systém totální náhrady hlezenního kloubu Operační postup

Transkript

1 systém totální náhrady hlezenního kloubu Operační postup

2 systém totální náhrady hlezenního kloubu Systém náhrady hlezenního kloubu TARIC byl vyvinut ve spolupráci s Prof. Dr. Stefanem Rehartem, Frankfurt, Prof. Dr. Berndem Finkem, Markgröningen a Dr. Stephanem Schillem, Bad Aibling. Protéza TARIC s potahem TiN pro pacienty s hypersenzitivitou na kovy je na vyţádání také k dispozici! Obsah VLASTNOSTI KONSTRUKCE... 2 OPERAČNÍ POSTUP... 3 IMPLANTÁTY NÁSTROJE DŮLEŢITÉ LÉKAŘSKÉ INFORMACE Poznámka: Popsaný operační postup je doporučený způsob léčby pro nekomplikované procedury. V konečné analýze se upřednostňuje taková léčba, která vyhovuje individuálním potřebám pacienta. Autorské právo: Aida, EcoFit, ACS, DiaLoc, EcoFit, Taric, LOAD SHIFT, implavit, implatan a implacross jsou registrované obchodní značky implantcast GmbH. Pouţití a kopírování obsahu této příručky je moţné pouze po předchozím písemném souhlasu daném společností implantcast GmbH. Všechny další obchodní značky uvedené v této příručce nejsou obchodní značky vlastněné společností implantcast GmbH.

3

4 VLASTNOSTI KONSTRUKCE TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu Tibiální komponenta PE-vloţka Talární komponenta Systém náhrady hlezenního kloubu TARIC je vytvořen jako necementovaný mobilní opěrný systém. Pro primární fixaci tibiální a talární komponenty jsou zde umístěny dvě lamely. Tyto lamely jsou zaraţeny do kosti. Pomocná aplikace potahu cpti a HA umoţňuje pevnou sekundární fixaci kovových komponent do kosti. Systém obsahuje 5 velikostí tibiálních implantátů a 4 velikosti talárních komponent. PEvloţky s vysokou shodností jsou vyrobeny z vysomolekulárního polyetylenu. Velikost PE-vloţky musí být pouţita podle zvolené příslušné velikosti talární komponenty. Sofistikované nástroje umoţňují přesné extramedulární směřování tibiální a talární resekce. TARIC na laterálním RTG snímku TARIC na frontálním RTG snímku 2

5 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu Operační postup 1 Polohování pacienta Pacienta umístěte v poloze na zádech s turniketem kolem stehna. Kotníky přesahují šest stop přes distální konec stolu s moţností provedení RTG. 2 A A= 1cm Chirurgický přístup Koţní řez veďte ventrálně, podélně mezi šlachami extensor-hallucis-longus- a tibialisanterior, asi 12 cm dlouhý. S ohledem na laterální průběh svazku cév a nervů je provedena preparace aţ ke kloubnímu pouzdru. Povrch distální ventrální tibie musí být úplně obnaţen a zbaven od osteofytů. Prostor talofibulárního a talotibiálního kloubu musí být patřičně obnaţen. Pro ochranu měkkých tkání pouţijte Langenbeckovy retraktory. obrázek 1 obrázek 2 3 Na tibiální cílicí zařízení připevněte šikmý blok 0 respektive 5. Doporučuje se pouţití 5 šikmého bloku (obr. 2). Šikmý blok je nutno nastavovat, dokud se na měřítku (2) neobjeví 10mm a vzdálenost A mezi dnem a linií tibiálního kloubu není asi 1cm. Zafixujte nastavovacím šroubem (1) na opačné straně fixačního hrotu. Extramedulární cílicí zařízení nastavte na tuberositas tibiae (obr. 1) a zafixujte ho proximálně (3) a distálně (4) pomocí 2,5 mm fixačních hřebů (obr. 3). Šroub (5) zůstává odblokován, aby byla moţnost nastavit šikmý blok mediolaterálně (obr. 4). 4 Poznámka: Doporučuje se předvrtání všech 55 otvorů pro hřeby pomocí 2,5mm kostního vrtáku. obrázek 4 obrázek 3 3

6 STANOVENÍ POSTAVENÍ TIBIE V první řadě nastavte šikmý blok mediolaterálně a potom ho fixujte pomocí šroubu (1) (obr. 5). TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu Do označené úrovně (2) šikmého bloku zasuňte dva fixační hřeby, ale tyto hřeby ještě neupevňujte do kosti (obr. 6). Na fixační hřeby nasaďte talární cílicí zařízení (3) (obr. 7). Zkontrolujte postavení pomocí připojeného talárního cílicího zařízení. Mělo by být vyrovnáno na druhou metatarzální kost (obr. 8), aby mířilo do centra hlezenní kosti. V případě potřeby nastavte rotaci uvolněním šroubu (4) a novým nastavením nastavovacích šroubů (5). obrázek obrázek 7 obrázek 6 Po dokončení nastavování vyjměte talární cílicí zařízení a oba fixační hřeby. Poznámka: Pro lepší porozumění jsou všechny fixační hřeby v této chvíli umístěné 3 pro nastavování, ale ne fixování do kosti, znázorněny ČERVENOU barvou (například na obr. 6). obrázek 8 4

7 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu NASTAVENÍ ÚROVNĚ TIBIÁLNÍ RESEKCE 1L obrázek 9 Vyberte tibiální resekční vodící zařízení předoperačně určené velikosti a zasuňte ho do šikmého bloku. Například kdyţ je operován levý kotník s velikostí 1, musí na vodícím zařízení být viditelné označení 1L (obr. 9). Do nejkraniálnějšího otvoru vodícího zařízení zasuňte nastavovací hřeb (obr. 10a), ale neupevňujte ho do kosti. Resekční zařízení musí být nastavováno vertikálně a horizontálně, dokud hřeb nebude umístěn na mediálním okraji kloubu (obr. 10b). Postarejte se, aby bylo dosaţeno správného mediolaterálního nastavení. Přesné nastavení je nezbytné, aby se předešlo poškození vnitřního kotníku. Pro dosaţení orientace konvergence kloubu v dorzálním směru se doporučuje umístit Lambottovo dláto v prostoru talofibulárního kloubu a druhé dláto v prostoru talotibiálního kloubu. obrázky 10a a 10b Nyní úroveň resekčního vodícího zařízení koresponduje s vodící hranou linie tibiálního kloubu. Pro resekci příslušné kosti z distální tibie, musí být resekční vodící zařízení nastaveno 5 mm od roviny tibiální hlavice (1) (obr. 11a) respektive 7mm od velké tibiální hlavice (2) (obr. 11b) v proximálním směru. obrázek 11a 1 2 obrázek 11b 5

8 RESEKCE TIBIÁLNÍ KOSTI TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu Vytáhněte hřeb pouţitý pro nastavení a posuňte tibiální resekční vodící zařízení pomocí měřítka (1) o 5mm, respektive o 7mm v proximálním směru (obr. 12a). 1 Po nastavení úrovně zafixujte resekční blok dvěma 2,5mm fixačními hřeby ve vyznačené úrovni (2) (obr. 12b). Pro ochranu vnitřního kotníku vloţte 2,5mm fixační hřeb do nejvyššího otvoru resekčního vodícího zařízení a fixujte ho ke kosti (obr. 13). 2 obrázky 12a a 12b Pro horizontální resekci tibie pouţijte malou, 1,47mm silnou pilku. Fixační hřeb vloţený předtím brání poškození vnitřního kotníku během provádění horizontálního řezu (obr. 12b a obr. 13). Vyjměte všechny nástroje mimo obou fixačních hřebů zavedených přes šikmý blok. Tyto dva hřeby jsou nutné pro finální tibiální preparaci (obr. 14). obrázek 13 obrázek 14 6

9 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu ZKOUŠKA STABILITY KLOUBU Smontujte modulární rukojeť se základní distanční rozpěrkou a vloţte tyto nástroje společně s nejtenším plným distančním elementem (5mm), do prostoru kloubu (obr. 15). obrázek 15 Vyzkoušejte tenzi ligament a stabilitu kloubu. V případě asymetrie kloubního prostoru mohou být vloţeny dva distanční elementy (obr. 16b). Aby bylo dosaţeno poţadované tenze ligament, vloţte v případě nutnosti proximální distanční element. obrázky 16a & 16b Základní distanční rozpěrku, stejně jako distanční element ponechte v prostoru kloubu (obr. 16a & 16b) a k základní distanční rozpěrce přišroubujte talární resekční blok, který odpovídá úrovni PE (obr. 17). obrázek 17 7

10 TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu RESEKCE TALU Pomocí malé pilky proveďte resekci talu podél dolního kraje resekčního bloku (obr. 18a). Končetina musí být udrţována přibliţně v 10 plantární flexi (obr. 18b). obrázek 18a Vyjměte talární resekční blok a základní distanční rozpěrku. Oba fixační hřeby ponechte stále v kosti (obr. 19). obrázek 18b obrázek 19 8

11 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu PREPARACE TALÁRNÍ KOSTI Do kloubního prostoru vloţte vodič talární frézy a určete velikost talárního implantátu (obr. 20a). Poznámka: Mělo by být dosaţeno plného krytí talu bez překrytí protézy. obrázek 20a a 20b Po určení správné velikosti, musí být vodič frézy fixován k talu dvěma fixačními hřeby. (obr. 20b) Pomocí frézy ubírejte materiál aţ po zaráţku na vodiči frézy. Veďte frézu do stran k úplnému odfrézování předního povrchu (obr. 21). obrázek 21 Na šabloně pro velikost talu, pouţijte ke kontrole kloubního prostoru a polohy přední resekce vyznačené výšky PE (obr. 22). Aby bylo zajištěno, ţe talární a tibiální komponenty jsou správně orientovány, musí být na šabloně pro velikost talu čelní hrana tibie umístěna mezi značkami 0 a 4 (obr. 23a). obrázek 22 V případě, ţe poloha není mezi těmito značkami (obr. 23b), musí být pokračováno ve frézování. Opět zafixujte vodič frézy pomocí dvou fixačních hřebů a frézujte revizní frézou +1mm, abyste přemístili polohu talárního implantátu dozadu. správně špatně obrázek 23a a 23b 9

12 FINÁLNÍ PREPARACE TALU Šablonu pro talární lamely poţadované velikosti umístěte na talus. Šablonu fixujte pomocí dvou předních fixačních hřebů (obr. 24). POZNÁMKA: V případě tvrdé kosti je doporučeno udělat zářezy pomocí vibrační pily. TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu Zasuňte dláto pro talární lamely do šablony talárních lamel a opatrně preparujte talární kost aţ po zaráţku (obr. 25a). obrázek 24 Poznámka: Ujistěte se, ţe během preparace leţí šablona talárních lamel v jedné rovině s povrchem talu, aby byla zajištěna správná pozice talárního implantátu. Šablonu talárních lamel, dláto pro talární lamely a oba talární fixační hřeby odstraňte (obr. 25b). obrázky 25a a 25b A/P měřením zkontrolujte stanovenou velikost tibie. Zaveďte tedy šablonu talární velikosti do kloubního prostoru a přiloţte zadní hranu (obr. 26a). A/P rozměr velikosti tibie můţete odečíst na měřítku (obr. 26b). Vyvarujte se zadního přesahu tibiální komponenty. V případě potřeby změňte velikost tibiální komponenty. obrázky 26a a 26b 10

13 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu FINÁLNÍ TIBIÁLNÍ PREPARACE Zaveďte zkušební talární implantát. Aby nedošlo k poškození spojených kostních štěrbin, mají zkušební implantáty dva hroty. Zkušební vloţku velikosti, která odpovídá velikosti zkušebního talárního implantátu zaveďte do kloubního prostoru (obr. 27). obrázek 27 Nasaďte zkušební implantát předem vyzkoušené velikosti na dva 2,5 mm fixační hřeby (obr. 28) a vyzkoušejte napětí v kloubu. Odstraňte dvě modulární rukojeti (obr. 28) a proveďte zkoušku stability. Aby bylo dosaţeno odpovídající stability, zvyšte v případě potřeby velikost zkušební vloţky. obrázek 28 Po úspěšném ověření stability vrtejte do kosti, abyste připravili štěrbiny pro zakotvení lamel, pomocí 2,5 mm tibiálních vrtáků přes 6 otvorů (1) ve zkušební tibiální vloţce (obr. 29). 1 1 obrázek 29 11

14 VSAZENÍ IMPLANTÁTŮ Odstraňte oba tibiální fixační hřeby a pomocí malého osteotomu dokončete preparaci štěrbin (obr. 30a). Preparace tibiální a talární kosti je nyní dokončena (obr. 30b). Pokračujte ve vsazení implantátů. TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu Začněte s implantací talární komponenty. Pouţívejte opatrně talární doráţeč, dokud implantát nebude úplně usazen (obr. 31). obrázky 30a a 30b Poznámka: Ujistěte se, ţe talární implantát je zasunut do štěrbin v talární kosti a ţe bylo dosaţeno úplného kontaktu s kostí. Aby bylo zajištěno bezpečné zakotvení talární komponenty (obr. 32b), pouţijte v případě nutnosti nástroj pro fixaci talárního implantátu (obr. 32a). obrázek 31 obrázky 32a a 32b 12

15 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu VSAZENÍ IMPLANTÁTŮ Během implantace součástí kloubu předcházejte jakémukoliv kontaktu mezi oběma kovovými komponentami. Pro prevenci jakéhokoli poškození vysoce vyleštěného povrchu implantátů vloţte v případě potřeby zkušební vloţku. obrázek 33a Do tibiálního montáţního nástroje vloţte tibiální implantát. Tibiální implantát zaveďte zepředu do štěrbin v tibiální kosti (obr. 33a). Tibiální implantát zavádějte z přední strany do připravených štěrbin tibie opatrnými údery, aţ se zastaví v tibiální kosti (obr. 33b). Při této činnosti pamatujte na moţnou rotaci. obrázek 33b Implantaci dokončete pomocí modulárního tibiálního doráţeče (obr. 34a a 34b). obrázky 34a a 34b Poznámka: Počítejte se vztahem mezi přední hranou implantátu a přední hranou tibiální kosti (obr. 35). obrázek 35 13

16 ZKUŠEBNÍ REPOZICE A ZAVEDENÍ PE-VLOŢKY Pro prevenci poškození vysoce leštěného povrchu implantátů předcházejte během následujících kroků jakémukoliv kontaktu mezi oběma kovovými komponentami. (obr. 36). TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu Fakultativně můţe být provedena konečná zkušební repozice. Z tohoto důvodu zaveďte zkušební vloţku správné velikosti a PE-elevaci (pamatujte na barevné kódování; v tomto případě ŠEDÁ pro velikost talu 1) a vyzkoušejte stabilitu kloubu (obr. 37). obrázek 36 V případě odpovídající kloubní stability je zkušební vloţka vyjmuta a nahrazena finální PE-vloţkou (obr. 38). obrázek 37 Pro označení odpovídající velikosti mají všechny obaly implantátů barevné kódování odpovídající barvě zkušební vloţky. obrázek 38 14

17 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu POOPERAČNÍ PÉČE Po konečném očištění kloubu a zavedení redonova drénu do kloubu je kloubní pouzdro uzavřeno suturou. Následná pečlivá rekonstrukce retinakula a subkutánní adaptace kůţe můţe být ukončena staplerem nebo klasickou suturou. Pooperační péče můţe probíhat pomocí obuvi Vacoped, která můţe být ihned uvolněna s extenzí/flexí Po dobu prvních 3 týdnů by měla probíhat částečné zatíţení kg. Po 3 týdnech navazuje zatíţení, které můţe probíhat v obuvi Vacoped. Po radiologické kontrole bude pacient mobilizován bez obuvi pod plným zatíţením po 6 týdnech. Fyzioterapie s aktivním a pasivním cvičením (např. CPM-splint) můţe probíhat od prvního pooperačního dne po celou dobu. 15

18

19 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu IMPLANTÁTY TAR tibiální implantát Mat.: impla ;CoCrMo-odlévaná slitina podle DIN ISO 5832/4 s CpTi a HA- potahem REF.Č. velikost TAR PE-vloţka Mat.:UHMWE podle DIN ISO 5834/2 REF.Č velikost výška mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm Poznámka: Velikost PE-vloţky vyhovuje velikosti talárního implantátu. TAR talární implantát Mat.: impla ;CoCrMo-kovaná slitina podle DIN ISO 5832/4 s CpTi a HA- potahem REF.Č. velikost

20

21 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu NÁSTROJE TAR nástrojové síto horní síto TAR nástrojové síto spodní síto talární resekční blok mm mm mm mm základní distanční rozpěrka rukojeť distančního elementu x talární orientační vodič modulární rukojeť x zavaděč hřebů ,5 mm extraktor hřebů TAR talární fréza TAR talární revizní fréza +1mm

22 TARIC systém totální náhrady hlezenního kloubu NÁSTROJE plný distanční element poloviční distanční element tibiální vrták ,5 mm fixační hřeb 2,5 mm mm 10x mm 10x mm 8x šestihranný šroubovák krátký 3,5 mm šikmý blok tibiální cílicí zařízení A/O rychlá výsuvná podloţka malá tibiální resekční blok tibiální zkušební implantát

23 TAR systém totální náhrady hlezenního kloubu NÁSTROJE zkušební vloţka velikost 5mm 6mm 7mm 8mm talární zkušební implantát šablona talární velikosti mm mm mm mm šablona talární lamely talární vodič frézy dláto pro talární lamely tibiální fixační nástroj tibiální modulární doráţeč talární doráţeč fixační nástroj talárního implantátu

24 TARICOPE *+E1ICTARICOPE++* *+$$E1IC * Váš lokální distributor: implantcast GmbH Lüneburger Schanze 26 D Buxtehude Německo telefon: fax: internet: