Tvorba elektronické studijní opory Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Ošetřovatelská péče v gynekologii a porodnictví POA/VSK21 Ošetřovatelská péče v gynekologii Plánované rodičovství Štěpánka Bubeníková Motivační úvod ke kapitole Praktiky antikoncepce jsou staré jako lidstvo. Po staletí se lidé snažili nalézt způsob jak se těhotenství vyhnout. V současné době je vědomá kontrola fertility významným společenským problémem.,,plodnost je definována jako schopnost reprodukce. Plodnost člověka jako biologického druhu je přibližně 25%." Jak narůstá věk žen, které si přejí být těhotné a přivést na svět dítě, zvyšuje se i výskyt neplodnosti. Ve vyspělých společnostech, kde ženy plánují svoji kariéru a těhotenství odsouvají až na pozdější věk (30 let a více), se mohou v důsledku tohoto jednání vyskytnout problémy při dosažení těhotenství nebo mohou být ženy ohroženy samovolným potratem. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly Cílem této kapitoly je poskytnout studentům informace týkající se neplodnosti, informace o plánovaném rodičovství, metody IVF tak, aby byli schopni edukovat své klientky o této oblasti. Vlastní obsah kapitoly NEPLODNOST, PLÁNOVANÉ RODIČOVSTVÍ, IVF, UPT Neplodnost neboli sterilita (ang. infertility) je dle WHO (Světové zdravotnické organizace): stav, kdy žena nedosáhne těhotenství po 1 roce pravidelných nechráněných pohlavních styků. V průmyslově rozvinutých zemích trpí neplodností cca 15 % párů.
Plodnost je definována jako schopnost reprodukce. Plodnost člověka jako biologického druhu je cca 25%. Pilka, Procházka, Gynekologie Reprodukce vyžaduje neporušené a funkční ženské a mužské reprodukční orgány. 1. Musí docházet k ovulaci 2. Musí být zachována dostatečná produkce spermií 3. Musí být zajištěn transport gamet vejcovody, v nichž dojde k oplození 4. Musí být umožněn průchod časného embrya do dutiny děložní, implantace a další vývoj Sterilita je způsobena ženskými a mužskými příčinami. Ženské i mužské faktory se podílejí přibližně stejnou mírou, asi 35%. Ženský faktor neplodnosti Cervikální faktor (5-10%) Děložní faktor (vrozený nebo získaný, týká se endometria nebo myometria, 2-5%) Ovariální faktor (souvisí s věkem ženy, plodnost s vyšším věkem klesá, dobrá plodnost je do 36 let, do 40 roku klesá, po 42 roce klesá prudce) Tubární faktor (vrozené a získané formy) Mužský faktor neplodnosti Pretestikulární faktor (vrozené nebo získané poruchy hypotalamu, hypofýzy nebo periferních orgánů) Testikulární faktor (podmíněn geneticky nebo jiného původu, nejčastější příčina Klinefelterův syndrom primární testikulární selhání, další příčina je chybění úseku AZF /azoospermia factor/ na dlouhém raménku Y chromozomu) Posttestikulární faktor (vrozene nebo získané, patří sem ty faktory, které znemožňují normální transport spermií vývodnými pohlavními cestami) Faktory postihující obě pohlaví Vliv zevního prostředí a zaměstnání
Vliv kouření, marihuany a dalších drog Cvičení Dieta (nadměrný úbytek nebo nárůst hmotnosti) Vyšetření neplodnosti Anamnéza Klinické vyšetření Komplexní vyšetření neplodného páru by mělo probíhat podle určité struktury. Začínáme od nejjednodušších a nejméně invazivních testů po testy složité, komplexní až invazivní. Součástí tohoto komplexního vyšetření je i vyšetření genetické obou partnerů. Vyšetření ženy Cervikální faktor Děložní faktor hysterosalpingografie HSG UZ vyšetření UZ hysterografie hysteroskopie biopsie endometria Magnetická rezonance Ovariální faktor ovariální rezerva Tubární a peritoneální faktor laparoskopie Vyšetření muže vyšetření spermiogramu
základní vyšetření spermatu spočívá ve stanovení koncentrace spermií, pohyblivosti, morfologie. WHO v roce 2010 stanovila normální hodnoty spermiogramu množství 1,5ml koncentrace >15x106 /ml pohyblivost 32% progresivně pohyblivých morfologie > 4% normálních forem bílé krvinky < 1x106 /ml Azoospermie: stav, kdy v ejakulátu nejsou přítomny spermie Oligozoospermie: stav, kdy koncentrace spermií v ejakulátu je < 15x106 /ml Astenozoospermie: vyjadřuje < 32% progresivně pohyblivých spermií Teratospermie: v ejakulátu je pouze < 4% normálních forem Hypospermie: objem spermatu je < 1,5ml Léčba neplodnosti Plánování léčby závisí na: diagnóze, délce neplodnosti, věku ženy. Dle příčiny neplodnosti do léčby řadíme: léčbu cervikálního faktoru léčbu děložního faktoru léčbu ovariálního faktoru léčbu tubárního a peritoneálního faktoru Asistovaná reprodukce Do asistované reprodukce (ART) řadíme metody, při nichž gamety zpracováváme mimo organismus a do těla ženy je přenášíme ve formě gamet nebo již ve formě embrya. Pro dosažení gravidity a porodu zdravého dítěte je nutné zvládnout určité kroky IVF a ET. 1. Kontrolovaná ovariální hyperstimulace
2. Monitoring růstu folikulů 3. Odběr oocytů 4. Příprava spermií a inseminace 5. Kultivaci embryí 6. Embryotransfer 7. Podpora luteální fáze Metody IVF Historicky mezi metody IVF patřilo naříznutí zony pellucidy, injekce spermií pod zonu pellucidu, intracytoplazmatická injekce spermie, naříznutí zony pellucidy na vyvíjecím se embryu asistovaný hatching. V současné době má význam: 1. Intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI) tato metoda se používá u těžkých forem mužského faktoru neplodnosti touto metodou je potřeba pouze jedna živá spermie pomocí mikromanipulátoru provedeme vpich jedné spermie do cytoplazmy oocytu 2. Asistovaný hatching (AH) při AH provedeme na embryu naříznutí zony pellucidy embryo expanduje a dále roste AH našlo uplatnění u žen, které mají silnější a tužší zonu pellucidu 3. Kryokonzervace embryí důležitá součást ART umožňuje prevenci vícečetného těhotenství a s tím souvisejících komplikací u matky i plodu embrya lze mrazit v jakémkoliv stádiu kultivačního vývoje jsou uchovaná v kapalném dusíku
transfer lze provést v přirozeném nebo substituovaném cyklu, kdy podáváme estrogeny a gestageny Metody podobné IVF 1. Přenos gamet do vejcovodu (GIFT) 2. Přenos zygoty do vejcovodu (ZIFT) Alternativní metody 1. Darované oocyty oocyty získáváme od zdravých dárkyň s fyziologickým výsledkem genetického vyšetření dárkyně do 35 let, musí mít negativní serologii na HIV, hepatitis B, C a lues dárkyně podstupují stimulaci jako při IVF, příjemkyně užívá hormonální substituci synchronizace endometria pro přenos čerstvých embryí 2. Darovaná spermie dárci zdraví do 40 let věku fyziologický výsledek genetického vyšetření provoz bank darovaných spermií vyžaduje přísné testování na HIV, hepatitis B, C, lues a chlamydie vzorky jsou po zamražení umístěny na 6 měsíců v karanténě, po negativních výsledcích kontrolních vyšetřeních je možné je použít 3. Darovaná embrya mezistupeň k adopci 4. Náhradní mateřství náhradní matka žena, která bude nosit mateřství po IVF/ET využity jsou gamety budoucích rodičů po medicínské stránce snadno realizovatelné, je důležitá synchronizace endometria náhradní matky (estrogeny, gestageny) se současnou stimulací ženy, která nemůže těhotenství donosit
nedořešené právní aspekty (v podmínkách ČR se opírá pouze o informované souhlasy a vyžaduje úplnou adopci narozeného dítěte) Plánované rodičovství Snaha mít děti v období pro rodinu z nejrůznějších důvodů optimálním a naopak snaze zamezit nežádoucímu otěhotnění. Patří mezi základní lidská práva. Můžeme hovořit o negativním a pozitivním plánováním. Pozitivní plánování zahrnuje všechna opatření ze strany manželského páru mít vlastní dítě a i péči o neplodné páry. Negativní plánování se projevuje ve snaze a v opatřeních zabránit nežádoucímu těhotenství. Nejvýhodnějším způsobem regulace počtu narozených dětí je antikoncepce Spolehlivost antikoncepčních metod se vyjadřuje se tzv. těhotenským číslem, tj. počtem nežádoucích otěhotnění u 100 žen používajících danou metodu nepřetržitě po dobu jednoho roku. Přesněji se používá tzv. Pearlova indexu. Počet nežádoucích otěhotnění x 12 x 100 : počtem sledovaných cyklů Nízký index = vysoký stupeň spolehlivosti Ženská antikoncepce - kalendářní metoda Nejstarší přirozená metoda. Spočívá ve výpočtu neplodných dnů podle délky menstruačního cyklu. Předpokládá se, že vajíčko je schopno oplodnění pouze 12-14hodin po ovulaci a mužské spermie, které je mohou oplodnit, přežívají 24-48hodin. Stanoví se nejkratší a nejdelší menstruační cyklus za posledních 12 cyklů. Od nejkratšího se odečte 19 a výsledek je první plodný den, počítáno od prvého dne poslední menstruace. Od nejdelšího se odečte 11 a výsledkem je poslední plodný den. Pearlův index je 14-35. Hlenová metoda Během menstruačního cyklu se mění množství a charakteristika hlenu přítomného ve vulvě. Fertilní fáze začíná, když se objeví první známky vlhkosti poševního
vchodu. Hlen se stává řidším, vodnatějším, s větší tažností. Poslední den, kdy se tento typ hlenu objeví, je nejplodnější. Poovulační fáze je charakterizovaná prudkým poklesem až vymizením hlenu, pocity suchosti vulvy. Teplotní metoda: bazální teplota Teplotu je nutno měřit alespoň 3 měsíce za stejných bazálních podmínek (v ústech, pochvě nebo rektu). Den před zvýšením teploty a první den počínajícího vzestupu se považují za dny pravděpodobné ovulace. Od tohoto dne se odečítají 3 dny a přičítají 3 dny. V období 8-9dnů lze ženu považovat za fertilní. Kojení jako antikoncepce Antikoncepční účinek laktace spočívá ve fyziologické inhibici ovulace vysokou hladinou prolaktinu a útlumem gonadotropinů. Pro antikoncepční účinek je třeba, aby žena kojila intenzivně minimálně 10x denně, z toho alespoň jednou v noci. Bariérová a chemická antikoncepce Spermicidy jsou látky, které svou vazbou na spermie způsobují jejich znehodnocení. V poševním prostředí nepůsobí dráždivě a neovlivňují negativně růst laktobacilů. Pearlův index: 4 Vaginální diafragma Gumová membrána, která má ve svém obvodu pružinu.velikost doporučí gynekolog, který ženu poučí o technice zavedení a odstranění. Před stykem se diafragma vkládá, stlačená dvěma prsty do tvaru oválu, do pochvy tak, že se vpředu opírá o symfýzu a vzadu o zadní poševní klenbu. Odstraňovat se má až za 6 hodin po styku. Pearlův index 4 Cervikální pesar Klobouček se přiloží k děložnímu hrdlu a přisaje se. Zavádění je obtížnější Pearlův index 8 12
Ženský kondom femidom Zavedený do pochvy překrývá okraje poševního vchodu. Ženy si stěžují na obtížnější manipulaci. Vaginální hubky Intravaginální tělísko je cylindrická hubka, která je vyrobena z polyuretanu a obsahuje spermicid. Před zavedením se zvlhčí v čisté vodě a zavádí se před děložní hrdlo. Hubka se při styku komprimuje, což vede k vyplavení spermicidu. Extrakce se doporučuje nejpozději do 30 hodin od zavedení. Pearlův index 5 8 Nitroděložní tělísko Patří mezi nejspolehlivější a nejvíce užívané metody. Pravděpodobně působí inhibici migrace spermií z pochvy do horních částí ženského genitálu. Vyvolá zvýšenou hyper-peristaltiku vejcovodů, vajíčko se dostane do děložní dutiny, není schopno se implantovat. Lokálně vyvolá místní zánětlivou reakci v endometriu, charakterizovanou přítomností plazmocytů, která brání implantaci. IUD Nejmodernější nitroděložní tělísko dlouhodobě uvolňuje progesteronu velmi blízký levonorgestrel, ponechává se 5 let Mirena. Tělísko zavádíme třetí nebo čtvrtý den pravidelného menstruačního krvácení po předchozím bakteriologickém, cytologickém a kolposkopickém vyšetření. Zavádí se ambulantně zvláštním aplikátorem do děložní dutiny, kde se rozvinou do svého tvaru. Doba ponechání tělíska je 3 5 let Nežádoucí účinky IUD Selhání IUD Mimoděložní těhotenství Krvácení, špinění Bolest v podbřišku Pánevní zánětlivá onemocnění
Perforace děložní stěny Hormonální antikoncepce Je nejspolehlivějším typem antikoncepce. Účinek spočívá v blokádě ovulace, steroidy inhibují ovulaci cestou negativní zpětné vazby na hypotalamo-hypofyzární centra a tlumí sekreci gonadotropinů. Pearlův index 0-1 Typy kombinované orální antikoncepce 1. Monofázické, jednorázové preparáty: dávka estrogenu a gestagenu v tabletě se během cyklu nemění 2. Bifázické, dvoufázové preparáty: každá tableta obsahuje konstantní dávku ethinylestradiolu (EE) a v prvních 11 dnech méně progestinu než v následujících 10 dnech 3. Trifázické preparáty: prvních 6 dnů nejnižší dávka EE i progestinu, následujících 5 dnů se zvyšuje dávka EE i progestinu a posledních 10 tablet má snížený obsah EE a zvýšená obsah progestinu Smyslem tohoto uspořádání je snížit celkovou měsíční dávku gestagenu (Trinovum, Trisiston, Triquilar) Indikace hormonální antikoncepce HAK nasazujeme na začátku menstruačního cyklu, je nutné palpační vyšetření, kolposkopie, cytologie, palpační vyšetření prsů, kontrola hmotnosti a TK. První kontrola je obvykle za 3 měsíce, dále 1x za rok. Délka podávání preparátu závisí na jeho snášenlivosti, zdravotním stavu a věku ženy. Příznivé účinky orální antikoncepce Účinná a reverzibilní prevence otěhotnění Prevence ektopické gravidity Redukce výskytu preeklampsie Snížený výskyt pánevních gynekologických zánětů Snížení krevních ztrát při menstruaci, regulace nepravidelné menstruace
Příznivé ovlivnění premenstruačního syndromu Zlepšení akné Redukce výskytu karcinomu endometria a ovaria Nepříznivé účinky orální antikoncepce Nauzea, zvracení Zvýšení tělesné hmotnosti Hypertenze Bolesti hlavy Deprese Nepravidelný menstruační cyklus Kardiovaskulární onemocnění, IM Progestinová hormonální antikoncepce: minipilulka Antikoncepce metodou luteálního doplňování spočívá v každodenním podávání nízké dávky gestagenu. Neblokuje ovulaci, je tlumena sekrece LH a sekrece progesteronu. Účinek spočívá v působení na cervikální hlen, který je po celou dobu cyklu zvýšeně viskózní a brání proniknutí spermií, je tlumena motilita vejcovodů, endometrium se nedostatečně transformuje Častější je nepravidelné krvácení, menší spolehlivost. Injekční progestinová antikoncepce Metoda injekční aplikace dlouhodobě působících preparátů steroidních hormonů. Hlavním problémem je nepravidelné krvácení, zvláště v počátku působení. Aplikuje se 1x za 3 měsíce. Postkoitální antikoncepce Je nezbytnou nouzovou metodou použitelnou bezprostředně po nechráněném pohlavním styku s rizikem oplodnění. Jsou založeny na principu zabránění nidace blastocysty, narušení ovoendometriální synchronizace. Estrogen-progestační směsi Metoda spočívá v podání kombinované orální antikoncepce ve dvou dávkách do 72 hodin
po nechráněném pohlavním styku. Podání je provázeno nauzeou a zvracením, nastane krvácení ze spádu hormonální hladiny do 21 dnů. Vysoké dávky gestagenů U nás se používá Postinor. Jedna tableta se užije bezprostředně nebo maximálně do jedné hodiny po pophlavním styku. Danazol: první dávka musí být podána do 72 hodin po nechráněném styku, další za 12 hodin Sterilizace Metoda, která zabrání oplodnění, aniž se poškodí pohlavní žlázy. Provádí se k dosažení dočasné, obvykle však trvalé sterility u žen i mužů. Žádost o sterilizaci schvaluje ženě komise na základě posouzení. Interupce Umělé ukončení těhotenství. Počítá se k prostředkům plánovaného rodičovství. Nemá preventivní charakter. Další informace vztahující se k této problematice najdete v doporučené literatuře. Shrnutí kapitoly Kapitola udává ucelený pohled na problematiku plánování rodičovství se zaměřením na pozitivní i negativní formy plánování rodičovství, přehled metod antikoncepce s uvedením pozitivních i negativních účinků na organismus ženy. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly Na příští hodinu si připravte v tištěné podobě edukační plán pro neplodný pár. Zdůrazněte, na co konkrétně se zaměříte a proč. Při zpracování dbejte na správnost citací použitých zdrojů dle ISO normy 690. Dále si připravte přehled Center reprodukční medicíny v ČR. Kolik Center reprodukční medicíny se nachází na Moravě. Které centrum se nachází v blízkosti vašeho bydliště, zjisti podrobnější informace o centru.
Pojmy k zapamatování Plodnost Neplodnost Plánování rodičovství pozitivní Plánování rodičovství negativní HAK IVF Literatura 1. Čepický, Pavel a Fanta, Michael. Úvod do antikoncepce pro lékaře negynekology. 2., aktualiz. vyd. Praha: Levret, [2011]. 138 s. ISBN 978-80-87070-51-2. 2. Čepický, Pavel a Čepická Líbalová, Zuzana. Jak odpovídat na otázky o antikoncepci a plánovaném rodičovství. Praha: Levret, 2010. 70 s. ISBN 978-80-87070-49-9. 3. Havlín, Miroslav et al. Vybrané zajímavosti z oblasti reprodukčního zdraví. 1. vyd. Ostrava: CAT Publishing ve spolupráci se Společností pro plánování rodiny a sexuální výchovu, 2011. 20 s. ISBN 978-80-904290-3-1. 4. Janiš, Kamil. Učební text k problematice rodinné a sexuální výchovy. Vyd. 1. Hradec Králové: Gaudeamus, 2008. 117 s. ISBN 978-80-7041-898-7. 5. Machová, Jitka, ed. a Hamanová, Jana, ed. Reprodukční zdraví v období dospívání. Vyd. 1. Jinočany: H & H, 2002. 197 s. ISBN 80-86022-94-3. 6. Mezinárodní směrnice pro HIV/AIDS a lidská práva. Vyd. 1. [Praha]: Státní zdravotní ústav, 2007. 45 s. ISBN 978-80-7071-292-4. 7. Porodní asistence: odborný časopis zaměřený na těhotenství, porod, mateřství, péči o dítě a ženské reprodukční zdraví. Praha: Porodní asistence, 2005-2006. ISSN 1801-5808.
8. Svoboda, Jan. Texty k inspiraci vyučujícím: (zvláště rodinné a sexuální výchovy). Vyd. 1. Ostrava: Pedagogická fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, 2010. 184 s. ISBN 978-80-7368-918-6. 9. Štěrbová, Dana, ed. et al. Sexuální výchova - multidisciplinární přístup: medicína, psychologie, pedagogika, právo, demografie. 1. vyd. Ostrava: CAT Publishing ve spolupráci se Společností pro plánování rodiny a sexuální výchovu, 2012. 235 s. Odborná publikace. ISBN 978-80-904290-5-5. 10. Šulová, Lenka a kol. Výchova k sexuálně reprodukčnímu zdraví. Praha: Maxdorf, 2011. 439 s. ISBN 978-80-7345-238-4. 11. Uzel, Radim. Sexuální výchova. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí, 2006. 28 s. ISBN 80-86991-69-5. 12. Uzel, Radim a Kovář, Petr. Antikoncepční otazníky: o antikoncepci převážně vážně. Vyd. 1. Ostrava: CAT Publishing, 2010. 162 s. ISBN 978-80-904290-0-0. 13. Venglářová, Martina a Brožová, Veronika. Nové trendy v sexuální výchově. Vyd. 1. Praha: Národní institut pro další vzdělávání, 2009. 39 s. ISBN 978-80-86956-52-7. 14. Vránová, Věra. Výchova k reprodukčnímu zdraví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. 107 s. Skripta. ISBN 978-80-244-2629-7. 15. Vrublová, Yvetta. Výchova k reprodukčnímu zdraví: studijní opora. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013. 84 s. ISBN 978-80-7464-243-2.