Role praktického lékaře z pohledu seniorů

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Simona Dvořáková Role praktického lékaře z pohledu seniorů Diplomová práce Vedoucí práce: doc. PhDr. Andrea Pokorná Ph.D. Brno 2014

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením doc. PhDr. Andrey Pokorné, PhD. Všechny použité informační zdroje jsou uvedené v seznamu odborných zdrojů. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. Brno, 1. dubna 2014. podpis 2

Poděkování Děkuji především doc. PhDr. Andree Pokorné, PhD., za odborné vedení diplomové práce, za její cenné rady, trpělivost a zejména čas, který mi věnovala při její přípravě. Dále bych chtěla poděkovat RNDr. Jiřímu Poláchovi za pomoc při statistickém zpracování dat. Děkuji všem respondentům za jejich pečlivé a pravdivé vyplnění dotazníku, které byly podkladem pro vypracování empirické části diplomové práce. Děkuji mé rodině za podporu, povzbuzení a trpělivost při studiu. 3

OBSAH ÚVOD... 6 1 CHARAKTERISTIKA PRIMÁRNÍ PÉČE... 8 1.1 Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému... 8 1.2 Historické poznámky k vývoji primární péče... 10 1.3 Primární péče se zaměřením na seniorskou populaci... 12 2 ZÁKLADNÍ POJMY Z VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ. 15 2.1 Předmět a cíle oboru Všeobecné praktické lékařství... 15 2.1.1 Definice oboru... 15 2.1.2 Charakteristické rysy oboru Všeobecného praktického lékařství... 16 2.1.3 Specifikace práce praktického lékaře ve městě a na venkově... 18 2.1.4 Koncepce role lékaře... 19 2.2 Zaměření činnosti oboru praktického lékařství... 20 2.3 Vzdělávání pracovníků Všeobecného praktického lékařství v České republice... 21 2.4 Management práce praktického lékaře... 24 2.4.1 Skladba pacientů praktického lékaře pro dospělé v České republice... 25 2.4.2 Kvalita péče poskytované praktickým lékařem... 25 2.4.3 Vztah mezi praktickým lékařem a jeho pacientem... 26 2.5 Všeobecná sestra u praktického lékaře... 27 2.5.1 Kompetence všeobecné sestry v ordinaci praktického lékaře... 28 2.5.2 Celoživotní profesní rozvoj všeobecné sestry... 30 3 ORGANIZACE LÉKAŘSKÉ PRAXE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V ČESKÉ REPUBLICE... 31 3.1 Diagnostika a léčba v ordinaci praktického lékaře...31 3.2 Prevence v ordinaci praktického lékaře... 32 3.3 Návštěvní činnost a spolupráce praktického lékaře... 36 3.4 Posudková činnost... 37 3.5 Spolupráce se specialisty gate keeping... 38 4 METODY PRÁCE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE PŘIZPŮSOBENÉ SENIORSKÉMU VĚKU... 40 4.1 Choroby ve stáří a jejich projevy... 40 4.2 Obecné principy v péči o seniory... 41 4.3 Terapie osob ve vyšším věku s ohledem na činnost praktického lékaře.. 43 4.3.1 Specifika farmakoterapie ve stáří se zřetelem na roli praktického lékaře 44 4.4 Determinanty komunikace se seniory... 45 5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 48 6 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU... 50 6.1 Charakteristika výzkumné metody... 50 6.1.1 Stanovení kritérií pro zařazení respondentů do průzkumu... 50 6.1.2 Charakteristika dotazníku... 51 4

6.2 Realizace pilotní studie... 51 6.3 Metodika statistického zpracování dat... 52 6.4 Realizace dotazníkového průzkumu... 53 7 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ... 54 7.1 Charakteristika souboru respondentů... 54 7.2 Interpretace výsledků explorativních položek dotazníkového formuláře 59 7.3. Statistické testování a ověření hypotéz... 73 7.3.1 Testování první hypotézy... 74 7.3.2 Testování druhé hypotézy... 77 7.3.3 Testování třetí hypotézy... 78 7.3.4 Testování čtvrté hypotézy... 81 7.3.5 Testování páté hypotézy... 83 7.3.6 Testování šesté hypotézy... 85 7.3.7 Testování sedmé hypotézy... 87 7.3.8 Testování osmé hypotézy... 89 8 DISKUSE... 92 9 NAVRHOVANÁ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI... 103 ZÁVĚR... 106 ANOTACE... 108 ANNOTATION... 109 SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ... 110 Periodické a seriálové publikace... 113 Elektronické dokumenty... 114 Legislativní a jiné normy... 116 SEZNAM ZKRATEK... 118 SEZNAM GRAFŮ... 120 SEZNAM TABULEK... 121 SEZNAM PŘÍLOH... 123 5

ÚVOD Demografické stárnutí populace spolu se zvyšujícím se procentem starších a velmi starých nemocných v ordinacích praktických lékařů, vedou k myšlence úzkého propojení geriatrie s praktickým lékařstvím. Vychází se ze systému ambulantní péče u nás, v něm je prvním a nejdůležitějším odborníkem v péči o nemocného praktický lékař. Nejen, že je osobou prvního kontaktu s pacientem, ale stává se medicínským průvodcem pacientova života a garantem jeho zdraví. 1 S přibývajícím věkem se všeobecně zhoršuje zdravotní stav. Seniorská populace je považována za rizikovou skupinu z hlediska výskytu onemocnění. Roste počet osob s chronickými chorobami, postiženou lokomocí a závislých na pomoci druhých. Nemocného ve stáří je třeba chápat mnohem významněji než u pacientů mladší populace jako bio-psycho-sociální jednotku. Péče poskytovaná praktickým lékařem je většinou dlouhodobá, která zahrnuje nejen činnosti související především s vyšetřováním, léčením, podporou zdraví a preventivní péčí, ale je také očekávána návštěvní služba v domácím prostředí u starších a chronicky nemocných. Péče o starší občany se tedy stane v budoucnu ústředním zájmem a aktivitou civilizované společnosti. Lékař nejen všeobecný, ale i odborník ostatních oborů, bude muset vnímat nemocného seniora ještě více než v současné době. Předpokládané rozšíření chápání choroby by mělo zařazovat dimenzi sociální i psychologickou. Tedy vedle stanovení zdravotnické diagnózy provádět automaticky analýzu psychologické a sociální situace. Praktický lékař se v budoucnu bude stále více zabývat péčí o seniory zejména s důrazem na preventivní nebo rizikové poradenství. Rovněž budou stoupat nároky na ošetřovatelskou péči u seniorské populace. Obecným cílem péče o seniory samozřejmě je, aby byli co možná nejdéle ve svém domácím prostředí k prospěchu další léčby a psychického stavu seniora, i za pomoci zdravotní a sociální sféry. 2 Podle statistických údajů věnuje praktický lékař přibližně 60 % svého pracovního času komunikaci a péči o nemocné starší 65 let. S prodlužujícím se věkem obyvatel a stále vzrůstajícímu procentem počtu seniorů se tato doba bude prodlužovat. 1 Srov. TOPINKOVÁ, E. Projekt: Vzdělávání praktických lékařů v geriatrii [ online]. Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, 2005-2007 [cit. 28-01-2014]. Dostupné nawww: http://geri.lf1.cuni.cz/projektvzdelavani-praktickych-lekaru. 2 Srov. WEBER, P. a kol. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 32 34.

Stejně jako pediatrická medicína, má i geriatrická péče svá specifika a zvláštnosti, vycházející z probíhajících změn ve stárnoucím organizmu. 3 Praktický lékař je proto právem označován jako geriatr první linie. 4 Diplomová práce je s ohledem na výše uvedené argumenty zaměřena na problematiku role praktického lékaře z pohledu seniorů. Dílčí cíle mapují nejčastější důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře a zjišťují vyjádření míry spokojenosti s péčí praktického lékaře. Úvodní teoretická část se nejprve zabývá charakteristikou primární péče. Největší prostor je věnován základním pojmům ze všeobecného praktického lékařství, kde jsou popsány základní rysy oboru, management práce, role, kompetence a vzdělávání praktických lékařů. Prezentována je též role, kompetence, vzdělávání všeobecné sestry u praktického lékaře. Následně je pojednáno o organizaci lékařské praxe praktického lékaře. Závěrečná část teoretické části je zaměřena na metody práce praktického lékaře přizpůsobené seniorskému věku. Stěžejním bodem práce je analýza a interpretace informací získaných průzkumným anonymním dotazníkovým šetřením zaměřeným na seniory, žijící trvalým pobytem v okresech Brno-město, Brno a okolí. Výsledky práce by měly být podnětem pro zaměření další činnosti praktických lékařů, ale i všeobecných sester v jejich ordinacích, kteří pečují v rámci primární péče o seniory. Podstatné pro praktické lékaře je uvědomit si svůj skutečně výrazný vliv na své pacienty starší generace, a být vnímán očima pacientů jako geriatr první linie již dnes. 3 TOPINKOVÁ, E., Projekt: Vzdělávání praktických lékařů v geriatrii [ online]. Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, 2005-2007 [cit. 28-01-2014]. Dostupné nawww: <http://geri.lf1.cuni.cz/projektvzdelavani-praktickych-lekaru>. 4 KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R. a kol., Geriatrie a gerontologie, s. 471. 7

1 CHARAKTERISTIKA PRIMÁRNÍ PÉČE Kvalita péče o zdraví je do značné míry dána kvalitou primární péče. Označení primární péče, všeobecné lékařství, praktické lékařství i všeobecné praktické lékařství jsou si navzájem velmi blízké pojmy, nejedná se však o synonyma. Ze zmíněných pojmů je nejvšeobecnějším termínem označení primární péče. V navazujícím textu budou jednotlivé pojmy podrobněji vymezeny. 1.1 Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému Primární zdravotní péče je nedílnou součástí podpory zdraví podle strategie Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny (cíl č. 28) a podle Lublaňské charty z evropského regionu Světové zdravotnické organizace. 5 Primární péčí se rozumí koordinovaná, komplexní zdravotně sociální péče, která je poskytována zejména zdravotníky, a to jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotním systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. K primární péči patří soubor všech činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřovatelstvím. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho biopsychosociální potřeby. 6 Primární péče má být pro občany přímo a nepřetržitě dostupná a prosta všech kulturních, geografických i ekonomických bariér. Pracovníci primární péče musí rozumět potřebám občanů, pružně na ně reagovat a být citliví k lidské důstojnosti. Na úrovni primární péče se rozhoduje také o racionálním využívání specializovaných zdravotnických a lékařských služeb. 7 Jarošová uvádí obdobné vymezení: Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. 8 Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže 5 Srov. ZDRAVÍ 21., Evropská rada Zdraví pro všechny, č. 28. 6 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 25. 7 ŠÍPR, K., IVANOVOVÁ, K., NAKLÁDALOVÁ, M., Výuka primární péče a praktického lékařství. [on line] 2013 [cit. 2014-01-06]. Dostupné na WWW: <http://prakt.upol.cz/prispevky_sipr.php>. 8 Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s. 20. 8

vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. Primární péče jako základ péče o zdraví celé populace musí být všeobecně dostupná, kvalitní, odborná. Obsahuje zejména oblast podporu zdraví a program kontroly nemocí, preventivní zdravotní činnost, účelnou a efektivní vyšetřovací a léčebnou činnost a spolupráci s dalšími složkami zdravotní péče. V podmínkách českého zdravotnického systému lze jako poskytovatele primární zdravotní péče brát v úvahu všeobecné praktické lékaře, praktické lékaře pro děti a dorost, ambulantní gynekology, stomatology. Součástí primární péče jsou také agentury komplexní domácí péče, lékařské služby první pomoci, lékárenská pohotovostní služba a ostatní zdravotničtí pracovníci v komunitě. 9 Jak bylo výše uvedeno, primární péči charakterizuje zejména přímá dostupnost a otevřenost, bez bariér kulturních, geografických či ekonomických. Snaha porozumět potřebám občanů, klientů a reagovat na ně, schopnost zpřehlednit a ovlivnit proces poskytování zdravotní péče tak, aby se občan rámcově vyznal v poskytované lékařské péči a byl v souvislosti s onemocněním, co nejméně vytrhován ze svého běžného životního prostředí a bezesporu citlivost a humánní přístup při maximálním zachování lidské důstojnosti. Pro společnost a systém zdravotní péče pak primární péče představuje místo uspokojování základních i hlubších zdravotnických potřeb populace. 10 Existuje mezinárodní shoda, podložená důkazy, na tom, že systémy založené na primární péči s kvalifikovanými praktickými lékaři poskytují nákladově i klinicky péči více efektivní než systémy s malým důrazem na primární péči. Vzhledem k nízkoprahové dostupnosti a preventivnímu zaměření má primární péče nejvyšší potenciál k příznivému ovlivnění zdravotního stavu celé populace. 11 Význam primární péče ve zdravotnických systémech narůstá. Koresponduje to s obecnými trendy v péči o zdraví, které souvisejí především se stárnutím populace, rozvojem medicínských technologií a snahou co nejlépe využít finanční prostředky. 12 Právě proto je důležité v péči o seniory klást velký důraz na primární péči. 9 Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s. 20. 10 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 26. 11 Srov. BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický Lékař 2009, roč. 89, č. 9 s. 475. 12 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 26. 9

1.2 Historické poznámky k vývoji primární péče Praktické lékařství patří k nejstarším medicínským oborům a první známky péče o nemocné lze pozorovat již ve starověku. Od 12. století začínají v medicíně křesťanské Evropy dominovat různé lékařské školy. V českých zemích je možné aspekty středověké medicíny zachytit rovněž od 12. století. Jedná se zejména o různé části textů známých řeckých a římských lékařů, obohacené arabskou medicínou, které byly akceptovány v křesťanské Evropě. Východiskem byl fakt, že vedle racionální terapie z rukou různých léčitelů, je k uzdravení bezpodmínečně nutné přispění shůry: Člověk léčí, ale Bůh uzdravuje. V tomto období hovoříme o tzv. klášterní medicíně, spojené se jmény jako sv. Anežka Česká a sv. Zdislava z Lemberka. 13 V období středověku založil český a římský král Karel IV. Pražskou univerzitu (1348) jako první z vysokých učení (studia generale). Univerzita Karlova náleží ke starým evropským univerzitám. Řídila se vzorem univerzit v Bologni a Paříži a v krátkém čase dosáhla mezinárodního věhlasu. Měla čtyři fakulty: teologickou, svobodných umění, právnickou a právě medicínskou, na které započaly první pokusy o vymezení kompetencí zdravotnických pracovníků. Hlavním úkolem praktické medicíny byla snaha o potlačení infekčních nemocí, v té době např. pravých neštovic. V roce 1753 byl vydán generální zdravotní řád, který poprvé shrnul zásady zdravotní politiky. 14 Od počátku 19. století se objevuje lékař, který v dané oblasti poskytuje celou škálu těchto služeb. Je obvykle jediným dostupným lékařem pro dané území a poskytuje komplexní péči o rodinu a mnohdy i o její domácí zvířata. Tento druh lékaře byl nazýván praktickým nebo také rodinným lékařem. Vůbec poprvé byl termín praktický lékař použit F. A. Mainem, který v Mannheimu založil v roce 1780 Společnost praktických lékařů, ranhojičů a porodníků. 15 Bývalé Rakousko-Uhersko se ukázalo jako velmi pokrokové v zajišťování primární péče. V roce 1870 zde byl vydán zákon ustavující obecní, obvodní a městské lékaře jako základní článek terénní péče. Kromě péče o zdraví svěřené populace ukládal tento zákon lékařům chránit 13 KUBEŠOVÁ, H, BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 5. 14 KONÁŠ, J., Historie oboru všeobecného lékařství a praktických lékařů. Zdravotnické noviny [on line]. 2005 [cit. 2014-01 -07] Dostupné z WWW:< http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske listy/historieoboru-vseobecneho-lekarstvi-a-praktickych-lekaru-16723>. 15 Srov. KUBEŠOVÁ, H, BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 5. 10

obyvatelstvo před epidemiemi, provádět zdravotní dohled nad špitály, lékárnami, ostatním zdravotnickým personálem a školami. 16 Léta od dob osvícenských do roku 1848 z tohoto úhlu pohledu byl systém velmi pokrokový. V praktické medicíně poznamenána snahou o potlačení infekčních nemocí a vydáním generálního zdravotního řádu v roce 1753, který se snažil poprvé shrnout zásady zdravotnické politiky. Řádem se měli řídit všichni zemští, krajští a městští fyzikové, doktoři a ostatní kategorie zdravotníků té doby. V roce 1873 byl spolu s úpravou studia zaveden jediný titul pro lékaře, MUDr. (medicinae universae doctor). V roce 1888 byl vydán zemský zdravotní zákon pro Čechy, podle kterého obce nad 6000 obyvatel musely ustanovit a platit nejméně jednoho obecního lékaře, menší obce se měly sdružit a ustanovit lékaře obvodního. 17 Pohledem optiky současného zdravotnictví bylo zajištění primární péče na vysoké úrovni. Značný vliv na postavení praktických lékařů měl zákon z roku 1888 o povinném nemocenském pojištění pro všechny dělníky, úředníky a další kategorie osob. Roku 1891 byl přijat říšský zákon ustanovující pravidla pro zakládání lékařských komor. Členství v komoře bylo povinné pro všechny lékaře vykonávající lékařskou praxi s výjimkou vojenských lékařů a lékařů státní zdravotní správy. 18 Po vzniku první republiky se v souladu s předními evropskými trendy rozvinul systém rodinných lékařů. Zabezpečovali široké spektrum lékařských služeb pro své pacienty od narození až po smrt. Po roce 1948 došlo v Československu k převzetí sovětského zdravotního systému. Praktickým lékařům byly zabrány jejich soukromé ordinace komunistickými činiteli a lékařům byla přisouzena zásadně jiná, dehonestující role v systému zdravotnictví. Na,,obvod byli posíláni nejméně zdatní lékaři nebo lékaři za trest a všeobecná medicína se tak stala neatraktivním oborem. Po odborné stránce byl obor zařazen do interny. V systému zdravotnictví tedy postupně klesala prestiž i postavení praktického lékaře. 19 K významnému kroku byla nastartována renesance oboru po důležité konferenci Světové zdravotnické organizace (SZO) v Alma Atě v roce 1978, která vytyčila priority primární péče s důrazem na praktické lékařství. Následkem toho byl v České 16 KUBEŠOVÁ, H, BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 5. 17 Srov. SVOBODNÝ, P., HLAVÁČKOVÁ, L., Dějiny lékařství v českých zemích, s. 32. 18 Srov. Tamtéž, s. 32. 19 KONÁŠ, J., Historie oboru všeobecného lékařství a praktických lékařů. Zdravotnické noviny [on line]. 2005 [cit. 2014-01 -07] Dostupné z WWW: <http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske listy/historieoboru-vseobecneho-lekarstvi-a-praktickych-lekaru-16723>. 11

republice v roce 1978 uzákoněn samostatný obor všeobecné lékařství s jasně definovaným obsahem a specializační přípravou, zakončenou povinnou atestační zkouškou na nově založené Katedře všeobecného lékařství 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy (LF UK). Vznikla i samostatná odborná Společnost všeobecného lékařství v rámci tradiční České lékařské společnosti (ČLS J. E. Purkyně). Tak došlo k formování a emancipaci všeobecného lékařství mezi ostatními lékařskými obory. Po roce 1989 v primární péči nastalo několik radikálních změn: možnost svobodné volby lékaře, rozpuštění bývalých okresních a krajských ústavů národního zdraví (OÚNZ, KÚNZ), umožnění privatizace ordinací, založení České lékařské komory (ČLK), zavedení systému zdravotního pojištění. V profesní oblasti získalo potřebnou autoritu v roce 1990 vzniklé Sdružení praktických lékařů. 20 I po roce 2000 je jednou z priorit SZO komplexní primární péče a její rozvoj. V dokumentu Health 21 se o primární péči hovoří nejen v souvislosti s léčením nemocí, ale i v souvislosti s prevencí nemocí a zdravým životním stylem. Do nemocnic by měli být umísťováni pouze pacienti, jejichž potíže jsou nezvladatelné a nelze je vyřešit v rámci primární péče. V současném zdravotním systému v ČR i ve světě má praktický lékař (dále jen PL) nezastupitelné místo jako koordinátor péče pacienta ve zdravotním systému. 21 1.3 Primární péče se zaměřením na seniorskou populaci Aktuální demografická skladba populace s vyšším zastoupením starších osob již vyžaduje a dále vyžadovat bude od všeobecného praktického lékaře vyšší stupeň povědomí a znalostí v oblasti geriatrie a kontinuální účast na celoživotním vzdělávání lékařů a jiných odborných vzdělávacích akcích a trénincích v oboru geriatrie a gerontologie. Současný stav primární péče reflektuje komplexní, přitom však realistický přístup k seniorům v podmínkách klinické praxe. 22 Weber uváděl ve své publikaci z roku 2000, že v budoucnu bude zdravotnický dozor nad některými zdravotnickými činnostmi v určitém regionu obvykle prováděn 20 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 21-22. 21 Srov. Tamtéž, s. 23, s. 79. 22 Srov. WEBER, P. a kol., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 30. 12

sestrou s vyšší kvalifikací. Podle jeho názoru, jestliže je někdo starší 75 let, měl by být pravidelně navštěvován sestrou. Ta pak informuje příslušnou praxi všeobecného lékaře o zdravotním stavu, pochopitelně zejména o zhoršení navštíveného seniora. Jednou z významných náplní činnosti zdravotního dozoru by měly být zejména informace o domácnosti seniorů. Tito pracovníci by měli těsně spolupracovat s příslušným praktickým lékařem (dále jen PL). Toto vše je dosud úkolem PL a to včetně všech administrativních podrobností. Obecným cílem péče o seniory samozřejmě je, aby byli co možná nejdéle ve svém domácím prostředí, ve své komunitě, i když za cenu případné pomoci zdravotní a sociální sféry. 23 Jak je patrné ze současných zkušeností, Weberova vize nebyla doposud naplněna. Ale v České republice bylo do počátku devadesátých let pro sestru vykonávající návštěvní služby v rodinách seniorů používáno výhradně označení geriatrická sestra. V České republice až do roku 1990 neexistovala terénní služba domácí péče, geriatrické sestry proto pracovaly většinou v ambulancích obvodních lékařů. Součástí jejich praxe byla návštěvní služba v rodinách seniorů, kde vykonávaly vedle preventivní péče převážně ošetřovatelské činnosti na základě ordinace lékaře. Pro tyto činnosti byly sestry připravovány ve dvouletém postgraduálním specializačním studiu ošetřovatelská péče v geriatrii. V současné době získávají všeobecné sestry základní teoretické znalosti a praktické dovednosti v ošetřovatelství a ošetřovatelské péči o seniory již během bakalářského studia ve studijním programu ošetřovatelství, nebo ve studiu na vyšších zdravotnických školách. V navazujícím magisterském studijním programu mohou dále studovat ošetřovatelství se zaměřením na péči o seniory obor dlouhodobá péče o nemocné a obor ošetřovatelská péče v gerontologii. Rokem 2004 byla ukončena všechna dosavadní specializační postgraduální studia včetně ošetřovatelské péče v geriatrii zajišťovaná Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně (NCO NZO dříve IDV PZ). Podle zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, mohou sestry získávat specializaci v deseti nově stanovených programech specializačního vzdělávání. Obor geriatrické ošetřovatelství v tomto znění již nebyl do zákona zahrnut. Sestry pečující o staré klienty/pacienty (geriatrická sestra není zákonem definována) tak mohou získávat specializaci komunitní sestry, nebo sestry pro péči o pacienty ve vybraných 23 Srov. WEBER, P. a kolektiv., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 31-33. 13

klinických oborech. Cílem jakékoliv gerontologické (geriatrické) péče včetně péče ošetřovatelské je zajistit všestrannou, vysoce odborně erudovanou a lidsky kultivovanou péči o staré nemocné. Sestry poskytují ošetřovatelskou péči starým zdravým a nemocným klientům v jejich vlastních domácnostech, v nemocnicích, vinstitucích dlouhodobé a specializované péče, v ordinacích praktických lékařů, v agenturách domácí péče. Zaměření jejich činností je různorodé a vychází z potřeb klienta: ošetřovatelka, edukátorka, manažerka, výzkumnice, konzultantka, obhájkyně práv nemocného, provozovatelka služeb. Postihnout roli sestry v péči o starého nemocného a zdravého člověka je obtížné, protože sestry pracují v různorodých podmínkách terénní, ambulantní a ústavní péče. Toto mnohostranné zaměření sesterských činností lze nazvat obecně jako komplex sesterských rolí. Mezi hlavní cíle gerontologického ošetřovatelství tak patří maximalizace funkční nezávislosti, snižování nemocnosti, snižování úmrtnosti, podpora nebo zlepšení kvality života, podpora pozitivních změn chování. 24 Lze však podotknout, že samostatná specializace geriatrické sestry by do budoucna neměla být zapomenuta. Nejen s ohledem na pozitivní zkušenosti z minulosti, ale zejména strukturální změny zdravotnického systému a aktuální demografický trend. 24 JAROŠOVÁ, D., VRUBOVÁ, Y., DUŠOVÁ, B., Několik poznámek k vývoji a zaměření geriatrického (gerontologického) ošetřovatelství [ on line]. 2005 [ cit. 2014-01-06] Dostupné na WWW: <http://casopis-zsfju.zsf.jcu.cz/kontakt/administrace/clankyfile/20120322123350308939.pdf>. 14

2 ZÁKLADNÍ POJMY Z VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ Praktické lékařství je významnou součástí primární péče. Jedná se o integrovaný lékařský obor, ve kterém všeobecně zaměřený praktický lékař poskytuje osobní, primární a kontinuální péči o zdraví nemocného i jeho rodiny. PL jsou klíčoví a výrazně rozhodují o kvalitě a charakteru primární péče. 25 2.1 Předmět a cíle oboru Všeobecné praktické lékařství Celoživotní profesionální rozvoj všeobecného praktického lékaře je proces, za jehož řízení nese odpovědnost v České republice PL sám. Cílem je vysoká kvalita péče, která odměňuje lékaře pocitem osobní i profesionální seberealizace. Požadavky na ideálního PL neobsahují jen teoretické znalosti a praktické dovednosti, ale všestranné kompetence, včetně manažerských, osobních a morálních. 26 Hlavní cílem oboru Všeobecného praktického lékařství (dále jen VPL) je zajistit občanům lékařskou péči, odpovídající současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti. 27 2.1.1 Definice oboru Návrh Charty praktického/rodinného lékařství v Evropě, který v roce 1996 zveřejnila Evropská regionální úřadovna Světové zdravotnické organizace, charakterizuje praktické lékařství jako všeobecné, dostupné, integrované, kontinuální, týmové, holistické, osobní, orientované na rodinu a na společnost, koordinované, důvěrné a vždy obhajující nemocného. Když se v tuzemsku v roce 1978 konstituoval 25 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 26. 26 Tamtéž, s. 56. 27 BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., ŠTOLFA, J., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9., s. 475. 15

nový lékařský obor primární péče, byl označen jako všeobecné lékařství. Jde o překlad anglického termínu General Medicine, případně německého Algemein Medizin, v češtině má ovšem označení všeobecný poněkud odlišný význam než v angličtině slůvko general. Neznamená jen obecný, všeho se týkající, ale také jak uvádí například Slovník jazyka českého povšechný, opak důkladný, povrchní, plitký. Nepochybně i proto se uplatnila snaha vrátit se k tradičnímu českému označení praktický lékař a praktické lékařství. Na lékařských fakultách existuje studijní směr všeobecné lékařství. Používá-li se týchž slov ( všeobecné lékařství ) pro označení studijního směru i profesní specializace, může docházet k nedorozuměním. 28 Všeobecné praktické lékařství zajišťuje léčebnou a preventivní péči o svěřenou populaci. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Praktické lékařství v sobě zahrnuje jak své vlastní, tak i základní poznatky a praxi různých lékařských oborů, které uplatňuje v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových. 29 2.1.2 Charakteristické rysy oboru Všeobecného praktického lékařství Obor Všeobecného praktického lékařství má významnou odpovědnost za kvalitu i efektivitu celého systému zdravotní péče. Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zprostředkovat občanům lékařskou a zdravotní péči, odpovídající v praxi dosažitelným současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče, nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb. 30 Podrobněji jsou základní rysy všeobecného praktického lékařství shrnuty v tabulce č. 1. 28 ŠÍPR, K., IVANOVOVÁ, K., NAKLÁDALOVÁ, M., Výuka primární péče a praktického lékařství. [on line] 2013 [cit. 2014-01-06]. Dostupné na WWW: http://prakt.upol.cz/prispevky_sipr.php 29 Srov. BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., ŠTOLFA, J., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9., s. 475. 30 BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9. 16

Tabulka 1Základní rysy všeobecného praktického lékařství 31 Charakteristický Vymezení rys Všeobecnost Praktický lékař se v praxi setkává se všemi problémy celé populace, bez ohledu na věk, původ, sociální postavení, rasu, víru nebo charakter zdravotních problémů. Dostupnost Praktický lékař musí být snadno a dostatečně rychle dostupný a přístup k němu nesmí být limitován geografickými, rasovými, kulturními, administrativními nebo finančními bariérami. Kontinuita Praktické lékařství je primárně orientované na člověka spíše než na jeho nemoc. Je založeno na dlouhodobém vztahu mezi pacientem a jeho ošetřujícím lékařem, který léčí nejen epizodu jeho nemoci, ale pečuje o významnou část pacientova života. Komplexnost PL poskytuje komplexní léčebně-preventivní péči, zahrnující podporu zdraví, prevenci nemocí, léčbu, rehabilitaci, ale i podpůrnou péči pacientům, a respektující bio-psycho-sociální hlediska. Humánní a etické aspekty vztahu lékař-pacient zahrnuje do svého klinického rozhodovacího procesu. Koordinovanost PL je pro pacienta lékařem prvního kontaktu se zdravotními službami a poskytování základních i specializovaných služeb je výrazně ovlivňováno tím, co pacienti lékaři prezentují. PL je pro pacienty rádcem a koordinátorem ve využívání specializovaných zdravotních a sociálních služeb. V indikovaných případech zajišťuje PL včasné konziliární vyšetření nebo předání pacienta do specializované péče a zajišťuje návaznost odborných doporučení. Spolupráce Praktičtí lékaři spolupracující s ostatními poskytovateli zdravotních a sociálních služeb, znají a respektují jejich kompetence. Orientace Praktický lékař vnímá zdravotní problémy člověka v kontextu na rodinu jeho rodinných, sociálních a kulturních vztahů a prostředí, v kterém žije a pracuje. 31 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 57-58. 17

Tabulka 1 Základní rysy všeobecného praktického lékařství - pokračování Orientace Problémy pacienta jsou vnímány v kontextu života jeho komunity. PL by na komunitu profesionály z oblasti zdravotní, sociální i laické k podpoře pozitivního si měl být vědom potřeb populace a měl by spolupracovat s ostatními působení na zdraví. Celá řada oblastí spojuje zájmy lékaře i komunity, ve které pracuje. Je to například podpora zdraví, prevence úrazů, komunální hygiena, sociální problematika, závislost na kouření, alkoholu a drogách, kriminalita, partnerské vztahy a sousedské/mezilidské vztahy. Pro roli, jakou lékař vůči svým pacientům ve společnosti sehrává, je důležité zda, žije nebo nežije v dané komunitě, důležitý je i jeho věk a zkušenosti, jeho životní styl, pohlaví a profesionální preference. 2.1.3 Specifikace práce praktického lékaře ve městě a na venkově Charakter všeobecné praxe spoluurčují faktory, jako jsou geografické podmínky hustota obyvatelstva, charakter populace, úroveň dostupnosti služeb. Ve velkém městě má praktický lékař několik výhod oproti kolegům z venkova. Praktický lékař ordinující ve městě je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Stejně jako jeho pacienti má lepší dostupnost a výběr komplementu a specializované péče. Snazší je kontakt s kolegy, ostatními složkami primární péče, zastupitelnost, sdílení pohotovostních služeb a také dosažitelnost vzdělávání. Návštěvnost praxe není tak závislá na dopravní situaci a pacienti jsou i při návštěvách doma lépe dosažitelní. Na druhou stranu pacienti ve městech nadužívají lehce dostupné péče, více fluktuují mezi PL i specialisty a mají větší iatrogenní rizika. Jsou méně závislí na péči registrujícího lékaře 32. Venkovské praxe oproti městským charakterizuje nižší využívání zdravotní péče pacienty. Jsou kladeny vyšší nároky na kompetence lékaře v souvislosti s horší dostupností specializovaných služeb a více domácích návštěv u pacientů. Venkovská praxe poskytuje lékaři vysoký pocit seberealizace a možnosti nejvyšší míry naplnění 32 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V. Všeobecné praktické lékařství, s. 58. 18

lékařského poslání. Přináší ale také vyšší riziko izolace a pocitu vyhoření, existují problémy s vlastním vzděláváním, se zajištěním zastupování. 33 S udržením kvality péče souvisí proces akreditací ordinací praktických lékařů v ČR, který prezentuje např. Seifert a kolektiv v popisovaném projektu, realizovaném z grantu Ministerstva zdravotnictví ČR. 34 Vzhledem k rozsahu práce, podrobně neuvádíme, ale odkazujeme na primární zdroj. 2.1.4 Koncepce role lékaře Ve všech moderních systémech péče o zdraví obyvatel představují lékaři dominantní a centrální roli. Zvyšováním vzdělanosti ostatních nelékařských oborů, a tím i zvyšujícími se kompetencemi těchto profesí, může docházet ke změně pohledu na zmiňovanou dominanci lékařské role. 35 Posilování role PL vychází z potřeb zvyšování kvality zdravotní péče. Nejznámější koncepci role lékaře nastolil v polovině 20. století sociolog a představitel strukturálního funkcionalismu Talcott Parsons. Ten definuje roli lékaře jako protipól role nemocného, přičemž obě role jsou doplňující se, tvořící subsystém, který je součástí struktury a fungování celého společenského systému. Parsons popsal znaky lékaře, ke kterým zařadil funkční specifitu, emocionální neutralitu, universalismus a kolektivní orientaci. 36 U praktického lékaře je zachována značně široká odborná kompetence, pokud se týče druhu onemocnění. Zásadně je kompetence PL zúžena ve směru závažnosti onemocnění. Přesahuje-li znalosti nebo možnosti PL, je tento povinen vyzvat ke spolupráci odborného lékaře nebo odeslat pacienta do nemocničního zařízení. Lékař při výkonu své role musí dokázat jednat na jedné straně odborně, bez citové angažovanosti, na druhé straně tak citlivě, aby se pacient necítil jako objekt, na kterém lékaři příliš nezáleží. Je nutný přiměřený poměr empatie a na druhé straně sebezachování asertivity. Lékař by se měl starat o optimální blaho pacienta, neměl by 33 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V. Všeobecné praktické lékařství, s. 58. 34 SEIFERT, B., BÝMA, S., STRUK, P. Akreditace ordinací praktických lékařů v České republice. Praktický lékař, 2009, 89, č. 10, s. 582-586. 35 BÁRTLOVÁ, S., CHLOUBOVÁ, I., TREŠLOVÁ, M. Vztah sestra- lékař, s. 33. 36 PARSONS, T. The social systém, s. 9. 19

využívat pacienta ve svůj prospěch. Je povinen pomlčet o všem, co se v souvislosti s výkonem povolání o pacientovi dozvěděl, dbá o lidskou důstojnost nemocného. 37 V současnosti dostává role lékaře ještě další aspekt pohledu, a tím je jeho funkce podnikatelská, manažerská, zaměstnanecká, administrativní, technická, politická. Vyvíjející se partnerský vztah s pacientem je ovlivňován etickými kodexy, legislativou, fungujícími pacientskými organizacemi, vzděláním pacientů, finanční spoluúčastí pacientů atd. Pacienti požadují po lékaři maximální informovanost, respektování vlastního zapojení se do rozhodování o léčebném postupu. Zvlášť výrazný partnerský vztah mezi lékařem a pacientem je při změně modelu čistě medicínské péče na péči zdravotně-sociální a dále tam, kde dochází k přechodu poskytované akutní péče na dlouhodobou péči o chronicky nemocného. 38 Lékař poskytuje srovnatelnou péči pacientům v principu univerzality, tedy bez ohledu na to, zdali je pacient ochoten spolupracovat nebo odmítá-li léčbu. Nelehkou úlohu má lékař, jestliže si je vědom, že pacient se chová nezodpovědně ke svému zdraví i přes lékařovy zásahy se vrací do zdraví poškozujícího prostředí, čímž dochází ke znehodnocení lékařovy práce. 39 2.2 Zaměření činnosti oboru praktického lékařství Všeobecný praktický lékař v rámci oboru poskytuje soustavnou zdravotní péči registrovaným pacientům a neodkladnou péči všem obyvatelům bez ohledu na trvalé bydliště, věk, pohlaví, rasu či vyznání. Provádí v potřebném rozsahu základní vyšetření a ošetření, diagnostiku a diferenciální diagnostiku, léčbu, prevenci a posudkovou činnost u všech onemocnění a stavů. Péči poskytuje ve standardních podmínkách v ordinaci, v domácím prostředí pacienta nebo v místě náhlé poruchy zdraví či úrazu. Určuje, která onemocnění může léčit sám, která vyžadují konziliární vyšetření nebo předání ke sledování specialistou a která je nutno hospitalizovat. Následně zabezpečuje péči o pacienta po hospitalizaci. V indikovaných případech sdílí 37 Srov. BÁRTLOVÁ, S., Sociologie medicíny a zdravotnictví, s. 110-111. 38 BÁRTLOVÁ, S., CHLOUBOVÁ, I., TREŠLOVÁ, M., Vztah sestra- lékař, s. 35. 39 JANEČKOVÁ, H., HNILOVCOVÁ, H., Úvod do veřejného zdravotnictví. 20

péči o pacienty s dalšími lékařskými obory v případě chronických i akutních onemocnění. 40 PL je významným článkem v integraci komunitních zdravotnických služeb, zejména činnosti služeb sester domácí péče. Účastní se na zdravotní výchově obyvatelstva a spolupracuje s orgány místní správy a službami sociální péče. Ve spolupráci s pracovníky hygienických stanic se účastní na realizaci protiepidemických a hygienických opatření. Součástí činností je poskytování pracovně lékařských služeb závodům, organizacím i osobám samostatně výdělečně činným. PL provádí posuzování pracovní schopnosti k výkonu určité práce, ve spolupráci se zaměstnavateli a centry Pracovně lékařské péče. Plní příslušné úkoly vyplývající z Úmluvy o závodních zdravotních službách v rámci primární pracovně lékařské praxe. 41 2.3 Vzdělávání pracovníků Všeobecného praktického lékařství v České republice Význam oboru všeobecné praktické lékařství a obecné trendy v péči se promítají i do změn v náplni vzdělávání na lékařských fakultách, kde je výuka všeobecného praktického lékařství nezbytnou součástí přípravy všech budoucích lékařů. V současné době je vzdělávání lékařů vymezeno zákonem č. 95/2004 Sb. V platném znění, o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. 42 Prvním požadavkem vzdělání lékaře je adekvátní základní medicínská příprava. Odborná způsobilost k výkonu povolání lékaře se získává absolvováním šestiletého studia (Studijní program Všeobecné 40 Srov. BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., ŠTOLFA, J., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9, s. 476. 41 Srov. Tamtéž, s. 476. 42 Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zák. č. 125/2005 Sb., zák. č.124/2008sb., zák. č. 189/2008 Sb., zák. č. 227/2009 Sb., zák. č.346/2011 Sb. a zák. č.375/2011sb.[online] 2013[cit. 2014-09-01]. Dostupné z WWW:<http://portal.gov.cz/app/zakony/zakon.jsp?page=0&nr=95~2F2004&rpp=15#seznam68>. 21

lékařství M5103-M-VL 6 leté studium v prezenční formě). Teoretická i praktická výuka je zajištěna v akreditovaném magisterském programu všeobecné lékařství. 43 Všeobecné praktické lékařství by mělo být včleněno do programu pregraduální výchovy. Postupné zavádění výše uvedené výuky praktického lékařství v ČR je datováno do začátku osmdesátých let, kdy přicházeli do ordinací obvodních lékařů studenti, aby se seznamovali alespoň s některými aspekty primární péče, a to v rámci výuky sociálního lékařství a hygieny a epidemiologie. Teprve postupné prosazování primární péče jako podstatné součásti systému zdravotní péče vytvořilo podmínky pro zavedení samostatné výuky praktického lékařství. V roce 1988 bylo při II. interní klinice Lékařské fakulty tehdejší Univerzity Jana Evangelisty Purkyně ustaveno oddělení všeobecného lékařství, jehož vedoucím se stal prof. Miloš Štejfa a jako odborný asistent byl po konkursním řízení přijat terénní lékař. Na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity byla výuka zařazena do studijního curricula od začátku akademického roku 1989/1990 a zahrnovala přednášky a třítýdenní praxi v ordinaci vybraných praktických lékařů. V roce 1992 se habilitoval první docent pro obor praktické lékařství a v tomtéž roce bylo při Ústavu sociálního lékařství ustaveno oddělení praktického lékařství, které pak bylo s platností od 1. 12. 1993 transformováno na samostatný Ústav rodinného lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Ústav rodinného lékařství se stal pořadatelem pravidelných vědeckých konferencí Aktuální otázky praktického lékařství, při kterých se pravidelně setkávali členové Mezifakultní komise pro výuku rodinného/praktického lékařství. Vzájemná výměna zkušeností přispěla k postupnému zavedení výuky oboru na všech Lékařských fakultách České republiky. 44 Posluchačům lékařských fakult by mělo být umožněno poznat všeobecné praktické lékařství také proto, aby patřilo mezi možnosti jejich budoucí profesní volby. Právní úprava přijatá v roce 2004 v souvislosti se vstupem České republiky do Evropské Unie ukončila dělení lékařů na absolventy a lékaře s první a lékaře s druhou atestací (či nástavbovou atestací). V současnosti se lékaři podle zákonné úpravy dělí na lékaře s odbornou způsobilostí, lékaře se specializovanou způsobilostí 43 PÁNKOVÁ, I., Studijní programy a obory vyučované na LF [on line]2014[cit. 2014-03-03]. Dostupné z WWW: <http://www.med.muni.cz/index.php?id=987>. 44 ŠÍPR, K., IVANOVOVÁ, K., NAKLÁDALOVÁ, M., Výuka primární péče a praktického lékařství. [on line] 2013 [cit. 2014-01-06]. Dostupné na WWW: <http://prakt.upol.cz/prispevky_sipr.php >. 22

a lékaře se zvláštní odbornou způsobilostí. Získání specializované způsobilosti je také podmínkou pro samostatný výkon povolání lékaře ve vedoucí funkci a také jako osoby samostatně výdělečně činné. A těmi jsou praktičtí lékaři v naprosté většině. 45 Vyhláška č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů udává minimální délku vzdělávání pro každý základní obor a označení odbornosti lékaře se specializovanou způsobilostí. Součástí základního oboru je základní kmen. Základních kmenů je celkem 16 a délka vzdělávání je v něm stanovena na 24 měsíců. Praktičtí lékaři se vzdělávají v základním oboru Všeobecné praktické lékařství (VPL) a v základním kmeni interním nebo všeobecném praktickém lékařství. Po jeho absolvování obdrží certifikát. Specializovanou způsobilost lékaře získávají úspěšným ukončením specializačního vzdělávání (po dalších 12 měsících) atestační zkouškou, na jejímž základě je lékaři vydán Ministerstvem zdravotnictví ČR diplom o specializaci v příslušném specializačním oboru. Specializovaná způsobilost je vyšším stupněm odborné způsobilosti lékaře. 46 Podle současné právní úpravy se vzdělávají lékaři, kteří vstoupili do specializačního vzdělávání po 1. lednu 2011. Odborné zázemí oboru poskytují pro lékaře ve specializační přípravě akreditovaná zdravotnická zařízení, kde mají svého školitele poskytující péči v oboru všeobecné praktické lékařství. Koordinační roli na celostátní úrovni má Akreditační komise Ministerstva zdravotnictví ČR pro obor všeobecné praktické lékařství. Činnost komise je metodicky a personálně propojena s činností Katedry všeobecného lékařství IPVZ Praha, Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SVL ČLS JEP) a Sdružení praktických lékařů (SPL) ČR. V regionálním měřítku se uplatňují koordinačně Krajská centra primární péče. Specializační vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství zabezpečuje svou náplní pokrytí potřebných znalostí a dovedností 45 Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zák. č. 125/2005 Sb., zák. č.124/2008sb., zák. č. 189/2008 Sb., zák. č. 227/2009 Sb., zák. č.346/2011 Sb. a zák. č.375/2011sb.[online] 2013[cit. 2014-09-01]. Dostupné z WWW:<http://portal.gov.cz/app/zakony/zakon.jsp?page=0&nr=95~2F2004&rpp=15#seznam68>. 46 MÁCA, M., Rozdíl mezi atestací a specializovanou způsobilostí. Tempus medicorum. 2009, č. 6, s. 18. 23

klinických i komunikačních schopností vedení vlastní praxe v minimální délce tří let. Ve všeobecném praktickém lékařství připravila uchazeče na evropsky srovnatelnou úroveň kompetence PL. Přitom je respektován stav rozdělení kompetencí v primární péči v ČR. Obor všeobecné praktické lékařství je otevřeným oborem i pro lékaře s erudicí v jiném oboru po absolvování doplňujícího vzdělávacího programu a složení atestace z oboru. 47 Postgraduální vzdělávání PL by mělo být ve velké většině orientováno do primární péče. Pracoviště všeobecného lékařství, přidružené k univerzitě, by mělo hrát hlavní roli při výuce. Školencům by měla být dána co nejširší možnost získat profesní dovednosti, osvojit si komunikaci s pacientem, poradenskou službu a řízení zdravotnického pracoviště. 48 Systém celoživotního vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství je realizován cestou odborných aktivit, pořádaných Společností všeobecného lékařství České lékařské společností JEP, Sdružením praktických lékařů ČR, Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, lékařskými fakultami a dalšími akreditovanými subjekty. V rámci celoživotního vzdělávání hraje důležitou roli samostudium domácí i zahraniční literatury, různé druhy distančního vzdělávání, přednášková, publikační a výzkumná činnost. 49 2.4 Management práce praktického lékaře Činnost praktického lékaře lze vykonávat v samostatné ordinaci formou soukromé lékařské praxe, což je u nás daleko častější, nebo formou zaměstnaneckého poměru ve státním nebo nestátním zdravotnickém zařízení. Praktický lékař se musí samozřejmě seznámit s řadou dalších obecně závazných předpisů a směrnic, které se vztahují k vykonávání jeho praxe. Praktický lékař, poskytující kvalitní primární péči, musí při zahájení své praxe splnit určité podmínky, které jsou jak po odborné, tak i administrativní stránce nezbytné. Jeho ordinace musí být náležitě personálně, věcně a technicky vybavena. 47 BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9. 48 VÁLKOVÁ, L., Podmínky rozvoje všeobecného lékařství. Informační zpravodaj č. 6, s. 3. 49 BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9. 24

Praktický lékař musí mít licenci (osvědčení) od místně příslušné pobočky lékařské komory, že je odborně způsobilý vykonávat svou samostatnou lékařskou praxi. Toto osvědčení získá, když složí atestaci ze všeobecného lékařství, která spočívá v absolvování povinné odborné přípravy v řadě oborů se závěrečným tříměsíčním pobytem v ordinaci zkušeného praktického lékaře školitele v oboru všeobecného lékařství. 50 2.4.1 Skladba pacientů praktického lékaře pro dospělé v České republice Na jednu všeobecnou praxi připadá v České republice průměrně 1550 osob v dospělém věku. Přibližně tři čtvrtiny osob navštíví během jednoho roku svého PL. Na pacienta připadá ročně 6,4 návštěv u PL a dvanáct až patnáct návštěv u lékaře vůbec. Vyšší spotřeba péče je u žen a ve vyšších věkových kategoriích, zejména u chronických pacientů. 51 Ze Zdravotnické ročenky z roku 2008 Ústavu zdravotnických informací a statistiky lze vyčíst, že na jednoho PL v tomto roce připadalo 1626 registrovaných pacientů. Ze shodné publikace za rok 2010 to bylo 1620 registrovaných pacientů a koncem roku 2012 v průměru 1632 registrovaných pacientů. 52 Předpokládáme však, že počty registrovaných se budou v ordinacích PL zvyšovat vzhledem k demografickému vývoji. 2.4.2 Kvalita péče poskytované praktickým lékařem Kvalita péče je dána nejen respektováním lékařských a profesionálních standardů, ale i respektováním hodnot, potřeb a přání pacienta, individualizací péče. Neporozumění občana moderní medicíně vede k jejich iracionální spotřebě na straně jedné, nebo k odklonu k alternativním metodám nebo nesprávnému užívání volně dostupných prostředků léčby na straně druhé. V primární péči, která je velmi osobní, je pacient odkázán na komunikaci s lékařem a jeho sestrou, která nemusí být vždy optimální. Svobodná volba lékaře a zařízení má své limity. Jak je tedy na tom pacient, 50 KUBEŠOVÁ, H., BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 34-35. 51 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 94. 52 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR., Zdravotnická ročenka 2012[on line] 2012 [cit. 2014-02-19]. Dostupný na WWW:<www.uzis.cz/system/files/zdrroccz 2012.pdf>. 25

jak vnímáme jeho potřeby, a zda je spokojenost pacienta pro nás významným výsledkem péče. Spokojenost pacientů je významným aspektem hodnocení jak procesu poskytování péče, tak výstupu poskytované péče. Hodnocení lékaře pacientem má zásadní podíl na celkovém hodnocení kvality poskytované péče a praktickému lékaři může poskytnout významnou zpětnou vazbu pro jeho práci. 53 Reálné nároky pacientů na praktického lékaře však nebyly doposud podrobněji zkoumány, i to jedním z motivů pro tuto práci. 2.4.3 Vztah mezi praktickým lékařem a jeho pacientem Mezi důležité předpoklady spokojenosti v práci, odvádění profesionálního pracovního výkonu a dobrých pracovních výsledků patří dobré vztahy na pracovišti i celková atmosféra, která na pracovišti panuje. Tyto faktory nesporně ovlivňují práci lékařů i všeobecných sester, kteří se dostávají na pracovištích nezřídka do složitých pracovních situací. Nepochybně k tomu přispívá i skutečnost, že v rámci pracovních vztahů spolupracují s řadou zdravotnických profesí, ale též s managementem a v neposlední řadě s pacienty. 54 Vztah praktického lékaře k pacientovi by měl být založen na vzájemné důvěře a spolupráci. PL by měl znát kromě zdravotního stavu svého pacienta i jeho rodinné zázemí, pracovní problematiku a další sociální vztahy. Zatímco odborní lékaři se setkávají s pacienty pouze epizodicky, PL je ve většině případů partnerem dlouhodobým, někdy i celoživotním. Vztah s pacientem se vytváří postupně. Je lemován okamžiky šťastnými, i méně šťastnými. Často se stává svazkem přátelským, kde lékař působí na hranici mezi medicínou a společností, mezi zdravím a nemocí. Důkladná znalost pacienta, jeho rodinného zázemí, pracoviště, somatických, psychických a sociálních faktorů způsobuje, že vztah lékař pacient se neprojevuje pouze v souvislosti s nemocí. PL nezaujímá nadřazený postoj, kdy pouze doporučuje, zakazuje, povoluje, aniž by přihlížel názoru pacienta, ale snaží se brát na pacientův názor zřetel. 55 Zejména v interakci se seniory je nezbytný partnerský přístup pacienta a lékaře. 53 SEIFERT, B., BENEŠ, V. Všeobecné praktické lékařství, s. 251. 54 BÁRTLOVÁ, S., CHLOUBOVÁ, I., TREŠLOVÁ, M. Vztah sestra-lékař, s. 63. 55 SEIFERT, B., BENEŠ, V. Všeobecné praktické lékařství, s. 119. 26

2.5 Všeobecná sestra u praktického lékaře V České republice je tým všeobecné praxe nejčastěji tvořen praktickým lékařem a všeobecnou sestrou. Někteří lékaři pracují se dvěma sestrami, např. tehdy, je-li součástí praxe rehabilitace, nebo zajišťuje-li jedna ze sester domácí péči. Je otázkou, zda bude do budoucna tento model dostačující pro úkoly, které společnost na oblast primární péče nakládá a v budoucnu naloží. 56 V zahraničí fungují i jiné modely praxí, které jsou u nás zatím výjimečné (recepční, jeden lékař, dvě sestry, administrativní pracovník aj.) Role, náplň práce a kompetence všeobecné sestry závisí ve velké míře na organizaci a dělbě práce v jednotlivých praxích. Každý praktický lékař proto věnuje výběru sestry velkou pozornost, protože toto rozhodnutí ovlivní velmi výrazně kvalitu praxe a image ordinace. Důležitý je i vztah lékaře a sestry, aby byl přátelský, ohleduplný, vzájemně se respektující. Tento vztah obvykle trvá dlouhou řadu let. Brůha 57 uvádí, že někdy je to svazek pevnější a delší než je manželství. V dobře fungující praxi obvykle lékař a sestra stráví daleko více času, než jen nezbytnou pracovní dobu. Spolu také prožívají a někdy ovlivňují lidské osudy. Ze všech lékařských oborů a zdravotnického personálu má historicky právě ordinace praktického lékaře nejblíže ke svým pacientům, s nimiž lékař a sestra často prožívají dobré i zlé, včetně konce života v domácím prostředí. Častou otázkou odborné veřejnosti bývá, zda musí být v ordinaci lékaře zaměstnána sestra. V současné době povinnost zaměstnávat v ordinaci praktického lékaře sestru, nebo jiného zdravotnického pracovníka výslovně nestanovuje žádný právní předpis. K činnostem, které obvykle sestra v ambulanci vykonává, jako je např. odběr biologického materiálu, aplikace léčiv či asistence u léčebných a diagnostických výkonů, je kromě sestry způsobilý zdravotnický asistent. Tyto činnosti jsou obsahem léčebně-preventivní a diagnostické péče, může je tedy vykonávat lékař. Není tedy nutné, aby lékař zaměstnával sestru, pokud hodlá tyto činnosti zabezpečovat sám. 58 Možnost využití zdravotního asistenta však je limitována kompetencemi viz vyhláška 55/2011 Sb. viz dále. Zastávám, však názor, že všeobecná sestra je nezbytnou součástí ordinace PL. Je nepřípustné, aby odbornou práci sestry vykonával sám lékař nebo 56 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 90. 57 Srov. BRŮHA, D., PROŠKOVÁ, E., Zdravotnická povolání, s. 72. 58 Srov. SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 72. 27

nekvalifikovaný nezdravotnický personál. Významnou roli by zde měla sehrát všeobecná sestra se specializovanou působností v primární péči. 2.5.1 Kompetence všeobecné sestry v ordinaci praktického lékaře Nejen praktický lékař, ale i všeobecná sestra v jeho ordinaci mají být svým pacientům průvodci ve zdraví i nemoci, provádět prevenci a v případě nemoci poskytovat léčbu odbornou nebo následnou, zajišťovat a navrhovat příslušnou péči sociální. Velký důraz je kladen na schopnost komunikace, neboť právě personál všeobecné praxe je často jediným spolehlivým a ochotným zdrojem informací pro pacienta. Ideální sestra v ordinaci praktického lékaře je vysoce vzdělanou profesionálkou, která zvládá s přehledem a spolehlivě každodenní problémy v praxi. Sama usiluje o vyšší kvalitu praxe, nemá komunikační problémy s pacienty a je loajální ke svému lékaři. Zkušená a dobrá sestra v ordinaci musí působit současně v několika rolích, které musí současně a plynule zvládat. Její kompetence závisí do značné míry na dohodě s lékařem. Odvíjí se samozřejmě od míry kvalifikace a praxe, ale zcela zásadní jsou její morálně volní vlastnosti, které lékař obvykle zná apracuje s nimi (loajalita, flexibilita, spolehlivost). Konkrétní kompetence se v ordinacích praktických lékařů různí, nejsou pevně dány a vznikají postupně během let spolupráce. Sestry jsou vyhraněná profesní skupina se specifickou filozofií své práce. Velmi často musí potlačovat své nálady a postoje, adrenalin z vyhrocených situací, reakce na provokace, pocity přízně i nechuti, a tak prokazovat svou profesionalitu. 59 Všeobecná sestra je klíčová organizátorka dění v ordinaci. Pokud nemá zdravotnické zařízení recepci, je prvním členem týmu, s nímž se pacient setká. Zajišťuje všechny oblasti ohledně písemností, účtů, zaslání odebraných vzorků do laboratoří, přístrojová vyšetření a asistenci při lékařských výkonech. Je školitelkou, pokud jsou v ordinaci zaměstnáváni nebo školeni další zdravotničtí pracovníci. Podílí se na edukaci, např. diabetiků, astmatiků, na poradenství ke správné výživě, k snížení 59 VOJTÍŠKOVÁ, J., Kompetence všeobecné sestry v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro Praxi 2006, 2, s. 94 95. 28

hmotnosti, při poruchách lipidového metabolismu., při inkontinenci, ošetřování stomií a chronických ran apod. Též organizuje termíny preventivních prohlídek. 60 Charakteristika činností všeobecné sestry v ordinaci všeobecného praktického lékaře je řízena zákonem 96/2004 Sb. dle 4 v platném znění 61 a dle vyhlášky 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. 62 V souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Vyhodnocuje potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřících technik používaných v ošetřovatelské praxi (například testů soběstačnosti, rizika proleženin, měření intenzity bolesti, stavu výživy). Sleduje a orientačně hodnotí fyziologické funkce pacientů, to je dechu, pulsu, tělesnou teplotu, krevní tlak a další tělesné parametry. Pozoruje, hodnotí a zaznamenává stav pacienta do zdravotní dokumentace. Zajišťuje a provádí vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami (diagnostickými proužky). Hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže. Provádí nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti. Edukuje pacienty, případně jiné osoby zapojené do ošetřovatelského procesu. 63 Velmi důležitá je příprava edukačního procesu. Sestra by se měla připravit program, který nemocnému především usnadní uskutečňování změny chování a dodržování léčebného režimu. Aktivní participace pacienta na tvorbě edukačního programu je zárukou dobré spolupráce. Edukačnímu procesu předchází posouzení pacienta, následuje určení edukačního tématu, stanovení reálných cílů a vhodného edukačního plánu. Klíčovým momentem je vyhodnocení dosažených výsledků a záznam edukace do dokumentace nemocného. 64 60 Srov. GESENHUES, S., ZIESCHÉ, R., Vademecum lékaře. Všeobecné praktické lékařství, s. 5. 61 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY, Platné právní předpisy. Pracovníci ve zdravotnictví, [on line] 2014 [cit. 2014-21-02]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/obsah/pracovnici-ve zdravotnictvi_1792_11.html. 62 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY, Vzdělávání a uznávání kvalifikací, Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, [on line] 2014[cit. 2014-21-02]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/odbornik/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterouse-stanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-zneni-vyhlasky-csb-4763-949-3.html. 63 HOLMEROVÁ, I., VÁLKOVÁ, M., Zajištění zdravotní péče v rámci procesu transformace sociálních služeb.[ on line] [ cit. 2014-01-07] Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/files/clanky/11868/metodika_k_zajisteni_zdravotni_pece.doc.pdf. 64 Srov. SVĚRÁKOVÁ, M., Edukační činnost sestry, s. 33-35. 29

V souvislosti s novou koncepcí oboru Všeobecné praktické lékařství by bylo velmi prozíravé vytvořit také nový obor specializačního vzdělávání pro všeobecné sestry, který by se mohl jmenovat např. Sestra pro primární péči, Rodinná sestra. Určitě by to zvýšilo prestiž nejen sester pracujících u praktických lékařů, ale rozhodně by to přispělo k vyšší úrovni celé ordinace a mělo pozitivní dopad na pacienty. 65 Historicky by byl možný návrat také k institutu geriatrické sestry. 2.5.2 Celoživotní profesní rozvoj všeobecné sestry Profesionální rozvoj všeobecných sester v primární péči by měl být pokládán za prioritu. 66 Všeobecná sestra musí prohlubovat a cyklicky obnovovat své odborné znalosti nejen v zájmu svém, ale i v zájmu pacientů. Každá dobrá všeobecná sestra pracující s lékařem dlouhodobě zcela logicky usiluje a postupně zvyšuje své kompetence v ordinaci. V rámci své kvalifikace a náplně činnosti se zajímá sestra o novinky ve svém oboru, v systémech zdravotní a sociální péče. Je na ní, aby se účastnila vzdělávacích programů, odborných certifikovaných kurzů, specializačního vzdělávání, konferencí a dalších školících akcí. V pravidelných intervalech upravených platnými právními normami obnovuje osvědčení o způsobilosti k samostatnému výkonu povolání. Každý moudrý praktický lékař podporuje profesionální rozvoj své všeobecné sestry a umožňuje jej. 67 V klinické praxi však situace tak ideální není. Legislativní rámec dalšího vzdělávání pracovníků činných ve zdravotnictví je dán zákonem ve znění pozdějších předpisů v zákonu o nelékařských zdravotnických pracovnících. Pracovníci se vzdělávají v akreditovaných kvalifikačních kurzech, nebo formou celoživotního vzdělávání, kam zahrnujeme specializační vzdělávání, certifikované kurzy, odborné stáže v akreditovaných zařízeních, školící akce, konference, kongresy, sympozia, publikační, pedagogická a vědecko-výzkumná činnost, e-learningový kurz a samostatné studium odborné literatury. Plnění povinnosti celoživotního vzdělávání se prokazuje na základě kreditního systému. 68 65 URBÁNKOVÁ, Š., POKORNÁ, A., Primární prevence v ordinaci praktického lékaře pro dospělé. Praktický lékař 2012, č. 2, s. 89. 66 Tamtéž, s. 89. 67 Srov. VOJTÍŠKOVÁ, J., Kompetence všeobecné sestry v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi 2006, 2, s. 96. 68 MACH, J., Celoživotní vzdělávání- ve zdravotně- sociální oblasti. [on line] 2010 [ cit. 2014-01-07 ] Dostupné na WWW:<http://search.seznam.cz/?q =celoživotní + vzdělání + všeobecných + sester- HP>. 30

3 ORGANIZACE LÉKAŘSKÉ PRAXE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V ČESKÉ REPUBLICE Mezi tři pilíře lékařské praxe patří péče o pacienty, odborné znalosti a dovednosti, organizace práce. Aby byl dostatek času a optimální podmínky pro péči pacientů, vyplatí se co nejúčelnějšímu uspořádání a sladění práce v ordinaci. 69 V současné vysoce specializované medicíně by měl být praktický lékař tím hlavním koordinátorem při prevenci, diagnostice, léčbě pacienta, posudkové péče a dále v návaznosti poskytovaných zdravotních služeb jinými poskytovateli. K povinnostem PL patří i velké množství administrativních činností. 3.1 Diagnostika a léčba v ordinaci praktického lékaře Účelem diagnostické péče je zjišťování zdravotního stavu pacienta a okolnosti, jež mají na zdravotní stav pacienta vliv, informací nutných ke zjištění nemoci, jejího stavu a závažnosti. Význam léčení a diagnostiky v ordinaci PL bude dále růst, neboť je pro pacienta nejvíce přijatelný, nejméně traumatizující a pro zdravotní systém nejlevnější. 70 Výkony poskytované praktickým lékařem jsou rozmanité. Při odběru anamnézy subjektivní a zvláště objektivní má praktický lékař oproti specialistům výhodu ve znalosti prostředí, mezilidských vztahů, eventuélně dalších souvislostí. Provedení objektivního vyšetření je limitováno vyšetření smysly lze rozšířit o objektivní posouzení tělesné teploty, krevního tlaku, vyšetření nosním, ušním zrcátkem, neurologickým kladívkem, o semikvantitativní metody (glykémie, vyšetření moči diagnostickým papírkem, INR, POCT, coaqu check apod.) Dostupnost laboratorních metod je rozdílná podle lokalizace pracoviště ve venkovských oblastech je limitována svozem vzorků pouze v určité dny v týdnu. Při ordinování komplementárních vyšetření je zvláště v méně dostupných oblastech nutno zvažovat 69 Srov. GESENHUES, S., ZIESCHÉ, R., Vadamecum lékaře. Všeobecné praktické lékařství, s. 3. 70 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 79. 31

jejich konečný přínos ke způsobu a výsledku léčení v porovnání s náročností jeho provedení a dopravy nemocného do místa jeho provedení. Rozhovor je podstatnou částí léčebného procesu. Nefarmakologické metody často nepopulární u nemocných, protože obvykle znamenají určitá omezení. Jejich význam je třeba patřičně zdůraznit, protože většina nemocných preferuje snazší léčbu medikamentózní. Předpis medikamentů (vysvětlení užívání, účinků, upozornění na doplatky, vedlejší účinky, interakce s jinými léky, u starších klientů zhotovení tabulky se všemi užívanými medikamenty a jejich dávkováním, přezkoušení, zda pacient rozumí schématu). Ošetření drobných ran, extrakce cizích těles, incize apod. dle možností a vybavení ordinace, v komplikovanějších situacích poskytnutí lékařské první pomoci, zajištění převozu na specializované pracoviště, event. doprovod nemocného. 71 V praxi se nejvíce chybuje v celkovém přístupu k seniorovi, zejména k nemocným s multimorbiditou nebo mnohočetnými geriatrickými syndromy. Mnoho problémů zachytíme i ve farmakoterapii. Lékaři chybují i v nesprávné nebo pozdní diagnóze deprese nebo demence, závratí, malnutrice, inkontinence a dalších. 72 3.2 Prevence v ordinaci praktického lékaře Praktický lékař se bude stále více zabývat péčí o seniory zejména s důrazem na preventivní zaměření. 73 Nezastupitelnou roli má především v primární, sekundární i terciární prevenci nemocí. Budoucnost vyžaduje, aby se PL věnoval této činnosti co možná nejvíce. Může tak předejít vzniku nesoběstačnosti a závislosti i snížit spotřebu další specializované péče zdravotní i péče sociální. 74 Prevence není zvláštním oborem medicíny, ale je integrální součástí poskytování lékařské péče. V případě péče PL to znamená, že kromě systematické preventivní činnosti může být každá konzultace příležitostí k intervenci ve smyslu primární, 71 Srov. KUBEŠOVÁ, H., BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 9. 72 TOPINKOVÁ, E., Projekt: Vzdělávání praktických lékařů v geriatrii [ online]. Geriatrická klinika, 1 LF UK a VFN. 2005-2007 [cit. 28-01-2014]. Dostupné nawww: <http://geri.lf1.cuni.cz/projektvzdelavani-praktickych-lekaru>. 73 WEBER, P., a kolektiv., Minimum z klinické gerontologie, s. 32. 74 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol., Geriatrie a gerontologie, s. 471. 32

sekundární nebo terciární prevence. PL má nejlepší předpoklad a příležitosti být klíčovým zprostředkovatelem masově individualizované prevence a podpory zdraví. 75 Systematickou preventivní činnost provádí PL v souladu s platným zněním Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek (č. 3/2010, ze 17. 12. 2009, na základě 48/1997 Sb.) 76 Preventivní prohlídky jsou prováděny v rozmezí dvou let, zpravidla po uplynutí 23 měsíců pro provedení poslední preventivní prohlídky. Součástí onkologické prevence v rámci preventivní prohlídky u žen je aktivní dotaz na účast ve screeningu děložního hrdla (20-65 let) a prsu (nad 45 let), případně odeslání ženy na toto vyšetření. Klíčová role je PL svěřena ve screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku, kde vykazuje ČR nejméně příznivá epidemiologická data. Vedle palpačního vyšetření prostaty je zvažováno preventivní vyšetřování prostatického specifického antigenu (PSA) u mužů nad 50 let. V ordinaci PL se systematicky sleduje a provádí očkování proti tetanu, dále se provádí řada dalších preventivních očkování proti chřipce, proti klíšťové encefalitidě, hepatitidě A, B a další. 77 U rizikových seniorů a u osob nad 75 let věku je doporučeno provádět prohlídku jedenkrát za rok. Preventivní prohlídka je plně hrazena ze zdravotního pojištění. Topinková uvádí, že pouze tři procenta seniorské populace však mají řádně provedenou preventivní prohlídku a správně ji zaznamenanou ve zdravotnické dokumentaci. 78 Prevence primární prokazatelně a významně přispívá ke kvalitě zdraví a života lidského jedince. Svou roli sehrává aktivní a zodpovědný přístup praktického lékaře, který svého pacienta provází v systému zdravotní péče po celý život. Primární prevence je zacílena na dosud zdravé jedince a neoddiskutovatelně tedy vyžaduje jejich výrazně aktivní přístup. Z tohoto pohledu se situace postupně zlepšuje, a lze vysledovat aktivnější postoj jednotlivců vůči svému zdraví. Vyšší důraz na prevenci a důslednost může dnešní nepříznivý stav v incidenci i prevalenci řady chorob zmírnit. Investice do primární péče se tak mnohonásobně vrátí 79 75 Srov. FAIT, T., VRABLÍK, M., ČEŠKA, R. a kol., Preventivní medicína, s. 20. 76 Srov. MVČR., Vyhláška č.3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [on line]2014[cit. 2014-03-03]. Dostupné na WWW: <http://www.mvcr.cz/clanek/sbirka-zakonu.aspx>. 77 FAIT, T., VRABLÍK, M., ČEŠKA, R. a kol., Preventivní medicína, s. 22. 78 Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s. 21. 79 URBÁNKOVÁ, Š., POKORNÁ, A., Primární prevence v ordinaci praktického lékaře pro dospělé. Praktický lékař 2012, 92, č. 2, s. 86, 90. 33

Prevence sekundární je uplatňována tak, že praktičtí lékaři provádějí pravidelná preventivní vyšetření screening rizikových faktorů průběžně (styl stravování v rodinách, pasivní kouření, kontakt se škodlivinami). Pohybová aktivita hraje klíčovou roli v primární i sekundární prevenci a léčbě kardiovaskulárních onemocnění a jejich rizikových faktorů. Přestože pohybová aktivita představuje finančně nenáročnou, účinnou a při dodržení pravidel také bezpečnou možnost ovlivnění ovlivnitelných rizikových faktorů jako je nadváha, hypertenze, dyslipidémie nebo inzulinorezistence, pohybová aktivita obyvatelstva ČR je stále nedostatečná. Je nutno se neustále věnovat zvýšení compliance pacientů, například pomocí monitorace pohybové aktivity. 80 Prevence terciární profylaxe zahrnuje opatření po již proběhlé atace choroby (infarkt, cévní mozková příhoda, komplikace diabetu, nádorové onemocnění) a překrývá se v mnohém se zásadami uvedenými u sekundární prevence. Jako příklad může sloužit rehabilitační režim k udržování funkční zdatnosti a soběstačnosti pacienta po cévní mozkové příhodě, komplexní péče o pacienta s diabetickou nohou nebo depistáž dalšího nádorového onemocnění. Jedná se o skupinu, jejíž početnost i význam v populaci stále narůstá. PL a jeho tým hrají klíčovou roli v zajištění nebo sdílení péče o tyto pacienty a mohou významně ovlivnit kvalitu jejich života 81. Kvartérní prevence se opírá o různé definice, ve kterých je zdůrazňována péče k zajištění nebo restaurování ohrožených funkcí poškozených proběhlou nemocí. Specifickou roli lékařů primární péče zdůrazňuje Světová organizace všeobecných/rodinných lékařů WONCA 82 (World family doctors. Caring for people.), která kvartérní prevenci definuje jako postupy lékaře k identifikaci rizika nadměrné medikalizace pacienta, k obraně proti zbytečným invazivním vyšetřením, a naopak doporučení k postupům eticky přijatelným. Vzhledem k míře a významu iatrogenních poruch je takto definovaná prevence na místě a role PL jako průvodce pacienta zdravotnickým systémem je v ní nezastupitelná. 83 80 PASTUCHA, D., SOVOVÁ, E., Pohybové aktivity jako součást prevence kardiovaskulárních onemocnění v ordinaci praktického lékaře. Praktický lékař, Roč. 90, č. 8 (2010), s. 466-469. 81 FAIT, T., VRÁBLÍK, M., ČEŠKA, R. a kol. Preventivní medicína, s. 33. 82 WORD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES AND ACADEMIES OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHISICIANS 83 FAIT, T., VRÁBLÍK, M., ČEŠKA, R. a kol., Tamtéž, s. 33. 34

PL zařazuje registrované pacienty do dispenzární péče podle odborných kritérií a platných předpisů (vyhláška MZ ČR č. 386/2007 Sb.). 84 Termín dispenzarizace se váže k péči o pacienty ohrožené nebo již trpící závažným chronickým onemocněním. Dispenzarizací rozumíme kontinuální léčebnou péči včetně příslušných komplementárních vyšetření v určitých časových intervalech, ve kterých si lékař pacienta aktivně zve ke kontrole. Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu jen u jednoho ošetřujícího lékaře. Spolupráce s odborníkem je jedním z hlavních požadavků v péči o chronicky nemocného. PL koordinuje léčebnou péči s více specialisty při koincidenci více nemocí. 85 Edukace hraje významnou roli v rámci primární, sekundární a terciální prevence. V primární prevenci je edukace zaměřena na zdravé jedince, především na prevenci nemocí a zdraví prospěšná opatření, aby došlo k udržení jejich zdraví a zlepšení kvality života. U sekundární prevence edukace probíhá u již nemocných jedinců, u kterých se snaží ovlivnit vědomosti, dovednosti a postoje jedince tak, aby došlo k pozitivnímu vlivu na jeho uzdravení a nedošlo k možným komplikacím. Edukace je převážně zaměřena na dodržování léčebného režimu, udržení soběstačnosti a na prevenci recidivy onemocnění. Edukace v terciální prevenci je zaměřena na jedince, kteří mají již trvalé a nevratné změny ve svém zdravotním stavu. Zaměřuje se na zlepšení kvality života, kterou lze u jedince ovlivnit edukací tak, aby nedošlo k dalším možným komplikacím. 86 Systematické provádění preventivních a dispenzárních prohlídek vyžaduje dobrou organizaci práce v ordinaci. Pro preventivní prohlídky je třeba vyhradit chráněný čas v ordinaci a sladit práci lékaře a sestry, případně dalších členů týmu. Poctivý rozbor zjištěných skutečností s pacientem, vyhodnocení rizik, poskytnutí informací, případně individuální edukace, identifikace rizikových faktorů a návrh na jejich ovlivnění jsou nejvíce atraktivní součástí preventivní prohlídky pro pacienta a mohou do budoucna zabezpečit dlouhodobou compliance. 84 Srov. BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9, s. 476. 85 SEIFERT, B., BENEŠ, V. Všeobecné praktické lékařství, s. 160. 86 JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 11. 35

Prevenci je třeba efektivně, pokud možno strukturovaně, dokumentovat a v určitých intervalech také vyhodnocovat. Poradenství je vhodné podpořit psanými nebo elektronickými laickými informacemi 87 3.3 Návštěvní činnost a spolupráce praktického lékaře Praktický lékař musí v péči o staré osoby spolupracovat se všemi složkami primární péče s rodinou, domácí ošetřovatelskou péčí, pečovatelskou službou, pracovníky komunity, charitou i jinými neziskovými organizacemi. 88 PL je povinen zajišťovat pro registrované pojištěnce též návštěvní službu. Převážně jsou to plánované pravidelné návštěvy, většinou u pacientů starých, vyžadujících ošetřovatelskou péči nebo handicapovaných. Akutní návštěvy jsou méně časté. K výhodám návštěv v domácnosti patří přirozené zapojení příbuzných, bližší poznání sociálního prostředí pacienta. 89 Silné citové vazby PL a pacienta se vytvářejí právě při návštěvní službě. PL jsou jediní, kteří pečují o pacienty nejen v ordinaci, ale i v domácím prostředí. V domácím prostředí poskytují pacientům jednak vlastní péči, a dále pro ně organizují další služby (domácí péče, pečovatelská služba, další sociální služby). Spektrum péče není bohaté jen výčtem nemocí a stavů, ale také mírou jejich závažnosti a stupněm neodkladnosti řešení. Součástí péče jsou jak stavy akutní, tak chronické. PL je s pacientem obvykle v době stanovení diagnózy nemoci a provází jej jejím průběhem, příznivým nebo nepříznivým. Často, zejména u starších pacientů, provádí klinická rozhodnutí, která mají více rozměr etický než čistě medicínský. Ve spolupráci s rodinou a jinými institucemi se podílí na zajištění důstojného umírání svých pacientů i v domácím prostředí. 90 Domácí péče přináší úskalí v ošetřování klientů, v jejich prostředí je náročnější na úsudek a rychlá rozhodnutí. Při akutních stavech si většinou nemocný nebo jeho rodina návštěvu vyžádá (horečnaté stavy, akutní bolesti apod.). Při chronických onemocněních u některých hůře mobilních pacientů je návštěvní služba jedinou formou kontaktu se zdravotnickým personálem. Ve složitějších 87 FAIT, T., VRÁBLÍK, M., ČEŠKA, R. a kol., Preventivní medicína s. 23-24. 88 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol., Geriatrie a gerontologie, s. 471. 89 GESENHUES, S., ZIESCHÉ, R., Vadamecum lékaře. Všeobecné praktické lékařství, s. 13. 90 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 120. 36

situacích umožní poznat prostředí nemocného. Nedílnou součástí práce praktických lékařů je i řešení urgentních situací jako jsou úrazy, autonehody, akutní psychózy, bezvědomí, akutní infarkt myokardu, akutní cévní mozková příhoda praktický lékař zajišťuje péči do doby příjezdu rychlé zdravotnické pomoci, někdy i ošetření definitivní. 91 Řešení urgentního stavu během ordinačních hodin mnohdy znamenají i přerušení ordinace, což s sebou přináší problémy časová tíseň, vyšší míru stresu, nespokojenost pacientů. Ošetřovatelská péče o seniory v komunitě je realizována nejčastěji formou komplexní domácí péče. Stěžejní praktické ošetřovatelské aktivity musí směřovat především k podpoře zdraví a prevenci onemocnění s tím, že primárním cílem komunitní péče o seniory je udržení nebo usnadnění jejich sebepéče a soběstačnosti. 92 Sestry z domácí péče mohou být významně nápomocné praktickému lékaři při návštěvní službě, zejména tím, že kontinuálně sledují pacienty v domácnostech a kontaktují jejich ošetřující lékaře v případě zhoršení stavu klienta. 3.4 Posudková činnost Posudková činnost praktického lékaře je nedílnou součástí léčebně preventivní péče. Týká se zejména posuzování způsobilosti k práci. Předmětem posouzení však jsou i jiné společensky důležité aktivity, např. schopnost řídit motorová vozidla, držet střelnou zbraň, schopnost výkonu v ozbrojených sborech, odškodňování úrazů apod. Obecně lze posudkovou činnost definovat jako porovnání zjištěného zdravotního stavu se zdravotními kritérii uvedených v konkrétním právním předpisu. K jejímu správnému provádění jsou tedy nutné na jedné straně informace o zdravotním stavu a jejich vyhodnocení, a na straně druhé znalosti příslušné právní normy, jejího obsahu a možnosti aplikace. Zejména zde mají praktičtí lékaři určité mezery a mohou se snadno stát objektem manipulace některých pacientů při jejich neadekvátních 91 KUBEŠOVÁ, H., BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 10. 92 HOLMANOVÁ, E., Možnosti a úlohy ošetrovateĺstva v gerontológii. INFO sestra, s. 5. 37

požadavcích. 93 S ohledem na seniorskou populaci je posudková činnost zaměřena právě na posouzení způsobilosti (např.zmíněné řízení vozidla). 3.5 Spolupráce se specialisty gate keeping Úkolem oboru PL je zabezpečit první kontakt zdravotnického systému s obyvatelstvem a odpovědně a citlivě rozhodnout o potřebě další péče, a to v případě akutních i chronických stavů. Hlavním cílem oboru Všeobecného praktického lékařství je zprostředkovat občanům lékařskou a zdravotní péči, odpovídající v praxi dosažitelným současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče, nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb. 94 Zkušený praktický lékař dovede dobře provádět základní differenciální diagnostiku. Umí oddělit tzv. banality, sám je vyšetřovat a léčit, a tím šetřit odbornou specializovanou péči, tak aby se mohla věnovat diagnosticky i léčebně závažnějším onemocněním či chorobám. Předávání pacientů z praxí PL ovlivňuje značně nabídka a dostupnost specializovaných služeb, vybavení praxe a kompetence lékaře. Například značné rozdíly jsou v odesílání pacientů k malým chirurgickým výkonům, k výkonům malých oborů, v péči o diabetiky, k infúzní terapii, inhalační terapii atd. Není vzácností, že PL má praxi rozšířenou o metody fyzikální terapie, akupunkturu a některé další speciální vyšetřovací nebo léčebné metody. 95 Ve Velké Británii je praktický lékař tzv. gate keeper, kde pacienti jdou nejprve k PL a ten většinu zdravotních problémů, dokáže sám vyřešit, aniž by pacienta poslal někam dále. Role praktického lékaře v České republice je významně odlišná od role general practitioner v EU ať už s gate keepingem nebo bez něho. Stávající stav není dlouhodobě udržitelný. Buď se role praktika u nás musí posunout směrem k obvyklému spektru činnosti a odpovědnosti jinde v Evropě a ve světě a zahrnovat buď čistý gate keeping (v našem prostředí, kde stále doznívají negativní zkušenosti 93 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 182. 94 Srov. BÝMA, S., SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství, Praktický lékař 2009, 89, č. 9, s. 476. 95 SEIFERT, B., BENEŠ, V. Všeobecné praktické lékařství, s. 97. 38

z padesáti předchozích let, je však svoboda přístupu k péči, ale pacienty vysoko ceněna) nebo volitelný gate keeping jako součást jednoho z alternativních pojistných plánů pojišťovny. Celosvětově i s obecným nedostatkem PL a v souvislosti s narůstajícím problémem léčby chronických onemocnění probíhá diskuse o přeformulování úlohy PL buď v systému integrované péče, nebo vytváření jiných forem poskytování péče soustředěné kolem pacienta s využitím praktiků, specialistů, specializovaných vysokoškolských všeobecných sester a svépomocných pacientských skupin uspořádaných do orchestrovaného poskytování péče. To se nejčastěji zavádí právě v případě diabetu. Na konsensuálním modelu a přístupu bude Všeobecná zdravotní pojišťovna hledat shodu s odbornými společnostmi a sdruženími praktických lékařů. 96 96 HORÁK, P. Gate keeping nebo menší pravomoce praktiků? [ online]. ZDN 2007 [cit. 27-01-2014 ] Dostupné na WWW: <http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/gatekeeping-nebo-mensi-pravomoce-praktiku- 300478?category>. 39

4 METODY PRÁCE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE PŘIZPŮSOBENÉ SENIORSKÉMU VĚKU Jak již bylo v dřívějším textu opakovaně uvedeno, bude klientů starších 65 let, v ordinacích PL přibývat. Pro optimální přístup ke starým, zdravým i nemocným, jsou nezbytné teoretické znalosti disciplíny geriatrie, klinická zkušenost i hluboká lidskost. Nízká porodnost a rostoucí střední délka života jsou faktory, které způsobují stárnutí populace, což se projevuje zejména ve vysoce rozvinutých zemích. Ubývá obyvatelstva v produktivním věku, přibývá seniorů. Osoby nad 65 let tvoří stále významnější podíl klientely PL. 97 Demografický vývoj je charakterizován stárnutím populace. Přibývá seniorů jako takových a velmi starých seniorů, osob dlouhověkých, zvláště. V ČR jsou tyto tendence, včetně geriatrizace medicíny, zjevné již dnes. Pokud nemá vývoj vést k nízké kvalitě života seniorů a k závažnému napětí ve financování zdravotnictví, je třeba usilovat o lepší pochopení potřeb a problémů geriatrických pacientů, o zlepšení jejich zdraví a o maximální účinnost i účelnost jak zdravotnických, tak sociálních služeb. Geriatrickou medicínu je třeba chápat jako diferencované spektrum služeb od prevence v duchu úspěšného stárnutí a zdravého stáří přes akutní fáze onemocnění a rekonvalescenci po dlouhodobé ošetřovatelství osob se závažnou poruchou soběstačnosti a sebeobsluhy. V zájmu seniorské veřejnosti i geriatrických zdravotníků je, aby se i v ČR rozvíjela geriatrická medicína v celé šíři a komplexnosti. 98 4.1 Choroby ve stáří a jejich projevy Péče o starší osoby s četnými, navzájem se ovlivňujícími chorobami, vyžaduje velké diagnostické, analytické a syntetické dovednosti a schopnosti lékaře. U seniorů se první příznaky somatických onemocnění mnohdy projevují ve sféře 97 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 175. 98 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol., Geriatrie a gerontologie, s. 45. 40

psychické. 99 Vzájemným působením stárnutí na jedné a choroby na druhé straně vznikají specifika chorob ve stáří: - polymorbidita s věkem stoupá počet diagnóz v kartě pacienta, zvyšuje se riziko lékových interakcí, projevů lékařské intolerance a předávkování. - mikrosymptomatologie s přibývajícím věkem se snižuje vnímání bolesti, teplotních změn, hladu a žízně. Symptomy ztrácejí na síle, nebývá horečka, známky zánětu jsou méně výrazné, někdy chybí leukocytóza. - oligosymtomatologie, monosymptomatologie často chybí typická škála příznaků, projeví se jeden nebo jen několik příznaků. - příznak ledovce projevuje se jen část symptomatologie, většina zůstává skryta. - příznak jiného orgánu nejdříve je u gerontů obvykle postižen mozek. - zvýšená úmrtnost je zvýšené riziko mortality u všech chorob - fenomén kaskády některé příhody a stavy snáze navozují a mohou mít fatální důsledky. 100 4.2 Obecné principy v péči o seniory Při koncipování zdravotně sociální péče o seniory je zapotřebí akceptovat velkou heterogenitu této části populace. Z uvedeného důvodu je nezbytný individualizovaný přístup k potřebám seniorů. Institucionální i neinstitucionální formy péče o seniory by měly vycházet z modifikace následujících principů, které byly deklarovány na vídeňském sympoziu o stárnutí a stáří už již roce 1982: - demedicinalizace - akcent na kvalitu života seniora, přirozenost prostředí pro autnomii; - deinstitucionalizace - priorita ošetřování a zabezpečení v domácím prostředí, prioritní rozvoj terénních zdravotních a sociálních potřeb, podpora integrace seniora do společnosti; 99 WEBER, P. a kol., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 17. 100 Srov. KUBEŠOVÁ, H.,BOGROVÁ, H., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, výukový text pro posluchače magisterského studia lékařských věd, s. 23. 41

- desektorializace akcentace multidimenzionální a multidisciplinární povahy potřeb a služeb, týmová práce, propojení zdravotních a sociálních služeb, propojení rodinné a profesionální péče; - deprofesionalizace podpora rodiny, sousedské pomoci, seniorské svépomoci, dobrovolnictví. 101 Praktický lékař může hodnotit u geriatrického pacienta celou řadu ukazavatelů stavu, které je rozhodující pro volbu klinických postupů, jako například: stav oblečení, stav hygieny, uspořádanost, zručnost při oblékání, denní aktivity: schopnost chůze, schopnost chůze do schodů, stravování, koupání. Měli by užívat objektivizující testy instrumentální denní aktivity: schopnost přesunout se, hospodaření s penězi, příprava jídla, domácí práce, telefonování, schopnost dodržet ordinaci léků, stav domácnosti a zázemí: sousedé, rodina. Rovněž některé klinické ukazatele je třeba hodnotit s přihlédnutím na stáří klienta: jiné projevy chorob, nutnost vyšetřování i orgánů a systémů, na které si pacient nestěžuje, rozdílná interpretace některých laboratorních výsledků. Taktéž změny starších nemocných v psychické oblasti mohou být značné. PL často musí zvládnout podivínství pacienta na straně jedné, a na straně druhé naučit jeho nejbližší okolí jeho chování akceptovat. Lékař musí být např. připraven na situaci, kdy se vztah pacienta, který ho dříve měl velmi rád, zásadně obrátí bez zjevné příčiny. 102 Také odbornost PL a jejich schopnosti se liší. Někteří jsou schopni rozpoznat prodromy Alzheimerovy nemoci. Praktický lékař se často setkává se stížnostmi starších nemocných na poruchy paměti. Bývá tedy prvním, kdo má možnost včas diagnostikovat a léčit Alzheimerovu nemoc. 103 Významné je také odlišení jiných kognitivních poruch MCI a jiné demence. 101 KALVACH, Z., a kolektiv, Vybrané kapitoly z geriatrie a medicíny chronických stavů, s. 10. 102 VÁLKOVÁ, L., Úvod do praktického lékařství, s. 12. 103 VINAŘ, O. Může praktický lékař léčit Alzheimerovu nemoc? Praktický lékař 2002, roč. 82, č. 3, s. 146-50. 42

4.3 Terapie osob ve vyšším věku s ohledem na činnost praktického lékaře Ve stáří se uplatňují kombinace různých terapeutických přístupů, režimových, farmakologických i nefarmakologických, radikálních i paliativních. Obecná režimová opatření zahrnují vynechání zlozvyků, pravidelnost v denních činnostech, přiměřený pohyb. Zvláštní pozornost je třeba věnovat výživě. Nejčastějšími chybami jsou její nepravidelnost, převaha studených jídel, opakované ohřívání, nedostatečné rozkousání (protézy), těžká jídla před spaním, přejídání se. Stáří se může projevit snížením chuti k jídlu (demence, deprese, interakce s léky), zvýšením pocitu sytosti, snížením pocitu žízně, nebo naopak přejídáním. Pitný režim je třeba stále zdůrazňovat a cíleně kontrolovat. 104 Významný je pohybový režim, individuálně doporučený, včetně možných úprav domácího prostředí. Pohybovou aktivitou je možno příznivě ovlivnit většinu hlavních rizikových faktorů. Pokud existuje riziko pádů, je dobře s nemocným nebo jeho rodinou v bytě provést vhodné úpravy, zejména na trase lůžko toaleta, a riziko snížit. Podobně bude třeba postupovat tehdy, potřebuje-li nemocný k pobytu doma chodítko nebo pojízdné křeslo. Řadu těchto problémů v péči o staré nemocné sdílí a řeší PL a jejich sestry ve spolupráci s rodinou, sousedy, s agenturami domácí péče a pečovatelskou službou. Vzhledem k frekvenci obtíží na podkladě degenerativních změn pohybového aparátu se hodně uplatňuje fyzikální terapie, případně lázeňská léčba. Radikální operační výkony jsou zatíženy větším rizikem a vyžadují pečlivé předoperační vyšetření a zhodnocení. Přibývá výkonů paliativních. Starší pacienti často sahají k alternativní léčbě přírodními prostředky, ale kupují i volně prodejné léky. Nepamatují si léky, které užívají, a při návštěvě více lékařů jsou tak vystaveni většímu riziku nevhodných lékových interakcí. Vhodné jsou čitelně psané instrukce s přehledem léků, opakované dotazy a ověřování si objektivních informací o léčbě u příbuzných a blízkých. 105 Geriatrického pacienta lze chápat jako křehkého seniora se sníženými funkčními rezervami a horší adaptabilitou. Je ohrožen dekompenzací funkčního stavu a vyžaduje specifickou modifikaci odborného přístupu při volbě léčebných a režimových opatření. 106 104 Srov. STEPHENSON, A., A textbook of general practice, s. 6. 105 Srov. SEIFERT, B., BENEŚ, V a spol., Všeobecné praktické lékařství, s. 177-178. 106 WEBER, P. a kol., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 25. 43

4.3.1 Specifika farmakoterapie ve stáří se zřetelem na roli praktického lékaře Stárnutí organizmu je zcela fyziologický a neodvratitelný proces, pro který jsou charakteristické involuční změny řady orgánů provázené úbytkem adaptačních schopností a funkčních rezerv. Senioři současně velmi často trpí více nemocemi, na které užívají příslušná léčiva, což v konečném důsledku vede co možná nejvíce přizpůsobit terapii konkrétnímu nemocnému. Praktický lékař musí zohlednit často i omezenou soběstačnost nemocného, sociální faktory a obecně nižší compliance. Jednoznačně je třeba se snažit vyvarovat se polypragmazie, důsledným odběrem farmakologické anamnézy včetně dotazu na užívání volně prodejných léčiv. 107. Výše zmíněné involuční změny odrážejí změny ve farmakokinetice i farmakodynamice řady podaných léčiv. Na změně farmakodynamických účinků léků se ve stáří podílí hypoxie tkání (snížení srdečního výdeje), poruchy homeostatických mechanismů, zhoršení tepelné regulace, snížení respirační kapacity, poruchy funkce jater a ledvin. U některých léčiv je příčinou sníženého působení ve stáří snižování počtu receptorů. Naopak citlivost na působení např. hypnosedativních látek se věkem zvyšuje. Zvýšená citlivost receptorů se může projevovat jako hyperergní reakce nebo jako paradoxní reakce pacienta na lék. Změna farmakokinetiky léků ve stáří je komplexní, ovlivněna je absorpce, distribuce i eliminace léků, nejvýznamnější jsou ale změny v hepatálním metabolismu a především renální exkreci léků. Funkční kapacita hlavních tělesných orgánů se plynule snižuje, neexistuje žádné plató středního věku. Změny ve farmakokinetice léků ve stáří vykazují velké interindividuální rozdíly. Nejdůležitější změny farmakokinetiky léků souvisí ve stáří se snížením renální exkrece. S množstvím užívaných léků se ve stáří zvyšuje riziko i závažnost nežádoucích účinků a lékových interakcí. 108 Pro předepisování léčiv ve stáří používali praktičtí lékaři Beersova kritéria. K nedostatkům Beersových kritérií patřilo především zařazení starších nebo u nás nepoužívaných léčiv či naopak zařazení léčiv, která mají u seniorů specifické indikace. V roce 2007 byla proto vypracována zcela nová kritéria označovaná START, která 107 Srov. SLÍVA, J., VOTAVA, M., Farmakologie, s. 56. 108 Srov. LINCOVÁ, D., FARGHALI, H., Základy aplikované farmakoterapie, s. 605 606. 44

umožní zvážit vhodnost daného léčiva u seniorů ve vybraných indikacích a STOP, která umožní identifikovat léčiva či jejich kombinace nevhodné u seniorů. 109 V režii praktického lékaře je řada úkonů v rámci farmakoterapie, které mohou být velmi prospěšné při léčbě pacienta nebo naopak léčbu zkomplikovat. Omezením preskripčních chyb u seniorů lze zvýšit bezpečnost podávaných léků. Praktický lékař by měl být koordinátorem farmakoterapie. Musí mít přehled o případné dispenzarizaci pacienta u jiných odborníků a být ochoten s nimi konzultovat medikační změny. 110 Ve vyšším věku, se proto doporučuje nejmenší počet léků, léčbu začínat co nejmenší možnou dávkou, aktivně sledovat nežádoucí účinky a interakce léků, volit pro pacienta co nejjednodušší schéma užívání, vyhnout se podávání léků, které mohou mít negativní vliv na současně probíhající jiná onemocnění a kognitivní funkce starších pacientů. V rámci bezpečné a současně efektivní preskripce praktických lékařů platí zásady: bránit polypragmazii, nepropadnou terapeutickému nihilismu, počítat s častými nežádoucími účinky léčiv, titrovat léčivé přípravky do nízkých dávek. Je třeba pomýšlet na to, že starý člověk nepotřebuje jen léčiva, ale i vlídné slovo a porozumění. 111 4.4 Determinanty komunikace se seniory Komunikace: Kdo sděluje, co, jakým kanálem, komu, s jakým efektem. H. D.Laswell 112 Jestliže nahlížíme na stáří jako na významný fenomén doprovázející moderní společnost, pak dalším významným a klíčovým aspektem, který je výrazně akcentován v civilizované společnosti, je sociální interakce a komunikace. Respektování autonomie seniora s ohledem na jeho aktuální stav je však možné pouze na základě předávání přiměřených a pochopitelných informací, které v konečném důsledku vedou ke zvýšení adherence a compliance klienta. Zdánlivě nevýznamná nepřesnost 109 Srov. SLÍVA, J., VOTAVA, M., Farmakologie, s. 58. 110 Srov. VEPŘEKOVÁ, B., POKORNÁ, A., Compliance starších nemocných s kognitivní poruchou. Vnitřní lékařství 2013, 59(9) s. 794-799. 111 Srov. MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s. 62 112 HONZÁK, R. Komunikační pasti v medicíně, s. 9. 45

v komunikaci může mít fatální důsledky a vést k chybám ve vztahu pečující pacient senior, ve vzájemném respektu a atmosféře důvěry. 113 Proces komunikace mezi poskytovateli a příjemci péče významně ovlivňuje výslednou subjektivně vnímanou kvalitu poskytované péče. V primární péči je tento fakt o to významnější. V průběhu života dochází k mnoha změnám, zasahujícím nejen do oblasti tělesných schopností, ale také ke změnám emocionálním a kognitivním. V souladu s respektováním těchto změn v období stáří je potřeba přizpůsobení komunikačních technik schopnostem a dovednostem naslouchajícího. Velmi výraznou determinantou jsou změny v sociální oblasti. Starý člověk je vystaven tzv. generační osamělosti. Musí se smiřovat se smrtí svých vrstevníků, životního partnera apod. Osamělost snášejí lépe ženy, protože se o sebe zpravidla dokáží lépe postarat, než muži. 114 Potřeba komunikovat se v obecné rovině u jedinců vyššího věku, ve srovnání s ostatními osobami, také neliší. Komunikace v geriatrii se však vyznačuje některými znaky, které ovlivňují výběr komunikačních prostředků, metod a postupů k porozumění. Stejně jako v běžné komunikaci při poskytování péče, se i zde vyskytují čtyři hlavní potřeby sociálního kontaktu a interakce, potřeba vysvětlení a potvrzení, ujištění, potřeba rady, podpory a edukace, potřeba komfortu a útěchy, ujištění a uklidnění. 115 Při rozhovoru s nemocným není vhodné používat latinské výrazy ani jiná cizí slova a slangové výrazy. Čistě a vhodně upravený zevnějšek lékaře, sestry, ordinace i dalších prostor by měl být samozřejmostí. Pacient velmi ocení klidné jednání lékaře, přispívá to i k jeho vlastnímu uklidnění. Mnohé zvláštnosti musí lékař (zdravotník) respektovat při komunikaci s nemocnými vyššího věku. Rozhovor zde ztěžují průvodní projevy stáří, jako jsou poruchy zraku, sluchu, hybnosti a paměti. Pro rozhovor je nutno vyčlenit delší časový úsek. Staří lidé některé projevy nemoci bagatelizují a považuje je za projevy stáří, proto je nutno se na některé příznaky ptát cíleně a sledovat také nonverbální projevy nemocného. Obzvláštní pozornost je nutno věnovat vysvětlení užívání léků a kontrole, zda starší nemocný své medikaci rozumí. Na druhé straně ale platí pravidlo, že lepší než přehnaná péče, která ponechává starým lidem žádnou aktivitu. Se starými lidmi 113 Srov. POKORNÁ, A., Komunikace se seniory, s. 9-10. 114 Srov. ŘÍČAN, P., Cesta životem, s. 389-390. 115 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A., Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi, s. 13. 46

sám. 117 Schopnost komunikace je dovednost, která se stejně jako jiné dovednosti, musí jednáme vždy s úctou, příliš nepoučujeme. Význam komunikace mezi zdravotnickými pracovníky a nemocnými je zcela specifický. Má obrovský význam, protože může rozhodujícím způsobem ovlivnit spolupráci nemocného na léčbě. Musí zejména působit terapeuticky lékaři i další pracovníci ve zdravotnictví léčí nejen podanými léčivy, ale také svým chováním. Nemocný má vždy na prvním místě potřebu porozumění, než potřebu rychlého technického zákroku, s výjimkou život ohrožujících stavů. Mluvit s nemocným neznamená plýtvat časem nemoc sama o sobě neexistuje, vždy jen nemocný člověk. 116 Sebeúcta se získává prostřednictvím mezilidských vztahů. Umění vytvořit hranice profesionálního vztahu si žádá dostatek výcviku v komunikačních stylech. Je velmi důležité ujasnit si vzájemné role. Profesionál svou roli jasně vymezuje. Podaří-li se lékaři navázat dobrý kontakt a získat důvěru seniora, je to předpokladem k další úspěšné spolupráci. Přijímá pravdivé informace o životní situaci starého člověka a v tom je opravdový. Profesionál je zodpovědný za dodávání možných cest, identifikování správných problémů a zajišťování krizových situací ohrožujících bezprostředně život, ale zodpovědnost za své zdraví má starý člověk učit, udržovat a zdokonalovat. Máme-li porozumět druhému člověku, nesmíme jeho pocity zjednodušovat a musíme se naučit vidět věci tak, jak je vidí on. Na této schopnosti je založena úcta k názorům nemocného, která pomáhá získat jeho důvěru. 116 Srov. KUBEŠOVÁ, H., BOGROVÁ, I., HOLÍK, J., Praktické/rodinné lékařství, s. 22-25. 117 Srov. KLEVETOVÁ, D., DLABALOVÁ, I., Motivační prvky při práci se seniory, s. 98,99. 47

5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Obecný cíl diplomové práce je zaměřen na problematiku zhodnocení role praktického lékaře z pohledu vybraného souboru seniorů. Dílčí cíle: První cíl práce - zhodnotit nejčastější důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře 1 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na věku. 1 H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na věku. 2 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na pohlaví. 2 H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na pohlaví. 3 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na přítomnosti chronického onemocnění. 3 H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na přítomnosti chronického onemocnění. 4 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na bydlišti. 4 H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na bydlišti. 5 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na vzdělání. 5 HA: Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na vzdělání. 48

Druhý cíl práce - zhodnotit spokojenost seniorů s péčí praktického lékaře. 6 H 0 : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře nezávisí na věku. 6 H A : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře závisí na věku. 7 H 0 : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře nezávisí na pohlaví. 7 H A : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře závisí na pohlaví. 8 H 0 : Míra spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře nezávisí na frekvenci změn praktického lékaře v posledních 10 letech. 8 H A : Míra spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře závisí na frekvenci změn praktického lékaře v posledních 10 letech. 49

6 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU Stěžejním cílem diplomové práce je analýza a interpretace názorů seniorů žijících v okresech Brno město a Brno venkov získaných dotazníkovým průzkumem. Práce je zaměřena na problematiku role praktického lékaře z pohledu seniorů. Cílem dotazníkového šetření je zhodnocení nejčastějších důvodů seniorů pro návštěvu praktického lékaře a zhodnocení vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře. 6.1 Charakteristika výzkumné metody Pro sběr dat je zvolena metoda dotazníkového šetření. Dotazník je zvolen pro jeho anonymitu s očekáváním co nejpravdivějších odpovědí respondentů. Sestaven je po prostudování odborných zdrojů k dané problematice, s ohledem na srozumitelnost otázek pro seniory při zachování jejich vypovídající hodnoty. Dotazník je metoda (technika) získávání empirických informací založená na nepřímém dotazování se respondentů s použitím dopředu formulovaných písemných otázek (položek). 118 Zvolenou skupinou respondentů jsou senioři ve věku nad 65 let. Cílem práce je analýza a interpretace empirických informací získaných dotazníkovým průzkumem u seniorů žijících v okresech Brno - město a Brno - venkov, zaměřená na problematiku role praktického lékaře z pohledu seniorů. Dotazník byl distribuován prostřednictvím kontaktních osob (rodiny a přátel) při dodržení kritérií pro daný soubor. 6.1.1 Stanovení kritérií pro zařazení respondentů do průzkumu - dobrovolný souhlas respondenta s dotazníkovým průzkumem; - dosažený věk nad 65 let včetně; - obyvatel města Brna nebo vesnice z Brna okolí. 118 ŽIAKOVÁ, K., Ošetřovatelstvo teória a vědecký výzkum, s. 158. 50

6.1.2 Charakteristika dotazníku Pro účely průzkumu je vytvořen originální dotazník (viz příloha č. 1, s. 123). V dotazníku jsou použity uzavřené, kontrolní, polozavřené položky a otevřené otázky, u nichž je ponechán prostor pro doplnění vlastní odpovědi. V úvodu dotazníku je vysvětlen respondentům účel průzkumu a popsán způsob vyplnění. Dotazník se skládá z celkového počtu 21 položek. Součástí dotazníkového formuláře je i sběr demografických (kategorizačních údajů) o respondentovi. Položkou č. 1 zjišťujeme věk respondenta, položkou č. 2 pohlaví, položkou č. 3 se dotazujeme na rodinný stav. Položkou č. 4 zjišťujeme, s kým respondent žije ve společné domácnosti, položkou č. 5 se dotazujeme, zda respondent bydlí ve městě nebo na vesnici a u položky č. 6 senior uvádí, zda bydlí v domácím prostředí (byt, rodinný dům) nebo zda žije v nějakém sociálním zařízení (domov pro seniory, domov s pečovatelskou službou). Položkou č. 7 zjišťujeme soběstačnost respondenta v běžných denních činnostech. Následující položka č. 8 zjišťuje dosažené vzdělání respondenta. Položkou č. 9 jsme zjišťovali, zda se senior léčí nebo neléčí s nějakým chronickým onemocněním či chorobou. U položky č. 10 12 uvádí respondent, kolikrát změnil svého PL během posledních 10 let, dále kým mu byl doporučen jejich současný PL a jak dlouho mu trvá cesta do ordinace PL. K prvnímu cíli se vztahují otázky č. 13, 14, které zkoumají nejčastější důvody návštěvy PL. Položkou č. 15 zjišťujeme, jak často má potřebu respondent navštěvovat praktického lékaře. K druhému cíli se vztahují položky č. 16 a 19, které zkoumají spokojenost seniora s péčí PL. Položkami č. 17 a 18 zjišťujeme od respondenta, které lékařské úkony a výkony u PL zná, a které vlastnosti u svého PL považuje za významné. Předposlední položka č. 20 se zaměřuje na proces interakce s PL v ambulanci (zda byl pacient spokojen s časem, který mu PL věnuje). U poslední položky č. 21 mají respondenti prostor pro osobní volné sdělení, k možnosti uvedení připomínek k péči a roli praktických lékařů a návrhy na zkvalitnění péče v primární péči. 6.2 Realizace pilotní studie Před distribucí dotazníku byla realizována pilotní studie za účelem ověření akceptovatelné a vyhovující formy jednotlivých položek v dotazníku. V rámci pilotáže 51

bylo distribuováno deset formulářů náhodně zvoleným seniorům splňujícím výše uvedená kritéria průzkumu. Hlavním cílem bylo ověření srozumitelnosti jednotlivých otázek z hlediska obsahu a zjištění, zda od respondentů nevyžaduje neúměrnou časovou dotaci. Výstupem pilotní studie bylo zjištění, že respondenti nevyžadují změny ve formulaci otázek a deklarují, že rozumí významu dotazů a jsou schopni odpovědět. Vyplnění dotazníku v rámci pilotní studie probíhalo v časové dotaci 20-30 minut, která byla akceptována. 6.3 Metodika statistického zpracování dat Pro zpracování získaných dat byl použit program Microsoft Office Excel 2007. Využití programu umožnilo zadávání získaných dat, vytvoření grafů, tabulek četnosti, které byly použity pro testování stanovených hypotéz. Pro grafické zobrazení dat byly použity výsečové, sloupcové diagramy a tabulky. Tabulky zobrazují absolutní a relativní četnosti, vybrané grafy pouze relativní četnosti. Výsledné hodnoty byly zaokrouhleny na dvě desetinná místa. Absolutní četnost je dána početností výskytu určité hodnoty dané třídy. Relativní četnost vyjadřuje procentuální podíl počtu výskytů hodnot v dané třídě z celkového počtu hodnot. 119 Pro test hypotéz byl použit Pearsonův chí-kvadrát test. Podrobněji vyjádřeno, chí-kvadrát test nezávislosti vychází z kontingenční tabulky, která vyjadřuje nezávislost proměnných X a Y. Dvourozměrná tabulka pro kvalitativní znaky se nazývá kontingenční tabulka. Pro ověření závislosti statistických znaků uspořádaných v kontingenční tabulce, existuje chí-kvadrát test nezávislosti dvou znaků. Tento test patří mezi neparametrické metody, to znamená, že nevyžaduje znalost rozdělení zkoumaných statistických proměnných. Slouží k porovnání rozdílů mezi zjištěnými a očekávanými četnostmi. Při chí-kvadrát testu nezávislosti tvrdí hypotéza H 0, že sledované znaky jsou nezávislé, alternativní hypotézou H A je pak hypotéza o jejich závislosti. K posouzení, zda empirické četnosti n ij jsou či nejsou v rozporu s hypotézou H 0 o nezávislosti obou znaků, je třeba zkonstruovat tzv. teoretické 119 Srov. ŽIAKOVÁ, K. Ošetřovatelstvo teória a vědecký výzkum, s. 242. 52

(očekávané) četnosti e ij tj. četnosti, které by tabulka při stejných okrajových četnostech (řádkových a sloupcových součtech jednotlivých políček tabulky uvedených v jejích okrajích) obsahovala v případě nezávislosti sledovaných znaků. Hypotéza H 0 o nezávislosti se pak zamítá na hladině významnosti, je-li, tj. překročíli hodnota testového kritéria 100 (1- ) % kvantil rozdělení 2 s počtem stupňů volnosti v = (r - 1) (c - 1) stupních volnosti. V počítačových výstupech se opět k vypočtené hodnotě testového kritéria připojuje vypočtená hladina významnosti. 120 Ve výsledcích testování je použito následující označení: T je hodnota chíkvadrát testu, SV jsou stupně volnosti, p je vypočtená hodnota hladiny významnosti testu. Je-li tato P hodnota menší než zvolená hladina významnosti 0,05; prohlásíme vztah mezi testovanými veličinami za statisticky významný. Bude-li v jiném případě vypočtená hladina významnosti p větší než 0,05, můžeme prohlásit, že tento vztah mezi testovanými veličinami je statisticky nevýznamný. 6.4 Realizace dotazníkového průzkumu Distribuce dotazníků a sběr dat byl proveden v období od 1. 7. 2013 do 31. 10. 2013. Celkem bylo distribuováno 150 dotazníků. K finálnímu statistickému zpracování dat a analýze výsledků bylo použito 136 formulářů (považováno za 100 %). Většina respondentů dotazník vyplnila samostatně. U respondentů (n= 8), kteří nebyli schopni sami dotazník vyplnit pro poruchu smyslových funkcí, pomohli s vyplněním jednotlivých položek jejich nejbližší z důvodu zachování anonymity. 120 ŠKALOUDOVÁ, A., Kontingenční tabulky chí kvadrát test nezávislosti. Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta[ on line] 2014 [ cit. 19-02-2014] Dostupné na WWW:<http://userweb.pedf.cuni.cz/kpsp/skalouda/sylabus.htm>. 53

7 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ V následující kapitole jsou uvedeny a zhodnoceny výsledky dotazníkového šetření. Celkem bylo distribuováno 150 dotazníkových formulářů. Jednalo se o záměrný výběr a všichni oslovení respondenti splnili kritéria pro zařazení do průzkumu. Z celkového počtu 150 oslovených respondentů se nám navrátilo 100 %. Ale pro chyby ve vyplnění jednotlivých položek, bylo 14 formulářů vyřazeno. Celkem tedy bylo využito 136 dotazníkových formulářů (návratnost 90,6 %). Výsledky průzkumu byly zpracovány pomocí počítačových programů MS Office Excel 2007, MS Office Word 2010 a soubor statistických programů: Hintze, J. (2013). NCSS 9.NCSS,LLC. Kaysville, Utah, USA. 7.1 Charakteristika souboru respondentů Oslovení respondenti byli z okresu Brno-město a z vesnic z okolí Brna věku 65 a více let. Získané údaje jsou zpracovány do tabulek a vyjádřeny v absolutních a relativních četnostech. S ohledem na rozsah práce neuvádíme grafy k jednotlivým položkám. Věk respondentů Tabulka 2 Věk respondentů Věk (roky) Četnost Absolutní [n] Relativní [%] <= 70 68 50,00 71-80 43 31,62 81 a více 25 18,38 Celkem 136 100,00 Tabulka č. 2 udává věk respondentů. Respondenti měli uvést svůj věk v celých letech. Získané údaje byly následně kategorizovány dle výsledků statistických dat do tří věkových kategorií. Početnější věkovou skupinu tvořili respondenti ve věku 65-70 let, do této skupiny spadalo 68 (50,00 %). Do následující věkové skupiny 71 80 let spadalo 43 respondentů (31,62 %). Nejméně početnou kategorii 25 (18,38 %) 54

tvořili senioři ve věku od 81 a více let. Nejmladší respondent byl ve věku 65 let a nejstarší ve věku 95 let. Směrodatná odchylka byla 6,98 let. Průměrný věk byl 72,89 let. Pohlaví respondenta Tabulka 3 Pohlaví respondenta Pohlaví Četnost Absolutní [n] Relativní [%] muži 42 30,88 ženy 94 69,12 Celkem 136 100,00 Tabulka č. 3 udává pohlaví respondentů. Početnější skupinu tvořily ženy 94 respondentek (69,12 %). Mužů bylo 42 (30,88 %). Rodinný stav respondenta Tabulka 4 Rodinný stav respondenta Rodinný stav Četnost Absolutní [n] Relativní [%] svobodný/á 5 3,68 ženatý/vdaná 64 47,06 ovdovělý/á 42 30,88 druh/ družka 1 0,74 rozvedený/á 24 17,65 Celkem 136 100,00 Tabulka č. 4 a graf č. 1 na str. 55 prezentuje respondenty dle rodinného stavu na 5 kategorií. Nejpočetnější skupinou je 64 (47,06 %) respondentů, kteří zvolili možnost ženatý/vdaný, nejméně početnou skupinou je 1 respondent (0, 74%), který zvolil možnost druh/družka. Další početnější skupinu tvoří 42 respondentů (30,88 %), kteří označili možnost ovdovělý/á, dále 24 (17,65 %) rozvedený/á a 5 (3,68 %) svobodný/á. 55

1; 1% 24; 17% 5; 4% 42; 31% 64; 47% svobodný ženatý ovdovělý druh rozvedený Graf 1 Rodinný stav respondenta Soužití respondenta ve společné domácnosti Tabulka 5 Soužití respondenta ve společné domácnosti Soužití respondenta Četnost Absolutní [n] Relativní [%] sám 54 39,71 manželem 61 44,85 partnerem 5 3,68 dětmi 11 8,09 příbuzným 4 2,94 jiné 1 0,74 Celkem 136 100,00 Tabulka č. 5 udává, s kým respondent žije ve společné domácnosti. Nejpočetnější skupinu tvořilo 61 (44,85 %) respondentů žijící s manželkou/manželem, 5 (3,68 %)respondentů uvedlo s partnerem/partnerkou, žijící samostatně označilo 54 (39,71 %), možnost žijící s dětmi zvolilo 11 (8,09 %) respondentů, s příbuznými označilo 4 (2,94 %) dotazovaní a odpověď jiné uvedl pouze 1 (0,74 %) respondent, který uvedl, že žije ve společné domácnosti s přítelkyní. 56

Bydliště respondenta (město, vesnice) Tabulka 6 Bydliště respondenta Bydliště Četnost Absolutní[n] Relativní [%] město 76 55,88 vesnice 60 44,12 Celkem 136 100,00 60; 44% 76; 56% město vesnice Graf 2 Bydliště respondenta Tabulka č. 6 a graf č. 2 rozděluje respondenty dle bydliště. Podle bydliště se sledovaný soubor seniorů rozdělil přibližně na polovinu 76 (55,88 %) žije ve městě a 60 (44,12) na vesnici. Tento fakt nebyl ovlivněn při distribuci a vznikl náhodně. Objekt bydlení respondenta (soukromé, sociální zařízení) Tabulka 7 Objekt bydlení respondenta Objekt bydlení Četnost Absolutní [n] Relativní [%] dům 65 47,79 byt 61 44,85 v domově s pečovatelskou službou (DsP) 10 7,35 Celkem 136 100,00 Tabulka č. 7 udává, v jakém objektu respondenti bydlí. Z celkového souboru jich 65 respondentů (47,79%) označilo, že bydlí v rodinném domě, 61 (44,85 %) v bytě a 10 respondentů uvedlo, že bydlí v domově s pečovatelskou službou. 57

Nejvyšší dosažené vzdělání respondenta Tabulka 8 Vzdělání respondenta Vzdělání respondenta Četnost Absolutní [n] Relativní [%] ZŠ 18 13,24 SŠ vyučen 38 27,94 SŠ s maturitou 42 30,88 VOŠ 11 8,09 VŠ 27 19,85 Celkem 136 100,00 27; 20% 18; 13% 11; 8% 38; 28% 42; 31% ZŠ SŠVyuč SŠMat VOŠ Graf 3 Vzdělání respondenta Tabulka č. 8 a graf č. 3 zaznamenávají vzdělání respondentů. Nejpočetnější skupinu tvoří respondenti, kteří uvedli středoškolské vzdělání s maturitou 42 (30,88 %), dále 38 (27,94 %) respondentů označilo vyučen, základní vzdělání zvolilo18 (13,24 %)respondentů, vyšší odborné vzdělání odpovědělo 11 (8,09 %) respondentů a vysokoškolské vzdělání uvedlo 27 (19,85 %) respondentů. 58

7.2 Interpretace výsledků explorativních položek dotazníkového formuláře V podkapitole jsou interpretovány a analyzovány výsledky jednotlivých položek dotazníkového šetření. Získané údaje jsou opět zpracovány do tabulek a vyjádřeny v absolutních a relativních četnostech. S ohledem na rozsah práce neuvádíme grafy ke všem jednotlivým položkám. Respondenty deklarovaná soběstačnost v běžných denních činnostech. (položka č. 7) Tabulka 9 Deklarovaná soběstačnost v běžných denních činnostech Úroveň soběstačnosti Četnost Absolutní [n] Relativní [%] plně 116 85,29 částečně 18 13,24 částečně závislý 1 0,74 zcela závislý 1 0,74 Celkem 136 100,00 V položce č. 7 respondenti deklarovali soběstačnost v běžných denních činnostech (příjem stravy, hygiena, oblékání). Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 9. Nejvíce respondentů n=116 (85,29 %) uvedlo, že je plně soběstačný/á v běžných denních činnostech. Dále 18 (13,24%) respondentů odpovědělo, že jsou částečně soběstační, částečně závislý označil 1 (0,74%) respondent a možnost zcela závislý zvolil 1 (0,74%) respondent. 59

Respondenty deklarovaná přítomnost chronického onemocnění. (položka č. 9) Tabulka 10 Deklarovaná přítomnost chronického onemocnění Chronické onemocnění Četnost Absolutní[n] Relativní [%] ano 76 55,88 nepamatuji se 60 44,12 Celkem 136 100,00 V položce č. 9 respondenti deklarovali, zda se léčí s chronickým onemocněním. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 10. Početnější skupinu tvořili dle výsledků respondenti n=76 (55,88 %) udávající přítomnost chronického onemocnění. Respondentů, kteří označili, že se neléčí s chronickým onemocněním n= 60 (44,12 %). Respondenty deklarovaný počet změn praktického lékaře během posledních 10 let. (položka č. 10) Tabulka 11 Deklarovaná změna PL během posledních 10 let Změna PL v posledních 10 letech Četnost Absolutní [n] Relativní [%] ano 59 43,38 nepamatuje se 77 56,62 Celkem 136 100,00 V položce č. 10 respondenti deklarovali změnu praktického lékaře v posledních 10 letech. Z celkového počtu 136 respondentů deklarovalo změnu praktického lékaře během posledních 10 let n=59 (43,38 %). Početnější skupinu tvořilo n=77 (56,62 %) respondentů, kteří uvedli, že si nepamatují změnu praktického lékaře během posledních 10 let. Z průzkumu je patrné, že vybraný soubor seniorů, převážně si nepamatuje změnu registrace praktického lékaře. 60

Deklarované doporučení praktického lékaře (položka č. 11) Tabulka 12 Deklarované doporučení praktického lékaře Kým byl doporučen současný praktický lékař Četnost Absolutní [n] Relativní [%] sám 70 51,47 příbuzný 19 13,97 předchozí zaměstnavatel 17 12,50 zdravotník 5 3,68 leták 2 1,47 zpravodaj města, obce 3 2,21 internet 1 0,74 nevzpomínám si 4 2,94 jiná 15 11,03 Celkem 136 100,00 V položce číslo 11 jsme se dotazovali respondentů, kým jim byl doporučen jejich současný praktický lékař. Z celkového počtu 136 jich nejvíce tj. 70 (51,47 %) uvádělo, že si praktického lékaře zvolili sami. Možnost na doporučení příbuznými zvolilo 19 (13, 97 %) respondentů. Následující skupinu tvořilo 17 (12,50 %) respondentů, kteří uvedli, že jejich PL byl doporučen předchozím zaměstnavatelem. Na doporučení zdravotníkem označilo 5 (3,68 %) respondentů, možnost z informačního letáku zvolili 2 (1,47 %) dotazovaní. Na zpravodaj města, obce reagovali 3 (2,21 %) respondenti. Možnost nevzpomínají se, označili 4 (2,94 %) dotazovaní, odpověď jiné označilo 15 (11,03 %) respondentů. Nejčastěji respondenti uvedli, že si svého současného PL zvolili sami. 61

Respondenty deklarovaná časová náročnost cestování k praktickému lékaři. (položka č. 12) Tabulka 13 Deklarovaná časová náročnost cestování k PL Doba cesty k PL (min) Četnost Absolutní [n] Relativní [%] <= 15 71 52,21 16-30 41 30,15 31 a více 24 17,65 Celkem 136 100,00 Položka č. 12 zjišťovala časovou náročnost cestování ke svému praktickému lékaři. Respondenti měli uvést, jak dlouho cestují (v minutách) do ordinace PL. Respondenti byli následně rozděleni ke statistické analýze na tři skupiny dle výše uvedených časových intervalů. Z celkového počtu 136 (100 %) respondentů deklarovali časovou náročnost (v minutách) cestování k praktickému lékaři méně než 15 minut 71 (52,21 %), 41 dotazovaných respondentů (30,15 %) uvedlo cestování v časovém intervalu od 16 do 30 minut. To že cestuje ke svému praktickému lékaři nad 31 minut a více uvedlo 24 seniorů (17,65 %). Průměrná doba cesty k PL byla 22,03 minut. 62

Deklarované nejčastější důvody, které vedou respondenta k návštěvě praktického lékaře (položka č. 13) Tabulka 14 Nejčastější důvody k návštěvě PL Důvody návštěv PL Četnost Absolutní [n] Relativní [%] prevence 18 13,24 pravidelná kontrola zdravot. stavu 10 7,35 předpis léčiv/zdravotních pomůcek 74 54,41 vyšetření krve 7 5,15 vyšetření srdce (EKG) 2 1,47 očkování 2 1,47 zhoršení zdravotního stavu 17 12,5 úraz 2 1,47 předoperační vyšetření 0 0,00 posouzení zdravotního stavu pro získání soc. dávek 0 0,00 jiný 4 2,94 Celkem 136 100,00 U položky č. 13, jsme zkoumali, jaký důvod vede respondenty k nejčastější návštěvě praktického lékaře. Možné odpovědi jsou ve výše uvedené tabulce č. 14. Respondenti zde měli možnost odpovědět pouze jednu z nabízených možností. Jako nejčastější důvod návštěvy byl uveden předpis léčiv a zdravotních pomůcek u 74 respondentů (54,41 %). Nejméně deklarovaný důvod návštěvy u PL byl uveden z nabízených odpovědí úraz u 2 dotazovaných (1,47 %) a očkování u 2 respondentů (1,47 %), EKG vyšetření uvedli 2 senioři (1,47 %) jako nejčastější důvod návštěvě PL. Druhým v pořadí nejčastějším důvodem návštěv byla respondenty deklarovaná prevence u 18 (13,24 %) a zhoršení zdravotního stavu vedla k návštěvě PL 17 respondentů (12,5 %). Pravidelnou kontrolu zdravotního stavu zvolilo 10 respondentů (7,35 %), vyšetření krve deklarovalo 7 respondentů (5,15 %). 63

Deklarované nejčastější důvody uváděné respondenty, které vedou k návštěvě praktického lékaře dle jejich žebříčku (1nejčastější důvod, 10 nejméně častý důvod). (položka č. 14) Tabulka 15 Důvody návštěv k PL a b c d e f g h i j k Nejčastější důvody návštěv PL dle žebříčku prevence pravidelná kontrola předpis léků a zdrav. pomůcek vyšetření krve EKG očkování zhoršení stavu úraz předoperační vyšetření posouzení zdravot. stavu k získání soc. dávek jiný Důvody návštěv PL nejčastěji středně nejméně Četnost často často Celkem Abs. [n] 54 32 13 99 Rel. [%] 54,55 32,32 13,13 100,00 Abs. [n] 36 29 14 79 Rel. [%] 45,57 36,71 17,72 100,00 Abs. [n] 95 16 1 112 Rel. [%] 84,82 14,29 0,89 100,00 Abs. [n] 40 33 9 82 Rel. [%] 48,78 40,24 10,98 100,00 Abs. [n] 10 36 22 68 Rel. [%] 14,71 52,94 32,35 100,00 Abs. [n] 20 29 25 74 Rel. [%] 27,03 39,19 33,78 100,00 Abs. [n] 45 22 14 81 Rel. [%] 55,56 27,16 17,28 100,00 Abs. [n] 9 26 30 65 Rel. [%] 13,85 40,00 46,15 100,00 Abs. [n] 3 18 43 64 Rel. [%] 4,69 28,13 67,19 100,00 Abs. [n] 1 3 49 53 Rel. [%] 1,89 5,66 92,45 100,00 Abs. [n] 1 2 1 4 Rel. [%] 25,00 50,00 25,00 100,00 64

Relativní četnost (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 nejčastěji středně často nejméně často a b c d e f g h i j k Graf 4 Důvody návštěv k PL (legenda viz tabulka č. 15 na str. 64) V položce č. 14 respondenti deklarovali nejčastější důvody pro návštěvu praktického lékaře dle žebříčku od 1 do 10, kdy 1 (nejčastější důvod návštěvy) a 10 (nejméně častý důvod návštěvy). Pro statistické zpracování byly kvantitativní položky kategorizovány do 3 skupin. První skupina tvořila hodnoty 1-3, což znamená nejčastější důvod k návštěvě PL, druhá skupina uvedla hodnoty 4-6 jako středně častý důvod návštěvy a třetí skupina značenými hodnotami 7-10 deklaruje nejméně častý důvod návštěvy. Z tabulky č. 15 na str. 64 a grafu č. 4 je patrné, že nejčastějším důvodem, který vede 95 (84,82 %) seniorů k návštěvě PL je předpis léčiv/zdravotních pomůcek. Druhým nejčastějším důvodem bylo u 54 (54,55 %) respondentů deklarovaná prevence a třetím nejčastějším důvodem u 45 (55,56 %) respondentů bylo zhoršení zdravotního stavu. Středně častým důvodem bylo deklarováno EKG vyšetření u 36 (52,94 %) respondentů. Nejméně častým důvodem bylo respondenty deklarováno posouzení zdravotního stavu pro získání sociálních dávek, což bylo možno předpokládat z našeho vybraného souboru seniorů 136 (100 %), kteří v počtu 116 (85,29 %) převážně uváděli, že jsou plně soběstační v běžných denních činnostech. 65

Respondenty deklarovaná frekvence návštěv praktického lékaře. (položka č. 15) Tabulka 16 Frekvence návštěv praktického lékaře Frekvence návštěv Četnost Absolutní [n] Relativní [%] často (1 x za 14 dnů) 3 2,21 občas (1 x za měsíc) 31 22,79 ojediněle (1 x za 3. měsíce) 49 36,03 zřídka ( 1x za půl roku) 34 25,00 výjimečně za delší dobu než 2 roky 19 136,00 Celkem 139 100,00 Položka č. 15 deklaruje frekvenci návštěv u PL. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 16. Frekvence návštěv ojediněle (1x za 3 měsíce) byla deklarovaná u 49 (36,03 %) respondentů. U další skupiny 31 respondentů (22,79 %) je deklarována frekvence návštěv občas (1 x za měsíc) a u 34 respondentů (25,00 %)uvedená frekvence 1 x za půl roku. Nejkratší uváděná frekvence 1x za 14 dnů návštěv je deklarována u 3 respondentů (2,21 %). Mezi vybraným souborem jsou i dotazovaní, kteří uvádí frekvenci za delší dobu než 2 roky, tedy odpověď výjimečně. Respondenty deklarovaná míra souhlasu s výrokem: Jsem spokojen/a s péčí praktického lékaře. (položka č. 16) Tabulka 17 Spokojenost s péčí PL Spokojenost s péčí PL Četnost Absolutní [n] Relativní [%] velmi spokojen 67 49,26 spíše spokojen 28 20,59 spokojen 37 27,21 spíše nespokojen 4 2,94 zcela nespokojen 0 0,00 Celkem 136 100,00 Spokojenost pacientů je významnou zpětnou vazbou v procesu poskytování péče PL, tak při výstupu poskytované péče. Z tabulky č. 17 je zřejmé, že respondenti jsou s péčí PL převážně spokojeni. Odpověď velmi spokojen deklaruje 67 (49,26 %) respondentů. Ve většině se respondenti přikládají k volbě spíše spokojen u 28 (20,59 66

%) a možnost spokojen uvedlo 37 (27,21 %) respondentů. V zanedbatelných procentech byla uváděna odpověď, spíše nespokojen 4 (2,94 %) respondenty. Průměrná známka je 1,83. Respondenty deklarovaná znalost lékařských úkonů a činností praktického lékaře. (položka č. 17) Tabulka 18 Znalost lékařských úkonů a činností PL a b c d e f g h i j k l Lékařské úkony a činnosti PL dg nemocí anamnéza léčba nemocí prevence pravidelné vyšetření návštěvní služba řešení urgentní situace posudková činnost rozpoznání příznaků nemoci odeslání k odbornému lékaři léčba bolesti hygienický dohled m řešení sociálních problémů n o p důstojné umírání ohledání mrtvých jiná Četnost Ano Ne Celkem Abs. [n] 91 45 136 67 Znáte je? Rel. [%] 66,91 33,09 100,00 Abs. [n] 38 98 136 Rel. [%] 27,94 72,06 100,00 Abs. [n] 101 35 136 Rel. [%] 74,26 25,74 100,00 Abs. [n] 55 81 136 Rel. [%] 40,44 59,56 100,00 Abs. [n] 43 93 136 Rel. [%] 31,62 68,38 100,00 Abs. [n] 43 93 136 Rel. [%] 31,62 68,38 100,00 Abs. [n] 33 103 136 Rel. [%] 24,26 75,74 100,00 Abs. [n] 24 112 136 Rel. [%] 17,65 82,35 100,00 Abs. [n] 66 70 136 Rel. [%] 48,53 51,47 100,00 Abs. [n] 100 36 136 Rel. [%] 73,53 26,47 100,00 Abs. [n] 54 82 136 Rel. [%] 39,71 60,29 100,00 Abs. [n] 10 126 136 Rel. [%] 7,35 92,65 100,00 Abs. [n] 19 117 136 Rel. [%] 13,97 86,03 100,00 Abs. [n] 12 124 136 Rel. [%] 8,82 91,18 100,00 Abs. [n] 22 114 136 Rel. [%] 16,18 83,82 100,00 Abs. [n] 2 134 136 Rel. [%] 1,47 98,53 100,00

80 74,3 73,5 70 66,9 Relativní četnost (%) 60 50 40 30 20 10 0 48,5 40,4 39,7 31,6 31,6 27,9 24,3 17,7 14,0 16,2 7,4 8,8 1,5 a b c d e f g h i j k l m n o p Lékařské úkony Graf 5 Znalost lékařských úkonů a činností PL (legenda viz tabulka č. 18 na str. 67) Tabulka č. 18 na str. 67 a graf č. 5 deklarují znalost respondentů lékařských úkonů a lékařských činností. V tabulce č. 18 na str. 67 jsou zvýrazněny výsledné relativní četnosti nejčastějších znalosti lékařských úkonů respondenty. Vybraný soubor seniorů zná především praktického lékaře jako diagnostika nemocí n = 91 (66,91 %), terapeuta nemocí n = 101 (74,26 %) a odesílatele pacientů k odbornému lékaři n = 100 (73,53 %). Dále zvolilo 66 (48,53 %) respondentů rozpoznání příznaků nemoci 66 (48,53 %) a léčbu bolest označilo 54 (39,71 %) dotazovaných, prevenci zvolilo 55 respondentů (40,44 %), pravidelné vyšetření uvedlo 43 (31,62 %) a návštěvní služba uvedlo 43 (31,62 %)respondentů. Méně známými úkony pro seniory je anamnéza (sběr dat a informací o nemocném), která byla deklarována 38 respondenty (27,94 %), řešení urgentních situací u 33 (24,26 %), posudková činnost 24 (17,65 %), ohledání mrtvých 22 (16,18 %). Pouze 19 respondentů (13,97 %) zná řešení sociálních problémů, 12 dotazovaných (8,82 %) uvedlo důstojné umírání a 10 respondentů (7,35 %) zvolila hygienický dohled. 68

Respondenty deklarovaná považovaná důležitost vlastností u praktického lékaře. (položka č. 18) Tabulka 19 Deklarovaný význam vlastností u PL P18 Vlastnosti PL Jsou důležité? Četnost Ano Ne Celkem a poctivost Abs.[n] 60 76 136 Rel. [%] 44,12 55,88 100,00 b obětavost Abs.[n] 58 78 136 Rel. [%] 42,65 57,35 100,00 c důvěra Abs.[n] 77 59 136 Rel. [%] 56,62 43,38 100,00 d sociální cítění Abs.[n] 34 102 136 Rel. [%] 25,00 75,00 100,00 e komunikace Abs.[n] 85 51 136 Rel. [%] 62,50 37,50 100,00 f ochota Abs.[n] 81 55 136 Rel. [%] 59,56 40,44 100,00 g nezištnost Abs.[n] 27 109 136 Rel. [%] 19,85 80,15 100,00 h vlídnost Abs.[n] 67 69 136 Rel. [%] 49,26 50,74 100,00 i spolehlivost Abs.[n] 56 80 136 Rel. [%] 41,18 58,82 100,00 j osobní bezúhonnost Abs.[n] 20 116 136 Rel. [%] 14,71 85,29 100,00 k diskrétnost Abs.[n] 59 77 136 Rel. [%] 43,38 56,62 100,00 l lidský přístup Abs.[n] 81 55 136 Rel. [%] 59,56 40,44 100,00 m zkušenosti Abs.[n] 73 63 136 Rel. [%] 53,68 46,32 100,00 n pohlaví Abs.[n] 1 135 136 Rel. [%] 0,74 99,26 100,00 o profesionální chování Abs.[n] 61 75 136 Rel. [%] 44,85 55,15 100,00 p jiná Abs.[n] 1 135 136 Rel. [%] 0,74 99,26 100,00 69

Relativní četnost (%) 70 60 50 40 30 20 44,1 42,7 56,6 25,0 62,5 59,6 19,9 49,3 41,2 14,7 43,4 59,6 53,7 44,9 10 0 0,7 0,7 a b c d e f g h i j k l m n o p Vlastnosti u PL Graf 6 Deklarovaný význam vlastností u PL(legenda viz tabulka č. 19 na str. 69) Tabulka č. 19 na str. 69 a graf č. 6 prezentují, které vlastnosti u praktického lékaře respondenti považují za důležité. Pro lepší přehlednost v tabulce č. 19 na str. 69 jsou barevně zvýrazněny nejvýznamnější vlastnosti zvolené respondenty. Z průzkumu je zřejmé, že respondenti u PL preferují nejvíce komunikaci 85 (62,5 %), ochotu 81 (59,56 %), lidský přístup 81 (59,56 %) a důvěru uvedlo 77 respondentů (56,62 %). Z výsledků je zřejmé, že senioři považují za důležité, když má PL zkušenosti, které deklarovalo 73 (53,68 %) respondentů a profesionální chování označilo 61 (44,85 %)respondentů. Dále jsou respondenty upřednostňovány vlídnost 67 (49,26 %), spolehlivost 56 (41,18 %), poctivost- 60 (44,12 %), diskrétnost 59 (43,38 %), obětavost 58 (42,65 %). V zanedbatelných procentech byly respondenty označeny nabízené odpovědi sociální cítění, nezištnost, osobní bezúhonnost a pouze 1 respondent (0,74 %) se vyslovil pro důležitost upřednostňovaného pohlaví. V možné odpovědi jiné respondent uvedl odbornou zdatnost, kvalifikovanost. 70

Respondenty deklarovaná míra spokojenosti poskytovanou péčí praktického lékaře. (položka č. 19) Tabulka 20 Deklarovaná míra spokojenosti s poskytovanou péčí Spokojen s péčí poskytovanou PL Četnost Absolutní Relativní [%] velmi spokojen 67 49,26 spíše spokojen 28 20,59 spokojen 37 27,21 spíše nespokojen 4 2,94 zcela nespokojen 0 0,00 Celkem 136 100,00 Pro ověření pravdivosti výpovědi respondentů byla zařazena položka č. 19 jako kontrolní otázka. Z tabulky č. 20 je zřejmé, že respondenti odpovídali stejně jako u položky č. 16, což nás utvrdilo, že výpověď dotazovaných je pravdivá. Utvrzujeme se v tom, že respondenti jsou opravdu s péčí PL převážně spokojeni. Odpověď velmi spokojeni uvádí 67 (49,26 %) respondentů. Ve většině se respondenti přikládají k odpovědi spíše spokojen u 28 (20,59 %) a spokojen u 37 (27,21 %). V zanedbatelných procentech byla uvedená odpověď, spíše nespokojen 4 (2,94 %) respondenty. Průměrná známka je 1,83. Respondenty deklarovaná spokojenost s časem, který mu praktický lékař věnuje ve své ordinaci. (položka č. 20) Tabulka 21 Deklarovaná spokojenost s věnovaným časem Spokojenost s časem věnovaným PL Četnost Absolutní [n] Relativní [%] velmi spokojen 75 55,15 spíše spokojen 24 17,65 spokojen 33 24,26 spíše nespokojen 3 2,21 zcela nespokojen 1 0,74 Celkem 136 100,00 Tabulka č. 21 deklaruje, jak respondenti jsou spokojeni s časem, který mu praktický lékař věnuje v ordinaci. Oslovených 75 (55,15 %) respondentů bylo spokojeno s časem, který jim lékař v ordinaci věnuje, což lze považovat za překvapivé. 71

Dotazovaných 33 (24,26 %) označilo odpověď spokojen a spíše spokojen uvedlo 24 (17,65 %) respondentů. Odpověď spíše nespokojen, byla zvolena 3 respondenty (2,21 %). Jeden respondent (0,74 %) byl zcela nespokojen s časem, který mu praktický lékař věnuje v ordinaci. Průměrná známka je 1,75. Respondenty deklarované připomínky k danému tématu na roli praktického lékaře. (položka č. 21) U položky č. 21 mají respondenti prostor pro osobní volné sdělení, v němž zejména uvádí připomínky k péči a roli praktických lékařů a návrhy na zkvalitnění péče v primární péči. K této položce se vyslovilo 18 respondentů, jež následně uvádíme. Ostatní volná sdělení si byla velmi podobná. 65 let, žena Rychleji se rozhodnout a poslat včas k odbornému lékaři. Poradit jaké si udělat preventivní vyšetření. Zajímat se více o celkový zdravotní stav pacienta. 75 let, žena Vysvětlit rizika léčby Odpovídat na dotazy 75 let, žena Osobní přístup Znalost pacienta 69 let, žena Svou praktickou lékařku znám od roku 1975 a od té doby jsem s celou rodinou její pacientkou. Považuji ji za příklad profesionality v tom nejlepším slova smyslu, má mou osobní důvěru a nikdy mě nezklamala. 65 let, muž Dlouhé čekání v čekárně i při objednání na určitý čas 66 let, žena Ve stejné ordinační době, kdy chodí nemocní pacienti, se provádí odběry krve a aplikují injekce. 66 let, žena Občasný chaos v ukládání a vyhledávání lékařských zpráv. 73 let, žena Praktická lékařka nemá všeobecnou sestru a vše dělá sama. 75 let, žena Vyřizování telefonických hovorů během přítomnosti pacienta v ordinaci. 81 let, žena Dobrý odborný lékař (lidský i odborně) přináší svým pacientům lepší kvalitu života. Nemá to s námi snadné. 71 let, žena Více pohledů na pacienta a méně do počítačů 73 let, muž Praktický lékař, když si není jistý s diagnostikou, měl by odeslat k odbornému lékaři. 78 let, žena Tělesný stav je důležitý léčit především přes duševní stav.. Laskavé slovo, úsměv je nenahraditelný lék. 72

7.3. Statistické testování a ověření hypotéz Testování statistických hypotéz je příkladem statistické indukce. Statistická hypotéza je výrok o statistickém souboru, např., že sledovaná veličina má normální rozdělení, případně že má normální rozdělení s konkrétními hodnotami parametrů, že dva náhodné výběry pocházejí z jednoho základního souboru, že dvě veličiny jsou vzájemně nezávislé apod. Pro ověření závislosti statistických znaků uspořádaných v kontingenční tabulce, existuje chí-kvadrát test nezávislosti dvou znaků. Tento test patří mezi neparametrické metody, to znamená, že nevyžaduje znalost rozdělení zkoumaných statistických proměnných. Při chí-kvadrát testu nezávislosti tvrdí hypotéza H 0, že sledované znaky jsou nezávislé, alternativní hypotézou H A je pak hypotéza o jejich závislosti. 121 Tabulka 22 Sumární přehled - položky použité k testování hypotéz Hypotéza Proměnná č. 1 Proměnná č. 2 První hypotéza Položka č. 13, 14 nejčastější důvody návštěvy respondenta u praktického lékaře Demografický údaj položka č. 1 věk respondenta Druhá hypotéza Položka č. 13, 14 nejčastější důvody návštěvy respondenta u praktického lékaře Demografický údaj položka č. 2 pohlaví respondenta Třetí hypotéza Položka č. 13 nejčastější důvod návštěvy respondenta u praktického lékaře Položka č. 9 (P9a) přítomnost chronického onemocnění 121 Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J., Úvod do statistiky, 21-25. 73

Tabulka 23 Sumární přehled položky použité k testování hypotéz pokračování Čtvrtá hypotéza Položka č. 13 nejčastější důvod návštěvy respondenta u praktického lékaře Položka č. 5 bydliště (město, vesnice) Pátá hypotéza Položka č. 13 nejčastější důvod návštěvy respondenta u praktického lékaře Položka č. 8 vzdělání Šestá hypotéza Položka č. 19 míra spokojenosti s péčí praktického lékaře Demografický údaj položka č. 1 věk respondenta Sedmá hypotéza Položka č. 19 míra spokojenosti s péčí praktického lékaře Demografický údaj položka č. 2 pohlaví respondenta Osmá hypotéza Položka č. 19 míra spokojenosti s péčí praktického lékaře Položka č. 10 (P10a) frekvence změn PL v posledních 10 letech 7.3.1 Testování první hypotézy V rámci první hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondenta a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěv u PL. K testování je použita položka č. 1 z dotazníku, ve které respondenti uváděli věk v celých letech. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni do tří věkových kategorií, a to následovně: první kategorie: <70, druhá kategorie 71-80, třetí kategorie 81 a více let. Druhou proměnou byla položka č. 14, v níž respondenti deklarovali nejčastější důvody pro návštěvu praktického lékaře. 1 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na věku. 1 H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na věku. 74

Očekávali jsme, že nejčastějším důvodem k návštěvě PL, bude u seniorů mladšího věku prevence, a u seniorů staršího věku předpis léků/zdravotních pomůcek. Tabulka 24 Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL Důvody návštěvy PL Hodnota chíkvadrát testu T Stupeň volnosti SV Hladina významnosti testu p prevence 3,8435 4 0,4276 pravidelná KO 3,4016 4 0,4930 předpis léčiv 3,5291 4 0,4735 vyšetření krve 6,2562 4 0,1808 vyšetření srdce (EKG) 10,4124 4 0,0340 očkování 5,0598 4 0,2812 zhoršení stavu 3,9843 4 0,4081 úraz 2,1670 4 0,7051 předoperační vyšetření 4,5290 4 0,3391 posouzení ZS 5,7588 4 0,2179 jiný netestováno Nejprve byly testovány jednotlivé deklarované důvody. Výsledky testování jsou zaznamenány v tabulce č. 24. Poté byla hodnocena konkrétní oblast vyšetření srdce (EKG) dle četnosti návštěv. Tabulka 25 Věk respondentů dle četnosti návštěv u EKG Věk (roky) <70 Četnost EKG nejčastěji Četnost návštěv středně často nejméně často Celkem Abs. [n] 4 16 16 36 Rel. [%] 11,11 44,44 44,44 100,00 71-80 81 a víc Celkem Abs. [n] 2 15 5 22 Rel. [%] 9,09 68,18 22,73 100,00 Abs. [n] 4 5 1 10 Rel. [%] 40,00 50,00 10,00 100,00 Abs. [n] 10 36 22 68 Rel. [%] 14,71 52,94 32,35 100,00 75

) 70 57 R e l a t i v n í č e t n o s t ( % 44 31 nejčastěji středně často nejméně často 18 5 <= 70 71-80 81 a víc Věk (roky) Graf 7 Věk respondentů dle četnosti návštěv u EKG Tabulka 26 Nejčastější důvody k návštěvě PL dle věku - výsledky testování T SV p Výsledek chí-kvadrát 14, 942 16 0, 5619 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulkách č. 24, č. 25 na s. 75, a grafu č. 7 bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru seniorské populace existuje mezi věkem statisticky významný rozdíl pouze v jedné možnosti P 14e vyšetření srdce (EKG). Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí-kvadrát testu je 0,0340, odpovídá hladině významnosti 0,05, a proto zamítáme nulovou hypotézu. Znamená to, že věkové kategorie se statisticky významně liší v odpovědích. Nejčastěji pro EKG je PL navštěvován 68 respondenty z celkového počtu 136 respondentů. Věková skupina respondentů <70 let udává, že kvůli EKG chodí k PL středně často a nejméně často a to shodně v 44,44 %. Respondenti věkové skupiny 71-80 let uvádí, že navštěvují PL z důvodu EKG ponejvíc středně často (v 68,18 %). Respondenti věkové skupiny 81 a více roků nejvíce navštěvují PL opět středně často (v 50,00 %) případů. U ostatních deklarovaných důvodů neexistují mezi věkem statisticky významné rozdíly. Znamená to, že u respondentů statisticky významně neexistují rozdíly v důvodech návštěvy PL v závislosti na věku. Závěrečné shrnutí výsledků testování první hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu u většiny výše deklarovaných důvodů. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje 76

statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanými důvody návštěvy PL. Na základě statistického testování lze zamítnout nulovou hypotézu u jednoho deklarovaného důvodu položky P14e vyšetření srdce (EKG). 7.3.2 Testování druhé hypotézy V rámci druhé hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL. K testování je použita položka č. 2 - pohlaví z dotazníku a položka č. 14, ve které měli respondenti označit dle preference nejčastější důvod návštěvy PL dle žebříčku od 1-10. U položky č. 13 měli respondenti označit pouze jednu odpověď nejčastější důvod pro návštěvu PL. Pro účely statistického zpracování jsou položky u P14a P14k děleny následně: 1-3 (nejčastěji), 4-6 (středně často), 7-10 (nejméně často). 2H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na pohlaví. 2H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na pohlaví Tabulka 27 Nejčastější důvody k návštěvě PL dle pohlaví respondentů- výsledky H2.1 Tabulka 28 Nejčastější důvod k návštěvě PL dle pohlaví respondentů výsledky H2.2 Nejčastější důvody návštěvy PL Hodnota Chí-kvadrát testu T Stupeň volnosti SV Hladina významnosti testu P prevence 2,0139 2 0,3653 pravidelná KO 1,3055 2 0,5206 předpis léčiv 2,2232 2 0,3290 vyšetření krve 1,6014 2 0,4490 EKG 0,4428 2 0,8014 očkování 2,1196 2 0,3465 zhoršení stavu 2,2136 2 0,3306 úraz 0,2176 2 0,8969 předoperační vyšetření 1,7332 2 0,4204 posouzení ZS 0,6533 2 0,7213 jiný T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 6,4945 8 0,5920 netestováno 77

Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 27 a č. 28 na str. 77 bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru seniorské populace neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanými důvody pro návštěvu PL. Zjištěné hodnoty u H2.1 0,5920 a H 2.2 (výše uvedených hodnot p v tabulce č 28 na str. 77) statistického kritéria Chí-kvadrát testu neodpovídají hladině významnosti. Tyto hladiny jsou vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze zamítnout nulovou hypotézu. Znamená to, že odpovědi respondentů se statisticky významně neliší v odpovědích dle pohlaví. Závěrečné shrnutí výsledků testování druhé hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanými důvody návštěvy PL. 7.3.3 Testování třetí hypotézy V rámci třetí hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi přítomností chronického onemocnění u respondentů a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL. K testování je použita položka č. 9 z dotazníku, v níž respondenti označili přítomnost chronického onemocnění či nepřítomnost chronického onemocnění a položka č. 13, ve které měli respondenti označit nejčastější důvody pro návštěvu PL. Předpokládali jsme, že pacienti s chronickým onemocněním budou PL navštěvovat z jiných důvodů např. k pravidelné kontrole zdravotního stavu, vyšetření krve než pacienti bez přítomnosti chronického onemocnění. 3H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na přítomnosti chronického onemocnění. 3H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na přítomnosti chronického onemocnění. 78

Tabulka 29 Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL dle přítomnosti chronického onemocnění Nejčastější důvody Chronické onemocnění Celkem návštěvy PL Četnost Ano Ne Abs. [n] 3 15 18 a) prevence Rel. [%] 3,95 25,00 13,24 b) pravidelná kontrola c) předpis léků d) vyšetření krve e) vyšetření (EKG) f) očkování g) zhoršení stavu h) úraz k) jiný Celkem Abs. [n] 6 4 10 Rel. [%] 7,89 6,67 7,35 Abs. [n] 52 22 74 Rel. [%] 68,42 36,67 54,41 Abs. [n] 3 4 7 Rel. [%] 3,95 6,67 5,15 Abs. [n] 1 1 2 Rel. [%] 1,32 1,67 1,47 Abs. [n] 2 0 2 Rel. [%] 2,63 0,00 1,47 Abs. [n] 4 13 17 Rel. [%] 5,26 21,67 12,50 Abs. [n] 1 1 2 Rel. [%] 1,32 1,67 1,47 Abs. [n] 4 0 4 Rel. [%] 5,26 0,00 2,94 Abs. [n] 76 60 136 Rel. [%] 100,00 100,00 100,00 Tabulka 30 Nejčastější důvody k návštěvě PL dle chronického onemocnění výsledky T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 30,0026 8 0,0002 79

80 70 68,4 Relativní četnost (%) 60 50 40 30 20 25,0 36,7 21,7 Ano Ne 10 0 7,9 6,7 6,7 4,0 4,0 1,7 5,3 5,3 1,3 2,6 1,7 0,0 1,3 0,0 a b c d e f g h k Graf 8 Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL dle přítomnosti chronického onemocnění. (legenda viz tabulka č. 29 na str. 79). Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 29 a 30 na str. 79 a grafu č. 8 bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru seniorské populace existují mezi přítomností chronického onemocnění respondentů statisticky významné rozdíly v deklarovaném nejčastějším důvodu, který vede k návštěvě PL. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí Kvadrát testu odpovídá hladině významnosti 0,002. Tato hladina je nižší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto lze zamítnout nulovou hypotézu. Znamená to tedy, že přítomnost chronického onemocnění respondenta se statisticky významně liší v odpovědích na otázku, jaký nejčastější důvod vede respondenta pro návštěvu PL. Konkrétně 52 (68,42 %) respondentů s přítomností chronického onemocnění deklarovalo jako nejčastější důvod návštěvy předpis léků/zdravotních pomůcek oproti 22 (36,67 %) respondentům bez přítomnosti chronického onemocnění. Závěrečné shrnutí výsledků testování třetí hypotézy: Na základě statistického testování lze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů existuje statisticky významná závislost mezi přítomností chronického onemocnění a deklarovanými nejčastějšími důvody pro návštěvu PL. Naproti tomu ti bez chronického onemocnění častěji uváděli prevenci a zhoršení zdravotního stavu. 80

7.3.4 Testování čtvrté hypotézy V rámci čtvrté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi bydlištěm respondentů a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL. K testování je použita položka č. 5 z dotazníku, v níž respondenti označili pouze jednu odpověď město nebo vesnice a položka č. 13, kde měli respondenti označit pouze jednu odpověď, který důvod je nejčastěji vede pro návštěvu PL. Předpokládali jsme rozdíl v deklarovaných nejčastějších důvodech u respondentů v závislosti na bydlišti. Předpokládali jsme, že respondenti bydlící ve městě, budou nejčastěji navštěvovat PL z důvodu prevence oproti respondentům z vesnice. 4 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na bydlišti. 4 H A : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na bydlišti. Tabulka 31Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL dle bydliště Nejčastější důvody Bydliště Celkem návštěvy PL Četnost město vesnice Abs. [n] 14 4 18 a) prevence Rel. [%] 18,42 6,67 13,24 b) pravidelná kontrola zdravotního stavu c) předpis léků /zdravotních pomůcek d) vyšetření krve e) vyšetření srdce (EKG) f) očkování g) zhoršení stavu h) úraz k) jiný Celkem Abs. [n] 4 6 10 Rel. [%] 5,26 10,00 7,35 Abs. [n] 42 32 74 Rel. [%] 55,26 53,33 54,41 Abs. [n] 3 4 7 Rel. [%] 3,95 6,67 5,15 Abs. [n] 1 1 2 Rel. [%] 1,32 1,67 1,47 Abs. [n] 1 1 2 Rel. [%] 1,32 1,67 1,47 Abs. [n] 8 9 17 Rel. [%] 10,53 15,00 12,50 Abs. [n] 0 2 2 Rel. [%] 0,00 3,33 1,47 Abs. [n] 3 1 4 Rel. [%] 3,95 1,67 2,94 Abs. [n] 76 60 136 Rel. [%] 100,00 100,00 100,00 81

Tabulka 32 Nejčastější důvody k návštěvě PL dle bydliště - výsledky testování T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 8,7473 8 0,3641 Relativní četnost (%) 60 50 40 30 20 10 0 55,3 53,3 18,4 15,0 10,0 10,5 6,7 5,3 6,7 4,0 1,7 3,3 1,3 1,3 1,7 0,0 4,0 1,7 a b c d e f g h k město vesnice Graf 9 Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL dle bydliště (legenda v tab. 31 na str. 81). Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 31 na str. 81, tab. č. 32 grafu č. 9 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi bydlištěm respondentů statisticky významné rozdíly v deklarovaném nejčastějším důvodu, který vede pro návštěvu PL. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí Kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,3641. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že bydliště respondenta se statisticky významně neliší v odpovědi na otázku, jaký nejčastější důvod vede respondenta pro návštěvu PL. Seniorská populace s uvedeným bydlištěm ve městě/na venkově volila nejčastěji možnost odpovědi předpis léků /zdravotních pomůcek. Mírné věcné rozdíly lze vypozorovat u možnosti prevence, kterou častěji uváděli senioři žijící ve městě. Oproti seniorům z venkova, kteří mají mírný věcný rozdíl v deklarovaných důvodech pravidelná kontrola a zhoršení stavu. Závěrečné shrnutí výsledků testování čtvrté hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi 82

uvedeným bydlištěm respondentů a deklarovaným nejčastějším důvodem návštěvy PL. 7.3.5 Testování páté hypotézy V rámci páté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi vzděláním respondentů a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL. K testování je použita položka č. 8 (nejvyšší dosažené vzdělání) z dotazníku, v níž respondenti označili pouze jednu odpověď z nabídnutých odpovědí a položka č. 13, ve které měli respondenti označit pouze jednu odpověď, jaký důvod je nejčastěji vede k návštěvě PL. 5 H 0 : Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře nezávisí na vzdělání. 5 HA: Deklarované důvody seniorů pro návštěvu praktického lékaře závisí na vzdělání. Tabulka 33 Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL dle vzdělání Vzdělání Důvody návštěvy PL SŠ SŠ Celkem ZŠ VOŠ VŠ Četnost Vyučen Mat. Abs. [n] 1 3 8 1 5 18 a) prevence Rel. [%] 5,56 7,89 19,05 9,09 18,52 13,24 b) pravidelná kontrola c) předpis léků/zdravotních pomůcek d) vyšetření krve e) vyšetření srdce (EKG) f) očkování g) zhoršení stavu h) úraz k) jiný Celkem Abs. [n] 2 3 1 0 4 10 Rel. [%] 11,11 7,89 2,38 0,00 14,81 7,35 Abs. [n] 12 22 24 6 10 74 Rel. [%] 66,67 57,89 57,14 54,55 37,04 54,41 Abs. [n] 2 2 2 0 1 7 Rel. [%] 11,11 5,26 4,76 0,00 3,70 5,15 Abs. [n] 1 0 0 1 0 2 Rel. [%] 5,56 0,00 0,00 9,09 0,00 1,47 Abs. [n] 0 0 1 0 1 2 Rel. [%] 0,00 0,00 2,38 0,00 3,70 1,47 Abs. [n] 0 6 5 3 3 17 Rel. [%] 0,00 15,79 11,90 27,27 11,11 12,50 Abs. [n] 0 1 1 0 0 2 Rel. [%] 0,00 2,63 2,38 0,00 0,00 1,47 Abs. [n] 0 1 0 0 3 4 Rel. [%] 0,00 2,63 0,00 0,00 11,11 2,94 Abs. [n] 18 38 42 11 27 136 Rel. [%] 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 83

Tabulka 34 Deklarovaný nejčastější důvod k návštěvě PL dle vzdělání výsledky testování T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 36,3879 32 0,2717 80 Relativní četnost (%) 70 60 50 40 30 20 ZŠ SŠVyuč SŠMat VOŠ VŠ 10 0 a b c d e f g h k Důvody návštěv PL Graf 10 Deklarované nejčastější důvody k návštěvě PL dle vzdělání (legenda viz tabulka č. 33 na str. 83). Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 33 na str. 83, v tab. 34 a grafu č. 10 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi vzděláním respondentů statisticky významné rozdíly v deklarovaném nejčastějším důvodu, který vede pro návštěvu PL. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí Kvadrát testu odpovídá hladině významnosti 0,2717. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že úroveň vzdělání respondenta statisticky významně neovlivňuje nejčastější odpověď na otázku, jaký nejčastější důvod vede respondenta pro návštěvu PL. Seniorská populace s různými úrovněmi vzdělání volila možnost odpovědi předpis léků/zdravotních pomůcek. Závěrečné shrnutí výsledků testování páté hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzděláním respondentů a deklarovaným nejčastějším důvodem návštěvy PL. 84

7.3.6 Testování šesté hypotézy V rámci šesté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným vyjádřením míry spokojenosti s péčí PL. K testování je použita položka č. 1 z dotazníku, v níž respondenti udali věk v celých letech a položka č. 13, kde se měli respondenti vyjádřit míru spokojenosti s péčí PL. Označit mohli pouze jednu odpověď. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni do tří věkových kategorií, a to následovně: první kategorie: <70, druhá kategorie 71-80, třetí kategorie 81 a více let. 4 H 0 : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře nezávisí na věku. 4 H A : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře závisí na věku. Tabulka 34 Deklarovaná spokojenost s péčí PL dle věku respondenta Spokojenost s péčí PL velmi spokojen. spokojen spokojen spíše spíše ne- Celkem spokojen Věk (roky) Četnost Abs. [n] 31 14 22 1 68 < 70 Rel. [%] 45,59 20,59 32,35 1,47 100,00 71-80 81 a víc Celkem Abs. [n] 22 10 9 2 43 Rel. [%] 51,16 23,26 20,93 4,65 100,00 Abs. [n] 14 4 6 1 25 Rel. [%] 56,00 16,00 24,00 4,00 100,00 Abs. [n] 67 28 37 4 136 Rel. [%] 49,26 20,59 27,21 2,94 100,00 Tabulka 35 Míra spokojenosti s péčí PL dle věku výsledky testování T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 3,2543 6 0,7763 85

60 50 R e l a t i v n í č e t n o s t ( % ) 40 30 20 velmi sp. spíše sp. spokojen spíše nesp. 10 0 <= 70 71-80 81 a víc Věk (roky) Graf 11 Deklarovaná míra spokojenosti s péčí PL dle věku Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 34 a 35 na str. 85 a grafu č. 11 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi věkem respondentů statisticky významné rozdíly v deklarované spokojenosti s péčí PL. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí Kvadrát testu odpovídá hladině významnosti 0,7763. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že věk respondenta statisticky významně neovlivňuje odpovědi v deklarované míře spokojenosti s péčí PL. Konkrétně senioři nejčastěji zvolili odpověď velmi spokojen s péčí PL. Lze vypozorovat, že čím jsou starší respondenti, tím více zvolili možnost velmi spokojen s péčí PL. Závěrečné shrnutí výsledků testování šesté hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanou spokojeností s péčí PL. 86

7.3.7 Testování sedmé hypotézy V rámci sedmé hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovaným vyjádřením míry spokojenosti s péčí PL. K testování je použita položka č. 2 z dotazníku, v níž respondenti udali pohlaví (muž, žena) a položka č. 13, kde se měli respondenti vyjádřit k míře spokojenosti s péčí PL. Respondenti měli možnost zvolit pouze jednu odpověď. 7H 0 : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře nezávisí na pohlaví. 7H A : Vyjádření míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře závisí na pohlaví Tabulka 36 Deklarované vyjádření míry spokojenosti s péčí PL dle pohlaví Pohlaví muži Četnost velmi spokojen Spokojenost s péčí PL spíše spokojen spokojen spíše nespokojen Celkem Abs. [n] 20 6 15 1 42 Rel. [%] 47,62 14,29 35,71 2,38 100,00 ženy Celkem Abs. [n] 47 22 22 3 94 Rel. [%] 50,00 23,40 23,40 3,19 100,00 Abs. [n] 67 28 37 4 136 Rel. [%] 49,26 20,59 27,21 2,94 100,00 Tabulka 37 Míra spokojenosti s péčí PL dle pohlaví Pohlaví vs. P16 T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 2,8876 3 0,4093 87

50 40 R e l a t i v n í č e t n o s t ( % ) 30 20 velmi sp. spíše sp. spokojen spíše nesp. 10 0 muži Pohlaví ženy Graf 12 Deklarovaná míra spokojenosti s péčí PL dle pohlaví Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 36 a 37 na str. 87 a grafu č. 13 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi pohlavím respondentů statisticky významné rozdíly v deklarované spokojenosti s péčí PL. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí Kvadrát testu odpovídá hladině významnosti 0,4093. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že dle pohlaví respondenta se statisticky významně neliší odpověď v deklarované míře spokojenosti s péčí PL. Závěrečné shrnutí výsledků testování sedmé hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanou mírou spokojenosti s péčí PL. 88

7.3.8 Testování osmé hypotézy V rámci osmé hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi respondenty uvedenou změnu PL v posledních 10 letech a deklarovaným vyjádřením míry spokojenosti s péčí PL. K testování je použita položka č. 10 z dotazníku, v níž respondenti deklarovali změnu PL v posledních 10 letech a položka č. 16, kde se měli respondenti vyjádřit k míře spokojenosti s péčí PL. Respondenti měli možnost zvolit pouze jednu odpověď. 8 H 0 : Míra spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře nezávisí na frekvenci změn praktického lékaře v posledních 10 letech. 8 H A : Míra spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře závisí na frekvenci změn praktického lékaře v posledních 10 letech. Tabulka 38 Deklarovaná míra spokojenosti s péčí PL dle změny PL Změna PL Četnost ano velmi spokojen. Spokojenost s péčí PL spíše spokojen. spokojen spíše nespokojen. Celkem Abs. [n] 28 13 17 1 59 Rel. [%] 47,46 22,03 28,81 1,69 100,00 ne Celkem Abs. [n] 39 15 20 3 77 Rel. [%] 50,65 19,48 25,97 3,90 100,00 Abs. [n] 67 28 37 4 136 Rel. [%] 49,26 20,59 27,21 2,94 100,00 Tabulka 39 Míra spokojenosti s péčí PL dle změny PL výsledky testování T SV p Výsledek chí-kvadrát testu 0,8242 3 0,8437 89

55 44 R e l a t i v n í č e t n o s t ( % ) 33 22 velmi sp. spíše sp. spokojen spíše nesp. 11 0 ano Změna PL v posledních 10 letech ne Graf 13 Deklarovaná míra spokojenosti s péčí PL dle změny PL Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 38 a 39 na str. 89a grafu č. 13 bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru seniorské populace neexistují mezi respondenty uvedenou změnou PL v posledních 10 letech respondentů statisticky významné rozdíly v deklarované spokojenosti s péčí PL. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí Kvadrát testu odpovídá hladině významnosti 0,8437. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že uvedená změna PL v posledních 10 letech respondenta statisticky významně nezávisí na deklarované míře spokojenosti s péčí PL. Závěrečné shrnutí výsledků testování osmé hypotézy: Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou mírou spokojenosti s péčí PL a deklarovanou změnou PL v posledních 10 letech. 90

Tabulka 40 Shrnující tabulka přehled výsledků testování Hypotéza Výsledky testování Hypotéza č. 1 Hypotéza č. 2 Hypotéza č. 3 Nelze zamítnout nulovou hypotézu u většiny deklarovaných důvodů. Neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a deklarovanými důvody k návštěvě PL. Lze zamítnout nulovou hypotézu u jednoho deklarovaného důvodu (EKG) k návštěvě PL. U EKG existuje statisticky významná závislost dle věku. Se zvyšujícím věkem seniorů stoupá návštěvnost PL pro vyšetření srdce (EKG). Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání a deklarovaným nejčastějším důvodem k návštěvě PL. Lze zamítnout nulovou hypotézu. Existuje statisticky významná závislost mezi přítomností chronického onemocnění a deklarovanými nejčastějšími důvody k návštěvě PL. Respondenti s přítomností chronického onemocnění deklarovali jako nejčastější důvod návštěvy předpis léků/zdravotních pomůcek. Naproti tomu ti bez chronického onemocnění častěji uváděli prevenci a zhoršení stavu. Hypotéza č. 4 Hypotéza č. 5 Hypotéza č. 6 Hypotéza č. 7 Hypotéza č. 8 Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi bydlištěm a deklarovaným nejčastějšími důvody k návštěvě PL. Nelze zamítnout nulovou hypotézu Neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání a deklarovaným nejčastějším důvodem k návštěvě PL. Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a deklarovanou mírou spokojenosti s péčí PL. Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a deklarovanou mírou spokojenosti s péčí PL. Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou mírou spokojenosti s péčí PL a deklarovanou změnou PL v posledních 10 letech. 91

8 DISKUSE Tématem diplomové práce je problematika role praktického lékaře z pohledu vybraného souboru seniorské populace. Všeobecné praktické lékařství je základním oborem, který zajišťuje léčebnou péči o svěřenou populaci. Obor tak má významnou odpovědnost za kvalitu a i efektivitu celého systému zdravotní péče. 122 Nezastupitelnou roli v systému primární péče sehrává právě praktický lékař. Cílem praktické části bylo zhodnocení nejčastějších důvodů, které vedou seniora k návštěvě praktického lékaře a zhodnocení míry spokojenosti seniorů s péčí praktického lékaře. Dotazníkový průzkum byl uskutečněn pomocí anonymní dotazníkové metody a zúčastnilo se jej 136 respondentů z řad seniorů ve věku nad 65 let žijících v okrese Brno město a Brno venkov. Analýza a interpretace dat z průzkumného šetření byly podrobně sepsány v předchozí kapitole. V rámci diskuse bude nejprve uvedena charakteristika cílové populace a následně budou vybrané výsledky blíže analyzovány a doplněny komentářem. Průměrný věk respondentů činil 72,89 let, nejmladší respondent byl ve věku 65 let a nejstaršímu bylo 95 let. Pro účely statistického zpracování byli respondenti následně kategorizováni do tří skupin. Z celkového počtu 136 respondentů početnější věkovou skupinu tvořili respondenti ve věku 65-70 let n = 68 (50 %), další následující skupina 71-80 let n = 43 (31,62 %) a nejméně početnou kategorií tvořili senioři od 81 let a více let n = 25 (18,38 %). Z celkového počtu 136 respondentů početnější skupinu tvořily ženy n = 94 (69,12 %) a muži n = 42 (30,88 %), viz tabulka č. 3, str. 55. Velmi podobné procentuální zastoupení pohlaví uvádí ve své diplomové práci Bílá, jejího průzkumu se zúčastnilo celkem 157 respondentů, z toho 66,90 % žen a 31,10 % mužů. 123 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR uvádí, že střední délka života se prodloužila u mužů o 0,31 roku a to na 75 let a u žen o 0,14 roku na 80,88 let. 124 Z tohoto lze předpokládat, že ve zkoumaném seniorském souboru bude převažující procentuální zastoupení žen. Dalším údajem, který zjišťoval demografické 122 BÝMA, SEIFERT, B., ŠMATLÁK, V., Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství. Praktický lékař 2009, 89, č. 9, s. 475. 123 Srov. BÍLÁ, I., Senior v ordinaci praktického lékaře, s. 41. 124 Srov. ÚZIS ČR., Zdravotnická ročenka České republiky 2012 [online]. [cit. 2014-03-20]. Dostupné z: <http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2012>. 92

údaje o respondentech, byl rodinný stav. Z celkového počtu oslovených respondentů bylo 3,68 % svobodných, 47,06 % ženatých/vdaných, 30,88 % ovdovělých, 17,65 % rozvedených a jeden respondent (0,74 %) uvedl, že žije s druhem/družkou. Z výsledků je patrné, že převážná část seniorů je aktuálně ve svazku manželském. V našem výzkumném souboru téměř 78 % respondentů žilo po boku svého partnera. Postupem času se část respondentů 30,88 % přesunula do skupiny ovdovělých. Rychtaříková již v roce 1998 zmiňuje závažný psychosociální důsledek mužské nadúmrtnosti, která s věkem narůstá a ve stáří je typická vysoká ovdovělost žen, která je podkladem gerontologického fenoménu osamělých starých žen. Ten se promítá nejen do atmosféry seniorských programů a zařízení (kluby aktivního stáří, univerzity třetího věku), ale také do zdravotního stavu, do spotřeby zdravotnických a sociálních služeb, ba i do úmrtnosti. 125 Součástí dotazníkového průzkumu byly další tři demografické položky, v nichž respondenti deklarovali své bydliště, objekt bydlení a s kým žijí ve společné domácnosti. Více, než polovina respondentů n = 76 (55,88 %) uvedla, že bydlí ve městě a zbytek dotazovaných n = 60 (44,12 %) bydlí na vesnici, viz tabulka č. 6, str. 56. V otázce soužití uvedli respondenti n = 54 (39,71 %), že žijí samostatně a ostatní respondenti n = 82 (70,39 %) deklarovali soužití s někým ať už s manželem/manželkou, druhem/družkou, s dětmi, příbuznými, aj., viz tabulka č. 5, str. 56. Pozitivním zjištěním v našem průzkumu je, že více než polovina seniorů nežije sama. V položce objekt bydlení, se respondenti rozdělili přibližně na polovinu, kdy n = 65 (47,79 %) respondentů uvedlo rodinný dům a n = 61 (44,85 %) seniorů žije v bytě a n = 10 (7,35) dotazovaných deklarovalo bydlení v domově s pečovatelskou službou, viz tabulka č. 7, str. 56. Stáří přináší kromě problémů zdravotních i problémy sociální, ekonomické a právní. Zdravotní a sociální problematiku péče o seniory od sebe nelze oddělovat. Obojí tvoří vzájemně propojený celek. Každá nemoc má kromě vlastní medicínské stránky přesah i do sociální oblasti. A opačně sociální prostředí může přispívat k příznivému nebo nepříznivému průběhu choroby. Dobré sociální zázemí, vícegenerační soužití v rodinách, domovy se sociálními službami budou v budoucnu stále nejdůležitější součástí péče o starší občany. Sám praktický lékař by neměl opomíjet komplexní problematiku a měl by se více zajímat nejen o zdraví svého 125 RYCHTAŘÍKOVÁ, J., Úmrtnost v České republice podle rodinného stavu. Demografie 1998, s. 93-102. [online] 1998 [cit. 2014-03-31]. Dostupné na WWW: <http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/t/0f00292f06/$file/autorsky_rejstrik.pdf>. 93

registrovaného pacienta, ale také znát i jeho okolí, prostředí, ve kterém žije. Jako poslední položkou z demografických údajů, jsme se zabývali otázkou vzdělání respondenta. V našem výzkumném souboru byla nejpočetnější skupina n = 42 (30,88 %) respondentů, kteří uvedli středoškolské vzdělání s maturitou a druhou nejpočetnější skupinou n = 38 (27,94 %), kteří označili středoškolské vzdělání-vyučen. Výše uvedeným demografickým determinantám se budeme ještě věnovat dále a diskutovat je v rámci komentáře ke stanoveným hypotézám. V dotazníkovém průzkumu jsme také zahrnuli položku, která hodnotí soběstačnost respondenta v běžných denních činnostech. Nejvíce respondentů n = 116 (85,29 %) se vyslovilo pro plnou soběstačnost. Tento výsledek přikládáme k vybranému souboru seniorů, protože distribuce dotazníků se dostala právě do rukou více soběstačným respondentům. Ostatní respondenti deklarovali částečnou soběstačnost n = 18 (13,24 %), částečnou závislost n = 1 (0,74 %) a zcela závislý byl pouze 1 respondent (0,74 %). Geriatričtí pacienti s ohroženou nebo ztracenou soběstačností vyžadují současně služby zdravotní a sociální. Velmi užitečným pro práci praktického lékaře v péči o seniory bude průběžné hodnocení soběstačnosti pomocí testu základních všedních činností (ADL) podle Barthové, případně testu instrumentálních všedních činností (IADL) podle Lawtona a Bodyho. Oba testy umožňují PL průběžné komplexní hodnocení stavu nemocného. Na základě kontinuálního sledování soběstačnosti seniorů může praktický lékař kvalifikovaně doporučovat domácí péči a výpomoc sociální sféry, odhadnout potřeby a vhodnost načasování případné institucionální péče (domovy pro seniory, domovy s pečovatelskou službou atd.). Mohou být též nápomocným indikátorem potřeby rehabilitace, důvodem preskripce kompenzačních pomůcek, doporučení k úpravám v domácnosti seniora a realizace rozmanitých opatření v rámci komunity. 126 Geriatrie může být zajímavá z jiného hlediska, a tím je péče o soběstačnost nemocných. Tam by asi měla být zaměřena i pozornost praktického lékaře. 127 PL tak může předejít vzniku nesoběstačnosti a závislosti i snížit spotřebu další specializované zdravotní i sociální péče. 126 Srov. WEBER, P. a kolektiv., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 42. 127 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, s. 114. 94

Ve sledovaném souboru respondentů nás zajímal i údaj o tom, zda se senior léčí s chronickým onemocněním či ne. Je všeobecně známo, že s přibývajícími léty se zvyšuje počet onemocnění, kterými jedinci trpí. Dle epidemiologických studií téměř 90 % osob nad 75 let má diagnostikovanou jednu či více chronických nemocí. 128 Tento stav označujeme polymorbidita K důsledkům polymorbidity patří i polypragmazie, předepisování a užívání nevhodného množství léků podmiňujících iatrogenní postižení pacienta nežádoucími účinky léků, jejich inkompatibilitou a nevhodnou interferencí účinku. Polypragmazie navíc zhoršuje spolupráci nemocného i spolehlivost užívání i léků zásadně důležitých. 129 Také v našem průzkumném vybraném souboru seniorů uvedla většina respondentů n = 76 (55,88 %) přítomnost a léčbu chronického onemocnění. Téměř 33 % respondentů uvedlo, že trpí dvěma a více nemocemi. S polymorbiditou úzce souvisí zhoršená soběstačnost jedince a dle našeho průzkumu i důvody, které vedou respondenta k návštěvě PL. Do průzkumu jsme zakomponovali otázku pro respondenty, kým jim byl doporučen současný praktický lékař. Zjišťovali jsme průzkumem, zda si senioři sami vyhledali svého současného PL, nebo zda jim byl někým doporučen. Většina respondentů n = 70 (51,47 %) deklarovala odpověď, že si zvolili svého praktického lékaře sami a ostatní dotazovaní n = 66 (48,53 %), viz tabulka č. 12, str. 61 uváděli různá doporučení svých praktických lékařů. Dle výsledků vidíme, že odpovědi respondentů jsou rozmanité. Se spokojeností s péčí PL jistě souvisí následující položka v dotazníku, v níž respondenti deklarovali, zda během 10 let změnili svého PL, protože každý pojištěnec a občan ČR má právo volby svého ošetřujícího lékaře. Změnu, odpověď ano uvedlo n = 59 (43,38 %) a pro nepamatuji, se vyslovilo n = 70 (56,62). Dle výsledků vidíme, že více respondentů si nepamatuje změnu svého PL. Dalším problémem je dostupnost ambulance PL, kterou jsme též zkoumali v dotazníkovém průzkumu. Pro některé seniory může být obtížná z hlediska dosažitelnosti nejen veřejnou dopravou, ale i telefonicky. 130 Překážkou může být velká vzdálenost, špatné dopravní spojení. Pacienti bydlí často od ordinace několik kilometrů, jsou závislí na dopravním spojení, na počasí atd. Možná právě proto není 128 Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s. 8. 129 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kolektiv., Geriatrie a gerontologie, s. 205. 130 Srov. WEBER, P. a kolektiv., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s 30. 95

nadužívání zdravotních služeb v takové míře jako ve městě. Pokud pacient musí za svým lékařem dojíždět větší vzdálenost, navštěvuje PL jen v nejnutnějším případě. V našem dotazníkovém šetření jsme se dotazovali na časovou náročnost cestování k PL. Většina seniorů n = 71 (52,21 %) deklarovala časovou náročnost menší než15 minut, další skupina n = 41 (30,15 %) cestuje v časovém intervalu od 16 30 minut. Nad 30 minut a více cestuje k PL pouze 24 (17,65 %)seniorů, viz tabulka č. 13, str. 62. Z výsledků vyplývá, že respondenti dávají přednost ambulancím PL snadno dostupným. V další položce jsme zkoumali, jaké důvody vedou seniora k nejčastější návštěvě praktického lékaře. Respondenti v této položce byli značně limitováni možností uvést pouze jeden nejčastější důvod. U většiny respondentů n = 74 (54,41 %)byla uvedena jako nejčastější důvod návštěvy právě preskripce léků a zdravotních pomůcek. Zjištění koresponduje s výzkumem Bílé, kde byl předpis léků shodně uveden jako velmi častý, z n = 157 respondentů (50,30 %). 131 Odborné zdroje uvádí, že průměrný počet užívaných léků se zvyšuje s věkem, ambulantně léčení pacienti užívají v průměru 4-6 léků. Ženy užívají více léků než muži. Asi 60 % seniorů neužívá léky podle doporučení. Farmakologická compliance klesá s počtem užívaných léků a omezenou soběstačností. Sociální non-compliance je dána osamělostí, izolací a chudobou. V současné době s narůstajícím počtem předepisovaných léků musí praktický lékař při preskripci myslet na lékovou interakci při polypragmazii a možnost snížení rizik pravidelnou kontrolou léčebného režimu. U rizikových léčiv nesmí opomenout ověřovat jejich sérové koncentrace. Ve stáří tak můžeme vidět odlišnou reakci na běžně užívaná léčiva, zvyšuje se výskyt polékových reakcí, nežádoucích účinků léků. Dle farmakoepidemiologických studií je výskyt polékových reakcí ve věku nad 75 let až 7 x vyšší než ve věkové skupině 20-30 letých. Souvisí to se změnou ve farmakodynamice a farmakokinetice ve stáří, nedodržením relativních kontraindikací, polyfarmakoterpií, s faktory na straně lékaře, regulačními lékovými kritérii. 132 Z výsledku našeho průzkumu je patrné, že nejčastější deklarovaná frekvence návštěv PL respondenty je u n = 49 (36,03 %) ojediněle 1x za 3 měsíce a n = 34 131 BÍLÁ, I., Senior v ordinaci praktického lékaře, s. 53. 132 Srov. VEPŘEKOVÁ, B., POKORNÁ, A., Compliance starších nemocných s kognitivní poruchou. Vnitřní lékařství 2013, 59(9) s. 794-799. 96

(25,00 %) zřídka 1 x za půl roku, což odpovídá důvodu předpisu léčiv (chronické medikace). Podobné zjištění vyplývající například z výzkumu Bílé, kde byla uváděna nejčastější frekvence návštěv 1 x za 3 měsíce (z počtu 157 respondentů 56,80 %). 133 Zaměřili jsme se také na proces interakce seniorů v ordinaci PL, kdy respondenti deklarovali, zda jsou spokojeni s péčí a časem, který jim lékař věnuje ve své ordinaci (viz tabulky č. 20, 21 na str. 71). Pocit dostatku času na rozhovor s lékařem uvedlo, při součtu odpovědí velmi spokojen a spíše spokojen, celkem n = 90 respondentů (72,80 %). Dle Webera doba, po kterou se PL věnuje v ordinaci svým pacientům, zejména starším, je předmětem trvalé diskuse. Jaká by tedy měla být optimální doba ošetření v dobře fungující ambulanci? Obvykle se lékaři shodují, že pro většinu běžných problémů seniorů, jak bývají prezentovány v ambulancích PL, je 5 minut dostačujících. Dle názorů jednotlivých PL však nejde o jednoznačnou a optimální odpověď. Při dnešním způsobu života, při zaměstnanosti dětí seniorů, při nedostatku komunikace, tedy potřebě komunikovat s PL, byť jen o svých zdravotních, psychických a sociálních problémech, je uvedená doba spíše nedostačující. 134 Pocit spokojenosti s péčí PL uvedlo, při součtu velmi spokojen a spíše spokojen, celkem n = 95 respondentů (69,85 %). Průměrná známka spokojenosti je 1,83. Výsledky sledovaných odpovědí respondentů jednoznačně deklarují jak spokojenost s péčí, tak i s časem, který je seniorům v ordinaci věnován. Spokojenost pacientů má váhu při hodnocení procesu i výstupů poskytované péče, klasifikace lékaře pacientem má podíl na celkovém hodnocení kvality zdravotní péče a pro PL je i zpětnou vazbou jeho práce. Pro srovnání uvádíme statistické poznatky firmy LékařiOnline.cz, s.r.o. z roku 2008 s osobním přístupem svého praktického lékaře je velmi spokojeno 44 % české populace, celkem spokojeno 47 %, spíše nespokojeno 5 % a velmi nespokojeno 4 %. Relativně spokojenější jsou mladí lidé do 25 let, svobodní, bezdětní, vysokoškolsky vzdělaní a lidé s vysokými příjmy. Další nejvíce spokojenou skupinou jsou senioři nad 65 let. Naopak k nejméně spokojeným skupinám pacientů patří lidé ve věku 30-45 let, středoškolsky vzdělaní, s příjmy domácnosti mezi 16-24 tis. Kč a příslušníci domácností s dětmi. 135 133 Srov. BÍLÁ, I., Senior v ordinaci praktického lékaře, s. 52. 134 Srov. WEBER, P. a kolektiv., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 30. 135 Srov. KOŠTA, O., Možnosti zlepšení kvality péče s praxí všeobecného praktického lékaře pro dospělé, s. 58. 97

Z dalších názorů seniorů na to, jak vidí roli praktického lékaře, jsme v dotazníkovém šetření zjišťovali znalost lékařských úkonů a činností. Dle výsledků respondenti nejvíce znají léčbu nemocí (74,26 %), odesílání k odbornému lékaři (73,53 %) a třetím nejčastějším úkonem byla označována diagnostika nemocí (66,91 %). Nejméně známými úkony a činnosti PL z pohledu seniorů je řešení sociálních problémů (13,97 %), ohledání mrtvých (16,18 %), zajištění důstojného umírání (8,82 %), hygienický dohled (7,35 %). Za nejvýznamnější vlastnosti a chování u praktického lékaře (viz tabulka č. 18, str. 66) považují senioři komunikaci (62,50 %), dále ochotu (59,56 %), lidský přístup (59,56 %) a v neposlední řadě důvěru (56,62 %), velmi dobře byly také hodnoceny zkušenosti (53,68 %) a profesionální chování (44,85 %). Z vybraného souboru seniorů se nejméně respondentů vyjádřilo k upřednostňování pohlaví praktického lékaře (0,74 %). Dále budou diskutovány výsledky získané použitím druhostupňové induktivní statistiky. Pro testování bylo stanoveno celkem osm hypotéz, z nichž pět se vztahovalo k prvnímu cíli práce, kterým bylo zhodnocení nejčastějších důvodů pro návštěvu praktického lékaře z pohledu seniorů a tři k druhému cíli, kterým bylo zhodnotit míru spokojenosti s péčí praktického lékaře z hlediska subjektivního vyjádření seniorů. V první hypotéze byla ověřována statisticky významná závislost, mezi deklarovanými nejčastějšími důvody návštěv a věkem respondenta. Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulkách č. 24, 25 na s. 75, tabulka č. 26 a grafu č. 7 na str. 76 bylo zjištěno, že ve sledovaném souboru seniorské populace existuje mezi věkem statisticky významný závislost (P = 0,03) pouze u jedné položky P 14e vyšetření srdce (EKG). Zjistili jsme, že věkové kategorie se statisticky významně liší v odpovědích. PL je navštěvován nejčastěji pro vyšetření srdce (EKG) a to 68 respondenty z celkového počtu 136 respondentů. Věková skupina respondentů <70 let udává, že kvůli vyšetření srdce (EKG) chodí k PL středně často a nejméně často a to shodně v 44,44 %. Respondenti věkové skupiny 71-80 let uvádí, že chodí k PL z důvodu vyšetření srdce (EKG) ponejvíc středně často (v 68,18 %). Respondenti věkové skupiny 81 a více roků nejvíce navštěvují PL opět středně často (v 50,00 %) případů. Mezi nejčastější a nejsledovanější příčiny nemocnosti patří nemoci oběhové soustavy. Z registrovaných pacientů v ordinacích praktických lékařů pro dospělé bylo sledováno pro hypertenzní nemoci 22,4 %, pro ischemické choroby srdeční 9,4 % 98

a pro cévní nemoci mozku 3,2 %. 136 U ostatních deklarovaných důvodů nebyla prokázána statisticky významná závislost dle věku. Znamená to, že u respondentů statisticky významně neexistují rozdíly v ostatních deklarovaných důvodech návštěvy PL v závislosti na věku. V průzkumu Kadlčkové byla zkoumána statistická významná závislost mezi nejčastějšími důvody návštěv PL a věkem respondentů. Výsledkem statistického testování nebyla zamítnutá nulová hypotéza. Ve sledovaném vzorku respondentů neexistovala statisticky významná závislost mezi nejčastějšími důvody návštěv PL a věkem respondentů. 137 Důvody, které nabízela seniorům, byly obdobné. Ve druhé hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL a pohlavím respondentů. Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 27 a č. 28 na str. 77 bylo prokázáno, že ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významná závislost (P = 0,59) u položky č. 13 a u položky č. 14 uvedené hodnoty P v tabulce č. 28 na str. 77) mezi pohlavím respondentů a v deklarovaných důvodech pro návštěvu PL. Zjistili jsme, že důvody, které vedou seniory pro návštěvu praktického lékaře, nezávisí na pohlaví. Deklarované odpovědi respondentů se významně nelišily. Ve třetí hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi přítomností chronického onemocnění u respondentů a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL. Prokázalo se, že ve sledovaném souboru seniorské populace existují mezi přítomností chronického onemocnění respondentů statisticky významná závislost (P = 0,00) v deklarovaném nejčastějším důvodu, který vede k návštěvě PL (viz tabulka č. 29 na str. 79 a graf č. 8 na str. 80). Zjistili jsme tedy, že přítomnost chronického onemocnění respondenta v nejčastěji uvedené odpovědi na otázku, jaký nejčastější důvod vede respondenta pro návštěvu PL na sobě závisí. Seniorská populace s uvedeným chronickým onemocněním se statisticky významně liší v odpovědích na otázku, jaký důvod vede nejčastěji pro návštěvu PL. Konkrétně senioři s přítomností chronického onemocnění deklarovali jako nejčastější důvod návštěvy předpis léků/zdravotních pomůcek, kteří nejčastěji uváděli oproti respondentům bez přítomnosti chronického onemocnění. To je zajímavé, očekávali bychom, že s chronickým onemocněním by šli ke specialistovi. 136 Srov. ÚZIS ČR., Zdravotnická ročenka České republiky 2012 [online]. [cit. 2014-03-26]. Dostupné z: <http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2012>. 137 Srov. KADLČKOVÁ, A., Informovanost a zájem seniorské populace preventivních prohlídek, s. 71. 99

Ve čtvrté hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi bydlištěm respondentů a deklarovanými nejčastějšími důvody návštěvy PL. Prokázalo se, že ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významná závislost (P = 0,36) mezi bydlištěm respondentů a deklarovaném nejčastějším důvodu, který vede k návštěvě PL(viz tabulka č. 31 na str. 81, tabulka č. 32 a grafu č. 9 na str. 82). Zjistili jsme, že bydliště respondenta statisticky významně neovlivňuje nejčastější uvedené odpovědi na otázku, jaký důvod vede respondenta k návštěvě PL. Seniorská populace s uvedeným bydlištěm ve městě/na venkově volila stejnou možnost odpovědi předpis léků /zdravotních pomůcek. Mírné věcné rozdíly lze vypozorovat u možnosti prevence, kterou častěji uváděli senioři žijící ve městě. Oproti seniorům z venkova, kteří mají mírný věcný rozdíl v deklarovaných důvodech pravidelná kontrola a zhoršení stavu. Testování páté hypotézy prokázalo, že neexistuje statisticky významná závislost (P = 0,27) mezi vzděláním respondentů a deklarovaným nejčastějšími důvody návštěvy PL (viz tabulka č. 33 na str. 83, tabulka č. 34 a graf č. 10 na str. 84). Zjistili jsme, že úroveň vzdělání respondenta a odpověď na otázku, jaký nejčastější důvod vede respondenta k návštěvě PL se neliší. Seniorská populace s různými úrovněmi vzdělání volila možnost odpovědi předpis léků/zdravotních pomůcek. V rámci šesté hypotézy jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným vyjádřením míry spokojenosti s péčí PL. Prokázalo se, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná souvislost (P = 0,77) mezi věkem respondentů a deklarovanou spokojeností s péčí PL (viz tabulka č. 34, 35, str. 85 a graf č. 11 na str. 86). Zjistili jsme, že věk respondenta statisticky významně neovlivňuje odpovědi v deklarované míře spokojenosti s péčí PL. Konkrétně respondenti nejčastěji zvolili odpověď velmi spokojen s péčí PL. Ze všech demografických charakteristik je to především věk, který nejprůkazněji determinuje spokojenost pacientů. V průzkumech se spíše diskutuje o tom, co je příčinou, že starší pacienti vyjadřují ve všech průzkumech významně vyšší míru spokojenosti s péčí. Starší lidé nechtějí být na obtíž, jejich požadavky s věkem klesají. Naopak narůstá pocit vděčnosti. A to se projevuje výrazně i při hodnocení spokojenosti se zdravotní péčí. Existují i názory vyplývající z komunikace mezi staršími pacienty a lékaři, kdy lékaři jsou uvolněnější, lépe na pacienty reagují. Kvalita komunikace je pro pacienty jistě velmi důležitá. Významně tak determinuje subjektivní vnímání spokojenosti s péčí. Je empiricky potvrzeno, že s věkem roste spokojenost pacientů se zdravotní 100

péčí. 138 Ve sledovaném souboru seniorské populace lze vypozorovat, že čím jsou respondenti starší, tím více označili možnost velmi spokojen s péčí PL. V sedmé hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovaným vyjádřením míry spokojenosti s péčí PL. Prokázalo se, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost (P = 0,40) mezi pohlavím respondentů a deklarovanou spokojeností s péčí PL(viz tabulka č. 36, 37 na str. 87 a graf č. 12 na str. 88). Zjistili jsme, že ve sledovaném souboru seniorské populace neexistují mezi pohlavím respondentů statisticky významné rozdíly v deklarované spokojenosti s péčí PL. Konkrétně senioři ať ženského či mužského pohlaví deklarovali nejčastěji odpověď velmi spokojen s péčí PL. Důvodem proč jsme právě zařadili pro průzkum zjišťování statisticky významné závislosti mezi deklarovanou mírou spokojenosti s péčí a pohlavím respondentů bylo, že jsme předpokládali u mužů signifikantně spokojenější vyjádření s péčí PL. O mužích je všeobecně známo, že patří ne tak častým konzumentům péče oproti ženám. Nemocnost žen se zdá být vyšší než nemocnost mužů. Tento fakt je potvrzen v mnoha průzkumech a ovlivňuje míru spokojenosti s péčí. 139 V našem průzkumu jsme však neprokázali významné rozdíly ve vyjádření spokojenosti s péčí PL v závislosti na pohlaví. V rámci osmé hypotézy jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi respondenty uvedenou změnou PL v posledních 10 letech a deklarovaným vyjádřením míry spokojenosti s péčí PL (viz tabulka č. 38, 39 na str. 89 a graf č. 14 na str.90) Prokázali jsme, že ve sledovaném souboru seniorské populace neexistují statisticky významné rozdíly (P = 0,84) mezi respondenty uvedenou změnou PL v posledních 10 letech a v deklarované spokojenosti s péčí PL. Zjistili jsme, že uvedená změna PL v posledních 10 letech respondenta nezávisí na odpovědi deklarované míry spokojenosti s péčí PL. Konkrétně respondenti nejčastěji zvolili odpověď velmi spokojen s péčí PL. Pozitivním zjištěním bylo, že většina oslovených respondentů se vyjádřila k péči PL, že jsou velmi spokojeni (49,26 %), spíše spokojeni (20,59 %) a spokojeni 138 BÁRTLOVÁ, S., HNILICOVÁ, H., Vybrané metody a techniky výzkumu. Zjišťování spokojenosti pacientů., s. 91-92. 139 Tamtéž, s. 88. 101

(27,21 %). Z výzkumného souboru se pouze čtyři senioři vyslovili pro odpověď spíše nespokojen (2,94 %). Spokojenost pacientů je významným aspektem hodnocení jak procesu poskytování péče PL, tak výstupu poskytované péče. Hodnocení lékaře pacientem má zásadní podíl na celkovém hodnocení kvality poskytované péče a praktickému lékaři může poskytnout významnou zpětnou vazbu pro jeho práci. Spokojenost pacientů je jedním z indikátorů kvality. 140 Přínosem diplomové práce je komplexní pohled na základní otázky vážící se k primární péči, užší vhled do problematiky role praktického lékaře ve vazbě na seniorskou populaci, u kterých byl průzkum uskutečněn formou anonymního dotazníku. Lékař primární péče by měl být především koordinátorem zdravotní péče. Role praktického lékaře v péči o seniory je nezastupitelná. Kontinuita poskytované péče je zásadní pro sledování zdravotního stavu a soběstačnosti seniora. Zajistit ji lze pouze informovaností starších pacientů a pravidelnými návštěvami PL, což není možné bez jejich aktivní účasti a spolupráce. Ze stran praktických lékařů je vhodné zvýšit povědomí o lékařských úkonech, preventivních prohlídkách v souvislosti s ochranou a podporou zdraví starších pacientů, pro které je praktický lékař geriatrem na prvním místě. Změnit myšlení starých lidí a přimět je k zodpovědnosti za své zdraví, a též je posilovat, motivovat, povzbuzovat v aktivitě ve stáří. Je též třeba podotknout slabé stránky našeho průzkumu, patří k nim zejména zvolená metoda pomocí dotazníku. Touto metodou zjišťujeme pouze pohled náhodně vybrané skupiny respondentů na roli a péči praktického lékaře, ale nejsme schopni zhodnotit reálný stav. 140 SEIFERT, B., BENEŠ, V., Všeobecné praktické lékařství, 251. 102

9 NAVRHOVANÁ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI Z demografického vývoje je patrné, že počet geriatrických pacientů bude stále narůstat. S ohledem na předpokládaný uvedený nárůst populace vyššího věku, lze předpokládat významný nárůst potřeby, požadavků na zdravotní výkony a péči ze stran seniorů. Významně by se mělo zvýšit povědomí seniorské populace v tom, co mohou od praktického lékaře očekávat a požadovat. Mnozí z nich nejsou validně informováni, o svých právech a povinnostech. Bez kvalitní komunikace nelze navázat dobrý vztah lékař pacient. Zejména je nezbytné zlepšit informovanost seniorů o možnostech prevence, léčby, diagnostiky, posudkové činnosti. Dosáhnout povědomí o významu prevence a edukace. Pro seniory jsme se pokusili navrhnout desatero doporučení před návštěvou ordinace PL: 1. více rezervace času před návštěvou praktického lékaře (význam duševní pohody); 2. plánování termínu návštěvy má kvalitativně významný dopad v komunikaci mezi Vámi a lékařem, více optimalizovat návštěvy u praktického lékaře, aby se zajistila kontinuita poskytované péče, sledování vývoje zdravotního stavu; 103

3. dodržujte termíny návštěv u lékaře; 4. doporučujeme si vytvořit soubor konkrétních dotazů určených pro PL vytvořit si kartičku s rozpisem užití jednotlivých léků, bez kvalitní komunikace nelze navázat kvalitní důvěrný vztah s lékařem; 5. nastavit si požadavky již při prvním kontaktu s lékařem; 6. dosáhnout větší povědomí o významu edukace a preventivních prohlídek vztažených k Vašemu věku, změnit Vaše myšlení v ochraně zdraví; 104

7. nést vlastní odpovědnost za sebe a dožit se zdravého aktivního stáří; 8. mít na paměti, že zdraví je jedna z nejvýznamnějších hodnot, které jsou předpokladem šťastného života; 9. vědět, proč k lékaři přicházím (souvisí s bodem č. 4 a 5); 10. důvěřovat lékaři a být k němu upřímný. 105