBO SUBDURÁLNÍHO ABSCESU 7 OTOGENNÍHO NEBO RINOGENNÍHO 7 1 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY 7 1 8 3 ZAVEDENÍ TITANOVÉHO ŠROUBU PRO BAHA SLUCHADLA 7 1 8 PROPOJENÍ TITANOVÉHO ŠROUBU PRO BAHA SLUCHADLA PERKUTÁNNÍM NÁSTAVCEM 7 1 6 1 1 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ 7 1 6 1 2 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - KOMPLIKOVANÉ 7 1 6 1 EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU 7 1 6 1 7 EXCIZE VÍCEČETNÝCH NOSNÍCH POLYPŮ 7 1 6 1 9 EXSTIRPACE ANTROCHOANÁLNÍHO POLYPU 7 1 6 2 1 ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE 7 1 6 2 3 TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ 7 1 6 2 PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 6 2 7 ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI 7 1 6 2 9 ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY Strana: CB / 6
7 1 6 3 BALONKOVÁ NOSNÍ TAMPONÁDA PŘI EPISTAXI PROVEDENÁ 0 OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 6 3 1 EXCIZE Z NAZOFARYNGU 7 1 6 3 3 DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA 7 1 6 3 MUKOTOMIE NEBO KONCHEKTOMIE 7 1 6 3 7 EXCIZE INTRANAZÁLNÍ LÉZE Z LATERÁLNÍ RINOTOMIE 7 1 6 3 9 ENDOSKOPICKÁ OPERACE V NOSNÍ DUTINĚ 7 1 6 4 1 SUBMUKÓZNÍ RESEKCE NOSNÍ PŘEPÁŽKY 7 1 6 4 3 KOREKCE PERFORACE NOSNÍHO SEPTA 7 1 6 4 REPARACE NOSNÍ ATREZIE TRANSNAZÁLNĚ 7 1 6 4 7 OPERACE ATREZIE CHOAN TRANSPALATINÁLNĚ 7 1 6 4 9 RESEKCE SPINY NEBO KRISTY NOSNÍ PŘEPÁŽKY 7 1 6 1 SEPTOPLASTIKA 7 1 6 3 ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH 7 1 6 OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NOSNÍCH KŮSTEK 7 1 6 7 TRANSANTRÁLNÍ REPOZICE FRAKTURY SPODINY OČNICE (BLOW-OUT) 7 1 6 6 0 ODSTRANĚNÍ VZPĚRY PO OPERACI BLOW OUT FRACTURE 7 1 6 6 3 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ 7 1 6 6 FENESTRACE ČELNÍ DUTINY 7 1 6 6 7 RADIKÁLNÍ OPERACE ČELNÍ DUTINY 7 1 6 6 9 REKONSTRUKCE PO RADIKÁLNÍ OPERACI ČELNÍCH DUTIN 7 1 6 7 1 MAXILÁRNÍ INTRANAZÁLNÍ ANTROSTOMIE 7 1 6 7 3 CALDWELL-LUCOVA OPERACE 7 1 6 7 OPER. SEC. JANSEN-RITTER, OPER. SEC. KILLIAN 7 1 6 7 7 ETMOIDEKTOMIE ENDONAZÁLNÍ 7 1 6 7 9 ZEVNÍ ETMOIDEKTOMIE 7 1 6 8 1 SFENOIDOTOMIE 7 1 6 8 3 LIGATURA A. ETHMOIDALIS ANT. 7 1 6 8 7 ZMENŠENÍ NOSNÍ DUTINY PŘI ATROFICKÉ RÝMĚ - OZÉNĚ PODSLIZNIČNÍ INLEÍ 7 1 6 8 ZMENŠENÍ NOSNÍ DUTINY PŘI ATROFICKE RÝMĚ - OZÉNĚ VYTVOŘENÍM POLYPU ZE 9 SLIZNICE ČELISTNÍ DUTINY 7 1 7 1 1 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z LARYNGU 7 1 7 1 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU 7 1 7 1 7 TRACHEOTOMIE 7 1 7 1 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY 7 1 7 2 1 ZAVEDENÍ T KANYLY MONTGOMERYHO, NEBO PODOBNÉ POMŮCKY 7 1 7 2 3 UZAVŘENÍ PERZISTUJÍCÍHO TRACHEOTOMICKÉHO KANÁLU 7 1 7 2 VYTVOŘENÍ FONAČNÍ PÍŠTĚLE 7 1 7 2 7 ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ LARYNGU 7 1 7 2 9 ODSTRANĚNÍ POLYPU NEBO JINÉHO NOVOTVARU Z HRTANU NEBO HYPOFARYNGU 7 1 7 3 1 LARYNGEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ 7 1 7 3 3 LARYNGEKTOMIE TOTÁLNÍ 7 1 7 3 4 LARYNGEKTOMIE ČÁSTEČNÁ VERTIKÁLNÍ FRONTOLATERÁLNÍ 7 1 7 3 LARYNGOFISSURA (THYREOTOMIE) VČETNĚ DALŠÍHO ENDOLARYNGEÁLNÍHO VÝKONU 7 1 7 3 LARYNGEKTOMIE ČÁSTEČNÁ - SUPRAGLOTICKÁ HORIZONTÁLNÍ VČETNĚ 7 REKONSTRUKCE 7 1 7 3 9 ARYTENOIDEKTOMIE ZEVNÍM PŘÍSTUPEM 7 1 7 4 1 LARYNGOPLASTIKA, TRACHEOPLASTIKA 7 1 7 4 2 OPERACE LARYNGOKÉLY 7 1 7 4 3 ČÁSTEČNÁ RESEKCE CERVIKÁLNÍ TRACHEY SE SUTUROU END TO END. 7 1 7 4 KOREKCE RUPTURY TRACHEY TRANSCERVIKÁLNĚ 7 1 7 4 7 ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN 7 1 7 4 9 BLOKOVÁ DISEKCE KRČNÍCH UZLIN 7 1 7 1 EXENTERACE KRČNÍCH UZLIN JEDNOSTRANNÁ Strana: CB / 7
7 1 7 3 UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE 7 1 7 UZÁVĚR ANTROALVEOLÁRNÍ KOMUNIKACE 7 1 7 7 FARYNGEKTOMIE PARCIÁLNÍ - TRANSHYOIDNÍ NEBO LATERÁLNÍ 7 1 7 8 LATERÁLNÍ FARYNGOTOMIE 7 1 7 9 FARYNGOLARYNGEKTOMIE 7 1 7 6 0 TRANSHYOIDNÍ FARYNGOTOMIE 7 1 7 6 1 EXSTIRPACE STŘEDNÍ KRČNÍ CYSTY NEBO PÍŠTĚLE VČETNĚ RESEKCE JAZYLKY 7 1 7 6 3 TONZILEKTOMIE 7 1 7 6 ADENOTOMIE 7 1 7 6 7 SIALOLITEKTOMIE 7 1 7 6 9 EXSTIRPACE SUBMANDIBULÁRNÍ NEBO SUBLINGUÁLNÍ ŽLÁZY 7 1 7 7 1 PAROTIDEKTOMIE TOTÁLNÍ KONZERVATIVNÍ 7 1 7 7 3 PAROTIDEKTOMIE RADIKÁLNÍ 7 1 7 7 PAROTIDEKTOMIE LATERÁLNÍ KONZERVATIVNÍ 7 1 7 7 7 PŘÍUŠNÍ ŽLÁZA - EXCIZE MALÉHO TUMORU, EVENT. BIOPSIE 7 1 7 7 9 REKONSTRUKCE DUCTUS STENONI 7 1 7 8 1 SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY 7 1 7 8 3 KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE 7 1 7 8 KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE S RESEKCÍ DIVERTIKLU 7 1 7 8 INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO 7 HEMATOMU 7 1 7 9 1 EXSTIRPACE LATERÁLNÍ KRČNÍ CYSTY 7 1 7 9 3 EXSTIRPACE LATERÁLNÍ KRČNÍ PÍŠTĚLE VČETNĚ TONZILEKTOMIE 7 1 7 9 EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU PAROTICKÉ KRAJINY 7 1 7 9 7 KOLÁRNÍ MEDIASTINOTOMIE 7 1 7 9 8 RESEKCE PROCESSUS STYLOIDEUS ELONGATUS, VČETNĚ TONZILEKTOMIE 7 1 7 9 9 LATEROFIXACE, MEDIOFIXACE HLASIVKY 7 1 8 1 1 LIGATURA A. CAROTIS EXT. 7 1 8 1 3 LIGATURA A. MAXILLARIS INT. 7 1 8 1 EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU DO 10 CM 7 1 8 1 7 EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU NAD 10 CM 7 1 8 2 1 LASER V ORL Á 10 MINUT 7 1 8 2 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT 7 1 8 2 KRYOKAUTER V ORL Á 10 MINUT 7 2 1 2 9 ELEKTROMYOGRAFIE HRTANOVÝCH SVALŮ 7 4 1 1 3 LARYNGOFISSURA, TRACHEOPLASTIKA U DÍTĚTE DO 10 LET VĚKU 7 4 1 1 PERFORACE ATRETICKÉ CHOANY U NOVOROZENCE NEBO KOJENCE 7 2 1 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 7 2 1 7 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 7 3 1 3 DEKOMPRESE ZRAKOVÉHO NERVU 7 3 1 BIOPSIE ORBITY - PŘEDNÍ 7 3 1 9 LATERÁLNÍ OSTEOPLASTICKÁ ORBITOTOMIE 7 3 6 9 DRENÁŽ ABSCESU ORBITY 7 3 7 3 PROSTÁ EXENTERACE OČNICE 7 3 7 PŘEDNÍ ORBITOTOMIE 7 3 7 7 DEKOMPRESE 1-2 STĚN OČNICE 7 3 8 1 REKOSTRUKCE SPODINY OČNICE 7 4 2 1 DACRYOCYSTORINOSTOMIE 7 6 8 0 1 POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT 7 8 8 2 0 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII Strana: CB / 8
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ F001,F002,F003,F004,F00,F006,F007 - výkony provádějí lékaři z IČP 61004 090: F018 - výkony provádí Přístroj s ev.č. 2407 sdílen s IČP 61004492 Přístroj s ev. č. 4021391 sdílen s IČP 61004492, 6100447, 610046, 61004840 Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 0921, 71211, 7111, 71713, 71781, 72129 jsou nasmlouvány s účinností od 1..2014 za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Strana: CB / 10
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 4. 2 0 1 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 2 7 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 1 0 0 4 9 0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0000000163 Elektromyograf v ceně 2 000 000,- Elektromyograf/ evokované potenciály (EMG/ EP) Počet přístr. 401322 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Viasys Healthcare Velká Británie Medelec Synergy 0000000301 Laser - Argon, CO2 4021391 1 Diomed Ltd. 0000000303 Laser CO2 v ceně 3 000 000,- 4021391 1 Diomed Ltd. Laser operační v ceně 3 000 0000000307 000,- 4021391 1 Diomed Ltd. Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro ZEISS ZEISS 0000000349 29706 1 2 000 000,- všeobecné Olympus použití 0000000349 0000000349 000000033 000000033 Mikroskop operační v ceně 2 000 000,- Mikroskop operační v ceně 2 000 000,- Mikroskop pro neurochirurgii - cena dle reg. listu Mikroskop pro neurochirurgii - cena dle reg. listu Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop neurochirurgický 2407 1 Olympus 29707 1 ZEISS ZEISS Olympus 24070000 1 Olympus Operační mikroskop 297060000 1 Zeiss neurochirurgický Strana: CB / 11