Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 LÉČBA CHRONICKÉHO ÚNAVOVÉHO SYNDROMU S VYUŽITÍM KBT CBT APPROACH TO TREATMENT OF CHRONIC FATIGUE SYNDROME Beata Pašková, Ján Praško Psychiatrické centrum Praha Centrum neuropsychiatrických studií 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy SOUHRN Únava je běžný lidský pocit. Asi 20 % běžné populace udává někdy pocit výrazné a přetrvávající únavy. Avšak, jenom 0,3 1 % lidí rozvine chronický únavový syndrom (CFS z angl. chronic fatigue syndrome). Jako etiologické agens se zvažují infekční, imunologické a psychopatologické mechanizmy. Psychopatologické zdůvodnění příznaků CFS je klinicky plauzibilní, proto je na místě určení a standardizace léčebného postupu z hlediska psychiatrického. Podle studií se KBT považuje za účinnou metodu. E. Bazelmans a kol. popisují dvě skupiny pacientů s CFS relativně aktivní a pasivní. Proto jsou doporučovány i dva částečně rozdílné KBT přístupy k léčbě. Oba jsou založeny na kognitivní rekonstrukci a systematickém zvyšování aktivity. U první skupiny, kde pasivita je pravidelně střídána s relativně nadměrným výkonem, je důležité stanovit vhodnou hladinu aktivity a tu přesně dodržovat. Fyzická aktivita by se měla provádět 2 denně. U skupiny pasivních pacientů dochází k celkové fyzické inaktivitě záhy po nástupu příznaků. Doporučuje se začít s minimální zátěží, avšak prováděnou až 5 6 denně. Klíčová slova: únava, CFS, kognitivně behaviorální terapie, KBT, psychoterapie SUMMARY The feeling of fatigue is a common human experience. Approximately 20 per cent of the general population report a symptom of significant or persistent fatigue, but only 0,3 1 per cent develop case defined as Chronic fatigue syndrome (CFS). Infectious, immunological and psychopathological ethiology is discussed. Psychopathological explanations of CFS are clinically plausible. Therefore, relevant psychiatric treatment is to be found and standardised. Cognitive behavioral therapy seems to be effective. E. Bazelmans et al. describe two groups of CFS patients: relatively active and passive. Therefore, two partly different approaches are recommended. Both are based on cognitive reconstruction and systematic increase of activity. In first group, where physical passivity is regularly changing with relatively too much activities, is important to find appropriate level of activity and consequently to follow strictly the plan. Physical activity is recommended 2 times a day. In passive group of patient, where total inactivity increases immediately after onset of first symptoms, very small level of activity, exercised 5 6 time a day is recommended. Key words: fatigue, CFS, Cognitive behaviour therapy, CBT, psychotherapy
Úvod I když přibližně 20 % běžné populace udává v průběhu života příznaky výrazné či přetrvávající únavy, prevalence chronického únavového syndromu (CFS z angl. chronic fatigue syndrome) se udává jen kolem 0,3 1 %. Většina z výše uvedených 20 % nerozvine své potíže do chorobné hloubky nebo si je se zdravotními důvody vůbec nespojuje. V současné době je diagnóza CFS založena na mezinárodním konsenzu, chápaném jako pracovní definice, popisující typické klinické příznaky (tabulka 1). V klasifikaci MKN 10 se obraz CSF překrývá nejvíce s druhým podtypem neurastenie (F48.0). Při prvním typu jsou stížnosti na růst únavy po duševní práci, u druhého typu je kladen důraz na pocity tělesného oslabení nebo fyzické slabosti a vyčerpání po minimální námaze, spojené zejména s většími či menšími bolestmi svalů, hlavy, podrážděnosti a neschopnosti uvolnit se. Velice typická pro CFS je neschopnost zotavit se z výkonu v běžné době. Podle MKN 10 musí porucha trvat nejméně 3 měsíce. Další typické charakteristiky pacientů s CFS z hlediska psychopatologického udává tabulka 2. Etiopatogeneze Z etiopatogenetických hypotéz vyberme ty nejlépe potvrzené. Je to jednak snížená schopnost tělesné aktivity při normálně zachovalé funkční schopnosti svalů a dále sekundární pokles funkčnosti svalového aparátu na základě inaktivity. Přímá souvislost mezi infekcí a CFS byla nalezena pouze u EB virózy, Q horečky a virové meningoencefalitidy. Je velice zpochybněna role persitující infekce jako možného etiopatogenetického agens. Poruchy v počtu a funkci lymfocytů jsou rovněž známé a podobné jako u deprese, na rozdíl od hladiny kortizolu, která bývá u CFS často snížená. Mezi psychopatologické mechanizmy vedoucí k syndromu chronické únavy patří: Somatizace jako vyjádření emočních poruch. Atribuční styl typ, který upřednostňuje organickou podstatu nemoci a výrazně popírá psychologické důvody potíží Vyhýbavé a zabezpečovací chování vyhýbání se pohybu, tělesnému cvičení, sexu, tj. všem aktivitám, které mohou vést k vyčerpání, dále příjmu některých potravin, léků apod. Pacienti se zabezpečují oddechem před jakoukoliv delší námahou, požíváním vitaminů, ponecháním aktivit na blízkých, ubezpečením se u lékaře. Strach ze stigmatu výše uvedené osobnosti zhusta chápou psychiatrickou nálepku jako nepřijatelné, pokořující selhání. Únava, jako projev reakce na chronický stres, je pro ně tedy přijatelnější než např. depresivní reakce. Osobnostní rysy mezi pacienty s CFS se často vyskytují osobnosti s rysy perfekcionistickými, anankastickými, s nadměrnými nároky na výkon, vyhýbavé s přehnanými obavami o své zdraví, dále pasivní, závislé, spoléhající často na druhé a zhusta i histrionské s tendencemi ke zveličování a nadměrnému sebesledování. Léčba
Mezi základní pravidla přístupu k pacientům s CFS patří: - vyloučit somatické onemocnění (není-li již vyloučeno), - vyhnout se dohadování o příčinách, - psychofarmakoterapie, zejména při komorbiditě, s depresivní poruchou (RIMA, SSRI) - psychoterapie (KBT, dynamická terapie). KBT přístup při CSF Délka léčby je přibližně stejná či o něco delší než u většiny úzkostných poruch, leč kratší než u léčby poruch osobnosti, přibližně 12 16 sezení jednou týdně. Ellen Bazelmans a kol. (200) rozdělují pacienty na dvě skupiny: relativně aktivní, kteří ve svých dysfunkčních schématech nepřijímají únavu jako varovný signál a často se jí snaží přemoci neúměrnou fyzickou aktivitou, a pasivní, jejichž dysfunkční kognice vedou ke strachu z aktivity, mají potíže přinutit se k ní a jakoukoliv únavu vnímají jako varovný signál. Jak je vidět z bludných kruhů obou skupin, na vzniku a udržování příznaků se podílí různé automatické myšlenky. U relativně aktivních pacientů hledáme myšlenky, které vedou k zvýšené únavě a snažíme se o jejich kognitivní rekostrukci klasickým způsobem zpochybňováním, testováním a sokratickým rozhovorem. Dále se zaměřujeme na prevenci výbuchů aktivit a společně s pacientem stanovíme tzv. základní úroveň aktivity, kterou se pacient zaváže dodržovat. Aktivitu pak zvyšujeme systematicky a pacient cvičí 2 denně. U pacientů ze skupiny pasivních se zaměříme na přerámování myšlenek blokujících aktivitu a věnujeme se systematickému plánu drobných aktivit, které pacient provádí 6 denně. Neplánujeme pouze tělesná cvičení, ale i mentální a sociální aktivity. 1. Edukace Edukace je prvním krokem léčby a zaměřujeme ji zejména na motivaci pacienta, která je zpočátku často nevalná. Vysvětlujeme model nemoci (bludný kruh), oddělíme možné příčiny onemocnění od udržujících faktorů, zdůrazníme význam vlastní kontroly svých příznaků (příznak neovlivňuje mne, ale já příznak). Informujeme
o důsledcích inaktivity: vyšší únava, ztráta hnací síly a odhodlání, pocit ztráty kontroly nad svým životem, informace o nevhodnosti nárazového zatížení. 2. Záznam aktivit Pacienta vyzveme, aby za domácí úkol zaznamenával své aktivity a hodnotil svoji únavu při nich (tab. 5). 3. Kognitivní rekonstrukce Pomocí otázek testujících platnost dysfunkčních myšlenek se pacient učí hledat racionálnější a reálnější myšlenky a přesvědčení. Příklady jsou uvedeny v následujících tabulkách (tab.6 a 7). 4. Postupná expozice tělesnému cvičení Hlavní strategií je hierarchická expozice všem aktivitám, zejména tělesnému cvičení a měl by se jí věnovat největší prostor při jednotlivých sezeních. Obecně platí, že: - činnost zvyšujeme jen velmi postupně, - činnosti jsou krátkodobé a opakované (5 min 1/2 h), - nezaměňujeme, ale přidáváme, - vyvarujeme se nárazového přetažení, - důraz na malé, dosažitelné cíle, - stejné cíle plníme alespoň týden, - nezapomínáme na odměnu. Konkrétní příklady s důrazem na rozlišení plánovaných aktivit pro relativně aktivní a pasivní skupinu uvádí tabulka 8. Aktivitu hodnotíme v průběhu léčby, obdobně jako na začátku na škále únavy od 0 8. 5. Řešení problémů V některých případech, kdy výrazným udržujícím faktorem jsou i vleklé problémy v životě, které se buď nedaří řešit, či se jejich řešení odkládá, je velice vhodné naučit pacienta i této dovednosti, spadající do celkového přístupu kognitivně-behaviorální terapie. Nejčastěji se zaměřujeme na: - stresový životní styl, - změnu životního nastavení a postojů, - řešení životních krizí - tzv. přechodná období, - touha po rodině,
- touha po uplatnění, - přechod mezi 3. 4. dekádou života. Závěr a implikace pro klinickou praxi Je uspokojivé zjištění, že kognitivně behaviorání terapie může velice účinně pomoci i při léčbě chronického únavového syndromu poruše, která je často vnímána jako vleklý a zhusta i neřešitelný problém, kterým se zabývá řada oborů, avšak ani jeden ho nepovažuje za problém zcela vlastní. Tento článek byl podpořen projektem CNS LN00B122 MŠMT ČR. LITERATURA Gelder MG, López-Ibor Jr, JJ, Andreasen NC. New Oxford Textbook of Psychiatry, Volume 2, 2000 Bazelmans E, Bleijenberg G, Prins J. Implications of different activity patterns for the treatment of CFS patients. Presentation on XXX. European CBT Congress, Granada 2000. Chandler T, Wessely S. Zvládání únavy. Průvodce ke svépomoci. Překlad svépomocné příručky. Oxford University Press, Oxuniprint, 1998;28. MUDr. Beata Pašková Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 Bohnice Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788