Průduškové astma na sebe ve světě na začátku 90. et soustředio pozornost pro svoji narůstající prevaenci, spojenou v mnoha zemích s vemi aarmující mortaitou a pro vemi významné důsedky v sociáně-ekonomické sféře. Důsedky postihují nejen nemocného a jeho rodinu, ae samozřejmě ve všech hediscích i ceou spoečnost. Nákady, které si vyžaduje neodkadná ékařská péče či hospitaizace pro akutní astmatické stavy, nákady na farmakoogickou i nefarmakoogickou péči, tedy nákady přímé i nepřímé, působí starosti institucím veřejného zdravotnictví i soukromé sféry. Promítají se samozřejmě různě v různých spoečenských i ekonomických systémech. Více než 150 miiónů nemocných astmatem byo proto důvodem, aby v etech 1992 1995 pod patronací Světové zdravotnické organizace pracova expertní pane s cíem najít ceosvětový konsenzus a formuovat havní směry ve vedení a organizování péče o astma. V jednadvacetičenné expertní skupině bya zastoupena i Česká repubika. Výsedkem by dokument první Gobání strategie péče o astma a jeho prevenci, pubikovaný v roce 1995 a vznik mezinárodní nezávisé neziskové organizace Gobání iniciativy pro astma (GINA). 26. března 1996 bya vyhášena pod záštitou ministra zdravotnictví ČR Strategie diagnostiky, prevence a éčby průduškového astmatu v České repubice. Současně tři odborné spoečnosti České ékařské spoečnosti Jana Evangeisty Purkyně Spoečnost aergoogie a kinické imunoogie, Spoečnost pneumoogie a ftizeoogie a Spoečnost fyzioogie a patoogie dýchání zaožiy Českou iniciativu pro astma (ČIPA) jako obecně prospěšnou spoečnost. Strategie se staa východiskem i pro zpracování Standardu péče o astma, vydaného ve věstníku MZ ČR v prosinci 1997. Ceosvětový dokument i jeho česká verze definují astma jako chronický zánět dýchacích cest. Z toho se pak odvíjey i změny ve vedení éčby a v charakteristice antiastmatických éčiv. Zásadním obratem byo vymezení úevových éků pro éčbu akutních stavů s jejich používáním pode potřeby a éků preventivních, protizánětivých pro douhodobé pravidené používání. Kinicky zásadní bya kasifikace astmatu pode frekvence a tíže jeho příznaků, z níž bya formuována stupňová terapie astmatu. ČIPA připravia program víkendových kurzů o astmatu pro praktické ékaře s cíem informovat o možnostech včasné diagnostiky a éčby ékaře primární péče. Více než 3000 pediatrických i všeobecných praktických ékařů absovovao cekem 67 kurzů. V posedních dvou etech byy připraveny kurzy i pro sestry, které pracují v ordinacích aergoogů a pneumoogů. Kromě zákadního dokumentu vydaa ČIPA Kapesní průvodce péče o astmatiky (dvě vydání) a vydáním Kapesního průvodce o vivu aergické rýmy na astma se přihásia k ceosvětové iniciativě ARIA (Aergic Rhinitis and its Impact on Asthma). V roce 2001 připravia ČIPA mezinárodní kongres Internationa Paediatric Respiratory and Aergy Congress s účastí 1400 účastníků ze 72 zemí. Vemi významné jsou aktivity osovující pacienty a širokou veřejnost. ČIPA se podíí na činnosti Evropské federace sdružení astmatiků a aergiků (EFA). Pět ročníků má za sebou časopis pro pacienty a jejich rodiny Aergie Astma Bronchitida. Při příežitosti Světového dne astmatu připravuje ČIPA každoročně DNY ASTMATU A ALERGIE v České repubice, které jsou setkáními zdravotníků a výrobců s pacienty a veřejností. Mimořádnou odezvu má také pubikace Co máte Vy a Vaše rodina vědět o astmatu?, která vyša již ve dvou vydáních v cekovém nákadu 60 000 výtisků. Prevaence astmatu v České repubice odpovídá vyspěým evropským zemím. Praktickým probémem do roku 1996 bya včasná diagnostika astmatu. Proto v té době se čísa prevaence u dospěých pohybovaa koem 4%vpopuaci a dětí 3,8 %. Cíený edukační program pro praktické i odborné ékaře ved ke zkracování doby pro stanovení diagnózy astmatu a k opravě původních číse. Nejpřesnější údaje byy získány ve studii Státního zdravotního ústavu, který v rámci monitoringu zdravotního stavu obyvatestva vzhedem k prostředí, proved ve spoupráci s pediatry a hygieniky v 18 městech repubiky u 7850 dětí šetření v rámci jejich preventivních prohídek. Ve věkových skupinách 5, 9,13 a 17 et by hodnocen výskyt aergických onemocnění. V období et 1996 2001 počet aergiků stoup ze 17 % na 24,7 %. Počet astmatických dětí ve věku do 17 et stoup z původních 3,7 % na 5,1 % v popuaci. Počet dětí trpících aergickou rýmou (která je rizikovým faktorem pro vznik astmatu) se zvýši z 5,1 % na 12,3 %. Ze stoupajícího počtu dětských aergiků a astmatiků ze tedy soudit i na zvýšení prevaence v dospěosti. Tento jev souvisí s obecným nárůstem aergických projevů v popuaci, ae i s časnějším záchytem a zepšenou diagnostikou aergie i astmatu. I
Obrat ve farmakoterapii v České repubice Uvádění Strategie diagnostiky, prevence a éčby průduškového astmatu do praxe znamenao v upynuém období i zásadní obrat ve farmakoterapii. Především to by všeobecný posun k éčivům podávaným inhaačně a už v podobě dávkovacích aerosoů nebo v práškové formě. Vemi výrazný by vývoj nových inhaačních systémů a v posedním období i uvádění aerosoů s bezfreonovými hnacími pyny. Postupně se snižova podí poypragmasie v předpisování éčiv. Definování astmatu jako chronického zánětu dýchacích cest obrátio pozornost k preventivně působícím protizánětivým éčivům. Dominantní skupinou se stay inhaační kortikosteroidy, které dokáží s vysokým stupněm bezpečnosti zajistit pnou kontrou astmatu vyjádřenou nejen udržováním bezpříznakového stavu, ae i úpravou funkce pic a obnovenou kvaitou života. Postupně se upřesňuje postavení i aternativních možností nových nesteroidních éčiv s jejich protizánětivým účinkem. Astma se tak u nás stao především ambuantní chorobou a potřeba hospitaizací s pobyty na jednotkách intenzivní péče pro akutní astmatické stavy se významně snížia. Snižuje se počet exacerbací astmatu a podí těžkých perzistujících forem. Sociání a ekonomický význam těchto změn není bohuže pátci zdravotní péče doceňován. Nefarmakoogická péče, prostředí a životní sty V souhase s ceosvětovou strategií věnovaa ČIPA v upynuém období vekou pozornost využívání i všech nefarmakoogických přístupů v péči o astma. Zapojování nemocného a jeho rodiny do éčebného a preventivního programu, vedení ke zdravému životnímu styu je zásadní, ae douhodobý proces, v němž se vytvářejí nové vztahy mezi zdravotníky a pacienty. Potvrzuje se, že v obastech s horší kvaitou ovzduší je prevaence aergických onemocnění vyšší. Ještě větší význam má však bytové a domovní prostředí, v němž idé žijí a způsob jejich života. Na prvním místě je to vysoký počet kuřáků. V téměř poovině rodin, v nichž žijí aergici a astmatici, se kouří. A aarmující je i počet kuřáků mezi astmatiky samotnými. Nová gobání strategie V upynuých sedmi etech se nám mnohé podařio uskutečnit, ae uvědomujeme si, že existují ještě veké rezervy či dokonce i bíá místa. Gobání iniciativa pro astma za podpory Světové zdravotnické organizace se při revizi původního dokumentu z roku 1995 řídia důsedně pravidy medicíny zaožené na důkazech. A tak jsme svědky toho, že doporučení pro naši praxi jsou označena kvaitou důkazů. Nový dokument potvrzuje, že zánět dýchacích cest je pro astma zákadním výchozím mechanismem, který rozhoduje o osudu nemocného astmatem. Postavení jednotivých skupin farmak je přesněji definováno a zdůrazněna je naéhavost pečivého monitorování stavu. Nejde jen o vyřešení akutních příznaků, ae rozhodující je, jak se podaří vypracovat pro každého jednotivého pacienta jeho éčebný preventivní program. Kvaitní péče začíná dříve, než se příznaky manifestují. Taková péče je žádoucí pro nemocného, ae také ekonomicky nejvýhodnější pro pátce zdravotní péče. Předkádaný nový dokument ukazuje, jak pružně postupovat a hodnotit průběh astmatu a upravovat farmakoterapii. Mimořádná pozornost je pak věnována nefarmakoogické péči a výchově nemocného ke zdravému způsobu života. V tomto směru mnoho doporučení se vztahuje na ceou popuaci. V ní je pak třeba vyhedávat rizikové jedince, u nichž stejně tak jako u včas diagnostikovaného astmatika nastupují speciání opatření v éčbě i prevenci. Gobání iniciativa pro astma s orgány Světové zdravotnické organizace považují onemocnění astmatem a s ním i ostatní chronické choroby dýchacích cest za věc veřejnou. Tak to vnímá i Česká iniciativa pro astma. Vážíme si toho, že ministryně zdravotnictví České repubiky MUDr. Marie Součková převzaa záštitu nad uvedením ceosvětového dokumentu v České repubice; Vážíme si opory odborných spoečností České ékařské spoečnosti Jana Evangeisty Purkyně a podpory předsednictva ČLS JEP, vyjádřené jeho předsedou prof. MUDr. J. Bahošem DrSc; Dokument Gobání strategie péče o astma a jeho prevenci nepovažujeme za dogma, ae za návod k jednání v naší každodenní praxi. Vydání dokumentu je počátkem k jeho uvedení do široké kinické praxe pro dosažení havního cíe, jímž je astma pod pnou kontroou. Únor 2003 Viktor Kašák Petr Pohunek František Saajka Vácav Špičák II
Ministerstvo zdravotnictví České repubiky MUDr. Marie Součková ministryně Vážení přáteé, dostává se Vám do rukou česká verze nově upravené Gobání strategie éčení a prevence astmatu. Tuto verzi připravi ektorský sbor České iniciativy pro astma (ČIPA). Dokument respektuje zásady medicíny zaožené na důkazech. Najdete v něm nejnovější poznatky o astmatu a nové metody jeho éčby. Důežitý je z hediska standardu péče a jejího zkvaitnění v ČR. Je zaštítěn Světovou zdravotnickou organizací. V České repubice tuto zásužnou aktivitu vyvíjí ČIPA, která je čenem Evropské federace sdružení astmatiků a aergiků. Při vědomí toho, že de nejnovějších průzkumů trpí astmatem téměř 6 % popuace a ne vždy jsou včas podchyceny počátky tohoto závažného onemocnění, je předkádaný dokument výrazným příspěvkem k zepšení informovanosti o možnostech jeho prevence a éčby. Je pomocníkem ékařů na cestě k včasnému odhaování onemocnění a správné éčbě, aby život našich pacientů by co nejméně omezován jejich nemocí. Vážím si zásužné práce České iniciativy pro astma, která vydává pro širokou veřejnost i časopis Aergie Astma Bronchitida a organizuje ve Dnech astmatu a aergie v ČR setkání pacientů, zdravotníků i výrobců. Ráda přebírám záštitu nad uvedením tohoto dokumentu v ČR. Přejme si, aby přispě ke zkvaitnění péče o zdraví našich pacientů jak v primární prevenci, tak v éčbě. V Praze dne 14. února 2003 Marie Součková ministryně zdravotnictví III
České znění dokumentu Gobání strategie éčení a prevence astmatu je daším úspěšným počinem České iniciativy pro astma (ČIPA). Znamená i daší krok v aktivitách, které již před sedmi ety zahájia ČIPA pod záštitou MZ ČR a ČLS JEP, a které se týkay strategie diagnostiky, prevence a éčby průduškového astmatu v České repubice. Během těchto sedmi et si ČIPA získaa úctu a skvěé renomé prosazováním moderních trendů v odborné péči o astmatiky, kurzy pro praktické ékaře a sestry, výchovou nemocných při běžných příežitostech i popuárními pubikacemi a zprávami na webových stránkách ČIPA. Brožurka Co máte Vy a Vaše rodina vědět o astmatu, (která vyša už dvakrát v cekovém nákadu 60 000 výtisků), je příkadným činem pro úspěšnou spoupráci informovaného pacienta a jeho rodinného prostředí s ékařem. Pro ČLS JEP představuje ČIPA a její činnost mimořádně cennou mezioborovou spoupráci tří odborných spoečností ČLS JEP, totiž Spoečnosti aergoogie a kinické imunoogie, Spoečnosti pneumoogie a ftizeoogie a Spoečnosti fyzioogie a patoogie dýchání. Jménem ČLS JEP gratuuji ČIPA a ektorskému sboru ČIPA k vydání české verze dokumentu a přeji čtenářům, aby byi s předoženým díem tak spokojeni, jako jsou spokojeni s ostatní bahodárnou činností ČIPA. V Praze 21. edna 2003 Prof. MUDr. Jarosav Bahoš předseda České ékařské spoečnosti JEP IV
GLOBÁLNÍ INICIATIVA PRO ASTMA (GINA) Astma patří ve světě k nejčastějším chronickým onemocněním postihujícím děti i dospěé. V roce 1991 přiša Gobání iniciativa pro astma (GINA) s programem, kterým chtěa obrátit k astmatu pozornost zdravotníků, vádních míst i veřejnosti. Prvním projektem bya GLOBÁLNÍ STRATEGIE PÉČE O ASTMA A JEHO PREVENCI, pubikovaná v roce 1995 a vycházející z pracovního setkání paneu expertů, sponzorovaného Národním ústavem pro srdeční, picní a krevní choroby USA a Světovou zdravotnickou organizací. Mnoho zemí se aktivně účastnio na rozšíření Gobání strategie péče o astma a jeho prevenci a doprovodných dokumentů, které byy překádány a rozšířeny mezi ékaře, kteří o tyto pacienty pečují, ae také předány představiteům veřejného zdravotnictví, kteří rozhodují o rozděování zdrojů pro účinnou zdravotní péči. Pacienti na ceém světě mohi pocítit výsedky výzkumu astmatu na péči o svou nemoc. Daším úkoem GINA je podnítit výzkum zákadních mechanismů a příčin vzniku astmatu a definovat nová veřejně zdravotnická i éčebná opatření ke snížení prevaence astmatu a ke zvýšení účinnosti éčby. V roce 2002 proto připravia GINA nový dokument, v němž jsou upatněny nové poznatky. Nová GLOBÁLNÍ STRATEGIE PÉČE O ASTMA A JEHO PREVENCI je v současnosti překádána do mnoha jazyků. Česká repubika je aktivním účastníkem programu GINA. Tento pohotový překad Gobání strategie péče o astma a jeho prevenci je příkadem úsií, které byo a je v této zemi vyvinuto pro zajištění dobré péče o idi, kteří trpí astmatem. 23. února 2003 Tim Cark, MD předseda Exekutivního výboru GINA V
Goba Strategy for Asthma Management and Prevention GINA Exekutivní výbor T. J. H. Cark, MD, předseda Imperia Coege London, UK Caros Baena Cagnani, MD Hospita Infanti Cordoba Cordoba, Argentina Jean Bousquet, MD, PhD Montpeier University/INSERM Montpeier, France Wiiam W. Busse, MD University of Wisconsin Madison, Wisconsin, USA Leonardo Fabbri, MD University of Modena/Reggio Emiia Modena, Itay Larry Grouse, MD, PhD University of Washington Seatte, Washington, USA Stephen T. Hogate, MD, DSc Southampton Genera Hospita South Hampton, London, UK Caude Lenfant, MD Nationa Heart, Lung, and Bood Institute Nationa Institutes of Heath Bethesda, Maryand, USA Sohei Makino, MD, PhD Dokkyo University Schoo of Medicine Mibu, Toshigi, Japan Pau O Byrne, MD McMaster University Hamiton, Ontario, Canada Martyn R. Partridge, MD Whipps Cross Hospita London, UK Romain Pauwes, MD, PhD University Hospita Ghent, Begium Soren Erik Pedersen, MD Koding Hospita Koding, Denmark Abert L. Sheffer, MD Brigham and Women s Hospita Boston, Massachusetts, USA Wan-Cheng Tan, MD Nationa University Hospita Singapore John Warner, MD Southampton Genera Hospita South Hampton, London, UK Ann Woocock, MD ( February, 2001) Institute of Respiratory Medicine Sydney, Austraia Konzutanti Peter J. Barnes, DM, DSc, FRCP Imperia Coege London, UK Richard Beasey, MD Weington Schoo of Medicine Weington South, New Zeaand Hans Bisgaard, MD Copenhagen University Hospita Copenhagen, Denmark Homer A. Boushey, Jr. MD University of Caifornia SF San Francisco, Caifornia, USA Adnan Custovic, MD Wythenshawe Hospita Manchester, UK J. Mark FitzGerad, MD University of British Coumbia Vancouver, British Coumbia, Canada Robert Lemanske, MD University of Wisconsin Hospita Madison, Wisconsin, USA Fernando Martinez, MD University of Arizona Tucson, Arizona, USA Ron Nevie, MD Genera Practicioner, Dundee Dundee, Scotand, UK Mike Siverman, MD University of Leicester Leicester, UK Peter Sterk, MD, PhD Leiden University Leiden, The Netherands Onno C. P. van Schayck, PhD Maastricht University Maastricht, The Netherands Antonio M. Vignoa, MD, PhD Consigio Nazionae dee Richerche Paermo, Itay Erica Von Mutius, MD Dr. von Haunerschen Kinderspita Munich, Germany Kevin Weiss, MD Northwestern University Chicago, Iinois, USA Say E. Wenze, MD Nationa Jewish Medica/Research Center Denver, Coorado, USA Recenzenti Mitsuru Adachi, MD, PhD Showa University Schoo of Medicine Tokyo, Japan Mohammed Barta, MD Casabanca, Morocco Kai-Hakon Carsen, MD Voksentoppen Centre and Research Institute for Asthma, Aergy and Chronic Lung Diseases in Chidren Oso, Norway Suchai Charoenratanaku, MD Siriraj Hospita Bangkok, Thaiand Fan Chung, MD Imperia Coege London, UK Takishi Fukuda, MD, PhD Dokkyo University Schoo of Medicine Mibu-machi, Tochigi-ken, Japan Rita Gupta, MD Dehi-110088, India Surinder K. Jinda, MD Chandigarh, India Aen P. Kapan, MD President, Word Aergy Organization Medica Coege of South Caroina Chareston, South Caroina, USA Virginia Taggart Nationa Heart, Lung, and Bood Institute Bethesda, Maryand, USA Chares K. Naspitz, MD President, Latin American Society of Pediatric Aergy, Asthma, and Immunoogy Escoa Pauista de Medicina Sao Pauo, Brazi Hugo Neffen, MD President, Argentine Association of Aergy and Cinica Immunoogy Cinica Aergia E Immunoogie Cordoba, Argentina Sankei Nishima, MD Japanese Society of Pediatric Aergy and Cinica Immunoogy Nationa Minami-Fukuoka Hospita Fukuoka, Japan Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University Schoo of Medicine Tokyo, Japan Arjun Padmanabhan, MD Fort Trivandrum, Keraa, India. Harish K. Pemde, MD Honorary Secretary, Indian Academy of Pediatrics BJRM Hospita Dehi, India Kaus Rabe, MD, PhD Leiden University Leiden, The Netherands Josep Roca, MD President, European Respiratory Society Barceona, Spain Gai Shapiro, MD President, American Academy of Aergy, Asthma and Immunoogy University of Washington Seatte, Washington, USA Raj B. Singh, MD Apoo Hospita Chennai, India Jeyaindran Sinnadurai, MD Hospita Kuaa Lumpur Kuaa Lumpur, Maaysia Andrzej Szczekik, MD Copernicus Academy of Medicine Krakow, Poand Adam Wanner, MD President, American Thoracic Society University of Miami Miami, Forida, USA VI
PŘEDMLUVA Astma je vážným ceosvětovým zdravotnickým probémem. Lidé všech věkových skupin ve všech zemích světa trpí tímto chronickým onemocněním dýchacích cest, které může mít vemi těžký a někdy i fatání průběh. Prevaence astmatu, zejména u dětí, všude stoupá. Astma má vemi významný dopad nejen v nákadech na zdravotní péči, ae také ve ztrátě výkonnosti a v omezeních v rodinném životě. Během posedních dvou dekád jsme byi svědky mnoha vědeckých pokroků, které zepšiy naše porozumění astmatu a zvýšiy naši schopnost o astma účinně pečovat. Vzhedem k různosti zdravotnických systémů a k dostupnosti terapie je ovšem potřeba, aby gobání doporučení bya přizpůsobena místním podmínkám. Orgány veřejného zdravotnictví potřebují navíc i informace o tom, jak nákadná je péče o astmatika, jak účinně řídit éčení této chronické nemoci, jaké nejepší edukační metody použít nejen pro vznik středisek péče o astma, ae pro zváštní potřeby každé jednotivé země. V roce 1993 proto Nationa Hearth, Lung and Bood Institute ve spoupráci se Světovou zdravotnickou organizací svoa pracovní skupinu, která zpracovaa Gobání strategii pro éčení a prevenci astmatu. Vypracovaná zpráva předožia kompexní pán, jak pečovat o astmatika s cíem snížit chronické důsedky nemoci, snížit počet předčasných úmrtí a umožnit astmatikům žít produktivní pnohodnotný život. V téže době vznika Gobání iniciativa pro astma (GINA), která představuje program vytvoření sítě jednotivců, organizací a představiteů veřejného zdravotnictví s cíem rozšiřovat nejen informace o možnostech péče o astmatiky, ae i zajistit upatnění výsedků vědeckých závěrů do praxe. Pro povzbuzení mezinárodní spoupráce a rozšiřování informací byy připraveny na zákadě zprávy expertního paneu tři pubikace: Léčení a prevence astmatu: Praktický průvodce pro orgány veřejného zdravotnictví a pro zdravotníky Kapesní průvodce o éčení a prevenci astmatu Co Vy a Vaše rodina můžete uděat s astmatem Všechny tyto dokumenty byy přeoženy do řady jazyků a široce rozšiřovány. GINA připravia semináře, konference s ékaři a vedoucími speciaisty v různých zemích. Byo uspořádáno mnoho okáních, národních i mezinárodních setkání a národní centrum v Angii Nationa Research Training Center připravio program treninku trenéra. Řidící výbor GINA doporuči v roce 2000 revizi původního dokumentu z roku 1995 a zahrnout do něj nové vědecky ověřené informace. Metodický postup přípravy je popsán v úvodu. Je to pro mne čest, že mohu poděkovat mnoha idem, kteří se účastnii na novém projektu a poděkovat za vynikající práci všem, kteří přispěi k úspěchu programu GINA. Program GINA by zpracován pomocí edukačních grantů spoečností AstraZeneca, Aventis, Bayer, Boehringer Ingeheim, Chiesi, GaxoSmithKeine, Merck Sharp Dohme, Miat, Mitsubishi-Tokyo Pharmaceuticas, Nikken Chemicas, Novartis, Schering-Pough, Sepracor, Viatris and Yamanouchi. Významné přispění těchto spoečností umožnio, že čenové paneu se mohi setkávat spoečně k diskusím, dosáhnout konsenzu i v optimáním čase. Čenové paneu jsou ovšem pně odpovědni za stanoviska a závěry, které jsou uvedeny v této pubikaci. Pubikace GINA jsou dostupné na internetu http://www.ginasthma.com Caude Lenfant, MD Director Nationa Heart, Lung, and Bood Institute Nationa Institutes of Heath Bethesda, Maryand, USA VII
ÚVOD.............................................. I XII KAPITOLA 1 DEFINICE................................. 1 HLAVNÍ BODY............................................ 2 DEFINICE ASTMATU...................................... 2 PATOLOGIE DÝCHACÍCH CEST U ASTMATU................... 2 VZTAH PATOLOGIE DÝCHACÍCH CEST K PORUŠE FUNKCE PLIC.. 4 Průdušková hyperreaktivita.............................. 4 Obstrukce dýchacích cest............................... 6 LITERATURA............................................. 7 KAPITOLA 2 ASTMA JAKO ZÁTĚŽ PRO JEDINCE I SPOLEČNOST............................. 11 HLAVNÍ BODY........................................... 12 EPIDEMIOLOGIE ASTMATU DEFINICE...................... 12 Definice termínů...................................... 12 Definování popuací................................... 12 Definice zemí........................................ 13 Definice astmatu pro epidemioogické studie............... 13 PREVALENCE ASTMATU.................................. 14 Děti............................................... 14 Dospěí............................................ 15 MORTALITA............................................. 16 MORBIDITA............................................. 17 Kvaita života........................................ 18 Hospitaizace........................................ 18 PŘIROZENÝ VÝVOJ ASTMATU............................. 18 Kojenecký věk....................................... 18 Dětství............................................. 19 Dospěost........................................... 19 SOCIOEKONOMIKA...................................... 20 Socioekonomické příčiny a důsedky...................... 20 Nákady na astma.................................... 20 Zdravotní poitika..................................... 21 LITERATURA............................................ 21 KAPITOLA 3 RIZIKOVÉ FAKTORY........................ 29 HLAVNÍ BODY........................................... 30 FAKTORY HOSTITELE.................................... 30 Genetická predispozice pro vznik astmatu.................. 30 Atopie.............................................. 32 Hyperreaktivita dýchacích cest.......................... 33 Pohaví a astma...................................... 33 Rasa, etnický původ a astma............................ 34 FAKTORY PROSTŘEDÍ, KTERÉ U PREDISPONOVANÝCH JEDINCŮ OVLIVŇUJÍ VNÍMAVOST K ROZVOJI ASTMATU.............. 34 Aergeny obytných budov............................... 35 Aergeny vnějšího prostředí............................. 36 Profesní senzibiizující átky............................. 37 Tabákový kouř....................................... 38 Znečištění ovzduší.................................... 38 Infekce dýchacích cest................................ 39 Parazitární infekce.................................... 41 Socioekonomické postavení............................ 41 Veikost rodiny....................................... 41 Výživa a éky......................................... 41 Obezita............................................ 42 FAKTORY, KTERÉ VYVOLÁVAJÍ EXACERBACE ASTMATU NEBO JSOU PŘÍČINOU PŘETRVÁVÁNÍ PŘÍZNAKŮ................. 42 Aergeny............................................ 42 Vzdušné znečiš ující átky............................... 42 Respirační infekce.................................... 42 Těesná námaha a hyperventiace........................ 43 Změny počasí....................................... 43 VIII OBSAH Oxidy síry........................................... 43 Potraviny, aditiva a éky................................ 43 Extrémní emoční vypětí................................ 43 Daší faktory, které mohou zhoršovat astma................. 44 LITERATURA............................................ 44 KAPITOLA 4 MECHANISMY ASTMATU.................... 53 HLAVNÍ BODY........................................... 54 ÚVOD................................................. 54 ZÁNĚT DÝCHACÍCH CEST U ASTMATU...................... 54 Imunoogické mechanismy zánětu dýchacích cest........... 54 Intrinsické neaergické astma........................... 55 Akutní zánět......................................... 55 Hromadění buněk zánětu v dýchacích cestách.............. 56 Přežívání buněk ve tkáních dýchacích cest................. 56 Lokaizace zánětu u astmatu............................ 57 Zákadní buňky zánětu dýchacích cest..................... 57 Buňky zánětu........................................ 57 Nervová kontroa dýchacích cest......................... 58 PŘESTAVBA DÝCHACÍCH CEST............................ 59 PATOFYZIOLOGIE ASTMATU............................... 59 Obstrukce dýchacích cest.............................. 59 Bronchiání hyperreaktivita.............................. 60 Hadký sva dýchacích cest............................. 61 Hypersekrece henu................................... 61 Ireverzibiní obstrukce dýchacích cest..................... 62 Exacerbace......................................... 62 Noční astma........................................ 62 Abnormaity krevních pynů............................. 63 LITERATURA............................................ 63 KAPITOLA 5 DIAGNÓZA A KLASIFIKACE.................. 73 HLAVNÍ BODY........................................... 74 KLINICKÁ DIAGNÓZA..................................... 74 Anamnéza a objektivizace příznaků....................... 74 Fyzikání vyšetření.................................... 74 Funkční vyšetření pic.................................. 75 Neinvazivní metody stanovení znaků zánětu dýchacích cest.... 77 Aergoogické vyšetření................................ 77 DIAGNOSTICKY OBTÍŽNÉ SKUPINY......................... 78 Dětské astma........................................ 78 Astma ve stáří........................................ 79 Profesní astma....................................... 79 Sezónní astma....................................... 80 Kaše jako ekvivaent astmatu............................ 80 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA................................ 80 KLASIFIKACE ASTMATU................................... 80 Etioogie........................................... 80 Závažnost nemoci.................................... 81 Časový průběh bronchiání obstrukce..................... 82 LITERATURA............................................ 82 KAPITOLA 6 EDUKACE A POSKYTOVÁNÍ PÉČE............ 87 HLAVNÍ BODY........................................... 88 ORGANIZACE A EDUKACE ZDRAVOTNÍKŮ................... 89 Doporučené postupy.................................. 89 Monitorování a výstupy................................ 90 EDUKACE PACIENTŮ..................................... 91 Zepšování compiance................................ 92 Metody poskytování informací........................... 93 Edukace při první návštěvě ékaře........................ 93 Řízená svépomocná péče a osobní pán éčby astmatu....... 94 Hodnocení.......................................... 95 Sedování a dohed................................... 95
Svépomocná péče u dětí.............................. 95 Poměr účinnosti éčby a nákadů........................ 95 Zváštní situace...................................... 95 EDUKACE VEŘEJNOSTI................................... 96 ZDROJE DALŠÍCH EDUKAČNÍCH MATERIÁLŮ................. 96 LITERATURA............................................ 96 KAPITOLA 7 ŠEST ČÁSTÍ PROGRAMU PÉČE O ASTMA...... 99 ÚVOD.............................................. 100 ČÁST 1: VÝCHOVA PACIENTŮ K PARTNERSTVÍ PŘI LÉČENÍ ASTMATU......................................... 101 ČÁST 2: STANOVENÍ A MONITOROVÁNÍ TÍŽE ASTMATU SLEDOVÁNÍM PŘÍZNAKŮ A MĚŘENÍM FUNKCE PLIC....... 101 HLAVNÍ BODY.......................................... 101 SLEDOVÁNÍ PŘÍZNAKŮ.................................. 101 MĚŘENÍ FUNKCE PLIC................................... 101 Měření PEF........................................ 102 ČÁST 3: OMEZENÍ EXPOZICE RIZIKOVÝM FAKTORŮM........ 103 HLAVNÍ BODY.......................................... 103 PRIMÁRNÍ PREVENCE................................... 104 Možnosti prenatáních opatření......................... 104 Možnosti postnatáních opatření........................ 104 Pasivní kouření...................................... 105 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE................................ 105 TERCIÁRNÍ PREVENCE.................................. 105 Odstranění aergenů bytů a budov....................... 105 Omezování venkovních aergenů........................ 106 Odstranění vzdušných poutantů v budovách a bytech....... 107 Odstranění venkovního znečištění....................... 107 Odstranění profesní expozice.......................... 107 Vyoučení potravin................................... 107 Vyoučení některých éků.............................. 108 Očkování.......................................... 108 ČÁST 4A: VYTVOŘENÍ PLÁNU DLOUHODOBÉHO LÉČENÍ ASTMATU DOSPĚLÝCH....................................... 108 HLAVNÍ BODY.......................................... 108 LÉKY................................................. 109 Způsoby podávání éků............................... 109 Preventivní éky..................................... 110 Inhaační kortikosteroidy.............................. 110 Systémové kortikosteroidy............................. 112 Kromony: kromogykát sodný a nedokromi sodný........... 113 Methyxantiny (theofyiny).............................. 113 Inhaační β 2 -mimetika s douhodobým účinkem............. 114 Perorání β 2 -mimetika s douhodobým účinkem............. 115 Antieukotrieny...................................... 115 Antihistaminika II. generace (H 1 -antagonisté)............... 116 Ostatní antiaergika................................... 116 Léky šetřící potřebu systémových kortikosteroidů........... 116 Specifická aergenová imunoterapie..................... 116 Ryche účinná úevová antiastmatika..................... 117 Inhaační β 2 -mimetika s rychým nástupem účinku........... 117 Systémové kortikosteroidy............................. 118 Antichoinergika..................................... 118 Methyxantiny (theofyiny).............................. 119 Perorání β 2 -mimetika s krátkodobým účinkem.............. 119 Aternativní a kompementární metody éčby............... 119 STUPŇOVITÉ SCHÉMA FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY........... 121 Výběr éčby........................................ 121 Jak dosáhnout a udržet kontrou astmatu.................. 121 Snížení udržovací (preventivní) éčby..................... 125 Sezónní astma...................................... 125 ČÁST 4B: VYTVOŘENÍ PLÁNU DLOUHODOBÉHO LÉČENÍ ASTMATU DĚTÍ..................................... 126 HLAVNÍ BODY......................................... 126 LÉKY................................................. 126 Způsoby podávání éků............................... 127 Preventivní antiastmatika.............................. 128 Inhaační kortikosteroidy.............................. 128 Systémové kortikosteroidy............................. 132 Antieukotrieny...................................... 132 Kromony: kromogykát sodný a nedokromi sodný........... 133 Methyxantiny (theofyiny).............................. 133 Inhaační β 2 -mimetika s douhodobým účinkem............. 134 Perorání β 2 -mimetika s douhodobým účinkem............. 135 Ryche účinná úevová antiastmatika..................... 135 β 2 -mimetika........................................ 135 Antichoinergika..................................... 136 Aternativní a dopňkové způsoby éčby................... 137 STUPŇOVITÉ SCHÉMA FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY........... 137 Jak dosáhnout a udržet kontrou astmatu.................. 138 Škoní děti......................................... 138 Snižování dávek preventivní udržovací éčby............... 139 ČÁST 5: VYTVOŘENÍ PLÁNU LÉČBY EXACERBACÍ............ 140 HLAVNÍ BODY.......................................... 140 HODNOCENÍ TÍŽE EXACERBACE.......................... 142 DOMÁCÍ LÉČBA EXACERBACÍ............................. 143 Léčení............................................ 143 Násedná péče...................................... 143 NEMOCNIČNÍ LÉČBA EXACERBACÍ........................ 143 Zhodnocení stavu................................... 145 Léčba............................................. 145 Daší bronchodiatancia............................... 146 Jiná éčba......................................... 147 Kritéria pro kontinuání monitorování..................... 147 Kritéria pro propuštění pacienta z odděení akutní péče nebo pro přijetí na nemocniční ůžko....................... 148 Kritéria pro přijetí na jednotku intenzivní péče.............. 148 Propuštění z odděení akutní péče...................... 148 Ukončení kontinuáního sedování....................... 149 ČÁST 6: ZAJIŠTĚNÍ PRAVIDELNÉ NÁSLEDNÉ PÉČE.......... 150 ZVLÁŠTNÍ SITUACE..................................... 150 TĚHOTENSTVÍ......................................... 150 CHIRURGICKÉ VÝKONY.................................. 151 TĚLESNÁ AKTIVITA..................................... 151 RÝMA, SINUSITIDA A NOSNÍ POLYPY...................... 151 Rýma............................................. 151 Sinusitida.......................................... 152 Nosní poypy....................................... 152 PROFESNÍ ASTMA...................................... 152 RESPIRAČNÍ INFEKCE................................... 153 GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX........................... 153 ASPIRINEM INDUKOVANÉ ASTMA (AIA)..................... 154 ANAFYLAXE A ASTMA................................... 154 LITERATURA........................................... 155 KAPITOLA 8 DOPORUČENÍ PRO DALŠÍ VÝZKUM.......... 185 IX
ÚVOD Astma je havní chronickou chorobou dýchacích cest, která je ve všech zemích světa vážným veřejným zdravotnickým probémem. Astma postihuje idi všech věkových skupin, jeho průběh může být vemi těžký, někdy i smrtený. V roce 1993 vznika Světová iniciativa pro astma (Goba Initiative for Asthma GINA). Vypracovaa a v roce 1995 vydaa pod záštitou NHBLI a WHO zprávu paneu expertů Goba Strategy for Asthma Management and Prevention. Dokument by přeožen do mnoha jazyků a široce distribuován. Vznika široká sí tvořená jednotivci i organizacemi zabývajícími se éčbou astmatu a z jejich iniciativy vzniky pode specifických podmínek jednotivých zemí programy péče o astma. Stáe je totiž ještě třeba mnoho uděat pro snížení nemocnosti a úmrtnosti na toto chronické onemocnění. SOUHRN Program GINA by zpracován pod vedením exekutivy. V ednu 2000 řídící výbor navrh zařadit do původní zprávy mnoho pokroků pubikovaných od roku 1995 v odborných studiích. Řídící výbor doporuči připravit úpný souhrn všech vědeckých náezů, na jejichž zákadě bya přijata rozhodnutí o vedení péče o astma. V prvních čtyřech kapitoách jsou zahrnuty nové náezy z genetiky, zjištění o rizikových faktorech, o povaze nemoci a o patogeneze astmatu. V páté kapitoe jsou současné úpravy v diagnostice a hodnocení astmatu; šestá kapitoa přináší doporučení k edukaci pacientů a vědecký zákad těchto doporučení. Sedmá kapitoa shrnuje podrobnosti o šestistupňovém éčebném programu u dětí i dospěých. Návrhy na daší výzkumnou práci jsou zařazeny v 8. kapitoe. Nejdůežitější nové pohedy předožené zprávy : 1. kapitoa, Definice, uvádí současné znaosti, které jsou podkadem toho, že astma je považováno za chronický zánět dýchacích cest 2. kapitoa, Astma jako zátěž pro jedince i spoečnost, spojuje; 2. kapitou Epidemioogie a 8. kapitou Sociáně-ekonomická hediska z původní zprávy roku 1995. Nová kapitoa přináší podrobnosti z dostupných údajů o prevaenci astmatu ve světě. 3. kapitoa: Rizikové faktory, zahrnuje informace o rizicích vzniku astmatu. Rizikové faktory jsou rozděeny na faktory hostitee a na faktory prostředí. 4. kapitoa, Mechanismy astmatu, obsahuje současné informace o buněčných a moekuárních dějích, které vedou k zánětu k přestavbě dýchacích cest. Část o patofyzioogii podává přehed o úoze zánětu jako příčině obstrukce dýchacích cest a příznaků charakteristických pro astma. 5. kapitoa, Diagnostika a kasifikace, doporučuje vzít v úvahu pro kasifikaci tíže astmatu čtyři stupně (intermitentní astma, ehké, středně těžké a těžké perzistující astma). Kasifikace astmatu pode stupně je zaožena na hodnocení kinických projevů astmatu předtím, než je dosaženo optimání éčby a/nebo na množství každodenní medikace potřebné k dosažení kontroy astmatu. 6. Kapitoa, Edukace a poskytování péče, vysvětuje vědecké podkady pro edukační aktivity a doporučuje prostředky, které mohou pomoci v edukaci pacientů i zdravotníků. 7. kapitoa, Šest částí programu péče o astma, popisuje všestranný, uceený pán éčení astmatu, který ve svých šesti částech je totožný s textem Expertní zprávy z roku 1995. Přesto je třeba připomenout některé důežité změny: Kapitoa 7. 3, Omezení expozice rizikovým faktorům, je kombinací šesté kapitoy (Prevence) a kapitoy 7.3 (Vyoučení nebo kontroa spouštěčů astmatu: Nefarmakoogická sekundární prevence) ze zprávy z roku 1995. V novém vydání kapitoa zahrnuje primární, sekundární a terciární prevenci astmatu. Kapitoa 7. 4, Vytvoření pánu douhodobého éčení astmatu, odděuje část pro éčení dospěých a dětí. V obou případech je ae zdůrazněna důežitost inhaačních kortikosteroidů v éčbě všech stupňů astmatu s výjimkou astmatu intermitentního. 8. kapitoa, Doporučení pro daší výzkum, charakterizuje některé důežité otázky, které vyžadují daší výzkumné studie. VÝZVY DO BUDOUCNOSTI I přes veké úsií zepšit péči o astmatiky, jehož svědky jsme byi v upynué dekádě, většina pacientů neměa prospěch z pokroků v éčbě astmatu a mnohým se nedostao ani části této péče. Výzvou pro daších někoik et je pracovat s ékaři primární péče a s organizátory X
veřejného zdravotnictví v různých zemích a zhodnotit program péče o astma ve vztahu k místním podmínkám. Exekutiva GINA si je vědoma toho, že je to těžký úko, a proto pro pomoc na tomto úseku vytvořia výbor pro šíření zásad strategie péče o astma (Dissemination Committee). Tento výbor bude podporovat komunikaci nejen s odbornými ékaři, ae i s ékaři primární péče a ostatními zdravotníky a s organizacemi pacientů. Výbor bude také hedat cesty, jak odstraňovat bariéry, které stojí v cestě apikaci doporučení dokumentu, zváště v primární péči a v rozvojových zemích. Program GINA soustředi širokou obec jednotivých ékařů, pečujících o astmatiky v různých zdravotnických systémech. Je mezi nimi řada ékařů z rozvojových zemí. Mnoho z nich byo vyzváno k vyjádření názorů na text dokumentu. Shodují se v tom, že včasná diagnóza astmatu a zavedení odpovídající éčby snižuje sociáně-ekonomické důsedky astmatu a zepšují pacientovu kvaitu života. Mnoho z nich také zdůrazňují, že éky zůstávají havní nákadovou poožkou antiastmatické éčby. Ceny antiastmatik by měy být posouzeny, protože jsou důežitou sožkou cekových nákadů péče o astma. Veká část světové popuace žije v obastech s neodpovídajícími ékařskými možnostmi a s nedostatečnými finančními zdroji. Pro toto hedisko byo navrženo i použití aternativních metod pro hodnocení a monitorování tíže astmatu, protože na zajištění výdechoměrů není dostatek financí. Doporučení byo přijato a zahrnuto do expertní zprávy. Byo také zjištěno, že pevná mezinárodní doporučení a rigidní vědecké protokoy nebudou v mnoha místech světa fungovat, a proto GINA podporuje možnost přizpůsobení doporučení místní praxi a dostupnosti zdrojů zdravotní péče. Výbor GINA pro šíření doporučení chce všechno úsií věnovat vzájemné součinnosti s pacienty, se skupinami ékařů na národní i místní úrovni a v různých systémech zdravotní péče. Stáé hodnocení nových přístupů zajistí poskytování co nejepší péče. Exekutiva GINA vytvořia i Vědecký výbor, který má vyhodnocovat, jak se nové vědecké poznatky upatňují v doporučeních. Tento výbor bude posuzovat pubikace o nových kinických studiích. Budou-i se nová zjištění ztotožňovat s doporučeními GINA, budou popsána na internetové stránce http://www.ginasthma.com Sibný je vývoj možností prevence astmatu a výzkum v této důežité obasti má přednost. Je ovšem řada daších obastí, jednou z nich jsou kontinuání epidemioogické studie. Jedna z našich koegyň Dr. Ann Woocock, která věnovaa epidemioogii astmatu a studiím na vekých popuačních cecích vekou část své kariéry, zemřea 17. února 2001. Její účast na výzkumu astmatu a na programu GINA bude vemi postrádána. METODY POUŽITÉ KE ZPRACOVÁNÍ EXPERTNÍ ZPRÁVY Když v ednu 2000 Exekutiva GINA rozhoda o zpracování nových doporučení, by ve spoupráci s NHLBI a WHO sestaven Expertní pane s úkoem vytvořit nový dokument. Za každou kapitou odpovída jeden čen Exekutivy, který ve spoupráci s jedním nebo i více odborníky připravi pracovní text dokumentu. První verze bya diskutována na zasedání v průběhu kongresu ATS v Torontu v květnu 2000. Daší verze kapito byy připraveny a přehédnuty čeny EC v říjnu 2000, v ednu a květnu 2001. V červenci 2001 by text dokumentu rozesán k připomínkám jednotivcům i ékařským organizacím, zabývajícím se éčbou astmatu. Komentáře a návrhy byy zapracovány do konečného textu pod vedením předsedy Exekutivy GINA a předsedy vědeckého výboru ve spoupráci se čeny expertního paneu. Během vypracovávání doši čenové EC ke shodě, že kinická doporučení vyžadují vědecký důkaz a že každá kapitoa by měa být podožena současnými vědeckými dokady. K označení důkazů by využit systém používaný v NHLBI (tabuka A). Kategorie důkazu jsou značeny u doporučení v kapitoách 6. a 7. Edukace a poskytování péče a Šest částí programu péče o astma a jsou uvedeny tučně v závorce za přísušným tvrzením např. (Důkaz A). U všech doporučení nebyo vždy takové označení možné, a proto bya kategorie důkazu označena jako názor expertů (Důkaz D). V metodice by brán ohed na počet studií podrobených metaanaýze (napříkad u nižšího počtu studií by hodnocen důkaz jako B). 1 Poznámka: Literatura je v ceé pubikaci uváděna v původním znění. LITERATURA 1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M et a. Systematic reviews and metaanayses on treatment of asthma: critica evauation. BMJ 2000;320:537-40. XI
Tabuka A. Popis stupně důkazu Stupeň důkazu Zdroje důkazu Definice A B C Randomizované kontroované studie. Veký počet dat Randomizované kontroované studie. Omezený počet dat Nerandomizované studie. Studie na podkadě sedování Důkaz je konečným výsedkem dobře sestavené studie, která poskytuje shodné náezy v popuaci, pro níž jsou doporučení určena. Kategorie A vyžaduje přesvědčivý počet studií opírající se o významný počet účastníků Důkaz je konečným výsedkem intervenčních studií, v nichž je jen omezený počet pacientů, násedný nebo díčí rozbor, nebo metaanaýza. Kategorie B označuje důkaz z menšího počtu randomizovaných studií o menším počtu pacientů, kteří se iší od těch, kterým jsou doporučení určena nebo výsedky nejsou pně konzistentní. Důkaz se opírá o závěry nekontroovaných nebo nerandomizovaných studií nebo o kinické sedování D Konsensus expertního paneu Kategorie D je použita pro případy, kdy iterární odkazy nedovoují zařazení tvrzení do kategorie A, B, C. Konsenzus expertního paneu je zaožen na kinické zkušenosti nebo na znaostech, které ae nespňují výše uvedená kriteria. XII
KAPITOLA 1 DEFINICE 1
HLAVNÍ BODY: Na zákadě funkčních násedků astmatického zánětu je možno astma popsat takto: Astma nezávise na tíži je chronický zánětivý proces dýchacích cest. Zánět dýchacích cest je sdružen s průduškovou hyperreaktivitou, omezením průchodnosti průdušek a dechovými obtížemi. Zánět dýchacích cest způsobuje čtyři typy zúžení průdušek: akutní bronchokonstrikci, otok průduškové stěny, chronickou tvorbu henových zátek a přestavbu průduškové stěny. Atopie tvorba abnormáního množství protiátek třídy IgE v reakci na běžné aergeny z prostředí je nejsinějším zjistiteným predisponujícím faktorem pro vznik astmatu. Chápání astmatu jako zánětivého procesu má přímé důsedky pro diagnózu, prevenci a éčbu této nemoci. Neéčené astma je rozpoznatené pode opakovaných epizod bronchiání obstrukce, která je obvyke reverzibiní bu spontánně nebo po nasazení odpovídající éčby. 1 V závisosti na tíži nemoci je bronchiání obstrukce provázena příznaky dušnosti, pískoty při dýchání, takem na hrudi nebo kašem. Někteří astmatici vykašávají hen, především po akutní exacerbaci nebo u chronické perzistující formy nemoci. Důežité je rozišit zákadní probíhající nemoc od opakovaných exacerbací. Astma je chronickým onemocněním dýchacích cest vedoucím v průběhu času k variabiním příznakům a bronchiání obstrukci. Exacerbace astmatu (záchvaty zhoršení astmatických příznaků a funkce pic) jsou akutní, mohou začínat náhe nebo se rozvíjet postupně. Oba typy exacerbací mohou být těžké a dokonce končit úmrtím, není-i podána účinná éčba. Častěji jsou ae příznaky ehčí a někdy mohou úpně chybět. Astma je chronické zánětivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, které vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, taku na hrudi a kaše, převážně v noci a časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvyke provázeny rozsáhou, ae proměnivou bronchiání obstrukcí, která je často reverzibiní, a již spontánně či po éčbě. Zbytek této kapitoy poskytuje kostru pro tuto pracovní definici astmatu zaoženou na zákadní patoogii zánětu dýchacích cest a jeho vztahu k porušené funkci pic. 3 Tento pohed na astma má významný viv na diagnózu, prevenci i péči o astma. Většího porozumění principům péče o astma byo dosaženo pochopením perzistence chronické zánětivé odpovědi s proměnivou intenzitou zánětu odrážející kinickou aktivitu astmatu. PATOLOGIE DÝCHACÍCH CEST U ASTMATU Donedávna bya většina informací o patoogii astmatu získávána z pitevního materiáu. Makroskopicky je na picích nemocných, kteří zemřei na astma patrná hyperinface a veké i maé dýchací cesty jsou napněny zátkami tvořenými směsí henu, sérových bíkovin, buněk zánětu a buněčné drtě. Mikroskopicky je obvyke přítomna rozsáhá infitrace průduškového umina a stěny eozinofiy a ymfocyty, doprovázená vazodiatací, známkami zvýšené mikrovaskuární propustnosti a porušením epiteové vrstvy Obrázek 1 1. Patoogické znaky astmatu Hyperpazie podsizničních žázek a pohárkových buněk Ztuštění bazání membrány Hypertrofie hadkého svau Vazodiatace DEFINICE ASTMATU V minuosti byo učiněno mnoho pokusů o definici astmatu ve vztahu k jeho dopadu na funkci pic, tj. bronchiání obstrukci, její reverzibiitu a průduškovou hyperreaktivitu. 1 Tyto pokusy byy ovšem neuspokojivé, protože nevedy k porozumění mechanismům upatňujícím se u astmatu. Poznání zákadní úohy zánětivé odpovědi u astmatu vedo k uceenější definici astmatu. 2 2 DEFINICE Odučování epiteu Otištěno se svoením Dr. Stephena T. Hogata. Henová zátka Edém mukózy a submukózy Infitrace eozinofiy, neutrofiy, žírnými buňkami a T-ymfocyty
(obrázek 1 1). 4 Trofické změny, zjiš ované v posmrtně získaném materiáu, zahrnují hypertrofii hadkého svau, novotvorbu cév, zmnožení epiteových pohárkových buněk a depozici koagenu do intersticia přiehého k vrstvě epiteu (ztuštění bazání membrány). Tyto změny mohou vznikat jako výsedek poškození a mohou vést k remodeaci. Jsou tak důkazy o akutním i chronickém zánětu, který je nepravideně distribuován v dýchacích cestách, včetně nejmenších průdušek o průměru menším než 2 mm, a v picním parenchymu. 5 Tato široká distribuce zánětu je významná pro apikaci a depozici inhaačních éků do přísušných obastí pic. Mnohé patoogické studie u astmatiků pracovay s endobronchiáními biopsiemi od nemocných s mírnou formou nemoci. Obecně vzato, jsou tyto náezy podobné těm, které byy zjištěny v pitevním materiáu. Studie u nemocných s těžší formou astmatu, akutní i chronickou, naznačují, že vede eozinofiů a ymfocytů jsou přítomny i neutrofiy a mohou se účastnit u těchto těžších stavů. 6 Tato zjištění podporují dřívější náezy, které upozorňovay na převahu neutrofiů v picích astmatiků, kteří náhe na astma zemřei. 7 Vztahy mezi patoogickými změnami a kinickými znaky je možno porovnat jen obtížně. Protože nejsou k dispozici dostatečně ověřené neinvazivní metody měření astmatického zánětu v dýchacích cestách, musí se kinici spoéhat na nepřímé ukazatee, jakými jsou indukované sputum a oxid dusnatý ve vydechovaném vzduchu. Kinici dávno poznai vztah mezi eozinofiií ve sputu a v periferní krvi a astmatem, 8 i když v obastech světa, kde se vyskytují endemické parazitární nemoci, mají tato vyšetření jen omezenou hodnotu. Použití fibrobronchoskopie s odběrem aváže a tkáně přímo z dýchacích cest podao nejpřesvědčivější důkazy spojující poruchu funkce pic se specifickým typem sizničního zánětu. 9 U všech forem astmatu existují důkazy o tom, že žírné buňky a eozinofiy jsou kíčovými výkonnými buňkami při zánětivé odpovědi díky své schopnosti uvoňovat veké množství preformovaných a nově tvořených mediátorů, které působí na dýchací cesty jak přímo, tak nepřímo prostřednictvím nervových mechanismů. 10 Apikace imunoogických a moekuárně bioogických technik do obasti astmatu definovao T-ymfocyty jako havní buňky řídící zánětivou odpově uvoněním mutifunkčních cytokinů. 11 Zda je profi aktivace T-ymfocytů zjištěný u astmatu pro tuto nemoc jedinečný, není dosud zjištěno, ae není to pravděpodobné. Lymfocyty se účastní i u jiných nemocí dýchacích cest, včetně chronické bronchitidy a bronchiektazií. 12 Produkce cytokinů strukturáními (konstitučními) buňkami, včetně fibrobastů a epiteových buněk, je stáe více považována za podstatnou pro udržování zánětivé odpovědi. 13 Průkaz přítomnosti a kvantifikace buněk zánětu ve sputu a jejich mediátorů v různých těních tekutinách se používá ke zjiš ování aktivity probíhajícího zánětu, přesto však není dosud k dispozici žádná metoda přímého měření aktivity tohoto procesu, která by moha být používána rutinně. 14 Vede vemi účinných mediátorů, které vyvoávají stah hadkého svau dýchacích cest, zvyšují mikrovaskuární propustnost, aktivují různé neurony a stimuují henové sekreční buňky, je uvoňováno i mnoho átek, které jsou schopny působit strukturání změny v dýchacích cestách nebo přitahovat buňky zánětu, a tak působit poškození bronchiání tkáně. Zváště významný je cíený útok těchto procesů na řasinkový epite, který může být místy stržen až na jednobuněčnou vrstvu bazáních buněk. 15 Navíc mohou epiteové buňky a myofibrobasty, ežící těsně pod epiteem, proiferovat a přitom ukádat intersticiání koagen do amina reticuaris bazání membrány. Tato odpově a procesy poškození a reparace vysvětují nápadné ztuštění bazání membrány, charakteristické pro astma. 16 Přibývá dokadů o tom, že důežitými sožkami nemoci jsou i daší trofické změny, včetně hypertrofie a hyperpazie hadkého svau dýchacích cest, zmnožení pohárkových buněk, zvětšení submukózních žázek, remodeace pojiva stěny dýchacích cest. Ačkoiv mnohé mediátory zodpovědné za tyto změny architektury dýchacích cest bude teprve třeba určit, nejdůežitějšími se zdají být cytokiny, chemokiny a růstové faktory. Tyto faktory jsou produkovány širokým spektrem buněk, včetně žírných buněk, ymfocytů, eozinofiů, bazofiů, epiteových buněk, dendritických buněk a buněk hadkého svau. Chemokiny jsou důežité při povoávání buněk zánětu do dýchacích cest. Lymfocyty, především ty, které jsou poarizovány směrem k produkci cytokinů kódovaných v kastru genu pro IL-4 na chromosomu 5q (buňky Th2), mají důežité funkce v řízení a udržování zánětivého procesu v dýchacích cestách. Uvoňování mediátorů a reguace zánětivého procesu u astmatu jsou děje kompexní, nadbytečné a samy sebe udržující. Obrázek 1 2 iustruje některé vztahy mezi mechanismy zánětu a procesy remodeace u astmatu. Dosud však není zcea objasněno, které faktory reguují přechod mezi akutním zánětem, perzistující nemocí, remodeací a trvaým opakováním kteréhokoiv z těchto procesů. Porozumění těmto procesům bude v budoucnu důežité pro vývoj účinnějších éčebných postupů. 3 DEFINICE 3
Astma u dětí i dospěých je vemi často zjiš ováno současně s atopií, která je definována jako produkce nadměrného množství imunogobuinu třídy E (IgE) reagujícího na epitopy exprimované na běžných aergenech z prostředí, jakými jsou roztoči domácího prachu, zvířecí proteiny, pyy a písně. 17 Důsedkem je senzibiizace žírné buňky, která po odpovídající aktivaci spouští zánětivou odpově. Atopie se vyskytuje u 30 50 % popuace v rozvinutých zemích, 18 často se vyskytuje bez projevů nemoci. Je-i ovšem vyjádřena v doních dýchacích cestách, je atopie jedním z nejsinějších rizikových faktorů pro rozvoj astmatu. Je-i vyjádřena v jiných orgánech, způsobuje takové nemoci, jakými jsou rýma, konjunktivitida, ekzém (atopická dermatitida) a potravinová aergie. U většiny astmatiků začíná nemoc před šestým rokem věku. Jsou ovšem dokady o tom, že procesy účastnící se senzibiizace mohou začínat již in utero. Počátek schopnosti aergické senzibiizace a násedný přechod do zánětu s pískoty při dýchání se ukazují být ovivněny mnoha faktory v časném období života, včetně expozice tabákovému kouři, virových respiračních infekcí (především respirační syncytiání virus), diety, užívání antibiotik a senzibiizace na roztoče domácího prachu ve věku 1 2 et. Reguace těchto procesů a násedná rovnováha či nerovnováha v produkci cytokinů nejsou dosud zcea poznány, ae jejich pochopení bude zřejmě důežité ke konečnému porozumění zánětu dýchacích cest u astmatu a možnosti procesu poškození a reparace u astmatu. 19, 20 VZTAH PATOLOGIE DÝCHACÍCH CEST K PORUŠE FUNKCE PLIC Průdušková hyperreaktivita a akutní omezení průchodnosti dýchacích cest představují dvě havní manifestace poruchy funkce pic. Průdušková hyperreaktivita Důežitou sožkou astmatu, působící nestabiitu průdušek, je přítomnost přehnané bronchokonstrikční odpovědi na široké spektrum endogenních i exogenních podnětů. Byo navrženo někoik mechanismů vysvětujících tuto průduškovou hyperreaktivitu, ae jsou důkazy o tom, že kíčovým faktorem je zánět. Hyperreaktivita, při které se průdušky zužují příiš snadno a příiš sině v reakci na mnohé provokační podněty, je někdy označována jako nespecifická, ae ve skutečnosti podněty často používané k jejímu průkazu působí vysoce specifickými mechanismy. Mohou být rozděeny na ty, které působí zúžení průdušek přímo stimuací hadkého svau (např. histamin, metachoin), nepřímo uvoněním farmakoogicky aktivních substancí z buněk secernujících mediátory, jako jsou žírné buňky (těesná zátěž, hyper- a hypoosmoární podněty) nebo nemyeinizované senzorické neurony (oxid siřičitý a bradykinin), případně kombinací obou mechanismů (obrázky 1 3 a 1 4). 21 Laboratorně může být průdušková reaktivita kvantifikována pomocí křivek reakce na podaný podnět a popisem jejich 4 DEFINICE
Obrázek 1 3. Heterogenita průduškové hyperreaktivity u astmatu Uvonění mediátorů Nervy Mikrovaskuární sí Hadký sva Aergen Těesná zátěž, studený vzduch, mha Adenosin NKA Substance P Oxid siřičitý PAF Bradykinin Prostagandiny Leukotrieny Histamin Acetychoin Otištěno se svoením Dr. Stephena T. Hogata. Obrázek 1 6. Charakteristický grafický záznam PEF nemocného s nekontroovaným astmatem ukazující variabiitu během dne i mezi dny a odpově snížené ranní hodnoty PEF na bronchodiatans (bd) 600 PEF (/min) 400 200 po bd před bd 0 0 1 2 3 4 5 6 čas (dny) Otištěno se svoením Dr. Stephena T. Hogata. poohy a tvaru s vyjádřením provokační dávky nebo koncentrace podnětu působící určitý pokes funkce pic, obvyke vyjádřený usiovně vydechnutým objemem za 1 sekundu (FEV 1 ) nebo přítomností pató a koncentrací agonisty, při které k němu došo (obrázek 1 5). 22 Měření průduškové hyperreaktivity byo standardizováno pro histamin a metachoin podávané inhaací aerosou při kidovém dýchání 23 nebo podávané v předem daných dávkách pomocí dávkovače. 24 I když se pro sedování změn kaibru dýchacích cest po provokaci používá někoik různých metod měření funkce pic, nejrozšířenější je měření FEV 1 s určením provokační koncentrace (nebo dávky) agonisty pode poohy křivky dávka-odpově. Provokační koncentrace sníží FEV 1 o 20 % z výchozí hodnoty (PC 20 nebo PD 20 ) a souží jako index hyperreaktivity (obrázek 1 5). Je třeba si uvědomit, že hranice mezi normání a zvýšenou reaktivitou závisí na použité metodě a na studované popuaci a musí být přísušně přizpůsobena. 25 Kinické důsedky průduškové hyperreaktivity jsou vyjádřeny zvýšenou variabiitou průsvitu dýchacích cest jak v průběhu dne, tak mezi jednotivými dny (obrázek 1 6). 26 Noční a/nebo časně ranní příznaky DEFINICE 5
s 20 % a vyšší cirkadiání variabiitou vrchoové výdechové rychosti (PEF), koreující dobře s FEV 1, jsou pro astma vysoce charakteristické. Zvýšený zákadní tonus dýchacích cest je daším důsedkem bronchiání hyperreaktivity a je u astmatu zákadem pro bronchodiatační testy. Zvýšení FEV 1 nebo PEF o 15 % a více za 10 až 20 minut po inhaaci krátkodobě působícího β 2 -mimetika je považováno za potvrzení diagnózy (obrázek 1 7). 27 U jedinců s výrazně sníženým zákadním průsvitem dýchacích cest je důežité vzít v úvahu absoutní změnu objemu, spíše než spoéhat při určení reverzibiity pouze na procentuání změnu. 28 Bronchodiatace pomůže v diagnostice průkazem reverzibiní obstrukce pouze tehdy, je-i zákadní hodnota rovna nebo nižší než 80 % náežité nebo osobní nejepší hodnoty. U jedinců s výchozí hodnotou průchodnosti dýchacích cest v pásmu normy pomůže provokační test prokázat bronchiání hyperreaktivitu, která je pro astma typická, ae sama diagnózu neprokazuje. 25 Napříkad testování těesnou zátěží s použitím standardního šestiminutového protokou naezo upatnění v diagnostice astmatu, především u dětí, s tím, že 15 % pokes FEV 1 nebo 20 % pokes PEF proti výchozí hodnotě za 5 15 minut po zátěži potvrzují diagnózu (obrázek 1 8). 29, 30 U dětí bývá doporučována i inhaace manitou nebo adenosin 5 monofosfátu (AMP) vyvoávající bronchkonstrikci, která je pro astma specifičtější než bronchokonstrikce vyvoaná histaminem nebo metachoinem. 31, 32 Vztahy mezi průduškovou hyperreaktivitou, tíží astmatu a zánětivými procesy jsou sožité. Ačkoiv kortikosteroidy obvyke zepší příznaky astmatu a potačí známky zánětu v dýchacích cestách, jejich účinek na průduškovou hyperreaktivitu, jakkoiv signifikantní, nevede vždy k jejímu pnému návratu na normání úroveň. Zda perzistence průduškové hyperreaktivity naznačuje, že ke zvýšené reaktivitě průdušek přispívá přestavba průdušek, nebyo zatím objasněno. U mnoha dětí ze nicméně zjistit vymizení bronchiání hyperreaktivity s dosažením dospěosti. 33 Obstrukce dýchacích cest Opakované epizody obstrukce dýchacích cest mají čtyři podoby. Všechny mají vztah k zánětivé odpovědi v dýchacích cestách (obrázek 1 9). Akutní bronchokonstrikce. Mechanismus akutní obstrukce dýchacích cest je různý pode vyvoávajícího podnětu. Aergenem vyvoaná akutní bronchokonstrikce je násedkem na IgE závisém uvonění mediátorů z žírné buňky v průduškách, mezi nimi histaminu, prostagandinů a eukotrienů, které působí kontrakci hadkého svau. 34 Tato reakce, někdy označovaná jako časná astmatická reakce, je zákadem bronchokonstrikce po expozici vzdušným aergenům. Astma provokované nesteroidními protizánětivými éky (NSAID) je také považováno za násedek vypavení mediátorů (především eukotrienů), ačkoiv přesné mechanismy této reakce ještě čekají na objasnění. 35 37 Akutní omezení průchodnosti dýchacích cest se může objevit i proto, že průdušky astmatiků jsou hyperreaktivní na veké množství různých podnětů. Akutní 6 DEFINICE