Soubor školení TP č. 34/13 NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V ODVĚTVÍCH TECHNICKÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ SAC 133 EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ AISBL AVENUE DES ARTS 3-5 B 1210 BRUSSELS Telefon: +32 2 217 70 98 Fax: +32 2 219 85 14 E-mail: info@eiga.eu 1
ODMÍTNUTÍ ODPOVĚDNOSTI Všechny technické publikace EIGA nebo pod jménem EIGA včetně Sbírek praktických postupů, Bezpečnostních postupů a všechny další technické informace v těchto publikacích obsažené, byly získány ze zdrojů, které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacích a zkušenostech aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších k datu jejich vydání. I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIGA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA. Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoliv, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění výkonu, chybnou interpretací informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoliv informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoliv odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně přezkoumávány a uživatelé jsou upozorňování, aby si opatřili poslední vydání. 2
Nedávné události v odvětví technických plynů Úvod Utajení Na každé schůzce Rady pro bezpečnostní informace EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace o událostech (nehody způsobující zranění, škody na majetku nebo životním prostředí a skoronehody (= nehody, kterým se podařilo zabránit nebo k nim nedošlo jen náhodou)) týkajících se plynárenství. SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC zůstávají tajné. Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které byly vždy určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné. SAC nyní rozhodla, že tyto rekapitulace a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA prostřednictvím formy tohoto Souboru školení. Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k jiné distribuci než pro členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví technických plynů a vyvolat diskuse a nové nápady pro zlepšení bezpečnosti tohoto průmyslu. Další informace Pokud se zajímáte o některou specifickou událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC zastupujícího vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) se musí předat členovi nebo ohlašující osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila. Ohlašující společnost se rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEROZŠIŘUJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! 3
Distribuce kapalného oxidu uhličitého zásah první pomoci a poškození vozidla Popis události Při jízdě na kruhovém objezdu (rychlost v době nehody byla 30 km/h) musel řidič náhle změnit směr doleva, aby se vyhnul osobnímu vozidlu, které se jej snažilo předjet po pravé straně. Tím došlo k převrácení cisternového vozidla s 20 000 litry oxidu uhličitého. Řidič osobního vozidla po nehodě nezastavil. Cisterna byla těžce poškozena, ale nedošlo ke ztrátě produktu. Řidič utrpěl menší zranění. 132.14.01 4
Distribuce kapalného oxidu uhličitého zásah první pomoci a poškození vozidla 132.14.01 5
Práce ve výškách srážka menší škody Popis události Došlo ke srážce mezi pohybujícím se mostovým jeřábem při nízké rychlosti a košem vysokozdvižné plošiny zvednutým do výše. Dvě osoby, které byly v koši vysokozdvižné plošiny, nebyly poraněny. Dva pracovníci od subdodavatelské společnosti prováděli natěračské práce z koše vysokozdvižné plošiny. Koš vysokozdvižné plošiny se nacházel uvnitř dílny v trase mostového jeřábu. Aby bylo možné pokračovat ve vykládání dodávkového vozidla, aktivoval jeden pracovník kvalifikovaný na řízení mostového jeřábu jeden mostový jeřáb, ale neměl celou trasu jeřábu ve svém výhledu. Neviděl tedy, že se na trase mostového jeřábu nachází koš vysokozdvižné plošiny. Na základě varování jiných pracovníků v dílně operátor jeřábu jej ihned zastavil, ale setrvačnost jeřábu byla taková, že narazil do koše vysokozdvižné plošiny, byť malou rychlostí. U vysokozdvižné plošiny nebyly aplikovány podmínky procedury Povolení k bezpečné práci včetně neprovedení odpojení mostového jeřábu podle pracovního postupu LOTO. Operátor mostového jeřábu nevzal v úvahu jiné činnosti prováděné v dotčené oblasti. 128.02.02 132.14.01 128.02.04 131.02.01 132.02.02 810 4 5 6
Práce ve výškách srážka menší škody zdvižná pracovní plošina 126.02.01 126.03.01 128.03.01 132.14.01 128.02.04 133.02.02 8 46 7
Přeprava kapalného dusíku křehnutí mrazem poškození zařízení Popis události Během návštěvy plnicího střediska byla zpozorována prasklina na vnějším plášti nízkotlakého zásobníku s kapalným dusíkem. Zásobník byl ihned odstaven z provozu a vyprázdněn. Zásobník a přilehlá pokrytá plocha jsou určeny pro plnění kapalným dusíkem tlakových nádob a nádob bez tlaku. Tyto nádoby jsou umístěny v koších, aby mohly být přepravovány vysokozdvižnými vozíky. Byly provedeny změny v uspořádání oblasti určené k plnění kapalným dusíkem tlakových nádob a nádob bez tlaku. Během plnění došlo k nárazu vnější nádoby na téměř 10 000 litrovou kryogenickou nádobu s kapalným dusíkem. Ve stejnou dobu mohla být nádoba zasažena nárazem během manévrování s vysokozdvižným vozíkem. Došlo k prasklině, která vznikla buď kvůli úderu do místa zkřehlého vlivem nízké teploty, nebo kvůli vnitřnímu pnutí způsobenému křehnutím mrazem. 132.02.03 8
Přeprava kapalného dusíku křehnutí mrazem poškození zařízení 131.02.03 132.02.03 9 10
Popis události Plnění bateriového vozu vodíkem zahoření poškození zařízení Během plnění vodíkem H 2 došlo k zahoření (typu flash fire) na bateriovém vozu (návěsu). Zatímco operátor připravoval bateriový vůz na stojanu 8 proplachováním dusíkem N 2 o tlaku 5 bar, uslyšel malý výbuch. Krátce poté byl zjištěn požár na stojanu 11, kde se plnil jiný bateriový vůz vodíkem. Tento bateriový vůz byl téměř plný. Byl spuštěn požární poplach, nakládací stojan byl uveden do bezpečného stavu, stanoviště bylo evakuováno a byli přivoláni hasiči. Hasiči zajistili bezpečný perimetr a rozhodli se chránit okolí a zařízení, a nechali bateriový vůz hořet řízeným způsobem. Po jedné a půl hodině požár vyhasnul. Po 4 hodinách a 10 minutách vydali hasiči signál konec poplachu. Bateriový vůz (který byl téměř plný) byl v linii s proplachovacím kolektorem plnicí jednotky. Zahoření z proplachovacího sběrného potrubí ovlivnilo potrubí bateriového vozu. Chyběly dva ventily horizontálních lahví bateriového vozu, dva další ventily se roztavily. 126.05.02 129.07.02 133.02.04 11 12 18 10
Plnění bater. vozu vodíkem zahoření poškození zařízení 126.05.02 133.02.04 12 11
Distribuce kapalného kyslíku (LOX) převrácení vozidla poškození zařízení Popis události Došlo k převrácení plně naložené cisterny s kapalným kyslíkem řízené dodavatelem. Jednalo se o nehodu jednoho vozidla, ke které došlo za denního světla. Cisterna byla poškozena, řidič se nezranil, a nebyl zaznamenán žádný únik produktu. K nehodě došlo pravděpodobně kvůli vysoké rychlosti při jízdě v zatáčce. Povětrnostní podmínky byly špatné, na vozovce bylo hodně vody. 128.07.01 133.13.01 19 12
Distribuce kapalného kyslíku (LOX) převrácení vozidla poškození zařízení 128.07.01 133.13.01 16 17 13
Distribuce kapalného kyslíku (LOX) náraz vozidla smrtelný úraz třetí strany Popis události Přibližně v 13:05 hodin se srazila cisterna s kapalným kyslíkem řízená dodavatelem s dodávkovým vozidlem, které jelo v opačném směru. Řidič protijedoucího vozidla náhle změnil směr jízdy a vjel do cesty cisterně. Řidič cisterny se pokusil vyhnout čelní srážce a zatočil doleva, nicméně vozidlo narazilo do cisterny, jejíž jízdní souprava se zlomila, a obě vozidla opustila vozovku. Řidič protijedoucího vozidla na místě zemřel. Obě osoby v cisterně (řidič a spolujezdec) utrpěli menší zranění a byla jim poskytnuta pomoc. Cisterna byla poškozena, ale nedošlo k žádnému úniku produktu. 131.02.04 133.13.02 23 14
Distribuce kapalného kyslíku (LOX) náraz vozidla smrtelný úraz třetí strany 133.13.02 15
Distribuce kapalného oxidu uhličitého LCO 2 srážka vozidla zásah první pomoci/poškození vozidla Popis události Přibližně v 9:35 hodin se srazila cisterna převážející oxid uhličitý řízená dodavatelem s nákladním vozidlem jedoucím v protisměru, které přepravovalo kontejner. Řidič nákladního vozidla třetí strany náhle přejel do protisměru, a tím vjel cisterně do cesty. Řidič cisterny brzdil, ale nemohl srážce zabránit. Cisterna byla poškozena, řidič cisterny utrpěl menší zranění, a došlo k menšímu úniku plynu. 133.13.03 14 16
Distribuce kapalného oxidu uhličitého LCO2 srážka vozidla zásah první pomoci/poškození vozidla 17
Popis události Distribuce kapalného kyslíku (LOX) náraz vozidla poškození zařízení Přibližně v 8:40 hodin se srazila plně naložená cisterna řízená dodavatelem převážející kapalný kyslík s vozidlem jedoucím v opačném směru. Řidič vozidla náhle přejel do protisměru a vjel cisterně do cesty. Řidič cisterny nebyl zraněný. Cisterna byla poškozená, ale nedošlo k žádnému úniku produktu. 133.13.03 133.13.04 17 18
Distribuce kapalného kyslíku (LOX) náraz vozidla poškození zařízení 132.05.03 133.13.04 16 19
Inspekce údržby uvolnění chemikálie hromadný úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Dva zaměstnanci a sezónní pracovník prováděli měsíční vizuální kontrolu zařízení a kontrolu funkce na pračce plynu chlór/oxid siřičitý (obvykle v pohotovostním režimu). Porucha armatury ventilu měla kvůli nesprávné instalaci na potrubní vedení v blízkosti recirkulačního čerpadla po spuštění za následek únik hydroxidu sodného obsaženého v pračce. Rozstřik z místa úniku způsobil chemické poleptání u třech pracovníků. 133.03.01 17 20
Kontrola údržby uvolnění chemikálie hromadný úraz s následnou pracovní neschopností 133.03.01 21
Kontrola údržby uvolnění chemikálie hromadný úraz s následnou pracovní neschopností 133.03.01 22
Plnění kyslíkem přetlakování vývěvy úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Operátor, který plnil kyslíkové lahve na automatickém systému plnění, přepnul systém na manuální provoz, protože nebylo možné dosáhnout koncového tlaku plnění kvůli vysoké teplotě okolí. Operátor nezjistil, že ventil k vývěvě na panelu manuálního provozu se otevřel, což vedlo k přetlakování a závažné poruše vývěvy. Dva operátoři byli zasaženi létajícími úlomky, což mělo za následek jeden úraz s následnou pracovní neschopností a jedno drobné poranění, které si vyžádalo poskytnutí ošetření na pracovišti. 133.03.02 23
Plnění kyslíkem přetlakování vývěvy úraz s následnou pracovní neschopností 133.03.02 24
Výroba acetylenu zahoření úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Během provozu středotlakého generátoru acetylenu došlo k jeho zahoření. Praskl podávací zásobník, došlo k rozlétnutí ocelových úlomků. Operátor si zlomil nohu při úniku z budovy skokem z 2,5 m výšky na zem. Bylo zjištěno několik příčin včetně pravděpodobného zdroje vznícení kvůli nečistotám v karbidu. 133.05.01 21 25
Výroba acetylenu zahoření úraz s následnou pracovní neschopností 133.05.01 26
Popis události Zdvihací činnost převržení jeřábu poškození zařízení Dodavatelem obsluhovaný jeřáb, který prováděl vykládku trubicového zásobníku s 15 tunami hélia, se během otáčení převrátil. Ponaučení zahrnuje důležitost výběru kompetentních dodavatelů jeřábu s dobrými zdvihovými standardy, stejně jako školení jeřábníků a dohlížejících osob při provádění zvedání. 133.05.02 27
Zdvihací činnost převržení jeřábu poškození zařízení 133.05.02 28
Popis události Zmrazování potravin dusíkem nedostatek kyslíku poskytnutí první pomoci Zmrazovací tunel dusíku byl v běžném provozu, dvěma operátorům se udělalo špatně a téměř omdleli. Oba byli vyvedeni na čerstvý vzduch, a kde se ihned zotavili. Při vyšetřování se zjistilo, že se zablokoval odsávací systém dusíku kvůli vytvoření ledu na neschválené mřížce v potrubním systému, a neexistoval žádný monitorovací systém pro varování operátorů ohledně nebezpečného ovzduší, ani žádný systém nouzového vypínání. 133.05.03 29
Zmrazování potravin dusíkem nedostatek kyslíku poskytnutí první pomoci 133.05.03 30
Záložní systém dusíku selhání výparníku uvolnění produktu Popis události Následkem prasknutí měděné spirály pro kapalný dusík ve vodní lázní ohřívané párou došlo k velkému uvolnění produktu. Ve vodní lázni se vytvořila velká ledová zátka podobající se pístu. Kvůli vytvořenému tlaku pod zátkou spirála vystřelila a dopadla vedle výparníku. Pomocí správných bezpečnostních pracovních postupů se hasičům zákazníka podařilo uzavřít manuální ventil přívodu kapalného dusíku do výparníku. Výparník s vodní lázní ohřívanou párou připojený k cisterně 42 000 litrů kapalného dusíku se používal jako sekundární záloha pro závod s dusíkem (primární zálohou je cisterna LIN s atmosférickými výparníky). Praskla měděná trubka LIN, což způsobilo uvolnění ca 14 000 litrů kapalného dusíku v časovém rozpětí cca 50 minut. 132.14.03 133.07.01 25 31
Záložní systém dusíku porucha výparníku uvolnění produktu Blokové schéma příslušného zapojení zařízení Zásobník LIN Zásobník LIN 133.07.01 32
Záložní systém dusíku porucha výparníku uvolnění produktu Předešlý rok byl nainstalován nový atmosférický záložní systém pro zlepšení dostupnosti dusíku (aby nebyl závislý na páře). Starý parní záložní systém byl udržován v provozu, aby byla zajištěna spolehlivá činnost. Ochranný systém proti nízké teplotě již nemohl déle chránit vodní lázeň proti tvoření ledu. V minulosti byl zaznamenán nedostatek páry zákazníkem z důvodu nedostatku produktu. Instalace byla v dobrém stavu a byla zahrnuta v programu údržby. Odstranění bylo naplánováno na následující měsíce. 133.07.01 33
Záložní systém dusíku porucha parního výparníku uvolnění produktu Výparníky primární zálohy Primární záloha zásobníku LIN (58000 litrů) Sekundární záloha zásobníku LIN (42000 litrů) Parní výparník 133.07.01 34
Nádoba výparníku Záložní systém dusíku porucha parního výparníku uvolnění produktu Rozvinuté potrubí od spirály Vymrštěná spirála Ledová zátka 133.07.01 35
Záložní systém dusíku porucha parního výparníku uvolnění produktu Plastická deformace nádoby od přetlaku 133.07.01 36
Distribuce kapalného dusíku (LIN) převrácení cisterny úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Při jízdě přes pohoří na hlavní silnici sklouzl prázdný návěs (cisterna) pro kapalný dusík a vyjel mimo vozovku. Byl tam svah, návěs sjel 5-6 metrů z kopce, než se převrátil. Na vozovce byl led/sníh, teplota byla 0 C a foukal silný vítr (průměrně 17 m/s, místy boční poryvy až do 44 m/s). Stalo se to za denního světla a podmínky viditelnosti byly dobré. Nákladní vozidlo/návěs měly zimní pneumatiky. Řidič dodavatele byl odvezen do nemocnice. Zlomil si 2-3 žebra a utrpěl malou trhlinu v ledvině. Žádné další osoby ani vozidla nebyli nehodou zasaženi. Návěs (cisterna) LIN byl poškozený, ale nedošlo k úniku produktu. Došlo k velkým škodám na tahači. Silnice byla po nehodě otevřena pro veřejnou dopravu. Nehoda byla uveřejněna v místních internetových novinách. 133.07.02 37
Distribuce kapalného dusíku (LIN) převrácení cisterny úraz s následnou pracovní neschopností Fotografie/nákres: Na fotografii jsou dvě asistenční nákladní auta. Výstražné značky vpravo nahrazují chybějící ochranné mantinely, které byly týden před nehodou poškozeny jiným návěsem. 133.07.02 38
Plnění svazku lahví závada připojení úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Na konci plnění svazku dusíkových lahví operátor přistoupil k plnicímu stojanu, aby uzavřel ventil svazku. Kvůli poškozenému hrdlu na svazku se náhle odpojil od ventilu ohebný přívod, zasáhl operátora do hlavy, srazil mu přilbu a ochranné brýle. Pracovník utrpěl pouze malá zranění. 133.14.01 39
Plnění svazku lahví závada připojení úraz s následnou pracovní neschopností 133.14.01 40
Popis události Plnění kyslíkové lahve závada připojení uvolnění produktu Během prvního plnění 14 l zákazníkem vlastněné kyslíkové lahve, jakmile tlak dosáhl hodnotu 100 bar, se náhle odpojila plnicí hadice a šlehala okolo sebe, protože si závity ventilu a hadice neodpovídaly. Bylo možné jen částečně pevné připojení, protože průměr ventilu byl o trochu menší než průměr plnicí hadice. 133.14.02 41
Plnění kyslíkové lahve závada připojení uvolnění produktu 133.14.02 42
Popis události Instalační práce pád z výšky malé zranění Svářeč potrubí (dodavatel) byl požádán, aby svařil potrubí 7 m nad zemí. Aby se k němu dostal, rozhodl se použít 3 metrový žebřík a poté vyšplhat na vertikální trámy budovy, než použít lešení na kolečkách, které bylo zaparkováno pouhých 5 metrů od místa; ani se neobtěžoval posunout několik malých lahví. Po vyšplhání na horní část žebříku nejistě balancoval na zdi. Provedl požadované svařování, začal šplhat zpět dolů a přitom spadl, ale neutrpěl žádné zranění. 133.11.02 43
Klíčová poučení z událostí Používání systému pracovních povolení včetně LOTO (Lock Out Tag Out Zamknout a Odpojit). Defenzivní jízda včetně přizpůsobení jízdy místním podmínkám. Řízení změn (Management of change). Volba materiálu pro kryogenický provoz. Specifikace surovin. Plnění zákazníkem vlastněných lahví. Výběr a řízení dodavatele. Lidské faktory. 25 44
Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných nehod (událostí): Doc. 15: Stanice na plynný vodík Doc. 40: Systémy pracovního povolení NL 88: Nehody s převrácením vozidla u průmyslových plynů Příčiny převrácení vozidla Předcházení nehod s převrácením vozidla Doc. 100: Vodíkové lahve a přepravní nádoby Doc. 114: Provoz stabilních kryogenních nádob Doc. 115: Skladování kryogenních plynů v prostorech uživatelů 45
Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných nehod (událostí): Doc. 118: Bezpečné řízení dodavatelů Doc. 123: Praktická příručka pro acetylen Doc. 174: Pokyny pro bezpečnou instalaci a použití zařízení pro kryogenické zmrazování a chlazení potravin Info HF 04: Úkol Návrh a účinnost pracovních postupů Info HF 05: Úkol Chyba údržby SA 15: Doporučení pro prevenci křehkého lomu vnějšího pláště podtlakem izolovaných kryogenních skladovacích cisteren 46
Pracujte bezpečně! EIGA Evropská asociace průmyslových plynů AISBL Avenue des Arts 3-5 I B 1210 Brussels Telefon: +32 2 217 7098 I Fax: +32 2 219 8514 E-mail: info@eiga.eu I http:www.eiga.eu