Výsledky testu aktivity (kontroly) astmatu Results of Asthma Control Test (ACT) VLADIMÍR VONDRA, MAREK MALÝ, IVETA VONDROVÁ, MARTINA BREJCHOVÁ Plicní a alergologické oddělení, Zdravotnické zařízení Praha Státní zdravotní ústav, Praha 0 SOUHRN Test aktivity (kontroly) astmatu je nová metoda posuzování astmatu u jednotlivců, která se vyvíjí od roku 00. Použili jsme jej k posouzení stavu 99 nemocných s bronchiálním astmatem, z nichž u sedmi byla také přítomna chronická obstrukční plicní nemoc. Test kontroly astmatu (ACT Asthma Control Test ) se skládá z pěti otázek o příznacích a léčbě a odpovědi v každé otázce jsou odstupňovány do škál od (maximální potíže) do (potíže nejsou vůbec). Součet dosažených bodů znamená úplné zklidnění (kontrola), 0 až částečné zklidnění, 9 a menší hodnoty nedostatečné zklidnění astmatu. ACT je standardizován z hledisek spolehlivosti, platnosti, specificity a senzitivity a koreluje s plicní funkcí FEV. U zmíněných nemocných přicházejících do ambulantní ordinace s bronchiálním astmatem byl zjištěn průměr součtu dosažených bodů 8,6. S tíží (stadiem) astmatu klesala hodnota testu z, bodů (intermitentní astma) statisticky významně (p = 0,00) do stadia perzistujícího ( 0,; 7,0;,8). Statisticky významný pokles dle stadia astmatu byl v otázkách až (p < 0,0), ale nikoli u otázky. ACT je jednoduchý, vhodný k rychlé orientaci o stavu nemocných s bronchiálním astmatem. ACT v české verzi vyžaduje vysvětlit nemocným pojem kontroly astmatu v otázce číslo. SUMMARY Asthma Control Test (ACT) is a new method of individual asthma evaluation which has been developing since 00. We measured 99 asthma patients including 7 with combination of asthma and COPD. ACT consists from questions concerning symptoms and treatment. The answers to each question are scaled from (maximum symptoms) to (no symptoms). The ideal sum score is, which means completely free of symptoms and no necessity of rescue asthma treatment, score between 0 and means well controlled asthma, score of 9 and less indicates uncontrolled asthma. ACT is standardized test from the point of view of reliability, validity, specificity and sensitivity and correlates with FEV. In asthma subjects attending our outpatient pneumology and allergology department the average ACT sum score was 8.6. The value of ACT decreased with stadium of asthma significantly, e.g. intermittent stadium. score, persistent mild asthma 0., moderate 7.0, severe.8 (p = 0.00). Statistically significant decrease according to asthma stadium was in questions one to four (p < 0.0), but no in question. ACT is easy and suitable for quick orientation in asthma control. Czech version of ACT requires to explain to patient question concerning statement of asthma control. Úvod Dlouhodobé zklidnění projevů astmatu je současným cílem preventivních opatření a farmakoterapie. Jak dosáhnout tohoto cíle ve světě ukazuje globální strategie pro astma (), a její uplatnění u našich nemocných (). K hodnocení kvality života nemocných dětí a dospělých astmatem se používá řada podrobných dotazníků cíleně zaměřených na mnoho aspektů kvality života nemocných a ovlivnění léčbou (,,). Jejich předností je validita daná standardizací, mnoholetým ověřením v praxi, postižením mnoha oblastí života i podrobným škálováním (). Nevýhodou je omezená vypovídací schopnost u jednotlivce, relativní časová zátěž při vyplňování otázek i podotázek a náročnost statistického zpracování. Proto jsou vyvíjeny nové dotazníky, které i ve zkrácené formě dostatečně vypovídají o pociťování a hodnocení zdravotního stavu u bronchiálního astmatu. Například z nespecifického dotazníku SF 6 s 6 otázkami byl vytvořen a používán zkrácený dotazník SF 6D, tj. 6 hladin v šesti dimenzích (6), nebo z původního dotazníku AQLQ vznikl Mini astma dotazník kvality života zredukováním otázek na (7). Jednodušší do- Alergie /006 8
Tab. : Test kontroly astmatu. otázka: Po jak dlouhou dobu za poslední týdny vám astma bránilo ve vaší běžné činnosti v práci, ve škole nebo doma? Výsledek Po celou dobu Většinu doby Určitou část doby Krátkou dobu Žádnou dobu. otázka: Jak často jste za poslední týdny měl(a) pocit ztíženého dýchání/krátkého dechu? Častěji než denně Jednou za den 6 za týden za týden Vůbec ne. otázka: Jak často vás za poslední týdny probudily v noci nebo ráno dříve, než jste zvyklý(á), příznaky astmatu (hvízdavé dýchání, kašlání, ztížené dýchání/krátký dech, tlak nebo bolest na hrudi)? nebo více nocí za týden až noci za týden Jednou za týden Jednou nebo dvakrát Vůbec ne. otázka: Jak často jste za poslední týdny použil(a) inhalační úlevový lék (sprej)? x nebo víckrát za den nebo za den nebo za týden Jednou za týden nebo méně Vůbec ne. otázka: Jak byste zhodnotil(a) kontrolu svého astmatu za poslední týdny? Žádná kontrola Špatná kontrola Částečná kontrola Dobrá kontrola Úplná kontrola CELKOVÝ VÝSLEDEK tazníky jsou respondenti schopni vyplnit zcela samostatně. Jestliže se porovnaly výsledky Mini astma dotazníku vyplňované s malou instrukcí zdravotníků s poštovním doručením dotazníků, vznikly při 98% návratnosti dotazníků chyby jen ve % procentech případů (8). Největším zdrojem chyb byla otázka vztahu k pracovní aktivitě u nepracujících respondentů. Pro rychlou orientaci se spíše než dotazníky o kvalitě života používají jednoduché dotazníky s 7 otázkami, které se zpravidla týkají zdravotního stavu v posledních týdnech. Jedním z nových dotazníků tohoto typu je ACT (Asthma Control Test ), který zahrnuje otázek a jehož psychometrické vlastnosti byly jeho autory prokázány (9,0,,,,). Dotazník se snadno vyplňuje a hodnotí. Test kontroly astmatu byl uveden pro ČR v roce 00 iniciativou firmy GlaxoSmithKline Cílem práce bylo získat zkušenost s tímto testem kontroly astmatu a vyhodnotit stav nemocných v různém stadiu astmatu nebo i astmatu s chronickou obstrukční plicní nemocí. Metodika K ověření aktivity astmatu jsme použili především celkové (souhrnné) hodnocení všech otázek ACT, ale i hodnocení jednotlivých otázek. Každá z pěti otázek je hodnocena na pětibodové Likertově škále, přičemž skór představuje nejpříznivější (ideální) stav (zcela bez problémů) a skór nejhorší bodové ohodnocení (tab. ). Celkové hodnocení je prostým součtem skórů všech pěti otázek. Jeho maximální hodnota odpovídá ideálnímu zklidnění (zcela kontrolovanému astmatu), hodnoty 0 znamenají dobrou kontrolu, ale nikoliv úplnou, hodnoty 9 a menší svědčí pro astma, které není pod kontrolou, nejhorší možný celkový výsledek je. Dotazník na aktivitu astmatu ACT a jeho ovlivnění léčbou byl dán náhodně přicházejícím nemocným k ambulantnímu ošetření na jednom pražském pracovišti v roce 00, aniž jim bylo při testu zdravotnickým personálem pomáháno s vyplněním. Dotazník ACT byl doplněn údaji o délce nemoci, dušnosti, vztahu ke kouření a užívání léků v posledních čtyřech týdnech. Za bývalé kuřáky byli považováni ti, kteří nekouřili alespoň rok. Krátkodobě nekouřící byli řazeni ke kuřákům. Lékař uvedl pouze stadium astmatu (intermitentní, perzistující,, ). Statistické hodnocení: výsledky jsou prezentovány jednak jako průměry a směrodatné odchylky (SD) bodového hodnocení, jednak ve formě procentuálního zastoupení výsledků jednotlivých otázek. Pro porovnání průměrných skórů mezi různými skupinami byla použita analýza rozptylu a pro test shodnosti struktury v kategoriích kontingenční tabulky χ test dobré shody. Testy byly prováděny na hladině významnosti 0,0. Výsledky Celý soubor nemocných zahrnoval 99 osob s přibližně rovnoměrným zastoupením mužů a žen, jejichž průměrný věk se významně nelišil. Podrobnosti o dušnosti a kouření ukazuje tabulka. Bronchiální astma mělo 9 nemocných, u sedmi bylo dominující astma spojené s chronickou obstrukční plicní nemocí, obě tyto skupiny jsou dále zpracovávány do- 86 Alergie /006
Tab. : Základní údaje souboru Celkem Muži Ženy Počty 99 6 Průměrný věk (r.),6,8, Při obvyklé tělesné 8 (8, %) Nekuřáci 8 (8,6 %) Tab. : Rozložení souboru Dušnost Jen při velké tělesné (, %) Kouření Nekouří > rok (, %) Asthma bronchiale (stadia) Počet intermitentní 7 perzistentní perzistentní perzistentní nepřesně určené stadium celkem 9 Astma s chronickou obstrukční Počet plicní nemocí (stádia) celkem 7 Bez dušnosti 7 (7, %) Kuřáci 7 (7, %) hromady. U osob nebylo přesně určené stádium astmatu. V souboru převažovalo astma a středně viz tabulku. Onemocnění trvala průměrně,6 roku (SD,), rozpětí 0, 68 let. Nemocní používali inhalační léky v průměru 0, roku (SD 9,0), rozpětí 0, 0 let. 90 % testovaných uvedlo, že umí správně inhalovat, 6 % si nebylo jisto, zda správně inhalují, % se nevyjádřila. Pouze jeden nemocný sdělil, že v posledním měsíci používal orální aplikaci léků pro astma (prednison). Z bronchodilatancií byl nejčastěji inhalován salbutamol nebo formoterol, z inhalačních kortikoidů budesonid, z kombinovaných bronchodilatancií fenoterol s ipratropiem a kombinovaných LABA s kortikoidy fixní kombinace salmeterolu s flutikazonem. Bronchodilatancia nebyla uvedena u % nemocných, jeden bronchodilatační lék používalo 60 % a dva % nemocných. Kortikoidy neinhalovalo %, naopak 69 % v posledním měsíci inhalovalo pravidelně. Jiné léky pro dušnost užívalo % nemocných, specifická hyposenzibilizace probíhala u %. Nejčastěji byla léčba kombinovaná, tj. beta agonisté s kortikoidy. Průměry celkového bodového hodnocení a hodnocení jednotlivých otázek jsou uvedeny v tabulce. U celého souboru bylo dosaženo průměru 8,6 bodů, přičemž ¾ mají hodnoty rovné nebo menší než, ¼ má hodnoty celkového skóru 6 nebo menší, medián byl 0. Tab. : Průměry celkového bodového hodnocení a hodnocení jednotlivých otázek (N 99). Průměr bodů celkové hodnocení 8,6,9 otázka,,0 otázka,7, otázka,9,6 otázka,09,7 otázka,08,0 Pozn.: celkové hodnocení je součtem bodů všech pěti otázek Tab. a: Celkový bodový výsledek hodnocení aktivity astmatu a jeho ovlivnění (kontroly) léčbou (N 99). N % Úplná kontrola ( bodů),0 Neúplná kontrola (0 bodů) 8 8, Nedostatečná kontrola (9 a méně bodů) 7 7, Tab. b: Průměrný bodový výsledek podle tíže onemocnění (N 88). Tíže intermitentní astma perzistentní astma perzistentní astma perzistentní astma Průměr bodů Minimum Maximum,, 6 0,,8 0 7,0,6 7,8, 9 Závěr: s rostoucí tíží onemocnění klesá bodové hodnocení (p = 0,00) Z tabulky a vyplývá, že úplného (ideálního) zklidnění (kontroly) astmatu bylo dosaženo jen u %, neúplné, resp. malé kontroly téměř shodně u 8, %, resp. 7, % nemocných. Tabulka b ukazuje, že pokles bodového hodnocení je spojen s tíží astmatu, tj. od, u intermitentního stadia po s,8 body (p = 0,00). Detailní rozložení dosažených bodů testu kontroly astmatu u jednotlivých stadií vidíme v tabulce 6. U lehčích stadií bylo nejčastěji dosaženo 0 bodů tj. u 69 % nemocných s lehkým perzistujícím astmatem a u 7 % s intermitentním astmatem. U těžších stadií převažuje hodnocení v rozmezí 9, eventuálně bodů. Jestliže posuzujeme průměry dosažených bodů kontroly astmatu podle tíže nemoci v jednotlivých otázkách, zjišťujeme statisticky významný pokles průměrů bodů v otázkách až, avšak nikoli v otázce viz tabulku 7. Dušnost nemocných byla kromě frekvence (viz ot. v ACT) ověřována rovněž z hlediska závislosti na fyzické aktivitě. Bodové hodnocení ACT dokazuje, že s tíží duš- Alergie /006 87
Tab. 6: Detailní rozložení celkového počtu bodů testu kontroly astmatu (v % nemocných) podle stádií nemoci (N 88). Rozložení bodů 9 0 intermitentní astma (N 7) 0 9 7 perzistentní astma (N 6) 7 69 perzistentní astma (N 9) 6 perzistentní astma (N 6) 0 7 0 Tab. 7: Dosažené průměry bodů v jednotlivých otázkách podle tíže astmatu (N 88). Otázky Tíže astmatu Průměry bodů. Omezení běžné činnosti. Dušnost. Probouzení pro příznaky astmatu. Inhalace úlevového léku. Celkové zhodnocení stavu (kontroly),7,,87,,,89,8,67,9,8,7,67,9,9,6,,,8,9,8 0, 0,9,06 0,7 0,8,09,7, 0,9,09,7,7,,7,09,0 0,90 0,9,07 0,98 Minimum Maximum Závěr: statisticky významný pokles průměrů bodového hodnocení s rostoucí tíží onemocnění v otázkách až (p < 0,0), nikoli v otázce (p = 0,) nosti průměr dosažených bodů statisticky významně klesá (p < 0,00). Skupina bez dušnosti měla skóry,8, skupina s dušností jen při veliké fyzické 9,8 a skupina dušných při obvyklé fyzické,9. Mezi muži a ženami nebyly ve zkoumaném souboru statisticky významné rozdíly v průměrném hodnocení (viz tabulku 8). Diskuse Při provádění testu kontroly astmatu byli nemocní pouze požádáni, aby si přečetli a vyplnili dotazník, jak zvládají (kontrolují) své astma v posledních čtyřech týdnech. Zhruba 0 % nemocných se dotazovalo na otázku č. a žádali bližší vysvětlení. Proto nebyli do skupiny zařazeni. I když celý soubor obsahoval 99 dotázaných, pro výpočty je v případech hodnocení podle stadií astmatu uváděno jen 88 nemocných, neboť u těchto bylo stadium přesně vymezeno. Provedení testu bylo všemi akceptováno, výsledek je zajímal, vyplnění trvalo pouze několik minut. Výsledek dosažených bodů celé skupiny 8,6 bodů (viz tabulku ) překvapivě téměř shodně zjistil Marcus a spol. (), když porovnal Test kontroly astmatu u specialistů pro astma s hodnotami FEV. Odvodil, že optimální rozlišovací hranicí mezi dobře a špatně zvládaným astmatem je 9 bodů. Při ní vykazoval ACT nejlepší charakteristiky, a to senzitivitu testu 7, %, specificitu 70,8 %, pozitivní predikční hodnotu 7,6 % a negativní 69, %. U našich hodnocených bylo provedeno vyšetření křivkami průtok objem, ale plicní funkce nebyla v této práci s testem kontroly astmatu statisticky porovnávána. Nemocní nebyli totiž homogenní z hlediska bezproho ovlivnění bronchodilatačním lékem. Test kontroly astmatu (ACT) se začal propracovávat v letech 00 00 u nemocných, kteří byli v péči specialistů pro astma (). V další studii z let 00 00 v rámci společnosti Quality Metric Incorporated (QM Inc.) Schatz, vedoucí specialista pro astma, doložil, že test je vhodný pro rutinní klinickou praxi u 7 nemocných, kteří byli v péči odborníků pro astma (). Za špatně kontrolované astma považoval ty nemocné, kteří v rámci škály možných bodů až měli hodnotu menší než. Na základě toho zjistil, že senzitivita ACT byla 68, %, specificita 76, % a plocha pod ROC křivkou byla 0,7. Proto soudí, že ACT je vhodný k zjištění nemocných, u nichž je 88 Alergie /006
Tab. 8: Celkové bodové hodnocení aktivity astmatu podle dušnosti a pohlaví. N Průměr bodů Minimum původní práce Maximum Dušnost Při obvyklé tělesné 8,9,7 7 Jen při velké tělesné 9,8,7 Bez dušnosti 7,8, 6 Pohlaví Muži 8,6,7 7 Ženy 6 8,6, 8 špatně zvládnuto astma, bez ohledu na to, zda se použije či nepoužije funkční vyšetření plic. Třiadvacetiprocentní nesouhlas mezi ACT a zhodnocením specialistou pro astma považoval za necitlivost metody nebo špatnou klasifikaci specialisty a potřebu dalšího prověření výsledků. Schatz označuje ACT za nástroj, který zvýší identifikaci nemocných s astmatem, kteří zvládají astma hůře, než bychom si přáli a optimalizuje terapeutické intervence v klinické praxi. Nathan () aplikoval test kontroly astmatu u 79 dětí a dorostu s astmatem ( 7 let) u specialistů pro astma a zjistil jeho vnitřní konsistenci na základě Cronbachova α ve výši 0,8. Podle testu nemocné rozdělil na nekontrolované s hodnotami pod,7, špatně kontrolované,9, částečně kontrolované 7,7, dobře kontrolované 0,9 a kompletně kontrolované,0 bodů. V této práci jsme téměř všechny nemocné spirometricky vyšetřili v den provádění ACT, ale porovnání s FEV jsme neprováděli. Proto také nemůžeme přesně stanovit stupeň astmatu. Skutečnost, že bodové hodnocení a jeho pokles dobře korelují s tíží astmatu v otázkách až ukazuje jeho použitelnost a platnost, včetně diskriminační validity a screeningové přesnosti. Bylo to potvrzeno nedávno celou skupinou autorů řízených ze San Diega Schatzem (). Koeficient vnitřní konsistence byl 0,8 při jednom vyšetření a 0,79 při opakování za týdnů. Autoři zdůrazňují potřebu maximální specificity, tj. málo falešně pozitivních výsledků, a proto považují za rozhodující hodnocení 9 bodů, za špatné nebo velmi špatně zvládané astma bodové a menší, 0 by mělo být cílem a ideálem. Nejrozsáhlejší práce, která je z roku 006, se týká vyhodnocení ACT u 70 nemocných astmatem z populace 9 000 lidí ve lokalitách USA (6). Testováni byli ti, kteří při sportovních nebo jiných veřejných akcích uvedli, že jim lékař diagnostikoval bronchiální astma nebo užívali protiastmatické léky (N 6). Z nich 70 vyplnilo všech pět otázek ACT a měli provedenu spirometrii s hodnocením náležitých hodnot FEV podle Knudsona. Za špatně zvládnuté (kontrolované) astma byli považováni ti nemocní, kteří měli hodnoty 9 a menší a FEV pod 80% n.h. Celkové bodové hodnocení ACT menší nebo rovné 9 bylo zjištěno u 7 %, zatímco FEV < 80 % náležitých hodnot mělo 6 %, ACT skór 9 a méně nebo FEV < 80 % n.h. byly zjištěny u % testovaných. Autoři se shodují v názoru, že použití ACT a spirometrie zvyšuje rozpoznání nemocných se špatně zvládaným astmatem, ale v případech, kdy není k dispozici spirometrie, je i samotný ACT dobrou screeningovou metodou. Je třeba zdůraznit, že FEV a ACT je spojení klinických ukazatelů odlišného typu, které nemusí vzájemně korelovat. Příkladem malé korelace je rovněž nový přístup porovnávající Mini astma dotazník kvality života se skóry příznaků, spirometrií a eozinofily v sekretu z dýchacích cest (7). Korelaci zjistili jen mezi příznaky a Mini astma dotazníkem. Green toto obdobně doložil u exacerbace astmatu (8). Autor jednoho z nejpoužívanějších dotazníků kvality života u astmatu Jones již více než 0 let tvrdí, že i u ho astmatu mladých lidí nemusí korelovat St. George respirační dotazník se spirometrickými hodnotami (9). Závěr ) Test kontroly astmatu (ACT) je v rutinní praxi snadno proveditelný a spolehlivý pro individuální posouzení aktivity astmatu. ) Koreluje s tíží onemocnění, lze jej dobře využít pro hodnocení vývoje onemocnění. prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. ZZ Praha, Plicní a alergologické odd. Kartouzská 6, 0 98 Praha v.vondra@volny.cz LITERATURA. Global strategy for asthma management and prevention. Global Iniciative for Asthma. NHLB, WHO. NIH N 0-69, 00, 0 s.. Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Odborná redakce českého vydání: Špičák V, Kašák V, Pohůnek P, Jalna 00, 88 s. Alergie /006 89
. Juniper EF, Guyatt GH, Epstein ES et al: Evaluation of impairment of health-related quality of life in asthma: Development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax 99;7:76-8.. Juniper EF, O Byrne PM, Guyatt GH et al: Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 999;:90-907.. Jones P, Quirk FH, Baveystock CM: The St.George s Respiratory Questionnaire. Respir Med 99;8:-. 6. Brazier J, Spencer MD, Zhu J: Effect of SGRQ response on health status measured by the SF-6D. Eur Respir J 00;0 (Suppl 8):8. 7. Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM et al: Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J 999;:-8. 8. Pinnock H, Aziz S, Juniper EF: Evaluation of an intervention to improve successful completion of the Mini AQLQ: comparison of postal and supervised completion. Prim Care Respir J 00;:6-. 9. Schatz M, Sorkness CA, Nathan RA et al: Assessing the relative contribution of the asthma control test (ACT) and spirometry in predicting asthma control. Eur Respir J 00;:7. 0. Schatz M, Sorkness CA, Kosinski M et al: Empirical evidence supporting the ACT score to identify monitor patients with poorly controlled asthma. Eur Respir J 00;6 (Suppl 9):7-8.. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M et al: Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 00;:9-6.. Schatz M, Sorkness CA, James T et al: Asthma control test: reliability, validity and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 006;7:9-6.. Nathan RA, Schatz M, Kosinski M et al: Performance of the Asthma Control Test (ACT) in adolescent patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 00;(Suppl): S6.. Marcus P, Sorkness CA, Schatz M et al: Responsiveness of the Asthma Control Test (ACT) to changes in specialists ratings of asthma control and FEV. (Poster presented at European Respiratory Society Annual Congress, Glasgow, 00). Eur Respir J 00; (Suppl 8):8.. Schatz M, Sorkness CA, Kosinski M et al: Performance of the Asthma Control Test (ACT). Conference Medical Economic and Outcomes 00; abstract book A8. 6. Le Noir M, Williamson A, Stanford RH et al: Assessment of asthma control in a general population of asthmatics. Curr Med Respir Opin 006;:7-7. Boulet LP, Boulet V, Milot DS: How should we quantify asthma control? Chest 00;:7-. 8. Green RH, Brightling CE, McKenna S et al: Asthma exacerbations and sputum eosinophil accounts: a randomised controlled trial. Lancet 00;60:7-7. 9. Jones PW: Assessment of the impact of mild asthma in adults. Eur Respir Rev 996;6:7-60. 90 Alergie /006