Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Ošetřovatelská péče v onkologii Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s onkologickým onemocněním hlavy, krku, plic Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s onkologickým onemocněním plic PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. Mgr. Marinella Danosová, DiS. 1. Motivační úvod ke kapitole Bronchogenní karcinom je maligní nádor vyrůstající z průdušek nebo plicního parenchymu, přičemž klinický obraz je stejný. Bronchogenní karcinomy lze dělit podle biologického chování, histologického složení a podle lokalizace. Nejčastější výskyt je mezi 55. až 80. rokem života. Epidemiologické studie prokázaly zvýšené riziko bronchogenního karcinomu u kuřáků. Při poskytování specializované ošetřovatelské péče u nemocných s onkologickým onemocněním plic je potřeba: posouzení stavu potřeb podle diagnostických domén NANDA -I: domény 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12 a dále podle stavu a preferencí konkrétního pacienta, s využitím hodnotících škál a technik diagnostický závěr podle diagnostických domén NANDA -I, aktuální a potenciální diagnózy plánování, realizace a vyhodnocení péče ve vybraných oblastech 2. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly Po prostudování kapitoly student: Student umí diagnostikovat nejčastější ošetřovatelské problémy spojené s onkologickým onemocněním plic dokáže vytvořit plán specializované ošetřovatelské péče u nemocného s onkologickým onemocněním plic 3. Vlastní obsah kapitoly BRONCHOGENNÍ KARCINOM (BK) BK=nádory průdušek, plicního parenchymu BK dělíme podle hledisek: biologického chování, histologického složení, lokalizace
Pro praxi má význam dělení na Malobuněčný karcinom (výskyt 25-30 %) Nemalobuněčný karcinom (výskyt 70-75 %) Bronchogenní karcinomy Malobuněčný bronchogenní karcinom - Small cell lung cancer (SCLC) Rychlý růst, metastazuje do kostí, jater, CNS, nadledvin Zpočátku velmi senzitivní na radioterapii (RT), chemoterapii (CHT), potom rezistence Nemalobuněčný bronchogenní karcinom Non small cell lung cancer (NSCLC) Roste pomaleji, meta později, na RT, CHT málo citlivé Epidemiologie Muži nejvyšší incidence ze všech maligních onemocnění, nejč. příčina smrti Ženy 3. místo výskytu BK dg ve věku 35-85 let, nejčastější výskyt mezi 55-80 rokem života Etiologické faktory Exogenní faktory: Biologické viry, Fyzikální ionizující záření, Chemické karcinogeny Riziko zvyšuje - azbest, těžké kovy rtuť, chróm, arzen, nikl, dále ionizující záření, UV záření, prachy, radon Kuřák nebo Nekuřák Kuřáci těžký kuřák (20 cigaret/den, 20 let, 10-15% pravděpodobnost výskytu ca) Relativní riziko kuřáci X nekuřáci = 13,3 (17,4 u M a 10,8 u Ž) Nekuřáci = spontánní karcinom (mladé ženy bronchoalveol.ca)
Rakovina plic a statistiky ze 100% všech pacientů s rakovinou plic je 90% kuřáků z celkové skupiny všech kuřáků, se nádory plic vyskytují až u 24% kouřících osob nádory plicní tkáně vznikají nejčastěji za 20-30 let od začátku kouření (záleží to na počtu vykouřených cigaret, po 150.000 cigaretě pravděpodobnost vzniku nádoru plic velmi rychle stoupá) 30% rakoviny plic nekuřáků je způsobeno pasivním kouřením! pokud jste kuřák, jste vystaven 13x většímu riziku vzniku rakoviny plic, než kdybyste nekouřil 12 % lidí s nádory plic přežije, 60% pacientů se vrací ke kouření tabáku
I. stadium - T1,T2,N0,M0 II. stadium - T1, T2, N1, M0 III. stadium - T3, T1-3, T4, N0, N1, N2, M0 IV. stadium - jakékoli T, jakékoli N, M1
Úmrtí - dg.
Kouření na Zeměkouli Počet kuřáků za Zemi je 1,3 miliardy. Počet úmrtí v důsledku kouření za jeden rok na 4.800.000 lidí (na Zemi tedy zemře na následky kouření 560 lidí každou hodinu, 13 400 lidí každý den. Prevalence kouření klesá v posledních dvou desetiletích v zemích s vysokými příjmy, každá vykouřená cigareta zkracuje život o 5 minut, za dobu 20. století zemřela na následky nemocí z kouření 1 miliarda lidí, na následky kouření umírá celosvětově až 50 % kuřáků. Statistické prognózy pokud se počty kuřáků budou zvyšovat současným tempem, zemře v roce 2020 na následky kouření 10 milionů lidí. Kouření v ČR V ČR kouří asi o 2.300.000 lidí, kouří 26% populace nad 18 let, zbytek jsou děti a mladiství do 18 let. Za rok se v ČR vykouří cca. 21 miliard cigaret (statistický údaj za rok 2010 a 2011). Zisk státu - daně za cigarety. V ČR bylo vybráno na spotřební dani za cigarety 44,986 miliard Kč + daň z přidané hodnoty (DPH) ve výši cca. 4-5 miliardy Kč, daň z jedné cigarety - cca. 2,10 Kč (údaj pro rok 2012). Úmrtí na nemoci z kouření cigaret v České republice: v ČR zemře každý rok z nejrůznějších důvodů asi 100.000 lidí, z toho na nemoci spojené s kouřením zemře v ČR každý rok asi 18.000 lidí (což se dá přirovnat vyhlazení celého jednoho okresního města), tzn. asi 350 lidí za týden (plné jedno dopravní letadlo lidí, asi 50 lidí denně!) průměrně si kuřák svým kouřením zkrátí život o 15-18 let! z celkového počtu 18.000 lidí ročně zemře 8.000 lidí na kardiovaskulární nemoci (nemoci srdce a cév), 7.000 lidí na různé typy rakoviny, 2000 lidí na respirační onemocnění (CHOPN, emfyzém) a 1000 lidí na ostatní onemocnění dvě třetiny lidí, kteří zemřeli na nemoci z kouření cigaret byli mladší 65 let každé páté úmrtí v ČR (20% všech úmrtí) je ovlivněno nemocemi z kouření cigaret každý 7. kuřák umírá na ozáření, protože kouř z cigaret obsahuje radioaktivní Polonium 210 a Olovo 210, z 1000 kuřáků jich na tuto příčinu umírá 138; zajímavostí je, že kdo vykouří 40 cigaret za den, dostane za 6 dní takové radioaktivní ozáření, jako by si nechal udělat rentgenový snímek plic kouření způsobuje zhruba 15 % všech onemocnění srdce a cév, na které v současné době umírá 53 procent lidí v ČR kuřáci umírají průměrně o 15 let dříve
Kouření dětí 9 z 10 kuřáků začne kouřit před 18. rokem a proto je kouření někdy nazýváno dětskou nemocí (je tedy zřejmé, že většina kuřáků začala se svou závislostí ilegálně a ve věku, kdy se sami nedokázali adekvátně rozhodnout a zhodnotit všechna rizika spojená s kouřením) průměrný věk 1. cigarety kolem 10 let, každý den v ČR začne kouřit 100 dětí, děti v Praze vykouří svou první cigaretu v 9,5 letech, v celé ČR je to pak kolem 10. roku věku! aktivně v ČR kouří 2.300.000 lidí, zhruba 250.000 z toho jsou děti a mládež do 18 let (informace 2011) alarmující je i to, že kouří více dívek než chlapců 80 % drogových závislostí začíná společnou konzumací drog v partě a je tomu tak i se začínajícími kuřáky pokud kouří oba rodiče, je pravděpodobnost vzniku kuřáctví u dítěte 4 vyšší než u dítěte z nekuřácké rodiny Věk dětí a začátek kouření - děti v Praze začínají kouřit v průměru v 9,5 roku aktivně v ČR kouří 2 300 000 lidí, zhruba 250 000 z toho jsou děti a mládež do 18 let!!! Kouření dětí a dospívajících ve vztahu k pohlaví ve věku pod 18 let je alarmující, že kouří už víc dívek než chlapců. Pasivní kouření a nemoci pasivní kouření, tedy neaktivní vdechování cigaretového kouře, který vytváří aktivní kuřák, způsobí úmrtí 3.000 lidí v ČR za 1 rok i krátkodobé vystavení pasivnímu kouření (již po 30 minutách jsou patrné změny v průtoku krve koronárními cévami) má velký vliv na ischemickou chorobu srdeční pasivní kuřáci mají o 23% zvýšené riziko tohoto onemocnění, které se může projevit jako infarkt myokardu, angina pectoris nebo náhlé úmrtí. riziko infarktu myokardu je téměř dvakrát vyšší u lidí, jejichž partner kouří, nebo kteří musí pracovat v zakouřeném prostředí pasivní kouření zvyšuje riziko cévních mozkových příhod ( mozková mrtvice ) až o 82% riziko onemocnět rakovinou plic při vystavení pasivnímu kouření vzrůstá průměrně o 20%. rakovina nosních dutin a nosní sliznice je až 3 krát častější u pasivních kuřáků, než u lidí, kteří nejsou vystaveni pasivnímu kouření.
infekce dýchacích cest u dětí jsou nejčastějším akutním onemocněním v dětství, tabákový kouř zvyšuje riziko infekcí dýchacího systému u dětí 1,5-2krát výrazné snížené jsou plicní funkce u dětí (například objem plic), jejichž matky v těhotenství kouřily i u těch, které jsou vystaveny pasivnímu kouření v dětství. zhoršení příznaků nemoci bylo pozorováno u lidí trpících alergiemi, jako jsou alergické astma, atopický ekzém a alergická rýma, pokud kouřili a také pokud byli vystaveni pasivnímu kouření. zákaz kouření v uzavřených prostorách by znamenal snížení frekvence infarktů o 17% (ročně platíme 540 miliard Kč ze zdravotního pojištění jen za zbytečné hospitalizace na infarkt myokardu u pasivních kuřáků) Kouření a rakovina plic kuřáci mají 25x vyšší pravděpodobnost, že onemocní zhoubným onemocněním oproti nekuřákům kouření tabáku způsobuje 25-30% onkologických onemocnění (ze 100% všech rakovin v ČR) z celkové skupiny 100% pacientů s rakovinou močového měchýře, je 60% kuřáků, kouření tedy zásadně ovlivňuje rakovinu močového měchýře z celkové skupiny 100% pacientů s rakovinou slinivky břišní, je 30% kuřáků, kouření tedy ovlivňuje rakovinu slinivky břišní kouření v kombinaci s alkoholem zvyšuje riziko vzniku nádorů, tedy rakoviny v dutině ústní, hltanu, hrtanu a jícnu Odvykání kouření - Statistická úspěšnost při odvykání kouření: Na nikotinu je závislých kolem 85 % kuřáků 70% dospělých kuřáků by chtělo přestat kouřit (z toho vyplývá, že téměř 2 miliony lidí v ČR si denně kupují cigarety, i když by raději nekupovali!) kolem 40 % kuřáků, tedy asi milion lidí, zkusí každý rok přestat, naprostá většina bez pomoci lékaře či centra pro léčbu závislosti na tabáku a bez léků. pokud se kuřák rozhodne přestat sám bez pomoci léků a terapie, má asi 3% šanci na úspěch - to znamená, že jen 3 lidé ze sta zvládnou rok nekouřit pokud navštíví lékárnu a koupí si náhradní nikotinové přípravky, zvýší se jeho šance na 10%
pokud vyhledá odbornou pomoc, např. poradnu pro odvykání kouření, s pomocí zkušeného terapeuta nebo centra má velmi optimistické vyhlídky - přes 40% šanci na úspěch! průměrně je úspěšný pátý pokus při odvykání kouření (z toho plyne, že je lepší rovnou vyhledat odborného lékaře nebo centrum než se opakovaně zkoušet marně odvykat) Statistické údaje a fakta: Těžké kovy v organismu kuřáka je 5x více kadmia (jedovatý těžký kov) než v těle nekuřáka podle studie Karagueuziana a jeho týmu způsobují radioaktivní látky z cigaret Polonium 210 a Olovo 210 způsobí 138 úmrtí na 1 000 kuřáků za 25 let Ekonomika a kouření cigaret roční náklady ČR na léčbu kuřáků činí přibližně 80 miliard Kč, oproti tomu je příjem z daní tabákových výrobků pouze asi 35 miliard Kč, kouření tedy výrazně zatěžuje zdravotní systém ČR a společnost jako celek tedy na kuřáky značně doplácí. Vodný dýmka - fakta, statistika 87% mediků v Praze zkusilo vodný dýmku jedna seance znamená asi 30-300 cig.!!! (chladný kouř = kuřák šlukuje koncentrovaný kouř výrazně více, přijme tak mnohem více škodlivin!) 1 seance = 20% CO v krvi přiotrávení oxidem uhelnatým Symptomy karcinomu plic: Symptomy již jsou u pokročilého stádia karcinomu Neexistují časné varovně signály pro možnost zachycení choroby v počátečním stádiu Tři skupiny příznaků: 1. Intratorakální (lokální dle lokalizace nádoru) 2. Extratorakální metastatické 3. Paraneoplastické
Počáteční příznaky lokální postižení Kašel nově vzniklý, dlouhotrvající (přes 3-4 tý, při léčení bronchitidy), záchyt u 80% N -Změna charakteru chron.kuřáckého kašle větší frekv., intenzita, úpornost, dráždivost - Bronchorrhoea masivní hlenoprodukce Hemoptýza tumor eroduje cévu, záchyt u 20%N Pneumonie = retenční pneumonie - Opakované ve stejné lokalizaci, nereagují na ATB, překážka(nádor) obturace luminu = rozvoj infekce za překážkou Počáteční příznaky lokálně pokročilého ca plic Bolesti na hrudníku u 40%, neurčitého charakteru, vázána na kašel a nádech -lokalizace B na plic.hrotu = kruté B HK Chrapot = útlak n.recurrens (útlak ca) Sy horní duté žíly distenze krč.žil, otok obličeje, krku, cyanoza Polykací obtíže zúžení jícnu(progrese ca) Dušnost u 30%, ca, výpotek, sekundární anemie Extratorakální meta příznaky Meta do CNS = neurol + psychické poruchy Meta do skeletu = B, patol. Fraktury Meta do kostní dřeně anemie Meta do jater klinicky němé?, ikterus
Paraneoplastické příznaky = vzdálené projevy, které ne= přímou invazí primárního ca, meta = velmi časté, u 10-20%, = 1.signálem onem. Specifické projevy = metabolické, hematologické, kardiovaskul,endokrinol,kožní, neuromuskulární Mohou předcházet (i řadu měsíců)nález ca Nespecifické projevy = subfebrilie,febrilie,nechut, hubnutí,nauzea,zvracení,ortosta.hypotenze,únava Anamnéza Oslabené, vymizelé dýchání Trubicové dýchání, chrůpky Pleurální výpotek Vyš.lymfat. Uzlin Vyš. jater zvětšení (meta?) Principy podpůrné léčby Nevolnost, zvracení - prevence GIT a orální mukozitida časté průjmy Infekce rizikové faktory inf.komplikací (CHOPN, DM, ), infekce bakter + mykotické Febrilní neutropenie ATB i.v. Trombocytopenie, anemie - poškození krvetvorby CHT Kardiotoxicita u léčby cytostatiky + RT hrudníku Nefrotoxicita přímé poškození ledvin cisplatina (=tubulární nekróza) Neurotoxicita centrální =poruchy kognitivních fcí, somnolence, ataxie, třes, periferní = poruchy čití,slabost DK, poruchy chůze, bolestivé parestezie v noci Nežádoucí účinky RT
Nežádoucí účinky biologické léčby kožní toxicita u 75%, papulopustulózní exantém + sek.infekce = impetigo, max.výskyt obličej, vlasy, hrudník; dále suchost, svědění kůže Výživa jsou známky podvýživy, nádor.kachexie Malnutrice nechutenství, anorexie Nádorová anorexie = nechutenství způsobené nádorem, ničím jiným (cytostatika,..) Projevy nádorové malnutrice: Nádorová anorexie Progredující ztráta tělesné hmotnosti Celk. tělesná slabost (astenie) Špatná výkonnost Psychická deprese, apatie, ztráta spolupráce, dezorientace Anemie Klinický obraz - nádorová malnutrice: Marasmus = energetické strádání Kwashiorkor = proteinový typ malnutrice, nízký příjem bílkovin, nadměrná jejich spotřeba je ztráta svalové, tukové tkáně Význam: Ovlivnění celk. prognózy choroby Zhoršená kvalita života Více komplikací xnádor.léčby, horší odpověď na léčbu Časná smrt
Vyšetření nutričního stavu: je identifikace N s malnutricí stanovit stupeň postižení lehká, střední, těžká malnutrice SGA subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (Alan Detsky Vysoké riziko malnutrice N s pokroč.nádor.onem.plic, náročná léčba Nutriční screening NRS (Nutritional Risk Screening), společnost ESPEN (Evropská spol.parenter a enter.výživy) Nutriční podpora - NRS + bílkoviny, tuky ryby, vajíčka, tvrdé sýry, máslo, smetana, tvaroh, med + sipping mezi jídly + modulové přípravky hlavních živin + krátkodobá umělá enterální, parenterální výživa + PEG Léčba tělesných symptomů Dušnost Pleurální výpotek Kašel Hemoptýza Deprese Spirituální potřeby Bolest V průběhu léčby 40% N trpí bolestí V pokročilých stádiích nemoci až 90% N!!! Hodnocení + léčba dle: Celkového stavu nemoci
Přítomnosti dalších symptomů Psychických, sociálních aspektů pacientova prožívání nemoci = celkový přístup k bolesti N Dispenzarizace Nejlepší prognóza = ca dg v operabilním stádiu a provedena resekce plicního tumoru je u všech N s ca plic Cílem = časně odhalit progresi + další léčba Včasné zachycení progrese = chir.léčba, CHT, RT, Cílem = zachycení jiného duplicitního nádoru (2-15%) Identifikují se i neonkologické problémy N Kontroly 1. rok á 3M, 2. a3.rok á 4M, 4.a5.rok á 6M, potom 1xročně Kontrola: anamnéza (B na hrudníku,nově kašel, hemoptýza, chrapot, škytavka, hubnutí, nechut,neurol.potíže, kostní bolest), fyz.vyš, rtg+ct, hemat+bioch, Tu markry, bronchoskop.vyš. Prevence: Primární: Závislost na tabáku - fyzická -psychická Sekundární a terciární: Sekundární C: redukce mortality Terciární Systém kontrol po ukončené onkol. léčbě, zachycení recidiv
4. Shrnutí kapitoly Obsahem kapitoly je pohled na problematiku bronchogenního karcinomu a jeho forem. V kapitole je poukázáno také na problematiku kouření, na problematiku dětí a kouření a jsou uvedena i statistická zjištění a prognózy. V kapitole je poukázáno na význam výživy a na možnosti jejího hodnocení ve vztahu k jedinci. Prevence je důležitou součástí uvedené problematiky. 5. Evaluační a autoevaluační prvky Uveďte prevalenci nádorů plic vzhledem k vývoji v čase v ČR a ve světě Vyjmenujte rizikové faktory Charakterizujte možnosti prevence Uveďte komplikace léčby Popište péči o výživu pacienta s nádorem plic Charakterizujte hodnotící škály výživy výhody pro pacienta, sestru Uveďte možné ošetřovatelské diagnózy u těchto pacientů Sestavte plán ošetřovatelské péče u jedné oše dg. 6. Pojmy k zapamatování bronchogenní karcinom, posouzení dušnosti, nutriční stav 7. Literatura Adam, Zdeněk et al. Obecná onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2011. xxi, 394 s. ISBN 978-80-7262-715-8. Adam, Zdeněk et al. Speciální onkologie: příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. 1. vyd. Praha: Galén, 2010. xxi, 417 s. ISBN 978-80-7262-648-9. Cibula, David a kol. Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 614 s. ISBN 978-80-247-2665-6. Dienstbier, Zdeněk a Stáhalová, Vladimíra. Onkologie pro laiky. Vyd. 2., aktualiz. Praha: Liga proti rakovině, 2012. 127 s. ISBN 978-80-86031-65-1. Foretová, Lenka et al. Molekulární biologie a genetika nádorů. Praha: Grada, 2009. 48 s. ISBN 978-80-247-3324-1. Herdman, T. H. et al. 2012. NANDA I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012 2014. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012. 533 p. ISBN 978-0-4706-5482-8.
Herdman, T. H. et al. NANDA I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009 2011. Philadelphia: NANDA International, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. Hynková, Ludmila a kol. Základy radiační onkologie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2012. 247 s. ISBN 978-80-210-6061-6. Kleinová, Jana et al. Malnutrice nejen u nádorových onemocnění. Olomouc: Solen, 2011. 62 s. ISBN 978-80-87327-77-7. Klener, Pavel. Základy klinické onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2011. 96 s. ISBN 978-80- 7262-716-5. Kozák, Jiří, ed. a kol. Léčba chronické bolesti. Olomouc: Solen, [2010]. 90 s. ISBN 978-80- 87327-45-6. Léčba nádorové bolesti. Olomouc: Solen, 2009. 18 s. ISBN 978-80-87327-03-6. MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition. St. Louis: Mosby, 2008. ISBN 978-0-323-05408-9 Opatrná, Marie. Etické problémy v onkologii. Vyd. 1. Praha: Mladá fronta, 2008. 114 s. Aeskulap. ISBN 978-80-204-1876-0. Pain news: časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Praha: We Make Media, 2011-. ISSN 1804-7033. Vokurka, Samuel et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie: učební texty a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4. Vorlíček, Jiří a kol. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. 448 s. Sestra. ISBN 978-80-247-3742-3. Vorlíček, Jiří, ed. Onkologie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2012. 250 s. Lékařské repetitorium; sv. č. 7. ISBN 978-80-7387-603-6. Informace: Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) http://www.pneumologie.cz/odborne/doporucene-postupy.php