Preeklampsie v těhotenství - predikce, prevence a další management

Preeklampsie v těhotenství - predikce, prevence a další management Preeclampsia in pregnancy - prediction, prevention and further management Leahomschi S., Calda P. I Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, před no sta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ABSTRACT Review article about preeclampsia (PE), analysis and summarization of cutting-edge knowledge about this adverse pregnancy outcome based on the study of existing literature. A relatively new trend is the prediction possibility of the development of PE in early gestation and appropriate management of high risk pregnancies. ln this pa per we accord special attention to this important aspect. On the other hand possibilities and efficiency of prevention of PE are discussed. Prediction. prevention, early diagnosis and appropriate treatment of PE are important goals of the modem obstetrics. KEYWORDS preeclampsia, screening, prediction, PIGF, sflt-1, prevention, Aspirin SOUHRN Přehledový č lánek o preeklampsii (PE), analýza a souhrn aktuálních znalostí o tomto patologickém stavu v t ěho t enství na zá kladě studia dostupných literárních zdrojů. Relativně novým aspektem je možnost predikce rozvoje PE v časném těhote ns tv í a s tím spojeným managementem vysoce rizikových těhotenství. Tomuto dů l ežitému aspektu je v článku věnovaná větš f po- zornost. Zároveň jsou probrány možnosti a úč i nnost prevence PE. Predikce. prevence. čas n á diagnóza a adekvátní l éčba PE jsou důlež1tým 1 úkoly moderního porodnictví. KÚČOVÁ SLOVA preeklampsie, screening, predikce, PIGF, sflt-1, prevence, Aspirin ées. Gynek., 2074, 79, é. 5, s. 356-362 ÚVOD Preeklampsie (PE) je významnou příčinou perinatální a mateřské morbidity a mortality (23]. Stanovení specifického rizika rozvoje PE, včasná predikce a adekvátní terapeutický zásah u tohoto patologického stavu můž e významně ovlivnit výsledek těhotenství v pozitivním smyslu. Včasná identifikace vysoce rizikových těhotných z hlediska rozvoje PE je důle žitá vzhledem k tomu, že umožňuje včasné zařazení těhotných do skupiny s intenzivní monitorací klinických symptomů PE a s cíleným preventivním podáváním kyseliny acetylsalicylové. Tyto zásahy, spolu s intenzivním sledováním stavu plodu z hlediska asociované PE s růstovou retardací plodu a plánováním časného porodu, mají za následek snížení rizika rozvoj e PE a v důsledku zlepšení výsledku těhotenství. Pro včasnou identifikaci těchto rizikových těhotných je důležitý plošný screening a senzitivní predikce. V současné době kombinovaný screening PE v I. trimestru dává možnost stanovení specifického rizika rozvoje časné PE (před 34. gestačn ím týdnem) se specificitou kolem 95 % a falešnou pozitivitou kolem 10 %. Pro pozdní PE (po 37. ge stač ním týdnu) je specificita tohoto kombinovaného screeningu menší - kolem 45 %. Kombinovaný screening zahrnuje následující vstupní údaje: anamnézu, hodnoty arteriálního 356 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2014, 79, t. S

krevního tlaku, plazmatickou hladinu PlGF a Pl v umbilikálních arteriích. Ten to screening, vzhledem k žádoucí čas né identifikaci skupiny těhotných se zvýšeným rizikem a k větší účinnosti časného preventivního podávání kyseliny acetylsalicylové, by se měl provádět v rámci L trimestrálního screeningu, tj. ve 12. až 14. týdnu těhotenství, přičemž odběr krve pro stanovení sérové hladiny PlGF by měl být proveden mezi 9. a 11. týdnem těhotenství (spolu s odběrem pro stanovení hladin dalších markerů pro L trimestrální screening- PAPP-A a free-p-hcg). DEFINICE Do širší skupiny hypertenzních poruch v těhotenství patří: 1. preexistující arteriální hypertenze. 2. gestační hypertenze, 3. preexistující arteriální hypertenze s navazující PE, 4. PE, S. eklampsie a 6. HELLP syndrom. PE je definovaná jako placentaá podmíněný patologický stav s elevací krevního tlaku nad 140/90 mm Hg a přítomnosti proteinurie nad 300 mg/24 hod. Podle gestačního stáří, ve kterém dochází k rozvoji symptomů, rozlišujeme PE časnou (před 34. gestačním týdnem), střední (mezi 34.-37. gestačním týdnem) a pozdní (po 37. gestačním týdnu). EPIDEMIOLOGIE Celosvětově, podle různých zdrojů, se uvádí incidence PE 2-8 % všech těhotenství. Zdá se, že tato variabilita tkví v populačních rozdílech [13, 17, 20]. Větší incidenci mají vícečetná těhotenství a primigravidy [14, 36). Mezi rizikové faktory rozvoje PE patří: stavy se zvýšeným nárokem na kyslík (vícečetné těhotenství, hydatiformní mola, hydropická placenta), stavy se sníženým přenosem kyslíku (nuliparita - méně vyvinuté děložní cévy; mikrovaskulopatie- preexistující arteriální hypertenze, diabetes mellitus), jiné (obezita, užívání hormonální kontracepce, prokázaná PE v minulosti, renální insuficience, malnutrice, trombofilní poruchy a vyšší věk těhotné ) (21, 22]. Výskyt PE je predikujícím faktorem pro zvýšené postpartální kardiovaskulární riziko jak novorozenců, tak i těhotných v rámci tzv. teorie fetálního programování [15, 19, 29, 38, 48). ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE To, že se PE může vyvinout i v případě molární gravidity, svědčí pro souvislost jejího vzniku s poruchou na úrovni placenty. Má se za to, že jedním z hlavních spouštěčů PE je porucha placentace ( nedostate čná invaze trofoblastu do děložních spirálních arterií), která vede ke snížení děložní a placentární perfuze a rozvoji uteroplacentámí ischemie [S]. Vlivem oxidativního stresu a hypoxie, která vzniká v uteroplacentárním řečišti dochází k nadprodukci a vyplavení některých antiangiogenních faktorů, což má za následek vznik nerovnováhy mezi proangiogenními (PlGF - placenta! growth factor, VEGF - vascular endothelia! groy..rth factor) a antiangiogenními faktory (sflt-1 - soluble vascular endothelia! growth receptor, seng - soluble endoglin) ve prospěch posledních (7, 16, 43). Tato nerovnováha vede k systémové poruše mateřského endotelu, která se podílí na vzniku hypertenzního syndromu a mikroangiopatie. V ledvinách se tato mikroangiopatie projevuje glornerulární endoteliózou - otokem endoteliálních buněk s následnou poruchou glomerulární filtrace (poškození bazální membrány glomerulů) a snížením zpětné resorpce proteinů v tubulech se vznikem proteinurie (Sl]. Na složitou etiologii PE a multifaktoriální vliv na vznik a rozvoj tohoto patologického stavu poukazuje existence, vedle výše uvedené etiologické hypotézy, řady dalších hypotéz: genetická, porucha imunologické adaptace, vliv lipoproteinů s nízkou denzitou (VLDL) a aktivita albuminu potlačující toxicitu, působení kyslíkových radikálů a protektivní funkce jejich zametačů ". Vzhledem k tomu, že finálním cílem všech hypotéz je systémová porucha mateřského endotelu, a vzhledem k prostorové limitaci tohoto sdělení, budeme považovat systémovou poruchu mateřského endotelu za počáteční etiologický bod. KLINICKÉ PROJEVY Mimo hlavní symptomy, kterými jsou elevace krevního tlaku, proteinurie, nadměrné pocení, dalšími symptomy upozorňujícími na rozvoj PE mohou být: retence tekutin (rychlý váhový přírůstek únikem tekutin do třetího prostoru, oligo- až anurie), epigastrická bolest (zvýšením napětí jaterního pouzdra), cefalea (postižení endotelia cév a při vazospazmu v CNS), poruchy reflexů, závratě, poruchy vízu a změny na očním pozadí (retinopathia hypertensiva gravidarum při vazospazmu a elevace periferní cévní rezistence), hyperemeze a nauzea. Závažnost klinických symptomů se liší v závislosti na tom, zda jde o časnou, nebo pozdní PE. časná PE, i když se vyskytuje jen u 0,5 % všech těhotných žen, je spojená s nejvyšší mateřskou a perinatální morbiditou a mortalitou. Jednou z nejzávažnějších komplikací PE je eklampsie, jejímž projevem je eklamptický zá- 2014, 79, ~ 5 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 357

chvat. Eklamptický záchvat se projevuje tonickoklonickými křečemi, podobnými epileptickým křečím typu grand mal. Existují i formy eklampsie bez preeklampsie nebo formy bez křečí, kdy dochází k nástupu bezvědomí po prudkých bolestech hlavy (eclampsia sine eclampsia), což může představovat diagnostický problém. Některé stavy a symptomy, jako například HELLP syndrom, otoky, renální a jaterní selhání, zhoršují klinický průběh PE. SCREENING V I. TRIMESTRU (11.-13. gesta ční týden) V rámci prvotrimestrálního screeningu je možné s vysokou účinnosti vypočítat kromě individuálního rizika chromozomálních abnormalit také individuální riziko rozvoje preeklampsie. V roce 2010 Poon a kol. publikovali výsledky prospektivní studie prvotrimestrálního screeningu PE u více než 9000 těhotných [33], který jako první splňoval požadavky moderního screeningového testu použitelného v klinické praxi, tj. testu se senzitivitou alespoň 90 % a falešnou pozitivitou do 10 %. Pro výpočet rizika existuje algoritmus, který pracuje s následujícími údaji: charakteristiky těhotné (anamnéza, BM!, etnický původ ), biofyzikální faktory (pulzatilní index aa. uterinae a střední arteriální tlak upravené podle MoM) a biochemické parametry (PAPP-A, PlCF). Algoritmus kombinuje tato data s populačním rizikem a pravděpodobnostními koeficienty, výsledkem je na míru vypočítan é riziko rozvoje časné PE se senzitivitou nad 90 % a falešnou pozitivitou do 10 %. Nicméně, v případě s t ře dní a pozdní PE tento algoritmus ukazuje významně menší senzitivitu: pro stř ední PE od 61,1do76,6 %, pro pozdní PE od 37, 8 do 53, 6 % [2]. Význam jednotlivých biochemických, dopplersonografických a biofyzikálních markerů jako jediného screeningového testu je nízká a tento postup se nedoporučuje z důvodu vysoké falešné pozitivity [2, 6, 25, 33]. SCREENING V li. TRIMESTRU (20.- 22. ges tační týden) Za metodu první volby pro screening PE ve II. trimestru se považuje měření pulzatilního indexu (PI) uterinních arterií, a to buď jako samostatného markeru, anebo v kombinaci s přítomností postsystolických zářezů (notching) na dopplersonografických křivkách s citlivostí kolem 93 % [10, 32]. Samotná přítomnost těchto zářezů je sice spolehlivým markerem PE, avšak vzhledem k velké míře subjektivity tohoto hodnocení je spojená s velkou mírou chybovosti. Biochemické markery mateřského séra se mohou použít v rámci screeningu PE v II. trimestru pro predikci klinického průběhu. V tomto směru se zdá být perspektivním poměr sérových hladin sflt-1 a PlCF (sflt-1/plcf Ratio). Studie ukazují, že pokud před klinickou manifestací PE je poměr sflt-l/plcf<85, rozvoj PE v průběhu dalšího týdne se dá vyloučit. Naopak, při poměru sflt-l/plcf>85 je rozvoj PE v průběhu dalších čtyř týdnů velmi pravděpodobný [27, 50]. Důležitou poznámkou ovšem je to, že specificita angiogenních faktorů pro rozlišení PE od IUCR je malá [3]. Dalšími biochemickými markery, které se dají použit při screeningu PE v II. trimestru jsou inhibin A, aktivin A, PAPP-A a free-~-hcc. Kombinací různých markerů se dá i v tomto gestačním stáří vypočítat upravené riziko, a tím zvýšit citlivost screeningu [45, 46]. SCREENING V Ill. TRIMESTRU (30. -33. gestační týden) účinnost kombinovaného screeningu PE v III. trimestru podle výše představeného algoritmu je signifikantně nižší. Nicméně, nedávno představená studie 4870 těhotných, z nichž se u 151 rozvinula střední nebo pozdní PE, poukazuje na signifikantní rozdíly některých m arkerů ve srovnání s populací, u které nedošlo k rozvoji PE [30]. Jde o zvýšené hodnoty PI v umbilikálních arteriích a středních arteriálních tlaků, zároveň se sníženými hladinami PlCF u těhotných s PE ve srovnání s těhotnými bez rozvoje PE. Vzhledem k tomu, že i v li. trimestru se zvyšuje senzitivita screeningu po přidávání biochemických markerů k ultrazvukovému vyšetření, jeví se jako zajímavá možnost tímto způsobem zvýšit senzitivitu screeningu PE i v III. trimestru. Pro zavedení screeningu do klinické praxe je nutno ověřit tuto hypotézu dalšími prospektivními studiemi. PREVENCE Screening PE má smysl pouze v případě, že máme možnost zabránit jejímu rozvoji nebo máme k dispozici účinnou terapeutickou intervenci. V metaanalýze z roku 2010 Bujold a kol. poukazují na významnost časné ho ( před 16. gestačním týdnem) zahájení perorálního užívání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové [8]. Při zahájení užívání kyseliny acetylsalicylové před 16. týdnem těhotenství klesá incidence zejména časné PE o více než 50 %, zatímco při zahájení profylaxe Aspirinem po 19. týdnu těhotenství jsou dosažené efekty zanedbatelné. Analýza závažnosti PE nebo času její manifestace ( časná x pozdní) ukázala, že dřívější zahájení profylaxe Aspirinem vede ke snížení rizika rozvoje t ěžké PE o více než 80 % a ke 358 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2014, 79, t. 5

snížení přibližně o 90 % časného rozvoje onemocnění [34, 35]. Na základě těchto informací doporučujeme těhotným v případě zjištění zvýšeného rizika rozvoje PE (cut-offl:200) užívání Anopyrinu (100 mg p.o. lx denně ) do 34. týdne těhotenství. Diskutuje se o dávce kyseliny acetylsalicylové (KA), protože dávky nižší než 150 mg mohou být nedostatečné u tzv. non-responders. Také není dostatečně podloženo evidencí, do kdy je užitečné profylaxi provádět, tj. do jakého stáří těhotenství. Někteří autoři doporučují podávat nízké dávky Aspirinu do konce těhotenství. Podávání malých dávek KA v I. trimestru nezvyšuje riziko vrozených vad plodu [24, 31, 44, 52]. Asi u 10 % těhotných užívajících nízké dávky Aspirinu se mohou vyvinout nežádoucí gastrointestinální příznaky. Užívání nízkých dávek KA nezvyšuje výskyt krvácení u matky nebo placentární abrupce [8, 9, 37, 40]. Obdobně nebyla zjištěna souvislost mezi užíváním nízkých dávek KA a intrauterinním uzávěrem ductus arteriosus, výskytem intraventrikulámí hemoragie či krvácení u novorozenců [11, 12, 39, 53). V současnosti probíhá prospektivní randomizovaná studie ASPRE (odkaz: http://www. fetalmedicine. org/ aspre-1), která by měla zodpovědět většinu otázek spojených s profylaktickým užíváním nízkých dávek aspirinu u žen s vysokým rizikem časné PE. DIAGNÓZA Diagnostická kritéria PE vyplývají z její definice: arteriální hypertenze nad 140/90 mm Hg, proteinurie nad 300 mg/24 hod. Dalším méně důležitým diagnostickým kritériem jsou edémy z retence tekutin při jejich úniku do třetího prostoru, obvykle doprovázené náhlým hmotnostním přírůstkem (>500 g/týden). Laboratorní ukazatele, které mohou upozornit na poškození ledvin, jsou hyperurikémie (>320 µmol/i) a hyperkreatininémie (>88 µmol/i), známkou poškození hepatocytů vzniklou mikroangiopatii (i když méně specifickou) mohou být zvýšené AST a ALT, případn ě poměr AST/ALT 2:1. Známky hemokoncentrace (hematokrit nad 40 %, koncentrace hemoglobinu nad 14 g/l a erytrocytóza) obvykle nacházíme u těžších forem PE. Jak již bylo uvedeno výše, diagnostika PE se může potýkat s několika problémy. Jedním z těchto problémů je prekoncepčně prokazatelně existující arteriální hypertenze nebo proteinurie. Důležitým prvkem pro eliminaci tohoto problému se zdá být na jedné straně pečlivá anamnéza, na druhé straně (i když ne vždy dostupné) objektivní údaje o stavu renálních funkcí a arteriálního tlaku před těhotenstvím. Druhým problémem může být objektivizace arteriální hypertenze a proteinurie. V prvním případě to může být problém z důvodu špatné techniky měření krevního tlaku nebo používání nekalibrovaných tlakoměrů, nezanedbatelným může být také syndrom bílého pláště. V případě druhém, může být zavádějícím z hlediska senzitivity používaní metod takzvané suché chemie", a to protože koncentrace bílkovin v moči je různá v různých vzorcích a může být ovlivněna relativní specifickou hmotností a ph moči, fyzickou zátěží, polohou těla, kontaminací poševním sekretem, krví nebo bakteriemi. Některé práce upozorňují na to, že vyšetření proteinurie pomocí metod suché chemie" špatně koreluje se skutečnou koncentrací bílkovin v moči nasbírané během 24 hodin u těhotných s gestační hypertenzí a že takové jednorázové vyšetření může podhodnotit skutečný stupeň vylučování proteinů ledvinami. Proto se doporučuje pro definitivní diagnostiku proteinurie 24hodinový sběr moči s následnou kvantifikací bílkovin v tomto vzorku (41, 42). Velice závažným diagnostickým problémem zůstávají formy eklampsie bez křečí. V tomto pří padě laboratorní metody a trvalá monitorace arteriálního tlaku jsou jedinou možností, jak včas diagnostikovat a provést nezřídka život zachraňující císařský řez. Není-li diagnóza jasná, měl by být každý záchvat křečí ve druhé polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii. TERAPIE Neléčená PE může vést k závažným komplikacím ohrožujícím jak život matky, tak i život plodu. V praxi, při rozvoji eklamptického záchvatu, by se měl (za současné monitorace stavu těhotné a plodu a po zajištění dýchacích cest a žilních vstupů matky) podat ihned (event. opakovaně ) relaxans typu diazepamu (Seduxen, Valium), 5-10 mg i. v. současně s MgSO, 4 4-6 g/5 min i. v., antihypertenzivum typu dihydralazinu (Nepresol) infuzně a měl by se provést emergentní císařský řez [ 47). Pooperační monitoring krevního tlaku a diurézy by mělo být samozřejmostí. Po vybavení placenty, nastává ve většině případů postupné zlepšení klinického stavu pacientek stran oběhu a proteinurie. Ve fázi výzkumu jsou cílené potenciálně terapeutické postupy. sflt-1 inhibuje signalizační kaskádu VEGF a PlGF, a tím indukuje patofyziologické pochody specifické pro PE [28]. Vzhledem k tomu, že hladina sflt-1 (který je produkován v placentě ) je zvýšená v případě PE a klesá postpartálně, nabízí se možnost ovlivnění PE pomocí odstranění nebo snížení hladiny sflt-1 (nebo jinou změnou proangiogenním směrem). V současnosti probíhá pilotní studie RAAPID (49), která hodnotí účinnost 2014, 79. č. 5 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 359

aferetického odstranění sflt-1 z krve těhotných s diagnostikovánou časnou PE a bezpečnost této metody. Dále by tato studie měla zodpovědět otázku, zda krátkodobá aferéza u těhotných s časnou PE může vést ke stabilizaci krevního tlaku a redukci proteinurie, prodloužení gravidity a ke zvýšení porodní hmotnosti plodu. Mezi dalšími terapeutickými strategiemi ve fázi výzkumu jsou dodání rekombinantních proteinů (VEGF, PlGF) [18], neutralizující anti-sflt-1 protilátka [l], používání statinů (26] a hledání malých molekul nebo sirna, které by blokovaly produkce sflt-1. Porod Důležitým prvkem managementu těhotenství s rozvinutou PE je načasování porodu s přihlédnutím ke stavu těhotné a plodu, stupni rozvoje PE a gestačnímu stáří. V případě eklampsie porod ukončujeme emergentním císařským řezem bez ohledu na gestační stáří. U rozvinuté PE lze plánovat spontánní porod s přihlédnutím ke stupni PE. Ukazuje se, že nejsou rozdíly mortality a morbidity plodů a těho tných v případě indukce a spontánního porodu v porovnání s elektivním císařským řezem. Nicméně, vzhledem k malé účinnosti indukce porodu před 28. týdnem těhotenství, má volba porodu elektivním císařským řezem při rozvoji PE před tímto gestačním stářím větší opodstatnění [ 4]. Během porodu sledujeme základní životní funkce matky a připojujeme kontinuální kardiotokografické sledování plodu. Porod ukončujeme akutním císařským řezem při výskytu křečí u rodičky nebo známkách akutní hypoxie plodu. V případě větších výkyvů tlaku rodičky omezujeme tlačení použitím operačních technik vaginálního porodu (VEX, forceps). Během porodu je vhodná antikonvulzivní profylaxe infuzně podávaným roztokem MgS0 4 a po porodu vždy provádíme instrumentální revizi dutiny děložní pro vybavení zbytků trofoblastu. FOLLOW- UP NaJIP pokračujeme v antikonvulzivní a antihypertenzní terapii se současnou monitorad základních životních funkcí. Nedělku propouštíme domů se stabilním krevním tlakem a při proteinurii do 2 g/l. Po šestinedělí by měla následovat interní kontrola a za šest měsíců vyšetření funkce ledvin. ZÁVĚR I přes velké množství hypotéz o vzniku PE hraje endoteliální dysfunkce centrální úlohu v rozvoji tohoto patologického stavu v těhotenství. Znalost patofyziologie rovnováhy antiangiogenních a proangiogenních faktorů umožnila vznik účinných screeningových algoritmů pro časnou (již v I. trimestru) predikci rizika rozvoje PE. Prevence rozvoje PE časným zahájením podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové má mnohem větší účinnost oproti pozdějšímu zahájení tohoto preventivního opatření. Screening PE ve II. a III. trimestru je důležitý pro sledování, včasný záchyt a eventuální ukončení těhotenství, možnosti prevence v těchto případech nemají skoro žádný výsledek. Pro rutinní zavedení screeningu PE ve III. trimestru jsou nutné další prospektivní studie, otázkou dalšího výzkumu zůstává také možnost předpovědí klinického průběhu PE ve II. trimestru. Vzhledem k účinnosti a časové nenáročnosti predikce PE v I. trimestru nabízí se možnost rozšíře ní standardního I. trimestrálního screeningu o komponentu PE. V případě lehčích forem PE lze rodit spontánně za adekvátní monitorace stavu matky a plodu prepartálně a v průběhu porodu. Podpořeno grantem RVO-VFN 64165. LITERATURA 1. Ahmad, S., et al. Elevated placent;il soluble vascular endothe hal growth factor receptor l 1nh1bits angiogenesis in preeclampsia. Círe Res. 2004. 95. p. 884-891 2. Akolekar, R., Syngelakl, A., Poon, L, et al. Compet1ng risks model 1n early screening for preeclamps1a by biophys1cal and bio chem1cal markers. Fetal Diagn Ther. 2013. 33(1). p. 8-15. 3. Alahakoon, TI., et al. Discordant clínical presentat1ons of pre eclamps1a and 1ntrautenne fetal growth restrictron wrth similar pro- and anti angiogenic profdes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014. Feb 3. [Epub ahead of print] 4. Alanls, MC., Robinson, CJ., Hulsey, TC., et al. Early-onset severe preeclamps1a: 1nduct1on of labor vs elective cesarean de livery and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199. p. 262.el-262.e6. s. Al Jamell, N., et al. A bnef overv1ew of preeclampsia. J Cltn Med Res. 2014. 6(1). p. 1-7. 6. Audlbert, F., Boucolran, I., An, N., et al. Screening for pre eclampsia us1ng firsttnmester serum markers and uterine artery Doppler in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2010, 203. 383. p. el-8. 7. Brennan, U., et al. Vascular dysfunct1on in preeclamps1a. Microorculatlon. 2014. 21(1). p. 4-14. s. BuJold, E., Roberge, S., Lacasse, Y., et al. Prevent1on of pre eclampsra and rntrautenne growth restnctron w1th aspirin started rn early pregnancy: a meta analysis Obstet Gynecol. 2010. 116. p. 402-414. 9. Carltls, S., et al. Low dose aspirin to prevent preeclampsia 1n women at h1gh risk. N Engl J Med. 1998, 338(11). p 701-705. 360 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2014, 79, t. 5

10. Cnossen, JS., Morris, RK., tar Rlet, G., et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systemat1c rev1ew and bivariable meta-analys1s. CMAJ. 2008. 1768. p. 701-711. 11. Dl Sessa, TG., et al. Card1ac function in fetuses and newborns exposed to low-dose aspirin dunng prengancy. Am J Obstet Gynecol. 1994. 171(4), p. 892-900. 12. Duley, L. The global 1mpact of pre-eclamps1a and eclampsia. Semin Pennatol. 2009. 33(3), p. 130-137 13. Duley, L., et al. Antiplatelet agents for prevent1ng pre -eclampsia and its compltcat1ons. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18, (2):CD004659. 14. Erez, O., et al. Preeclampsia in twin gestat1ons: assoc1at1on w1th IVF treatments. panty and maternal age. J Matem Fetal Neonatal Med. 2006. 19(3). p, 141-146. 15. Escudero, c., et al. lmpa1red adenosine-med1ated ang1ogenes1s in preeclamps1a: potent1al impltcations for fetal programm1ng. Front Pharmacol, 2014, 5. p, 134. 16. Esplnoza, J. Recent b1omarkers for the ident1fication of pat1 ents at nsk for preeclamps1a the role of uteroplacental ischemia. Expert Op1n Med D1agn, 2012. 6(2). p. 121-130. 17. Geographlc varlatlon 1n the incidence of hypertens1on 1n pregnancy. World Health Organ1zation lnternational Collaborat1ve Study of Hypertens1ve D1sorders of Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1988, 158(1). p. 80-83. 18. Giibert, J., et al. Recombinant VEGF -121 infusion lowers blood pressure and 1mproves renal funct1on in rats with placental ischem1a-1nduced hypertension. Hypertension. 2010. 55(2), p. 380-385. 19. Hernandez-Diaz, S., et al. Risk of pre-eclampsia 1n first and subsequent pregnancies: prospect1ve cohort study. BMJ, 2009. 338. p. 2255. 20. Hutcheon, JA., et al. Epidemiology of pre-eclamps1a and the other hypertens1ve d1sorders of pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011. 25(4). p, 391-403. 21. Jacquemyn, V., Zemtsova, O. Risk factors and pred1ct1on of preeclampsia Acta Clin Belg, 2010, 65(1). p. 1-12. 22. Jeyabalan, A. Ep1dem1ology of preeclampsia: 1mpact of obe s1ty. Nutr Rev. 2013. 71. Suppl 1. p. 518-25. 23. Khan, KS et al. WHO analys1s of causes of maternal death. a systemat1c rev1ew. Lancet. 2006. 367(9516). p, 1066-1074. 24. Klebanoff, MA., Berendes, HW. Asp1r1n exposure dur1ng the f1rst 20 weeks of gestation and IQ at four years of age. Teratology, 1988. 37(3). p. 249-255. 25. Kuc, S., Wortelboer, EJ., van RIJn, BB., et al. Evaluation of 7 serum b1omarkers and utenne artery Doppler ultrasound for f1rst-trimester pred1ct1on of preeclamps1a: a systemat1c rev1ew. Obstet Gynecol Surv. 2011. 66. p 225-239. 26. Kumasawa, K., et al. Pravastatin induces placenta! growth factor (PGF) and amel1orates preeclampsia 1n a mouse model. PNAS. 2011. 108(4). p 1451-1455. 27. Levine, RJ., Maynard, SE Qlan, C., et al. C1rculat1ng ang10- gen1c factors and the risk of preeclamps1a. N Engl J Med, 2004. 350. p. 672-683. 28. Maynard, SE., et al. Excess placental soluble fms-ltke tyrosine k1nase 1 (sfltl) may contnbute to endothelial dysfunction. hypertens1on and prote1nuria 1n preeclamps1a. J Clin lnvest. 2003. 111(5). p, 649-658. 29. Myatt, L. Placental adaptive responses and fetal programming. J Phys1ol. 2006. 572(Pt 1). p. 25-30. 30. Nicolaldes, K. Combined screening for intermediate and late onset pre-eclamps1a at 30-33 weeks of gestat1on. Oral communicat1on ISUOG. 22nd World Congress on Ultrasound in Obstetncs and Gynecology 2012/59. DGGG-Kongress 2012. 31. Norgard, B., et al. Asp1nn use dunng early pregnancy and the risk of congenital abnormal1t1es: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2005. 192(3), p. 922-923. 32. Papageorghlou, AT., Vu, CK., Bindra, R et al. Fetal Medicine Foundat1on Second Tr1mester Screening Group Mult1center screer1ng for pre-eclamps1a and fetal growth restrict1on by transv3g1nal utenne artery Doppler at 23 weeks of gestat1on. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001, 18. p. 441-449. 33. Poon, LC Akolekar, R Lachmann, R., et al. Hypertens1ve disorders n pregnancy: screening by biophysical and biochem1- cal markers at 11-13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, 35. p, 662-670. 34. Roberge, s., Glguere, V., Vlita, P., et al. Early adm1nistrat1on of low-dose aspirin for the prevent1on of severe and mild preeclamps1a a systematic rev1ew and meta-analys1s Am J Perinatol. 2012. 29. p. 551-556. 35. Roberge, s., Vlita, P., Nicolaldes, K., et al. Early adm1n1strat1on of low-dose aspirin for the prevent1on of preterm and term preeclamps1a: a systemat1c rev1ew and meta-analys1s. Fetal Diagn Ther. 2012. 31. p. 141-146. 36. Rosser, ML., Katz, NT. Preeclampsia: an obstetrician's perspect1ve. Adv Chronic K1dney Dis. 2013. 20(3). p. 287-296. 37. Rotchell, VE., et al. Barbados low dose aspirin study in pregnancy (BLASP): a random1zed tnal for the prevent1on of pre -eclampsia and 1ts comphcat1ons. Br J Obstet Gynaecol. 1998, 105(3). p. 286-292. 38. Sattar, N., Greer, IA. Pregnancy compl1cations and maternal cardiovascular risk: opportunities for intervention and screening? BMJ. 2002. 325(7356), p. 157-160. 39. Schiessl, B., et al. PrenataJ constnct1on of the fetal ductus arteriosus - relatated to maternal pa1n medicat1on? Z Geburtsh1lfe Neona:ol. 2005. 209(2). p. 65-68 40.Sibai, B., et al. Prevention of preeclamps1a w1th low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women. N Engl J Med. 1993. 329(17), p, 1213-1218. 41. Slbai, B Dekker, G Kupfermlnc, M. Pre-eclampsia, Lancet. 2005. 365. p, 785-799. 42. Sibal, BM. Diagnos1s and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003. 102, p.181-192. 43. Sllasl, M., et al. Abnormal placentation. ang1ogenic factors. and the pathogenes1s of preeclamps1a. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010, 37(2), p. 239-253. 44. Slone, D., et al. Aspirin and congen1tal malformations. Lancet. 1976. 1(7974), p. 1373-1375. 45. Spencer, K., Vu, CK., Savvldou, M., et al. Prediction of pre eclamps1a by utenne artery Doppler ultrasonography and maternal serum pregnancy-assoc1ated plasma protein-a, free beta human chononic gonadotrop1n, act1v1n A and 1nh1b1n A at 22 + O to 24 + 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006, 2, p. 658-663. 2014, 79, t. 5 teská GYNEKOLOGIE 361

46. Stepan, H., Unversucht, A., Wessel, N., et al. Pred1ct1ve value of maternal ang1ogenic factors 1n second tnmester pregnancies w1th abnormal utenne perfus1on. Hypertens1on. 2007. 49. p. 818-824. 47. Stocks, G. Preeclampsia: pathophysiology. old and new strateg1es for management. Eur J Anaesthesiol. 2014. 31(4). p. 183-189. 48. Szostak-Weglerek, D., Szamotulska, K. Fetal de11elopment and risk of cardiovascular diseases and diabetes type 2 in adult life. Med Wieku Rozwoj, 2011. 15(3). p 203-215. 49. Thadhanl, R., et al. Pilot study of extracorporeal removal of soluble fms -like tyros1ne kinase 1 1n preeclamps1a. Circulation, 2011. 124(8). p. 940-950. 50. Verlohren, S., et al. The sflt-1/pigf rat10 1n d1fferert types of hypertens1ve pregnancy disorders and 1ts prognostic p::itent1al in preeclamptic patients. Am J Obstet Gynecol. 2012. 206, 58el-8. 51. Wagner, SJ., et al. From placenta to podocyte. vascular and podocyte pathophysiology in preeclamps1a Cl1n Nephrol. 2012. 78(3). p. 241-249. 52. Werler, MM., Mltchell, AA., Shapiro, S. The relation of aspirin use during the first trimester of pregnancy to congen1tal card1ac defects. N Engl J Med. 1989. 321(24). p. 1639-1642. 53. Wyatt-Ashmead, J. Antenatal closure of the ductus artenosus and hydrops fetal1s. Pediatr Dev Pathol. 2011. 14(6). p. 469-474. MUDr. Serglu Leahomschi Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK Apolin ářská 18 128 08 Praha 2 e-mail: sergiu.leahomschi@gmail.com PROTOKOL MiiENf STiEDNfHO ARTERIÁLN(HO TLAKU Krevní tlak by měl být měřen tonometrem, který je pravidelně kalibrován. Těhotná by měla sedět a její předlokú by mělo být podepřeno tak, aby bylo v úrovni srdce. Po pětiminutovém odpočinku by měl být krevní tlak měřen simultánně na obou pažích a měla by být provedena série měření s odstupy vždy po jedné minutě. Zaznamenejte čtyři měření MAP (dva z každé paže). Pokud tonometr neudává MAP, zaznamenejte do softwaru systolický a diastolický tlak, MAP bude zkalkulován. Software vypočítá průměr z těchto zaznamenaných měření a použije jeho hodnotu k výpočtu násobku mediánu (MoM) korigovaného na hmotnost těhotné. Tento medián je pak použit při vypočtu individuálního rizika těhotné pro PE. PROTOKOL PRO HODNOCEN( TOKU V UTERINNfCH ARTERlfCH Cestační stáří musí být mezi 11 a 13+6 týdnem. Musí být zobrazen sagitální řez cexvikálnírn kanálem a identifikována vnitřní branka. Následně musí být sonda lehce nakláněna ze strany na stranu a k identifikaci obou uterinních arterií v úrovni vnitřní branky po stranách cexvixu musí použit barevný Doppler. Testovací okno (sample volume) pulzního Dopplera by mělo být nastaveno na 2 mm tak, aby pokrylo celou cévu a insonanční úhel by měl být méně než 30 stupňů. Po získání tří podobných vln průtoku musí být změřeno PI a následně kalkulována průměrná hodnota PI pravé a levé uterinní arterie. 362 teská GYNEKOLOGIE 2014. 79, t. S