Dopady evropských doporučení ke kvalitě zdravotní péče poskytované v sociálních službách

Transkript

1 Dopady evropských doporučení ke kvalitě zdravotní péče poskytované v sociálních službách Hana Janečková a Milena Johnová, 2013 Stručný přehled dokumentů Doporučení Výboru ministrů Rady Evropy č. R(98)11 vládám členských států Rady Evropy 1 Organizace zdravotní péče pro chronicky nemocné. Pro revizi zákonných povinností a standardů jsou zajímavé zejména následující požadavky (detailnější přehled je v příloze): Orientace služeb na pomoc v přirozeném prostředí. U nás komplikace se zkušeností, že na straně ošetřujících lékařů přetrvává nechuť předepisovat domácí ošetřovatelskou péči. Požadavek na kontinuitu a flexibilitu je zakomponován ve standardech sociálních služeb a zdravotní péče, ale chybí koordinace zaměřená na člověka tak, aby se koordinovaly činnosti přes hranice sektorů Poskytování podpory pečujícímu okolí rodinám. Zdravotní pojišťovny nehradí edukaci jako výkon zdravotní péče ač standardy ošetřovatelství tuto činnost obsahují. Přístupy by měly být založené na důkazech ve standardech by se toto dalo lépe rozvinout, zejména ve standardu 5 individuální plánování průběhu služeb Nastolení rovnováhy mezi službami terapie a službami péče. V sociálních službách chybí jasná hranice směrem k péči zdravotní. Právní úprava sociálních služeb je příliš obecná na to, jak úzce je často nutno propojit služby na úrovni jednotlivých lidí. Pak bude možno naplnit další požadavek doporučení, kterým je Posílení spolupráci mezi jednotlivými sektory, a to nejen přímo u pacienta a zlepšit komunikaci mezi sektory Usnesení Evropského parlamentu ze dne 9. září 2010 o dlouhodobé péči o starší osoby (2011/C 308 E/13) Dlouhodobá péče o starší osoby Vyzývá členské státy: aby bojovaly proti sociálnímu vyloučení seniorů a jakékoli diskriminaci založené na věku, 1 v překladu doc. MUDr. Ivy Holmerové PhD dostupné zde: CÍL 1 Na vědomí Strana 1 (celkem 11)

2 zajistily přístup k odpovídajícím službám zdravotní a sociální péče je základní zásadou evropského modelu solidarity, podporovaly odbornou přípravu, vzdělávání a opatření na znovu začlenění všech osob, včetně neformálních pečovatelů a osob, u nichž je potřeba odborné kvalifikace, které nesou odpovědnost za poskytování dlouhodobé péče seniorům, zohlednily potřebu neformálních pečovatelů, kteří zajišťují značný podíl péče o seniory, a přijaly konkrétní opatření na podporu a ochranu tohoto zdroje prostřednictvím odborné přípravy, odpočinku a sladění pracovního a rodinného života, přijaly záruky na ochranu základních práv osob přijímajících dlouhodobou péči, a že by za tímto účelem měly členské státy věnovat větší pozornost vyžadování kvality a plnění jejích kritérii při poskytování služeb, všemožně podpořily seniory, aby mohli zvládat život ve vlastní domácnosti a poskytly jim prostředky, jež jim pomohou v tomto prostředí lépe fungovat, vzhledem k tomu, že jde o nejlepší alternativu k institucionální péči, podle svých vnitrostátních právních předpisů regulovaly kvalifikační požadavky na pracovníky v sociální a zdravotní oblasti pečující o seniora aby navrhly a zavedly odpovídající systémy odborné přípravy, jež by pomohly zvýšit úroveň vzdělání pracovníků v systémech péče o seniory, a tak zlepšit kvalitu poskytovaných služeb, vedly informační politiku a politiku prevence zaměřenou na seniory a soustředily se přitom zejména na stravovací režim a prevenci rizik dehydratace, s ohledem na politiku EU pro seniory založené na zásadě společnosti pro všechny zajišťovaly osobám různých věkových kategorií plnou možnost aktivně se podílet na životě své komunity, a to bez ohledu na věk, zajistily domácí asistenci a zdravotní péče pro seniory, snížily zatížení osob pečujících o seniory nebo osoby s postižením a s cílem umožnit poskytovatelům péče vstup do zaměstnání zřídily integrované systémy péče. Usnesení Evropského parlamentu o modernizaci sociální ochrany a rozvoji kvalitní zdravotní péče (2004/2189(INI)) Sociální ochrana a kvalitní zdravotní péče Článek 14: zdůrazňuje, že hlavní roli v každém systému zdravotní a dlouhodobé péče musí hrát občan jako uživatel služeb a příjemce péče, jeho práva jsou klíčová a prvním a nejdůležitějším z nich je právo na úplné informace o vlastním zdraví, o možnostech zdravotní a dlouhodobé péče a o výběru péče, která je jednotlivými poskytovateli péče na trhu nabízena; dále vyzývá vlády členských států, aby přijaly účinná opatření k posílení postavení občana při využívání zdravotní i dlouhodobé péče, aby podpořily zlepšení dostupnosti informací pro občana a podmínky pro jeho svobodné rozhodování o využívání zdravotní a dlouhodobé péče Doporučujeme, aby všechny členské země Rady Evropy vypracovaly strategie k zajištění vysoké kvality zdravotní péče o chronicky nemocné 2

3 Závěry ve vztahu k revizi zákonných povinností poskytovatelů, zejména ke standardům kvality sociálních služeb Evropská doporučení jsou v zásadě souladu s nastavením zákonných povinností. Praktické provádění ale dává prostor pro uvažování, kde systém zlepšit. Chránit práva uživatelů služeb Revidovat funkčnost standardu krit. 1c a std. 2 do jaké míry vytváří podmínky pro zajištění práva na informace o svém (zdravotním) stavu a práva na rozhodování o způsobu péče. Problémem zůstává poskytování zdravotní i sociální péči v domácím prostředí. Je otázkou, jak posílit používání principu subsidiarity v sociálních službách, kde základem je podpora využívání zdrojů, které jsou nejblíže člověku (profesionální sociální služby by měly být až nejzazší možností). Nejspíš by se mělo upravit v 88 zákona 108/2006 Sb. Věnovat pozornost pečujícímu okolí snížení zatížení, vzdělávání. Spolupráce s přirozeným sociálním okolím člověka není de facto ve standardech upravena. Pouze v kritérium 8c, kde jde ovšem o rozvoj kontaktů s rodinou. Vytvářet podmínky koordinaci a kontinuitu péče téma je v rámci sociální péče ošetřeno v kritériu 5d) Role koordinátora plánování však v tomto kontextu nemusí přesahovat rámec jedné služby. Podporovat přístupy založené na důkazech (Evidence Based Practice 2 ). Pokud je základem takové praxe to, že sestra poskytuje holistickou péči, pracuje spíše s pacientem než na něm 3, pak by to znamenalo přiblížení zdravotnických přístupů k sociálním službám, jak jsou pojímány v 88 zákona 108/2006 Sb. ve standardech kvality. 2 K. Ann McKibbon: One of its main features is the reliance on the partnership among hard scientific evidence, clinical expertise, and individual patient needs and choices ( 3 CÍL 1 Na vědomí Strana 3 (celkem 11)

4 Příloha: Výběr doporučení, jejichž naplnění v péči o chronicky nemocné je v ČR nejvíce problematické 1. Všeobecné zásady Strategie zaměřené na zajištění vysoké kvality péče o chronicky nemocné by měly Zásada Stav Problém být přizpůsobeny specifickým potřebám chronicky nemocných klást důraz na autonomii pacientů být orientovány na chronicky nemocné žijící v domácím prostředí - Zákon 108 definuje domovy se zvláštním režimem, chráněné a podporované bydlení ; pečovatelskou službu, osobní asistenci, tísňovou péči, poradenství. - Zákon 372 definuje zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta ( 4) a v domácím prostředí pacienta ( 10) Existují různá zdravotnická zařízení následné péče nebo oddělení následné péče s různými názvy vedle LDN a dalších léčeben (včetně psychiatrických) jsou to oddělení dlouhodobé intenzívní ošetřovatelské péče (DIOP), dlouhodobé intenzívní péče (DIP), oddělení chronické intenzívní péče (OCHRIP), oddělení CHOP (chronické ošetřovatelské péče) nebo DOP (dlouhodobé ošetřovatelské péče), někdy jen následné péče, ošetřovatelské péče Zák 108 individualizace péče. Individuální plánování služby 89 užívání omezovacích prostředků Zákon č. 372 práva pacientů Zák PnP - pečovatelská služba, osobní asistence, tísňové služby, Při nedostatku zdravotnického personálu v pobytových službách není možno zavést domácí zdravotní péči Dle jakých právních předpisů? Zák. 372/2011, 4 a 10 Není jednotný systém. Uvnitř veřejné nemocnice existuje soukromý subjekt poskytující dlouhodobou intenzívní péči. Řeší se pouze zdravotní stránka nikoli psychosociální potřeby, kvalita života. podpora rozhodování lidí s demencí PnP nemotivuje k využívání terénních a ambulantních sociálních služeb; Nesoběstační klienti jsou nositeli vysokých finančních zdrojů pro 4

5 dostupné a spravedlivé důraz na primární a sekundární prevenci odlehčovací služby Zák. 372, 10 domácí zdravotní péče, návštěvní služba lékaře a sestry Zák. 148, 22 domácí zdravotní péče (odbornost 925) Zák. 108 neřeší komunitní plánování pouze na úrovni kraje Zák. 148 Zdr. pojišťovny zodpovídají za tvorbu sítě zdravotních služeb 108 poradenské služby, sociálně-aktivizační služby pro seniory a osoby se zdravotním postižením, odlehčovací služby pro pečující rodiny pobytová zařízení chybí motivace k sociálnímu začleňování cena služeb zřejmě příliš vysoká; subjektivní překážky; Trvá neochota PL předepisovat domácí péči, zejména některé výkony (podávání léků, fyzioterapii) Obce nemají zákonnou povinnost zabezpečit péči (mají své priority) existují regiony bez dostupných sociálních služeb nebo s nízkou vybaveností službami (Praha) Zdr. pojišťovny podporují lůžkovou, nikoli domácí péči; V ústavní zdravotní péči podporují v současnosti více akutní a intenzívní péči; dlouhodobá ošetřovatelská péče je podhodnocena Chybí společné komunitní plánování zdravotně sociální péče Redukce objemu prostředků přidělovaných ze SR na podporu zdraví Zdraví 21 Národní program zdraví Nedostatečná schopnost multidisciplinární spolupráce na všech úrovních Národní plán přípravy na stáří a stárnutí populace Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc na léta Jeho příprava schválena Usnesením vlády č. 741 ( ) zapojení rezortů MZ, MPSV, MŠ, MS podpora prevence, včasné diagnostiky, systémového financování, získávání CÍL 1 Na vědomí Strana 5 (celkem 11)

6 kontinuitu a flexibilitu péče podporu a poradenství nejen pacientům, ale i jejich rodinám, a to včetně praktické, sociální i emoční podpory epidemiologických dat, vytvoření sítě pracoviště včetně specializovaných center, podpora péče v domácím prostředí (edukace pečujících rodin) 108 individuální plánování, využívání služeb v přirozeném prostředí (standardy) 372 definuje akutní i následnou péči, ústavní i terénní péči 108 služby poradenství Podpůrné svépomocné skupiny Projekt Pečuj doma Moravskoslezský kruh a Diakonie ČCE Pečující on-line UK, 3.LF. T. Tošnerová Není legislativně podpořena komunitní sociální práce a práce komunitních sester (včetně jejich financování), nejsou definovány pracovní pozice pro zajištění kontinuity služeb a flexibility péče v komunitě (pro case management, pro sociální brokerství; disease management) Je definována povinnost uskutečňovat komplexní hodnocení funkčního stavu pacienta? kde, jaké metody? Kdo má povinnost je provádět. Praktický lékař? Geriatrické a rehabilitační konference nejsou financovány. Chybí edukační programy pro rodinné příslušníky Program vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením (necelé 2 mil. na investice a necelých 15 mil. Kč neinvestiční projekty). Program grantové podpory. Vše v gesci oddělení zdravotně sociálních programů MZČR. Podle vyhlášky 55/2011 Sb. edukace považována za činnost všeobecné sestry, kterou může provádět bez odborného dohledu a bez indikace lékaře Nesystémové financování (pouze z dotací MZČR a ESF) Zdravotní pojišťovny nehradí edukaci jako výkon zdravotní péče. Sestry domácí péče 6

7 poskytovat pacientům edukaci tak, aby co nejlépe zvládali obtíže související s jejich zdravotním stavem přístupy by měly být založené na důkazech mít jasné a realistické záměry odbornost 925 edukace pacienta a pečující rodiny viz výše poskytování zdravotní péče regulováno zákonem a vyhláškami péče lege artis Standardy kvality sociálních služeb dle zák. 108: sociální začleňování, normalita individualizace péče zachování důstojnosti a práv uživatelů rovnost, dostupnost, partnerství viz výše chybí informace a data o potřebách, očekáváních a stížnostech starších lidí (prostřednictvím dotazníků, konzultací, debat), není dostatek podkladů a tvrdých dat umožňujících zhodnocení současné situace některé cíle se v praxi stále nedaří naplňovat - problémy na úrovni managementu a podpory personálu, dostupnosti pomůcek a moderních technologií; v pobytových zařízeních často nedostatečná diagnostika a nedostatečná nebo nevhodná terapie (deprese, demence, bolest nediagnostikovány, neléčeny; behaviorální sympomy - tlumeny) integrovány mezi národní priority umožňovat mezinárodní výměnu zkušeností a myšlenek Národní plán pro Alzheimerovu nemoc Národní plán přípravy na stárnutí Program vyrovnávání příležitostí Národní program zdraví Projekt Pohybová aktivita v podpoře zdraví. zastoupení v Alzheimer Europe AGE platform Europe Evropské partnerství WeDo (Život 90) Zde důraz na podporu zdravého stárnutí není mezi prioritami CÍL 1 Na vědomí Strana 7 (celkem 11)

8 2. Rovnost a dostupnost. Zcela zásadní pozornost by měla být věnována rovnosti a dostupnosti zdravotní péče, a to zejména v následujících aspektech Zásada Stav Problém Zajistit rovnost v přístupu ke zdravotní péči, redukovat finanční bariéry ze strany veřejných rozpočtů a pojištění, limitovat příspěvky pacientů samotných Dle Rozsah a podmínky zabezpečení a hrazení zdravotní péče o osoby, kterým se poskytují pobytové služby v zařízeních sociálních služeb uvedených v 34 odst. 1 písm. c) až f), upravují zvláštní právní předpisy (zák. 48/1997). Ošetřovatelská a rehabilitační péče je těmto osobám poskytována především prostřednictvím zaměstnanců zařízení uvedených v předchozí větě ( 34), kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu (96/2004 Sb.) Zák 372, 11. (8) Poskytování zdravotních služeb v zařízeních sociálních služeb podle odstavce 2 písm. b) je poskytovatel sociálních služeb povinen před jejich započetím oznámit krajskému úřadu příslušnému podle místa jejich poskytování. Při poskytování zdravotních služeb je poskytovatel sociálních služeb povinen dodržovat povinnosti stanovené poskytovateli v 45 odst. 1, odst. 2 písm. n), 51 odst. 1 a 53 odst. 1. Spory o rozsahu hrazení zdravotní péče v odbornosti 913 a 925 (podávání léků, kontinenční pomůcky), pojišťovny odmítají hradit tzv. sypání prášků do úst je-li to méně kvalifikovaná práce, je třeba dohodnout, kdo ji má dělat, a kdo ji má hradit v současnosti nelegální stav (PSS podávají léky!, protože chybějí sestry) Tlak na poskytování příliš náročné ošetřovatelské péče, kterou pobytová sociální služba, vzhledem k nedostatku zdravotních sester, není schopná zajistit (peg, umělá plicní ventilace...); nedostatečná léčba vs. nevhodná nebo přílišná medikace (tlumení); návaznost domácí zdravotní péče a pečovatelské služby zdravotní péče dofinancovávána poskytovatelem soc. služeb Některé ADP orientovány pouze na zisk péče není poskytována jako komplexní pouze výkony hrazené pojišťovnou Některé ADP překračují zákon ačkoli mají smlouvu s pojišťovnou poskytují péči za přímou úhradu pacientem nebo vykazují nereálné množství výkonů - to vše, aby pokryly své náklady, příp. vykazovaly zisk. V současné době se hledají činnosti, které by bylo možné vykazovat jako ekonomicky náročnější variantu péče a bylo by tudíž možné vybírat od pacienta platbu za tento druh péče. domácí hospicová péče Uspokojit potřeby celé populace, zejména jejích vulnerabilních skupin Zdravotnické zákony -zdr. péče o seniory a osoby se zdravotním postižením v pobytových službách - zdr. péče o osoby bez přístřeší 8

9 Ustanovit opatření ke zvládání čekacích dob a přiměřeným způsobem zajistit rovný přístup a to jednak v akutní, ale i chronické péči Redukovat čekací listy a doby pro poskytování domácí péče, geriatrických služeb, péče v institucích včetně ošetřovatelských zařízení. Cílem je co nejvíce nahradit péči v institucích alternativními možnostmi. Garantovat nediskriminační přístup k chronicky nemocným Dle zákona o soc. službách nutno vést seznam neuspokojených zájemců o službu Zákony zdravotnické i sociální dávají možnost Národní akční plán pro Alzheimerovu chorobu Podle Ústavy a zákonů mají všichni rovná práva. Nerovnoměrnost nabídky pobytových služeb dlouhé čekací doby (např. v Praze), nejistota a bezmoc rodin; nedostatek informací o poskytovaných službách Chybí politická vůle a dobře nastavené financování. Poskytování domácí péče není podporováno systémem financování (PL často odmítají indikovat DP tam, kde by byla vhodná) problémy s úhradou provedených výkonů. Nedostatek geriatrů. Nedostatečná síť různorodých a flexibilních služeb pro seniory a chronicky nemocné v komunitních gerontologických centrech. Chybí ochota přistupovat flexibilně k řešení individuálních případů, které nejsou zařaditelné do žádné škatulky. Změnit chování personálu, zlepšit komunikaci (neinfantilizovat, neponižovat, nechovat se hrubě, respektovat intimitu, nezanedbávat péči ap.). Nepřepečovávat, začleňovat, nabízet aktivitu. Zvyšovat kvalifikaci personálu v zařízeních i v komunitě. Pracovat na změně chování celé společnosti ovlivňovat postoje, vzdělávat v toleranci a ochotě pomáhat. Dobrovolnické programy posilování empatie, úcty ke slabšímu. 3. Integrace Vypracovat a přijmout komprehenzivní a integrovanou politiku a strategii: Zásada Stav Problém CÍL 1 Na vědomí Strana 9 (celkem 11)

10 Poskytování přiměřeného spektra služeb, které jsou orientovány na pacienty a jejich prostředí v komunitě Nastolení rovnováhy mezi službami terapie a službami péče ( care a cure ) s cílem posílit služby pro chronicky nemocné, které jsou zaměřeny na rehabilitaci a dlouhodobou péči posílit spolupráci mezi jednotlivými sektory, a to nejen přímo u pacienta, ale také v obecných a organizačních opatřeních Propojit a zlepšit komunikaci mezi domácí péčí, nemocnicí a jinými institucemi. 108/ / /2011 standardy kvality Akční plán pro Alzheimerovu nemoc Pojišťovny uzavírají smlouvy o poskytování domácí péče s nemocnicemi jako kompenzaci za zrušení lůžek Chybí komunitní plánování a definování role komunity při tvorbě spektra služeb. Není zřejmé, že by k tomu byla politická vůle. Politická vůle a platby pojišťoven (vedené zřejmě lobbystickými tlaky farmaceutických firem a výrobců technologií) směřují především do oblasti terapie na úkor služeb péče (disabling model je stále ve hře); do oblasti akutní péče na úkor péče dlouhodobé Nedaří se propojovat zdravotněsociální péči ani přímo u pacienta (definovat co je zdravotnické a co sociální nebo spíše dokázat spojit obě oblasti do jednoho smysluplného celku) ani v rámci organizací (např. plánované propouštění z akutní do domácí péče, spolupráci nemocnic a sociálních služeb apod.). ani na úrovni ministerstev Je to dobře nebo špatně? 4. Kontinuita a koordinace služeb pro chronicky nemocné Nový význam a silnější postavení praktického lékaře Týmy primární péče důležité pro zajištění kontinuity péče Financování zdravotnických služeb tak, aby byla možná koordinace a kontinuita služeb Zlepšovat komunikaci mezi odborníky a službami různých sektorů Příprava posílení role PL - v čem? viz výše domácí péče poskytovaná nemocnicemi Zákon o ochraně osobních dat Zákon 372/2011 práva pacientů; Sdělování informací Identifikační a iniciační role budou o to lékaři stát, budou na to připraveni, budou to umět? Kdo bude členem těchto týmů primární péče (též sociální pracovník, rodina?) Ale co dál? Návaznost na sociální služby, neformální péči budou to nemocnice umět? Mezioborové vzdělávání ale certifikáty jsou udělovány oborově. (pro zdravotníky, pro pracovníky v soc. službách) Vázne mezioborová komunikace 10

11 o zdravotním stavu ( 45 g); mezi zdravotníky a pracovníky v sociálních službách o pacientovi smysluplné předávání informací o zdr. stavu. Podporovat laické pečující (rodiny a dobrovolníky) Monitorovat a vyhodnocovat návaznost péče, vytvořit přiměřenou dokumentaci a registrační systémy Odlehčovací služby dle zák 108 Podpůrné skupiny rodinných pečovatelů - CALS Stále minimální úsilí o edukaci, informací je nedostatek, PnP nezaručí, že rodinný příslušník poskytne péči kvalitně je třeba edukačních programů, technických pomůcek; využít poradenství a edukace po internetu ( a.cz; cz, ) Neprovádí se ačkoli data se sbírají (sociální a zdravotnická dokumentace, vykazování pojišťovnám) Vytvořit indikátory a systém vyhodnocování kvality zdravotní péče Inspekce kvality dle zák. 108 a zák. o Státní kontrole Odborná kontrola kvality např. audity ČALS Dalšími částmi jsou: 5. Pacientské organizace 6. Edukace a vzdělávání 7. Výzkum 8. Implementace CÍL 1 Na vědomí Strana 11 (celkem 11)