VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Edukační proces u nového dětského diabetika

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Edukační proces u nového dětského diabetika Bakalářská práce Autor: Dita Vystrčilová Vedoucí práce: PhDr. Lenka Görnerová Jihlava 2015

Anotace Bakalářská práce na téma Edukační proces u nového dětského diabetika je rozdělena na dvě části, praktickou a teoretickou, a má výzkumný charakter. Cílem této práce je zmapovat specifika edukačního procesu u nového dětského diabetika, vytvořit edukační materiál k praktickému použití pro sestry na dětském oddělení, ověřit tento edukační materiál v edukačním procesu u nového dětského diabetika a zjistit zpětnou vazbu od sester, které tento edukační materiál použily v praxi. Teoretická část z velké části obsahuje informace o diagnostice diabetu mellitu, a to z důvodu důležitosti správné klasifikace i jiných příčin hyperglykemie u dětských a adolescentních pacientů, protože dětský diabetes již dávno automaticky neznamená jen diabetes mellitus 1. typu. Tyto diagnostické metody jsou běžnou součástí práce sestry jak v nemocniční tak ambulantní praxi. Další část je věnována pedagogice a jejímu uplatnění v ošetřovatelství v rámci edukace dětských diabetiků a jejich rodičů. Výzkumný záměr směřoval ke kvalitativnímu šetření. Rámcově bylo výzkumné šetření rozvrženo do čtyř fází, jejichž výsledky shrnuje praktická část. První fáze byla zaměřena na sledování prvního odborného cíle a uskutečnily se během ní dva hloubkové polostrukturované rozhovory s rodiči dvou dětí u kterých byl diagnostikován diabetes mellitus 1. typu. Toto šetření bylo doplněné o přímé strukturované pozorování zaměřené na sestry při edukační činnosti. Pozorování se zúčastnilo celkem šest sester. Ve druhé fázi byl na základě získaných výsledků vypracován edukační materiál, který použily sestry po předchozí instruktáži ve své praxi. Vytvořený edukační materiál byl ponechán k užívání na zmíněném pracovišti. Ve třetí fázi byla ověřována účinnost tohoto materiálu dalšími stejně vedenými polostrukturovanými rozhovory s rodiči dvou dětí opět s nově diagnostikovaným diabetem a byl vypracován edukační proces. Ve čtvrté fázi došlo k získání zpětné vazby od sester, které tento edukační materiál použily v praxi. Klíčová slova: Diabetes mellitus, diagnostika diabetu, prevence diabetu, edukace, edukační proces

Annotation Die Bachelorarbeit zum Thema "Bildungsprozess bei einem neuem Kind mit Diabetes" wird in zwei Teile gegliedert, in den praktischen und theoretischen Teil, und hat einen Forschungscharakter. Das Ziel dieser Arbeit ist, den Bildungsprozess bei neuen Kindern mit Diabetes zu erforschen, das Bildungsmaterial für den praktischen Gebrauch für Krankenschwestern in der Kinderabteilung zu erstellen, dieses Bildungsmaterial im Bildungsprozess bei einem neuen Kind mit Diabetes zu prüfen und die Rückmeldung von Krankenschwestern zu erhalten. Der theoretische Teil enthält vor allem die Informationen über die Diagnose des Diabetes mellitus und zwar wegen der Bedeutung der richtigen Klassifikation und anderer Ursachen der Hyperglykämie bei Kinder und Jugentlichen. Diabetes bei Kindern bedeutet nämlich nicht nur Typ-1-Diabetes mellitus. Diese diagnostischen Methoden gehören zu den Grundlagenarbeiten einer Krankenschwester im Krankenhaus und bei der ambulanten Versorgung. Der weitere Teil widmet sich der Pädagogik und ihrer Anwendung in der Krankenpflege. Der Forschungsplan wurde auf eine qualitative Untersuchung gerichtet. Die Forschug wurde in vier Phasen unterteilt. Die Ergebnisse fasst der praktische Teil zusammen. Die erste Phase konzentriert sich auf die Bemerkung des ersten Fachziels und bei dieser Phase wurden zwei ausführliche Interviews mit den Eltern von zwei Kindern mit Diabetes mellitus Typ 1 durchgeführt. Diese Forschung wurde von direkten strukturierten Beobachtungen ergänzt. Die Beobachtung konzentrierte sich auf den Bildungprozess von sechs Krankenschwestern. In der zweiten Phase wurde ein Lehrmaterial erarbeitet. Dieses Bildungsmaterial wurde von den Krankenschwestern in ihrer Praxis benutzt und steht in der Abteilung zur Verfüngng. In der dritten Phase wurde die Wirksamkeit dieses Material durch andere gleich geführte halbstrukturierte Interviews mit den Eltern von zwei Kindern mit dem neu diagnostizierten Diabetes überprüft und wurde auch ein Bildungprozess entwickelt. In der vierten Phase wurde die Rückmeldung von den Krankenschwestern gemacht. Diese Krankenschwestern benutzten das Bildungsmaterial in ihrer Praxis. Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, Diagnose von Diabetes, Prävention des Diabetes, Bildung, Bildungsprozess

Poděkování Ráda bych poděkovala PhDr. Lence Görnerové za pomoc při zpracování mé bakalářské práce a její cenné rady. Dále bych chtěla poděkovat všem sestrám, které se mého výzkumu zúčastnily a ochotně vyplnily dotazníky a ostatním respondentům, kteří se ochotně podíleli na mém výzkumu. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat rodině za podporu. V Jihlavě dne 20. 4. 2015

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 20. 4. 2015... Podpis

Obsah 1 Úvod...9 1.1 Cíl práce...11 1.2 Hypotézy...11 1.3 Výzkumné otázky...11 2 Teoretická část...12 2.1 Diabetes mellitus...12 2.1.1 Definice onemocnění...12 2.1.2 Anatomicko - fyziologické poznatky...12 2.1.3 Historický přehled...14 2.1.4 Klasifikace diabetu...15 2.1.5 Epidemiologie dětského diabetu...16 2.1.6 Diagnostika hyperglykemií u dětí a dospívajících...17 2.1.7 Diagnostické postupy...22 2.1.8 Diagnostická kritéria diabetu...26 2.2 Diabetes mellitus 1. typu...27 2.2.1 Etiopatogeneze...27 2.2.2 Patofyziologie...28 2.2.3 Prevence...29 2.2.4 Klinický obraz...32 2.2.5 Terapie...32 2.2.6 Komplikace...35 2.2.7 Novinky v technologii diabetu...37 2.3 Specifikace ošetřovatelské péče u dětí s diabetem mellitem...40 2.3.1 Proces vyrovnávání se s chronickou nemocí dítěte...40 2.3.2 Spolupráce s rodinou...42 2.4 Edukace...43 2.4.1 Význam edukace v terapii diabetu mellitu...44 2.4.2 Proces edukace...44 2.4.3 Metody edukace...45 2.4.4 Edukační cíle...46 2.4.5 Specifika edukace dětí s diabetem a jejich rodičů...46

2.4.6 Doporučení k edukaci diabetika...47 2.4.7 Edukační bariéry...48 2.4.8 Předpoklady efektivní edukace...49 3 Praktická část...50 3.1 Metodika práce...50 3.2 Charakteristika výzkumného šetření...50 3.2.1 Charakteristika výzkumného šetření v 1. fázi...50 3.2.2 Charakteristika výzkumného šetření ve 2. fázi...51 3.2.3 Charakteristika výzkumného šetření ve 3. fázi...51 3.2.4 Charakteristika výzkumného šetření ve 4. fázi...52 3.4 Realizace výzkumu...55 3.4.1 Realizace výzkumného šetření v 1. fázi...55 3.4.2 Realizace výzkumného šetření ve 2. fázi...60 3.4.3 Realizace výzkumného šetření ve 3. fázi...61 3.4.4 Realizace výzkumného šetření ve 4. fázi...85 3.5 Zpracování získaných dat...85 3.6 Výsledky výzkumného šetření...86 3.6.1 Vyhodnocení 1. fáze výzkumného šetření...86 3.6.2 Vyhodnocení 2. fáze výzkumného šetření...87 3.6.3 Vyhodnocení 3. fáze výzkumného šetření...88 3.6.4 Vyhodnocení 4. fáze výzkumného šetření...91 3.7 Diskuze...97 3.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi...100 4 Závěr...101 Seznam použité literatury...103 Seznam zkratek...107 Seznam příloh...109 Seznam tabulek...109 Seznam grafů...110

1 Úvod Motto: Proto budiž zlatým pravidlem, aby všechno bylo předváděno všem smyslům, kolika možno, totiž věci viditelné zraku, slyšitelné sluchu a může-li být něco vnímáno více smysly, budiž předváděno více smyslům. Jan Amos Komenský Celý svět prožívá v současné době pandemii diabetu, která se stává závažným problémem všech vyspělých společností. Je onemocněním chronickým, vede k vysoké morbiditě, invaliditě i mortalitě. Diabetes je značným problémem zdravotně-sociálním, postihujícím všechny vrstvy obyvatel. Jedná se nepochybně o jednu z nejzávažnějších metabolických poruch a jednu z nejzávažnějších chorob vůbec, protože svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odborností medicíny. Své kořeny má v endokrinologii, vede však k chorobným stavům, které postihují nejzákladnější biologické funkce lidského těla. Proto přerůstá rámec endokrinologie a zasahuje do oblasti kardiologie, nefrologie, infekce, gastroenterologie a v neposlední řadě do všech oborů chirurgie a anesteziologie (Rybka, 2007). V současnosti již není pravdou, že glykemie v prepubertálním období nehrají roli při rozvoji chronických komplikací spojených s diabetem. Opak je pravdou. K tomu abychom se přiblížili ke krédu, že dnešní dítě s diabetem čeká plnohodnotný život je nezbytná edukace dítěte a jeho rodiny, která je důležitou součástí nefarmakologických opatření v léčbě diabetu. Proces edukace začíná již při stanovení diagnózy a prakticky nikdy nekončí. Edukace si kromě nabytých poznatků či dosáhnutí změny v chování klade za cíl i přenastavení hodnotových vztahů, citových, volních a vzdělanostních struktur osobnosti jedince. V průběhu poskytování zdravotní péče si má dítě a rodiče osvojit informace, které jsou zahrnuty v tomto procesu, a také informace, které má znát po propuštění domů. 9

V současnosti je edukace nedílnou součástí ošetřovatelského procesu. Její význam již zdůrazňovala zakladatelka první ošetřovatelské školy a anglická ošetřovatelka Florenc Nichtingalová, která přikládala důraz na edukaci pacienta při propouštění z nemocnice domů. Pro všeobecnou sestru je týmová práce s lékařem a ostatními zdravotnickými pracovníky samozřejmostí. Práci sestry povyšují ošetřovatelský proces a individualizovaná péče na vysokou úroveň, kde hlavní předpoklad je však stupeň vzdělání, praktické a komunikační dovednosti s vědomím vlastního významu a v neposlední řadě schopnost přebírat zodpovědnost za své rozhodování. Na prahu třetího tisíciletí chceme mít sestru s maturitním vysvědčením a dále se specializující, často vysokoškolsky vzdělanou, jednající velmi často samostatně, a právě proto považovanou za přímou spolupracovnici všech členů týmu. Čím kvalifikovanější sestra bude, o to větší míra odpovědnosti na léčebném procesu jí bude moci být svěřena. V této práci na dané téma jsem čerpala z vlastní zkušenosti v péči o dítě s diabetem a vyobrazila úkoly dětské sestry v procesu edukace. Práce si klade za cíl seznámit všeobecné sestry a ostatní pracovníky podílející se na edukaci nového dětského diabetika se základními směry, kterými se dětská diabetologie v posledních letech vyvíjela. Zaměřuje se na následující oblasti: vývoj epidemiologických parametrů dětského diabetu, možnosti jeho prevence, změny v diagnostice diabetu, nová kritéria kompenzace dětského diabetu, diferenciální diagnostika diabetu a technologické novinky v diabetologii. V teoretické části jsou poskytnuty nejnovější informace, zejména z oblasti vývoje nových preparátů a jejich použití, které jsou potřebné pro každodenní práci všeobecné sestry v péči o diabetiky, a to jak na ambulancích, tak v lůžkových zařízeních. Tyto potřebné informace mohou všeobecným sestrám pomoci více chápat moderní trendy v oboru diabetologie a co důležitější, uvědomit si své významné poslání v péči o diabetického pacienta, a to zejména v edukaci tohoto pacienta. V praktické části práce je zmapován edukační proces u nového dětského diabetika, vytvořen edukační materiál k praktickému použití pro sestry na lůžkovém oddělení, následně byla ověřena funkčnost tohoto edukačního materiálu v edukačním procesu u nového dětského diabetika a zjištěna zpětná vazba od sester, které tento edukační materiál použily v praxi. 10

1.1 Cíl práce 1. Zmapovat specifika edukačního procesu u nového dětského diabetika. 2. Vytvořit edukační materiál k praktickému použití pro sestry na dětském oddělení. 3. Ověřit tento edukační materiál v edukačním procesu u nového dětského diabetika. 4. Zjistit zpětnou vazbu od sester, které tento edukační materiál použily v praxi. 1.2 Hypotézy 1. Předpokládám, že se pro sestry stane nový edukační materiál jednou z možností vedoucí k posílení odborných vědomostí v oblasti diabetu. 2. Předpokládám, že nový edukační materiál pomůže sestrám sjednotit se v informovanosti dětí s diabetem a jejich rodičů a hovořit tzv. jedním hlasem. 3. Předpokládám, že zavedení tohoto edukačního materiálu ovlivnilo kvalitu poskytované péče. 4. Předpokládám, že edukační materiál je pro rodiče dítěte s diabetem dostatečně srozumitelný. 1.3 Výzkumné otázky 1. Jak probíhá edukační proces u dítěte s nově zjištěným diabetem? 2. Jak jsou dítě a jeho rodiče edukováni o problematice DM1T? 3. Jaké metody sestry využívají při edukaci diabetika? 11

2 Teoretická část 2.1 Diabetes mellitus 2.1.1 Definice onemocnění Diabetes mellitus (DM) patří k civilizačním chorobám, ale ve skutečnosti se jedná o jednu z nejstarších chorob. Postupem času se definice diabetu měnily a s novými poznatky upravovaly. Jednu z nestarších definic tohoto onemocnění sestavil Aretaios z Kappadokie, který vnímal diabetes mellitus jako pozoruhodnou porucha, (Rybka, 2007, s. 16) při níž se maso a kosti zkapalňují a mizí spolu s močí tak dlouho, dokud ji ledviny a močový měchýř nepřestanou produkovat. Jedna z dalších definic byla zaznamenána před více než 1800, a to, že DM není u člověka příliš častá choroba. Nemoc je svou povahou chronická. Rodí se pomalu, i když pacient dlouho nepřežije, jakmile je zakořeněna, neboť vyvolaný marazmus (podvýživa) je rychlý, smrt náhlá. I život je odporný a bolestivý, žízeň je nezvládnutelná a hojné pití je vyvažováno značným vylučováním moči; neboť odtéká více moči a zamezit pacientovu pití a močení je nemožné. Jelikož kdyby jen na chvíli přestal a pití zanechal, ústa mu vyprahnou, tělo vyschne; střeva jsou jako v ohni, je mu bídně a mizerně, brzy umírá sužován palčivou žízní. (Rybka, 2007, s. 16). Současná definice o něco kratší a přesnější, jak uvádí prof. Rybka (2007, s. 25):,,Diabetes mellitus je nehomogenní skupina chronických metabolických onemocnění různé etiologie, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykemie. 2.1.2 Anatomicko - fyziologické poznatky DM je způsoben poruchou sekrece nebo sníženým účinkem inzulinu. Tím dochází k poruše metabolizmu zejména cukrů, dále tuků a bílkovin. Na základě chronické hyperglykemie se rozvíjí dlouhodobé poškození různých orgánových systémů. Inzulin je hormon slinivky břišní tvořený v B-buňkách Langerhansových ostrůvků. Je pro život nezbytný, vykonává nezbytně důležitou kontrolu nad metabolizmem především sacharidů, dále tuků a proteinů. Pojem inzulin je odvozen z latinského slova ostrov insula. Výdej neboli sekrece inzulinu do krve je řízena hladinou glukózy 12

krevního cukru. Energetické využití glukózy nastává uvnitř buňky. Inzulinem je umožňován přestup glukózy z krve do buňky. Inzulin kolující v krvi zahajuje transport glukózy pouze při vazbě na inzulinové receptory, které jsou umístěny v plazmatické membráně cílových buněk na jejich povrchu, a to ve svalech, játrech a tukové tkáni. Prostřednictvím bílkovinných nosičů proběhne transport a dojde k využití glukózy v buňce. Inzulin aktivuje přísun glukózy k cílovým orgánům, snižuje tvorbu glukózy v játrech, dále stimuluje tvorbu bílkovin a zároveň tlumí rozklad tuků (Bělobrádková et al, 2006). Denní tvorba inzulinu se u zdravého jedince pohybuje okolo 20 40 IU. Mezi stimulovanou a bazální sekreci inzulinu je počet denně vyrobených jednotek rozdělen 1:1. Malé dávky inzulinu jsou uvolňovány pulsatilně v 5 15 minutových intervalech a současně kontinuálně po celý den i noc. Při stimulované (tzv. prandiální) sekreci je vyplavování inzulinu stimulováno příjmem stravy. Po jídle se vždy zvýší vyplavování inzulinu. Obohacení inzulinu v plasmě dosáhne svého vrcholu po přibližně 30 minutách. Na bazální hodnotu se vrátí pomalým klesáním v průběhu 2 3 hodin. Sekreci inzulinu řídí CNS (Vávrová, 2002). Nejdůležitější buněčné typy Langerhansových ostrůvků tvoří: B (beta) - buňky produkující inzulin, A (alfa) - buňky produkující glukagon, D (delta) - buňky produkující somatostatin (má tlumivý účinek na uvolňování inzulinu a jiných hormonů) a tvořící PP-pankreatický polypeptid (neovlivňuje sekreci inzulinu, ale podílí se na exogenní sekreci pankreatu). Inzulin, který vzniká v B-buňkách je výsledkem dalšího zpracování pre-proinzulinu, ze kterého vzniká proinzulin. Ten je tvořen inzulinovými řetězci A a B, které spojuje peptid (C-peptid). Z proinzulinu po odštěpení C-peptidu vzniká inzulin. Inzulinu i C- peptidu koluje v krvi přesně stejné množství. Chceme-li zjistit, zda diabetik, který už dostával inzulin, produkuje nějaký vlastní inzulin, stanovíme jeho hladinu C-peptidu v krvi, která přesně odpovídá hladině vlastního inzulinu (Rybka, 2006). 13

2.1.3 Historický přehled r. 1550 př. n. l. První zmínka o diabetu pochází z Ebersova papyrusu. r. 1776 Mathew Dobson, popisuje nález cukru v krvi a v moči. r. 1798 John Rollo, potvrzuje hyperglykemii u nemocných s diabetem. r. 1869 Objev B-buňek v Langerhansových ostrůvkách Paulem Langerhansem. 19. stol. Na konci tohoto století nastal výrazný převrat v léčbě diabetu. Claude Bernard prováděl experimenty na zvířatech a zjistil spojitost mezi diabetem a slinivkou břišní. r. 1875 Objevuje se v literatuře první zmínka o výchově vzdělávání diabetika. r. 1921 Frederick Banting a Charles Best ze slinivky psa získávají hormon, jež dokáže snížit hladinu cukru v krvi. r. 1922 Inzulin byl poprvé podán třináctiletému Leonardu Thompsonovi, který trpěl diabetem mellitem 1. typu. Tomu po aplikaci kvalitněji vyrobeného inzulinu klesla hladina glykemie z 30 mmol/l na 6,7 mmol/l. r. 1923 V časopise Journal of Metabolic Research byla zveřejněna první publikace o prvotních zkušenostech s používáním inzulinu. V Německu a Československu byla zahájena inzulinová léčba. r. 1924 G. A. Harrop vydal publikaci o inzulinové léčbě. Ta je považována za nejstarší dílo tohoto druhu. r. 1925 Dochází k zavádění školících kurzů a seminářů pro diabetiky Elliotem P. Joslinem. Zde probíhaly první edukace diabetiků o propojení dávky inzulinu s příjmem potravy a tělesnou aktivitou. r. 1928 V Československu se zřizuje první diabetologická poradna. r. 1936 H. C. Hagedorn odhalil, že doba působení inzulinu se výrazně prodlužuje navázáním inzulinu na protamin. r. 1959 S. Berson a R. Yelow zavádí postup k určení imunoreaktivního inzulinu v plazmě. r. 1967 D. Steiner a P. Ayer zjistili, že látka, která se vytvoří v Langerhansových ostrůvcích, se pak přemění na inzulin tím, že se z ní část odštěpí. Původní látku nazvali proinzulin a odštěpený řetězec aminokyselin C-peptid. r. 1986 Lidský inzulin se začal připravovat metodou DNA rekombinace (Rybka, 2006, Bělobrádková et al, 2006). 14

2.1.4 Klasifikace diabetu 1. Diabetes mellitus 1. typu (dále DM1T) Pro tento typ cukrovky bylo dříve označení inzulin dependentní diabetes mellitus (IDDM). DM1T je řazen mezi autoimunní nemoci. Postihuje jedince s genetickou predispozicí, která je spojována s některými HLA geny, mutacemi inzulinového genu a dalších non HLA genů. U osob s dědičnou vnímavostí k nemoci se předpokládá, že různé zevní faktory nastartují imunopatologický proces vedoucí k autoimunní inzulitis (zánětlivé postižení Langerhansových ostrůvků). Autoimunní inzulitis je charakterizována infiltrací Langerhansových ostrůvků T lymfocyty, ta však ještě nutně nemusí vést k destrukci B-buněk slinivky břišní a proces se může zastavit. Jakmile však dochází k pokračování této destrukce působením cytokinů a volných radikálů, B-buňky postupně zanikají. Pokud je zničeno 80 % a více B-buněk, dojde k tak nízké tvorbě inzulinu, že se postupně objevuje trvalá hyperglykemie a příznaky nemoci. Dříve se pro tento typ diabetu používala synonyma juvenilní diabetes, diabetes dětí a mladistvých, diabetes náchylný ke ketoacidóze, labilní diabetes, astenický diabetes (Rybka, 2006). K diabetu 1. typu patří DM1T s manifestací ve vyšším věku LADA latentní autoimunní diabetes v dospělosti (Rybka, 2006). 2. Diabetes mellitus 2. typu (dále DM2T) Jedním z dřívějších označení pro DM2T je non inzulin dependentní diabetes mellitus (NIDDM). Je charakterizován buď nedostatkem inzulinu, nebo může nastat necitlivost inzulinových receptorů. Při necitlivosti inzulinových receptorů je funkce B-buněk Langerhansových ostrůvků zachována, a i přes dostatek inzulinu, jsou tkáně na jeho účinek nedostatečně senzitivní. Z nedostatku inzulinu se DM2T zpravidla objevuje u dospělých obézních osob. Tvorba a množství inzulinu je zde dostačující, ale nestačí na vysoký přísun sacharidů. Tento problém lze však vyřešit dietou a cvičením. Po osmi týdnech, pokud nedojde k zjevnému efektu, jsou ordinována perorální antidiabetika (Bělobrádková et al, 2006; Rybka, 2006). 15

3. MODY diabetes MODY diabetes je takzvanou modifikací DM2T (Maturity Onset Diabetes in the Young). Postihuje zejména mladé jedince. Manifestuje okolo 20. roku života. Bývá úspěšně léčen dietou společně s malými dávkami inzulinu, popřípadě perorálními antidiabetiky (Pelikánová, 2003). 4. Gestační diabetes = GDM Gestační diabetes mellitus (GDM) je termín vyhrazený pro gravidní ženu, u které je diagnostikována porucha glukózové tolerance (Rybka, 2007). 2.1.5 Epidemiologie dětského diabetu V roce 2007 se odhadovalo 1,8 miliardy celkové dětské populace na světě (0 14 let), z toho 0,02 % má diabetes. To znamená, že přibližně 440 000 dětí na celém světě trpí diabetem, každý rok přibyde 70 000 nově diagnostikovaných případů (ISPAD, 2011). Počet diabetických dětí v Evropě za posledních 20 let výrazně narostl. Zatímco v roce 1989 se standardizovaná incidence diabetu u nás pohybovala okolo 8 případů na 100 000 zdravých dětí, v roce 2005 byl diabetes diagnostikován u 18 ze 100 000 dětí. Jak je patrné z grafu (viz příloha 1), nejvyšší nárůst nastal ve druhé polovině 90. let, kdy incidenční křivka stoupala rychlostí více než 5 % za rok uvádí Šumník (2013, s. 226). U dětí ve věku do 4 let došlo k nejvyššímu nárůstu. V důsledku delší doby trvání diabetu u takto malých dětí, se zhoršuje jejich prognóza ve vývoji pozdních metabolických komplikací, kdy jejich výskyt se přesouvám na nižší věk, což má samozřejmě svoje negativa. V současné době se vzestup incidence v České republice přibližně od roku 2002 zastavil a společně pokleslo i procento dětí předškolního věku s nově diagnostikovaným diabetem (Šumník, 2013). Dle informací ÚZIS (2013) bylo na konci roku 2011 evidováno 1843 dětí a mladistvých (0 19 let) trpících diabetem 1. typu, jejich počet se na konci roku 2012 zvýšil na 1966 osob. V Jihomoravském kraji v roce 2013 se s diagnózou DM1T léčilo 149 dětí do 14 let a 116 mladistvých ve věku 15 19 let. Převážná část byla léčena inzulinem, intenzifikovaně bylo naordinováno 206 léčeb a 54 léčeb inzulinovou pumpou. Perorální antidiabetika užívalo 5 dětí s diabetem (ÚZIS, 2013). 16

2.1.6 Diagnostika hyperglykemií u dětí a dospívajících Mezi základní laboratorní vyšetření používaná v medicíně patří stanovení hladiny cukru v krvi (glykemie). Dle doporučení WHO/České diabetologické společnosti (ČDS) se za fyziologické hodnoty považují glykemie nalačno 3,3 6,0 mmol/l, a to glykemie z plazmy získané z venózní krve, které se považují za nejpřesnější. Toto rozmezí je platné pro všechny věkové kategorie s výjimkou časného novorozeneckého období, kde bývají fyziologické hodnoty glykemie nižší. Od roku 2005 je však dle Americké diabetologické asociace (ADA) doporučováno dokonce přísnější rozmezí glykemie, a to nalačno do 5,6 mmol/l. Při podezření na DM je vyšetření hladiny glykemie samozřejmostí. Někdy, ale bývá zvýšená hladina glykemie stanovena náhodně, v rámci skríningového biochemického vyšetření. Pokud se u dítěte objeví nález zvýšené glykemie bez klinických známek rozvoje diabetu, měl by lékař uvažovat o různých příčinách takového nálezu, a to včetně možnosti laboratorní chyby. DM1T byl považován za jedinou možnou příčinu hyperglykemie u dětí a dospívajících ještě do 90. let 20. století (Průhová et al, 2005). V odborných článcích se shodují Průhová, Lebl (2005) a Šumník (2014), že dětský diabetes již dávno automaticky neznamená jen DM1T. Přibližně 95 % případů sice stále představuje nejčastěji tento typ, ale postupně jsou však rozpoznávány a správně klasifikovány i jiné příčiny hyperglykemie u dětských a adolescentních pacientů. Dle současných názorů u dětí a adolescentů mezi příčiny asymptomatické, a zpravidla náhodně zjištěné hyperglykemie patří: a) Presymptomatická fáze DM1T Následkem autoimunitního procesu dochází k postupnému úbytku B-buněk a ke snížení inzulinové sekrece. Tento proces probíhá bez příznaků po řadu měsíců až let. Při pokračujícím úbytku B-buněk dochází k intermitentní hyperglykemii a glykosurii, a to ještě před klinickými projevy osmotických příznaků jako jsou polyurie a polydipsie. Díky náhodnému zpravidla chemickému vyšetření moči a vyšetření glykemie může být v této fázi zachycen první projev metabolické poruchy mírná hyperglykemie nebo glykosurie. Tyto případy náhodně zjištěné mírné hyperglykemie či glykosurie nemusí být vždy 17

projevem presymptomatické fáze DM1T. Tato příčina bývá však nejzávažnější. K progresi dochází během několika týdnů až měsíců, a přechází do klinicky manifestní fáze. U dítěte s již rozvinutými osmotickými příznaky, pokud nedojde k včasné diagnostice DM a léčbě, může dojít až k rozvinutí vážné metabolické poruchy diabetické ketoacidózy. Ta je dosud i ve vyspělých zemích spojena s mortalitou 1 2 %. Pokud bude dítěti či dospívajícímu s intermitentní a/nebo hraniční hyperglykemií včas zajištěna inzulinová léčba, je zde šance zachovat déle velmi příznivou metabolickou kontrolu diabetika. Riziko rozvoje pozdních metabolických komplikací diabetu mají děti a dospívající s DM1T bohužel celoživotně zvýšené. Proto včasně zahájená inzulinová léčba v presymptomatické fázi je pro tyto děti velmi důležitá. Děti zde mívají zcela normální hladinu glykemie ráno nalačno a dopoledne, poté však dochází od odpoledních hodin a především ve večerních hodinách k nápadnému zvýšení hladiny glykemie, kdy hodnota glykemie bývá často nad 10 mmol/l a následně se může objevit glykosurie. Poté následným nočním lačněním glykemie klesá zpět na normální hodnoty (Průhová et al, 2005). b) Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) U některých geneticky predisponovaných adolescentů, kteří trpí významnou obezitou, se může rozvinout DM2T. Dochází zde k vysoké inzulinové rezistenci, která klade zvýšené nároky na produkci inzulinu. B-buňky postupně nedokáží zvyšovat produkci inzulinu a DM2T je tedy důsledkem tohoto selhání. DM2T takto zpravidla probíhá asymptomaticky. Jen výjimečně se objeví osmotické příznaky, a i diabetická ketoacidóza. Vlivem pubertálních hormonálních změn se DM2T typicky objevuje až po 11. roce věku, kdy se prohlubuje inzulinová rezistence. Pozitivní rodinná anamnéza DM2T bývá pravidlem a vždy je přítomna současně obezita. Klinickým projevem inzulinové rezistence bývá u adolescentů s DM2T často acanthosis nigricans. Jedná se o pigmentovaná ložiska kožní hyperkeratózy v ohybových rýhách na krku, v axilách (Průhová et al, 2005). V ČR dosud zjištěné případy DM2T byly zpravidla při vyšetření z jiné indikace diagnostikovány na základě náhodného záchytu hyperglykemie nebo glykosurie. Proto jak uvádí Průhová, Lebl, (2005, s. 306) by bylo v budoucnu vhodné vytvořit 18

algoritmus systematického sledování glukózové tolerance u obézních adolescentů. V současnosti není jasné, koho, kdy a jakým způsobem testovat, protože jasná doporučení zatím chybějí. Pokud se nepodaří dosáhnout uspokojivé metabolické kompenzace, mají adolescenti s DM2T, a to včetně asymptomatických forem velmi vysoké riziko časných metabolických komplikací. Volbou číslo jedna při léčbě DM2T je nízkoenergetická dieta a zvýšená fyzická aktivita s cílem významné redukce tělesné hmotnosti. Dosáhnout tohoto cíle je však velmi obtížné. Proto se u většiny diabetiků k léčbě přidávají perorální antidiabetika, při selhání této léčby se zahajuje podávání inzulinu (Průhová et al, 2005). c) Genetické syndromy, jejichž součástí je diabetes mellitus Wolframův syndrom zvaný také DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness) je jedním z genetických syndromů, který s rozvojem diabetu mellitu v dětství souvisí. V důsledku progresivní neurodegenerace pacienti umírají ve druhé či třetí dekádě života. Defekt mitochondriální DNA, u kterého zcela vzácně se již u dětí či dospívajících může projevit diabetes mellitus. Syndrome MELAS (Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes) je typickým projevem této mutace. Velmi vzácné defekty spojené s inzulinovou rezistencí - typ A inzulinové rezistence (defekt inzulinového receptoru), leprechaunizmus a Rabson-Mendenhallův syndrom patří také mezi genetické syndromy spjaté s diabetem. Pro syndrom Prader-Willi je typická vysoká četnost diabetu charakteru DM2T. Diabetes mellitus při cystické fibróze (CFRDM) patří také mezi genetické syndromy spojené s diabetem, objevuje se u 5 20 % dětí s cystickou fibrózou (Průhová et al, 2005; Bayer, 2011). d) Maturity - Onset Diabetes of the Young (dále MODY) Výskyt MODY je možný i u dětí, je to však dospělá forma diabetu. Jedná se o formu diabetu autozomálně dominantně dědičnou. Mutace v šesti různých MODY genech, se projevuje rozdílným klinickým průběhem a různými riziky. 19

Mezi MODY patří dvě základní klinické podskupiny: 1. Defekt glukokinázy (MODY2) Jedná se o benigní formu s celoživotně stabilní mírnou hyperglykemií. Enzym glukokináza působí jako sensor B-buněk pro glukózu. Podnětem pro zahájení sekrece inzulinu z B-buněk je aktivace glukokinázy vlivem stoupající glykemie. Dle odhadu žije v ČR nejméně 1 000 6 000 nositelů defektu glukokinázy. Z toho vyplývá, že tato forma defektu glukokinázy označovaná jako MODY2 je poměrně častá. Diagnóza je vždy zjištěna náhodně, zpravidla ve chvíli, kdy se poprvé v životě vyšetří glykemie, nebývají přítomny žádné klinické obtíže. Podle zkušeností z praxe tvoří až 40 % dětí, u kterých byl záchyt náhodně zjištěné mírné hyperglykemie, děti s MODY2. Průběh glykemií mezi 6 10 mmol/l během celého dne i noci je velmi typický pro MODY2, kdy téměř nikdy u pacienta nedojde k poklesu glykemií nalačno pod 5 mmol/l, oproti průběhu glykemií v premanifestní fázi DM1T (Průhová et al, 2005). 2. MODY: Diabetes transkripčních faktorů (MODY1, 3, 4, 5, 6) Forma s velmi nepříznivým průběhem. Vlivem progresivního selhávání glykemické kontroly dochází k vysokému riziku pozdních komplikací diabetu. Monogenně podmíněný diabetes tj. způsobený odchylkou jen jediného genu má přibližně 5 % diabetických pacientů (Průhová, 2009). Již v embryonálním období dochází zřejmě k narušení vývoje B-buněk. V prvních letech života mívají nositelé této poruchy normální glukózovou toleranci. K selhání funkce B-buněk dochází až v pozdním dětství, v adolescenci nebo v časné dospělosti. Klinickým příznakem je hyperglykemie bez ketoacidózy. Ta bývá zjištěna náhodně, někdy je diagnostikována na základě osmotických příznaků polyurie a polydipsie. Průhová, Lebl zdůrazňují (2005, s. 307), že se tato forma často zaměňuje s mírnou formou DM1T. Po zahájení léčby inzulinem mohou adolescenti s diabetem transkripčních faktorů dosáhnout optimální metabolické kontroly již při nízkých dávkách inzulinu. Tyto nízké dávky jsou vždy nápadné. U non compliance diabetika, nedochází k rozvinutí ketoacidózy ani při vysoké glykemii, a to z důvodu částečné endogenní sekrece inzulinu, která zůstává trvale zachována. Průhová, Lebl (2005, s. 307) také upozorňují na riziko pozdních komplikací, které je 20

při diabetu transkripčních faktorů velmi vysoké a optimální metabolická kontrola je nezbytná. Nejvíce jsou ohroženi ti pacienti, kteří při léčení špatně spolupracují, kteří si vyzkoušeli, že přerušení inzulinové léčby nevyvolá bezprostřední následky. O to rychleji se jim však rozvíjejí pozdní komplikace. Nejtěžších forem včetně slepoty, chronické renální insuficience a nutnosti amputací dolních končetin mohou nespolupracující pacienti s diabetem transkripčních faktorů dosáhnout již kolem 30. roku života. Z tohoto důvodu je odlišení diabetu transkripčních faktorů od ostatních forem diabetu velmi významné. Nositeli této poruchy přináší sdělení o vysokém riziku nepříznivého průběhu nemoci, a dále o nutnosti compliance při léčení (Průhová et al, 2005). e) Novorozenecký diabetes Novorozenecký diabetes je zvláštní kategorie diabetu mellitu vznikající v novorozeneckém věku. Dle svého průběhu se dělí na: transientní, u kterého je nutná léčba inzulinem po několik měsíců života dítěte, po té dochází ke spontánní úpravě stavu, a permanentní, kde ke spontánní úpravě nedochází a dítě vyžaduje celoživotní léčbu diabetu (Průhová et al, 2005). V současnosti je již známo více než dvacet genů, jejichž mutace mohou způsobovat právě novorozenecký diabetes (Šumník, 2014). f) Stresová hyperglykemie V průběhu významného stresového inzultu, závažného akutního průběhu onemocnění (např. sepse, meningitida) nebo rozsáhlého úrazu může dojít k přechodnému vzestupu hladiny cukru. Do této kategorie patří také vzestup glykemie po podání bolusu kortikoidů (Průhová et al, 2005). 21

2.1.7 Diagnostické postupy Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykemie. V jednotlivých případech rozlišení jednotlivých příčin hyperglykemie u dětí a adolescentů není snadné (Rybka, 2006). K přesné diagnostice diabetu mellitu vede: rodinná anamnéza klinický stav sledování glykemického profilu Glykemický profil se u dítěte sleduje při hospitalizaci na lůžkovém oddělení. glykosylovaný hemoglobin (HbA 1C ) Hemoglobin je barvivo, které je součástí erytrocytů. Ty jsou omývány okolní glukózou. Část glukózy se váže na hemoglobin a zůstává s ním spojená tzv. glykosyluje. Hladina glykosylovaného hemoglobinu proto odráží koncentraci glukózy v krvi po celou dobu existence erytrocytu, tj. asi 120 dní, a využívá se k posouzení úspěšnosti léčby/kompenzace diabetu v období 4 8 týdnů před vyšetřením (Průhová et al, 2005; Lebl et al, 2013). C-peptid a imunoreaktivní inzulin (IRI) Koncentrace C-peptidu v séru odpovídá sekreci inzulinu. Není vychytáván játry a v injekčně podávaném inzulinu C-peptid není, proto nejsou výsledky ovlivněny léčbou. Pomocí hladin imunoreaktivního inzulinu (IRI) nebo C-peptidu v plazmě se testuje sekrece inzulinu. Ty je nutno měřit nalačno nebo po stimulaci sekretagog, kde se využívá glukóza ogtt, ivgtt nebo i.v.glukagonový test (Rybka, 2006). orální glukozový toleranční test (ogtt) ogtt je možné provádět bez problémů i v kojeneckém věku. Pro správné provedení tohoto testu je však nutné dodržet určité zásady: Dítě by nemělo alespoň 3 dny před testem držet žádnou dietu ovlivňující příjem cukru, přichází nalačno. Lačnění však má trvat nejlépe 12 hod., nejméně 8 hod. (u dětí do 1 roku 4 hod.). Dětem je doporučováno před testem malou druhou večeři kolem 20. hodiny, protože delší lačnění může ovlivnit průběh glykemické křivky. V průběhu testu jsou dítěti dovoleny pouze čistá voda nebo 22

neslazený čaj, zcela jsou vyloučeny nápoje s obsahem cukru včetně mléka, kávy s mlékem a kakaa. Je nutné, aby dítě po ukončení testu dostalo najíst, pak následně může být propuštěno domů (Průhová et al, 2005). Průhová a Lebl upozorňují (2005), že vzorky krve během testu je nutné nabírat ze žíly výhradně do odběrových zkumavek s obsahem inhibitoru glykolýzy (jedná se o směs fluoridu sodného a EDTA). Ty zajistí stabilitu hladiny glykemie až do okamžiku následného zpracování v laboratoři. Pokud je odběr proveden do obyčejných zkumavek na sérum, může během stání při pokojové teplotě hladina glykemie arteficiálně klesnout až o několik mmol/l. Orální glukózový toleranční test stále představuje zlatý standard hodnocení glukózové tolerance, nicméně jeho provedení se indikuje u nejasných stavů až na základě vyšetření glykemie nalačno a HbA 1C (Šumník, 2013). intravenózní glukózový toleranční test (ivgtt) Tento test rozhodně nepatří mezi rutinní vyšetření a většinou je prováděn až na specializovaných pracovištích (Průhová et al, 2005). stimulace sekrece inzulinu a C-peptidu i.v.glukagonovým testem Tento test se provádí jen u pacientů na inzulinové léčbě, u kterých nelze bez rizika uskutečnit ogtt resp. ivgtt, a je také prováděn na specializovaných pracovištích. vyšetření autoprotilátek proti antigenům B-buněk pankreatu Patří sem: Protilátky ICA (ostrůvkové cytoplazmatické protilátky): vyskytují se u 60 90 % nově diagnostikovaných diabetiků, hlavně dětí. Protilátky GAD (protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové): zjišťují se v časných fázích diabetu, spíše u dospělých nebo dospívajících diabetiků. Protilátky IAA (protilátky proti inzulinu): vyskytují se u 30 40 % nově diagnostikovaných diabetiků, hlavně u nejmladších diabetiků. Protilátky IA-2 (protilátky proti tyrozinové fosfatáze): byly zjištěny u 46 % diabetiků 1. typu (Rybka, 2007). 23

Dle Cinka (2009, s. 5) sám diabetes autoprotilátkami diagnostikován není, diagnostickým kritériem je u dětí glykemie spolu s příznaky. Tyto testy však pomohou rozlišit autoimunitní DM1T od všech ostatních typů dětského diabetu, a to například MODY diabetu. Dnes s více než 85% pravděpodobností pomocí analýzy genetických a imunologických faktorů lze zjistit, zda se u konkrétního dítěte rozvine DM1T. Přispěl k tomu objev nové autoprotilátky specifické pro DM1T, jedná se o: Protilátku proti zinkovému transportéru 8 (anti-znt8). ZnT8 je bílkovina, ta je přítomna v membráně B-buněk a svou aktivitou podporuje produkci inzulinu. Následkem poškození B-buňky autoimunitním procesem, dojde k odhalení tohoto autoantigenu a následně k tvorbě protilátek proti němu. Pouze tuto autoprotilátku má při záchytu diabetu přibližně 5 10 % dětí, což významně přispívá ke zpřesnění diagnostiky DM1T (Šumník, 2013). Stanovení protilátek specifických pro diabetes se využívá k diagnostice DM1T u dětí zejména v těchto případech: 1. Při poruše glukózové tolerance nebo zvýšené glykemie nalačno. 2. Při nové manifestaci diabetu (u negativity autoprotilátek je vhodné myslet na monogenní diabetes MODY). 3. Při diagnostice prediabetu u prvostupňových příbuzných diabetických dětí (avšak s vědomím velmi omezených možností prevence DM1T) (Šumník, 2013). Přehled autoprotilátek u DM1T je shrnut v tabulce, viz příloha 2. molekulárně genetické vyšetření Molekulárně genetické vyšetření je rozhodující pro diagnostiku diabetu MODY a pro určení jeho podtypů (Průhová et al, 2005). Patří sem: Vyšetření genů pro monogenní diabetes. Stanovení rizikového HLA (human leukocyte antigens) genotypu pro DM1T (Rybka, 2007). 24

K vyšetření MODY genů jsou uvážlivě indikováni pacienti: S pozitivní rodinnou anamnézou (autosomálně dominantní typ dědičnosti), a splňující alespoň jedno z těchto kritérií: 1. Pacient, u něhož došlo k manifestaci diabetu bez známek diabetické ketoacidózy. 2. Pacient sledován pro trvalou mírnou hyperglykemii. 3. Pacient, u něhož byly zjištěny negativní autoprotilátky (Průhová et al, 2011). Lebl et al (2008, s. 18) upozorňují na fakt, že vyšetřování genů, které více či méně souvisejí s rizikem vzniku DM1T nepomůže, na rozdíl od diabetu MODY, kde často přinese důležitou informaci. Diferenciální diagnostika hyperglykemie u dětí a dospívajících pomocí speciálního vyšetření je zobrazena v tabulce, viz příloha 3. ostatní serologická vyšetření lipidy (celkový cholesterol, HDL, LDL, triacylglyceroly), Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP, GMT, celková bílkovina, TSH (při podezření na tyreopatii) vyšetření moče (cukr, bílkovina, ketony, močový sediment, bakteriologické vyšetření) krevní obraz (často přítomna leukocytóza) vyšetření krevních plynů (metabolická acidóza) vyšetření specifických protilátek Specifické protilátky jsou používány pro screeningová vyšetření jedinců zařazených do rizikových skupin, kam patří právě děti s DM1T, který je často celiakií doprovázen. Jedná se o: Protilátky proti gliadinu (AGA), protilátky proti endomysiu (EMA), a protilátky proti tkáňové transglutamináze (anti-ttg). Ekg vyšetření (ČLS JEP, 2011; Cinek, 2008; Černý, 2011; Muntau, 2014). 25

2.1.8 Diagnostická kritéria diabetu V roce 2010 přijala Americká diabetická asociace upravená diagnostická kritéria diabetu (viz příloha 4): glykemie 11,1 mmol/l zjištěné kdykoli v průběhu dne, zvýšené glykemie nalačno ( 7,0 mmol/l), glykemie převyšující 11,1 mmol/l ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu, dále přibylo mezi tato kritéria zvýšení glykovaného hemoglobin (HbA 1C ). Šumník (2013, s. 226) se ve svém článku zmiňuje o významu tohoto kroku, který je rozhodně správným směrem a uvádí: Stanovení hladiny glykovaného hemoglobinu představuje velmi jednoduché a levné vyšetření, které může výrazným způsobem pomoci u dětí s náhodně zjištěnými hraničními hodnotami glykemie nebo při glykosurii. Oproti glykemii vyšetřené kdykoli v průběhu dne, jež může výrazně kolísat, a pokud je nižší než 11,1 mmol/l, tak se nejedná o diagnostickou hodnotu. Zde má HbA 1C výhodu ve svém dlouhém poločasu. Pomocí hladiny HbA 1C lze získat důležitý údaj o průměrné glykemii za období posledních 4 6 týdnů. Jak uvádí Kvapil (2010, s. 29) existuje však na druhé straně i několik negativních vlivů: Problémem jsou pacienti s anémií nebo hemoglobinopatií, u nichž je kratší poločas erytrocytů (např. u hemolytických anémií). HbA 1C nelze použít u anemického pacienta a je třeba diagnózu diabetu stanovit glykemii za standardních podmínek. Sideropenická anémie, hypertriglyceridémie, hyperbilirubinémie, abúzus alkoholu mohou hodnoty HbA 1C falešně zvýšit. Kvapil (2010, s. 29) se dále zmiňuje o alternativě mimo HbA 1C, kdy lze použít následující dva parametry: fruktosamin a 1,5-AG. Fruktosamin je glykovaný protein, jeho poločas katabolismu je kratší, takže odráží situaci (tj. předcházející periody hyperglykemie) 1 3 týdny před stanovením. Určit příčinu, prognózu i vhodné léčení umožňuje současnými postupy diagnostický algoritmus pro rozlišení jednotlivých příčin hyperglykemie u dětí a dospívajících. Komplexní vyšetření pomůže odlišit děti s benigní formou poruchy od pacientů s vysokým rizikem, u nichž je včasná léčebná intervence velmi potřebná, zdůrazňují Průhová, Lébl (2005). Charakteristiky DM1T a DM2T jsou zobrazeny v příloze 5. 26

2.2 Diabetes mellitus 1. typu 2.2.1 Etiopatogeneze Přes všechny uvedené jiné možné příčiny hyperglykemie u dětských a adolescentních pacientů, zůstává stěžejní náplní dětské diabetologie v každodenní klinické praxi DM1T. Podle Americké diabetologické asociace došlo k rozdělení DM1T na dva typy: 1. Typ 1A je charakterizován přítomností protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí ostrůvkových B-buněk. Vždy progreduje k těžkému inzulinovému deficitu. 2. Typ B je určen pro formy diabetu s těžkým inzulinovým deficitem bez známek autoimmunity. DM1T je vázán zejména na geny v HLA oblasti v současnosti je už známých dalších deset genů, se kterými je riziko diabetu spojeno (Muntau, 2014). Příčina imunitně zprostředkované destrukce B-buněk pankreatu může být dána společným vlivem několika faktorů: vliv faktorů vnějšího prostředí, nevhodná kombinace genů, nevyvážená odpověď cytokinů, nízká obranyschopnost B-buněk proti destrukci. DM1T typ 1A je také spojen s mnoha jinými imunologicky podmíněnými chorobami: Addisonova choroba (1,6 %), autoimunitní tyreoitida (protilátky ve 20 30 %, hypotyreóza v 10 %), celiakie (protilátky více než v 10 %), perniciózní anémie (2 4 %) (Rybka, 2006; Bayer, 2011; Muntau, 2014). Příklady autoimunitních onemocnění v populaci spojených s typem 1A diabetu jsou uvedeny v tabulce, viz příloha 6. Cinek (2009, s. 22) vysvětluje ve svých článcích, že vzestup incidence DM1T je příliš rychlý na to, aby se dal objasnit změnou genetického podkladu v populaci, 27

nějakým zvýšením proporce rizikových genotypů. Upozorňuje na to, že diabetes budou dostávat i geneticky méně predisponovaní jedinci. Za poslední léta oslabil vliv genetických faktorů. Šumník (2014) také uvádí: DM1T vzniká stále častěji bez významného genetického rizika, což ukazuje na zásadní vliv zevního prostředí. Hlavní předpokládané faktory zevního prostředí asociované s rizikem vzniku autoimunitní DM1T jsou znázorněny v tabulce, viz příloha 7. DM1T manifestuje více na podzim a v zimě než na jaře a v létě. Tento fakt jde na vrub sezónním infekcím, které urychlí dlouho trvající proces destrukce B-buněk směrem k manifestaci diabetu (Cinek, 2008). 2.2.2 Patofyziologie Patologickým principem je nedostatek inzulinu. Účinky inzulinu: Transport glukózy do svalových a tukových buněk. Transport aminokyselin do buněk svalu a přenos iontů (K+, Mg2+) do buněk. Syntéza glykogenu, mastných kyselin a triglyceridů vede k nárůstu anabolických procesů. Blokování katabolických procesů: lipolýzy, glykogenolýzy. Blokování glukoneogeneze. Následky nedostatku inzulinu: Nedostatek inzulinu vede ke sníženému vstupu glukózy do svalových a tukových buněk. Snížená syntéza glykogenu, zvýšená glukoneogeneze a snížený transport iontů do buněk vede k hyperglykemii, hyperosmolaritě a katabolizmu. Při překročení ledvinného prahu pro glukózu (okolo 10 mmol/l) dochází ke glykosurii, osmotické diuréze, polyurii a dehydrataci. Při nedostatku glukózy v buňkách zvýšenou lipolýzou nastává ketoacidóza. Ztráta iontů: K+ a Na+ se spolu s ketolátkami ztrácejí v moči. Z důvodů dehydratace vzniká stresová reakce. Ke zrychlení metabolického rozvratu vede zvýšené vyplavování adrenalinu, glukagonu, kortizolu a růstového hormonu (Muntau, 2014). 28

2.2.3 Prevence Mezi hlavní předpokládané faktory zevního prostředí asociované s rizikem vzniku autoimunitní DM1T patří: časný příjem kravského mléka, resp. kratší doba kojení, a virové infekce (Svačina, 2008). Dle Svačiny (2008, s. 116) samotný autoimunní proces může spustit řada různých virů. Jsou uváděny např. retroviry, reoviry, spalničkový a zarděnkový virus, cytomegalovirus, EB virus a enteroviry (Coxsackie B virus). Enteroviry jsou malé neobalené RNA viry, přenáší se fekálně-orální cestou, přežívají v odpadních vodách, ale mohou dokonce i téct s vodou z kohoutku. Promořenost populace je vysoká, např. ve školkách je vždy okolo pětiny až dvacetiny dětí, které nějaký enterovirus vylučují do své stolice. Jedna z molekulárních teorií předpokládá zkříženou reaktivitu mezi antigenem enteroviru a proteinem B-buňky ostrůvků. U geneticky predisponovaného jedince by se pak imunitní odpověď proti enteroviru obrátila směrem k B-buňce a rozvinula by se inzulitída. Příkladem je podobnost proteinu GAD65 B-buňky a proteinu2c enteroviru. Avšak dle Cinka (2009, s. 25) se tato teorie v současnosti nepovažuje za příliš pravděpodobnou. V tomto smyslu nelze však bohužel očekávat zásadní efekt vakcinace proti konkrétnímu typu viru. Přesto je snaha nadále protivirové očkování testovat na zvířatech. Dle Svačiny (2008, s. 116) je značně v experimentu úspěšná např. finská imunizace proti coxackie viru. Ta umožňuje na zvířatech realizovat i výzkum autoimunní reakce včetně dále uvedených změn tzv. heat shock proteinů a interleukinů. Testují se vakcinace na bázi heat shock proteinů s ohledem na přítomnost protilátek proti GAD a vakcinace oligonukleotidy s vazbou na antigeny, které ovlivňují specificky jen autoimunitu a neovlivňují obranyschopnost organismu (Svačina, 2008). Výzkum vedoucí k možnosti terapeutického zásahu v preklinické fázi DM1T se považuje za jeden z inovačních směrů současné diabetologie. Současné výsledky nedávných klinických studií dle Šumníka (2013) tomu, ale příliš neodpovídají. Šumník (2013, s. 226) uvádí: Nezdarem skončilo podávání autoantigenu dekarboxylázy kyseliny glutamové (GAD), stejně jako aplikace monoklonální protilátky proti CD3+ buňkám (teplizumab). Základním sledovaným kritériem byla dávka inzulinu ve vztahu ke glykovanému hemoglobinu, vedlejším potom stimulovaná hladina C-peptidu v 29

období po začátku diabetu. Výsledkem analýzy bylo zjištění, že v základních parametrech nebyl rozdíl mezi intervenovanou a kontrolní skupinou. Na zvířatech jsou v rámci výzkumu prevence DM1T zkoumány i další postupy. Jak uvádí Svačina (2008, s. 119): Preventivně nepochybně působí protizánětlivá látka lysofyllin, která specificky inhibuje prozánětlivé cytokininy. Lysofyllin tak chrání B-buňky před zánětlivým poškozením. V současnosti lze částečně odhalovat jedince ohrožené autoimunitou, a tedy i DM1T (vyšetřením zejména HLA antigenů). V souvislosti s tímto však Svačina (2008, s. 116) upozorňuje: Výskyt tohoto geneticky susceptibilního terénu je však tak častý, že vyhledávání nemá praktický význam. Hygienická hypotéza se objevila již v souvislosti s možným vysvětlením příčin vzestupu alergie a atopie. Předpokládá, že časné setkání imunitního systému dítěte s běžnými infekčními agens chrání dítě proti rozvoji autoimunit. Jedna z možností se nabízí návštěva předškolních zařízení, která je však obecně negativně asociována s DM1T. Dále jsou to socio-ekonomické vlivy a rozdíly mezi venkovským a městským obyvatelstvem. Expozice běžných infekčních agens nemusí pocházet jen od dětí, může být i od domácích zvířat a to zcela nezávisle na četnosti sociálních kontaktů dítěte (Cinek, 2009). Tady se autoři shodují, protože Šumník (2014) ve svém článku poukazuje na ochranné účinky docházky dětí do předškolního kolektivního zařízení tím, že stimuluje imunitní systém dítěte. Další často zmiňovanou potenciální možností, jak ovlivnit diabetes před počátkem klinických příznaků, jsou nutriční faktory. Epidemiologické studie ukazují dle Svačiny (2008), že výskyt DM1T je tím vyšší, čím vyšší je spotřeba kravského mléka a dále platí, že výskyt DM1T je tím vyšší, čím kratší je doba kojení dítěte. O nadějné aplikace vitaminu D v kontextu s prevencí DM1T z posledních zdrojů bohužel vyplývá, jak uvádí Šumník (2013, s. 226): Je sice známo, diabetické děti mají o něco nižší hladiny 25- hydroxyvitaminu D3, nicméně preventivní podávání tohoto vitaminu se ukázalo jako neúčinné. Vztah mezi vitaminem D a DM1T je tedy stále spíše nejasný. DM1T má také vzájemný vztah často s celiakií, kdy na výskyt DM1T může mít vliv expozice cereálií. Svačina (2008) uvádí, že existuje pravděpodobně optimální okno, a 30