Operační technika náhrady kolenního kloubu MEDIN UNIVERZÁL P. Vavřík Úvod. Náhrada kolenního kloubu MEDIN UNIVERZÁL byla konstruována na základě 15-ti leté zkušenosti s předchozím modelem a současných zkušeností s tímto typem kloubních náhrad. Umožňuje jednoduchou a dokonalou fixaci implantátu při minimální kostní resekci. Optimalizace tvaru instrumentaria a použitý materiál snižuje jeho celkovou hmotnost a zvyšuje jeho odolnost proti opotřebení. Instrumentarium má univerzální charakter a lze ho použít i pro implantaci starší generace náhrady kolena Walter, stejně jako pro připravované verze bezcementové a revizní. Instrumentarium je koncipováno tak, aby umožnilo pomocí přesně definovaných a na sebe navazujících kroků, řešit veškeré obvykle se vyskytující problémy i méně zkušenému operatérovi. Na druhé straně však zkušeného operatéra nesvazuje a umožňuje mu přizpůsobit průběh operace méně obvyklým situacím. Tato publikace má sloužit jako instruktážní příručka pro použití výše uvedeného konkrétního instrumentaria. Z důvodů stručnosti je zaměřena pouze na základní operační postup a předpokládá, že operatér i ostatní personál jsou dokonale seznámeni s obecnými pravidly operativy náhrad kolenního kloubu. Cílem publikace je umožnit rychlou orientaci a správné používání jednotlivých prvků instrumentaria tak, aby a bylo dosaženo co nejoptimálnějšího výsledku a aby nedocházelo ke zbytečnému poškození a znehodnocování instrumentaria nebo dokonce implantátů. V žádném případě tedy není učebnicí operační techniky. Instrumentarium. Je uloženo celkem ve 4 kazetách umožňujících přehledné uspořádání nástrojů při operaci, jejich přepravu, sterilizaci i skladování. Uspořádání kazet je vyobrazeno na následujících fotografiích. 1
Obr. 1. Kazeta č. 1. Femorální a univerzální nástroje I. - obsahuje nástroje pro femorální centraci, distální resekci femuru a pomocné nástroje potřebné po celou dobu výkonu. Obr. 2 Kazeta č. 2. Femorální nástroje část II. - souhrn přípravků potřebných při dokončení resekce femuru dle zvolné velikosti femorální komponenty. 2
Obr. 3. Kazeta č. 3 Souprava zkušebních šablon- implantátů,, extraktor komponent a doražeč. Obr. 4. Kazeta č. 4 Tibiální nástroje - souhrn přípravků potřebných pro resekci. 3
Operační postup. Popsán je standardní doporučený postup počínající femorální resekcí. Všechny nástroje jsou označeny římskými číslicemi označujícími pořadí jejich použití při standardním postupu a případně arabskou číslicí za lomítkem označující příslušnou velikost komponenty. Modularita instrumentaria však bez problémů dovoluje zahájit postup resekcí tibie, pokud si to operatér přeje. Jednotlivé dílčí kroky v příslušných fázích operace se nemění. Přístup. Instrumentarium dovoluje tuto kloubní náhradu pohodlně implantovat z kteréhokoliv ze standardně používaných operačních přístupů a nevyžaduje žádné změny operačních zvyklostí na příslušném pracovišti. Postup není ovlivněn použitím turniketu pro zajištění bezkreví. Femorální resekce. Po proniknutí do kolenního kloubu, uvolnění měkkých tkání a převedení kolenního kloubu do flexe, je vhodné, nikoliv však nezbytné, snesení větších okrajových osteofytů, což nám usnadní přesnější určení velikost, stranového posunu femorální komponenty a tonu kolaterálních struktur. V případě nutnosti provedeme první přibližnou úpravu rovnováhy měkkých tkání jejich příslušným uvolněním na konkavitě osové deformity. Otevření dřeňového kanálu femuru. Krok 1 - Otevření dřeňového kanálu femuru. Postup: Vrták s osazeným tenkým hrotem o průměru 8 mm z kazety č.1 zavádíme v ose femuru těsně nad vrcholem interkondylické incisury přesně uprostřed nebo raději o 5 mm mediálněji. Vrtáme do hloubky asi 4-5 cm a přípravu otvoru dokončíme nenásilným dotlačením zastaveného vrtáku v celé jeho délce do kanálu. Vrták se tímto postupem sám usadí do směru kanálu a snižuje se riziko perforace kortikalis jeho špičkou. 4
Krok 2 - Femorální centrace Obr. 5 Postup: (Obr. 5), Nejprve sestavíme centrovací zařízení. Všechny díly nasazujeme tak aby vyražené nápisy a značky byly správně čitelné z pohledu operatéra. Na vodící tyč (1) navlékneme základní femorální blok označený ( I.) Rukověť vodící tyče (2) musí být natočena svisle, aby nestínila otvory pro zavedení fixačních hřebů (3). Shora nasadíme vybranou úhlovou vložku (4) se zvoleným nastavením požadované valgozity (5,7,9 stupňů) ze sady pro pravé nebo levé koleno. Poté do horních otvorů (5) základního bloku zasuneme nástavbu (II.) tak, aby šipky na přední straně bloku a nástavby byly proti sobě. Sestavu dokončíme nasunutím pravítka (III.) shora dolů do svislé vodící drážky (6) nástavby (II). Do otvoru v pravítku pak zavedeme centrovací tyč (7). Podle potřeby nasadíme Obr. 6 madla (8). Vodící tyč sestaveného kompletu (Obr.6.) pak zavedeme bez násilí do předvrtaného otvoru ve femuru. Hřeby lze zavádět buď přímo nebo speciálním podavačem (Obr. 6 a), který je součástí kazety Obr. 6a č. 1. 5
Pootáčením šablony na tyči nastavíme správnou rotaci a zaražením kratších hřebů fixačních hrotů šablony, alespoň do jednoho z kondylů, ji ve zvolené rotaci zajistíme. V této fázi je vhodné zkontrolovat správné nastavení šablony pomocí centrovací tyče, jejíž hrot by měl směřovat do středu kyčelního kloubu. Problém: centrovací drát směřuje mimo střed kyčelního kloubu. Řešení: 1) zkontrolovat zavedení vodící tyče v kanálu femuru, případně je opravit. 2) zkontrolovat správné nastavení strany (pravá, levá) úhlové měrky, případně ji zaměnit za jinou (5,7,9 st). 3) zkontrolovat správnost nastavení rotace ev. mírně upravit rotaci šablony kolem dlouhé osy femuru. (vodící tyče). Krok 3 - nastavení úrovně resekce distálního konce femuru Provedení: Po odstranění centrovací tyče vyjmeme pravítko (III) a znovu ho zavedeme, tentokrát horizontálně do horní drážky (6) nástavby (II). Na pravítko nasadíme blok pro resekci distálního femuru (IV). Posunem po stupnici nastavíme optimální úroveň resekce (obvykle 8 nebo 10 mm). (Obr. 7a 8). Blok zafixujeme 2 hřeby přes označené otvory. Odstraníme vodící tyč, pravítko a celou femorální šablonu. Fixovaný blok pro distální resekci přitlačíme k přední kortikalis femuru. Obr. 7 6
Obr. 8 Pozn.: je výhodnější hřeby předvrtávat, vrtákem 2,8 mm, který je součástí instrumentaria. Pouhé zarážení kladivem, které je také možné, může způsobit sklouznutí špičky hřebu nebo jeho deformaci a tak posun úrovně resekce nebo změnu osového postavení šablony. Krok 3 a - je alternativní - oprava úrovně resekce. Provedení: pokud úroveň resekce nevyhovuje, lze ji zvětšit nebo zmenšit o 2 nebo 4 mm sejmutím resekčního bloku, přičemž hřeby ponecháme v kosti a blok opět nasuneme s použitím otvorů - 2 nebo +2 a +4 mm proti původnímu nastavení na pravítku. Krok 4 - distální femorální resekce. Provedení: resekci provedeme přiloženým pilovým listem přesně podél distální plochy resekčního bloku. Resekční blok můžeme doplnit vodící lištou (Obr. 6b) z kazety č.1 upevněnou do Obr. 6b 7
otvorů na okraji bloku (9) (Obr. 7). Krok 5 - měření velikosti femorální komponenty a zhotovení vodících otvorů. Provedení: Použijeme femorální cílič (V.) (Obr. 9), podle potřeby opatřený madly (8). Přiložíme ho na distální resekovanou plochu femuru tak, aby se spodní patky cíliče (11 ) zasunuly za dorzální část kondylů a v požadované poloze ho fixujeme 2 hřeby. Nasuneme ukazovátko (VI.) (Obr. 10), jehož polohu upravíme stavěcím šroubem (12) tak, aby hrot dosedl na ventrální kortikalis diafýzy femuru. Na vertikální stupnici ukazovátka (13) odečteme potřebnou velikost femorální komponenty. Obr. 9 Obr. 10 Odstraníme ukazovátko a dle zvolené velikosti použijeme jednu z vrtacích šablon (VII) uložených v kazetě č. 2. Šablonu usadíme do centrálního otvoru (14) (Obr.11) cíliče (V.), takže fixační hřeby cíliče projdou volně otvory (15) blíže středu vrtací šablony. Vrtací šablonu doplníme svislým madlem (8), které nám dovolí natáčením šablony kolem středového čepu (16) (Obr.12) upravit rotaci kolem svislé osy až o 3 st na každou stranu. Ve zvolené rotaci vrtací šablonu zajistíme hřeby (3). Nakonec předvrtáme osazeným vrtákem (17) z kazety č.1 oba vodící otvory (18) pro další nástroje i femorální komponentu. 8 Obr. 12
Obr. 11 Problém: stupnice ukazuje hodnotu mezi velikostmi Řešení: 1) zkontrolovat zda cílič (V.) dokonale dosedá na distální resekční plochu, případně ji upravit. 2) zkontrolovat, zda hrot ukazovátka skutečně dosedá na ventrální kortikalis diafýzy femuru a nikoliv na osteofyt nebo dokonce měkké tkáně. 3) pokud přesto problém, trvá je vždy výhodnější, zvolit větší velikost Pozn.: Pro snadné a rychlé odstraňování hřebů i z velmi tvrdé kosti, v průběhu celé operace, je v kazetě č.1 připraven extraktor hřebů (10). (Obr. 13). Extraktor hřebů není nutno rozevírat. Postačí nasunout ho na konec hřebu a stisknout. Krok 6 - ventrální a dorzální resekce femuru Obr. 13 9
Provedení: Po sejmutí femorálního cíliče vložíme do připravených otvorů čepy (19) obdélníkového resekčního bloku (VIII.) příslušné velikosti (stanovené při předchozím kroku) (Obr.14). Blok opatrně doklepneme kladivem tak, aby dokonale dosedl na distální resekční plochu. Dbáme na to, aby nápisy na bloku byly správně čitelné a šipky směřovaly vzhůru. Podle potřeby ho doplníme madly (8) a nasazením vodící lišty (20) (Obr. 15 a 16) pro pilový list a provedeme ventrální a dorzální resekci femuru, podle příslušných ploch bloku. Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 Pozn.: při nasazení resekčního bloku je třeba věnovat pozornost tomu, aby nápis SUPERIOR na frontální ploše bloku nebyl převrácený a šipky směřovaly vzhůru k ventrální kortikalis. Opačné natočení bloku může způsobit nežádoucí posun úrovně resekce v předozadním směru. Krok 7 - šikmé femorální resekce 10
Provedení: Po odstranění obdélníkového resekčního bloku použijeme trojúhelníkový femorální resekční blok (IX) stejné velikosti, který opět pomocí 2 čepů opatrně usadíme do vodících otvorů (Obr.17) tak, aby nápis SUPERIOR směřoval vzhůru a podél šipkami označených ploch provedeme nejprve resekci ventrodistální a dorzodistální zkosené plochy femuru. Podle potřeby ho doplníme vodící lištou (Obr. 18). Poté pomocí výřezu vyznačíme pilou do hloubky cca 3 mm středovou resekci ventrodistální plochy. Resekci dokončíme ostrým taženým dlátem šířky 20mm, které není součástí instrumentaria a je nutno si ho předem přípravit. Obr. 17 Poznámka: také zde je nutno věnovat pozornost natočení bloku výřezem a označením SUPERIOR nahoru. Zešikmené plochy nejsou u jednotlivých velikostí vždy zcela symetrické a opačné natočení bloku může způsobit zásadní, velmi obtížně napravitelnou chybu resekce. Obr. 18 11
Krok 8 - interkondylická resekce. Provedení: Použijeme šablonu pro interkondylickou resekci (X.) z kazety č. 2 (Obr. 19) odpovídající zvolené velikosti femorální komponenty. Čepy (19) šablony opět usadíme do vodících otvorů na distální resekční ploše femuru, šablonu opatrně dotlačíme a oscilační pilou vyznačíme interkondylickou resekci podél okrajů vnitřního výřezu dvěma zářezy do hloubky 5mm. Resekci dokončíme vhodným dlátem ve směru ventrodorzálním. Obr. 19 Krok 9 - kontrola resekce femuru Provedení: správnost resekce zkontrolujeme opatrným nasazením zkušební femorální šablony příslušné velikosti z kazety č. 3. Zkušební femorální šablona se od skutečné komponenty liší pouze nevyleštěným artikulačním povrchem, aby při implantaci nedošlo k záměně za originální komponentu. Krok 10 - tibiální resekce- příprava. Provedení: po dostatečném uvolnění měkkých tkání a vysunutí tibie za pomocí elevatoria dopředu 12
přiložíme předem sestavenou tibiální míru, (Obr.20) kterou při primoimplantaci za standardních podmínek nastavíme, tak aby šipky (1) svislé vodící tyče a dolního ramena míry byly proti sobě. (Pozn: korekci nastavení do varozity nebo valgozity užíváme pouze za zvláštních anatomických podmínek - vrozené vady, posttraum. stavy, ev. revizní operace). Současně nastavíme požadovaný dorzální sklon posunem po vodicí tyči (2) hlezenné objímky (3) postavení zafixujeme aretačním šroubem (4). Pomocí středové matice (5)nastavíme přibližnou vertikální délku nástroje. Takto připravenou míru upevníme pomocí hlezenné objímky (3) kolem hlezna. Delší hrot (6) proximální části míry zarazíme do oblasti tuberculum laterale interkondylické eminentie. Nastavíme správnou rotaci, tak aby krátká osa resekčního bloku (7) probíhala (podle typu osové deformity) středem tuberositas tibiae nebo mírně zevně od něho a mediálním okrajem tuberculum laterale interkondylické eminence. Vodicí tyč (2) hlezené objímky by měla směřovat do I. intermetatarzálního prostoru nohy, která však musí být v hlezeném kloubu a kloubech sub talo v ortográdním postavení. V tomto nastavení zafixujeme tibiální míru doražením kratšího hrotu (8) do tibiálního plato. Krok 11 - nastavení výšky tibiální resekce (Obr.21) Hrot ukazovátka (9), nasadíme nad nejhlubší místo předpokládané resekce tibie a lehce. dotáhneme fixační šroub (10) ukazovátka. Pak uvolníme opěrnou matici resekčního bloku (11) a spustíme ji zcela dolů. Uvolněný resekční blok sklouzne distálně až se hrot ukazovátka opře o tibiální plochu. Nastavenou úroveň resekční plochy tibie zajistíme předvrtáním vrtákem 3,2 mm a zavedením hřebů do osazených otvorů bloku. Zcela uvolníme fixační šroub (10) ukazovátka, které vyjmeme a odložíme. Pak pomocí stahováku z tibiální kazety, jehož čelisti upevníme do otvorů horní lišty tibiální míry (12) vyklepneme tibiální míru směrem vzhůru a po uvolnění hlezenné objímky ji odložíme. Na tibii zůstane pouze fixovaný resekční blok, který můžeme doplnit vodící lištou pro pilový list. Pro případné dodatečné korekce nastavení úrovně resekce, lze použít otvory v resekčním bloku, které dovolují posun o 2-4 mm proti původně nastavené úrovni. Osové nastavení resekčního bloku lze zkontrolovat pomocí nástavce (13), jehož hroty upevníme do otvorů na horní ploše resekčního bloku a doplníme centrovací tyčí (14) (Obr.20). Při správném nastavení bloku musí hrot tyče mířit do 13
středu hlezna. Poznámky: Po zafixování míry před vlastní resekcí: 1) zkontrolujeme nejprve zda dlouhá osa tibiální míry směřuje ze středu kolena do středu hlezna. 2) pohledem z boku zkontrolujeme nastavení požadovaného dorzálního sklonu resekčního bloku. 3) zkontrolujeme správnou rotaci. 4) zkontrolujeme úroveň resekce, která by neměla na laterální kondylu přesahovat 10 mm. Obr. 22 Problém 1: nesprávná rotace, nesprávný dorzální sklon nebo nesprávná osa. Řešení:v uvedený případech je naprosto nezbytné extrahovat všechny fixační hřeby a celý postup nastavení míry zopakovat. Pokus o korekci polohy fixovaného resekčního bloku např. posunem po vodicí tyči nebo změnou rotace objímky, postavení změní jen za cenu současné deformace hřebů nebo jejich uvolnění z kosti. Problém 2: nevyhovující úroveň resekce. Řešení:nevyhovující úroveň resekce lze v určitém rozsahu napravit posunem resekčního bloku o 2-4 mm proximálně nebo distálně. V těchto případech naopak ponecháme hřeby bloku in situ a použijeme příslušné otvory bloku. (Obr. 23) Vlastní tibiální míru zcela odstraníme. Obr. 23 Krok 12 - konečná úprava a nastavení rotace tibie Pro konečnou úpravu tibiální plochy použijeme tibiální destičku příslušné velikosti z kazety č. 3. Destička je symetrická lze ji použít pro pravé i levé koleno. Destičku položíme stranou s hrotem tvaru T na resekovanou tibii a je možné vyzkoušet nasazením zkušební femorální komponenty a zkušební tibiální komponenty správné postavení obou komponent. Dále razníkem předrazíme otvor tvaru T pro dřík originální tibiální komponenty. Za použití cementu obě komponenty fixujeme pomocí femorálního a tibiálního doražeče. 14