VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Inkontinence jako bio-psycho-sociální problém

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Inkontinence jako bio-psycho-sociální problém Bakalářská práce Autor: Veronika Wonková Vedoucí práce: Mgr. Dana Polodnová Jihlava 2013

Anotace Tato práce se zabývá inkontinencí jako bio-psycho-sociálním problémem. Práce se skládá z teoretické a praktické části. V teoretické části je popsána anatomie ženského močového ústrojí, klasifikace a rozdělení močové inkontinence, dále její léčba a prevence. V práci je dále uvedeno těhotenství a porod a jejich vliv na močovou inkontinenci. Zabývali jsme se také vlivem inkontinence na sexuální život žen a dopadem na kvalitu jejich života. V práci jsou také zmíněny inkontinenční pomůcky a cvičení svalů pánevního dna. Praktická část se zabývá výsledky výzkumu prováděného pomocí anonymních dotazníků. Klíčová slova Inkontinence moči, močový měchýř, uretra, informovanost, kvalita života, životospráva. Annotation This work deals with urinary incontinence as a bio-psycho-social problem. The work consists of theoretical and practical parts. In the theoretical part describes the anatomy of the female urinary tract, classification and distribution of urinary incontinence, its treatment and prevention. The work is further mentioned pregnancy and childbirth and their effect on urinary incontinence. We also examined the effect of incontinence on sexual life of women and the impact on their quality of life. In this work are also mentioned incontinence products and exercise the pelvic floor muscles. The practical part deals with the results of research carried out using anonymous questionnaires. Keywords Urinary incontinence, the bladder, uretra, information, quality of life, diet.

Děkuji Mgr. Daně Polodnové za odborné vedení, cenné připomínky a čas věnovaný podpoře zpracování této bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat všem ženám, které se zúčastnily mého výzkumu a v neposlední řadě mé rodině a přátelům za pomoc a podporu.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 1. prosince 2013.. Podpis

Obsah 1 Úvod... 8 1.1 Cíl práce... 9 1.2 Hypotézy... 9 2 Teoretická část... 10 2.1 Kvalita života... 10 2.1.1 Měření kvality života... 11 2.1.2 Nejčastěji užívané dotazníky... 11 2.2 Anatomie močového ústrojí a fyziologie mikce... 13 2.2.1 Anatomie močového ústrojí ženy... 13 2.2.2 Fyziologie mikce... 14 2.3 Příčiny močové inkontinence... 15 2.3.1 Rizikové faktory... 15 2.3.2 Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna... 16 2.4 Inkontinence moči... 18 2.4.1 Rozdělení inkontinence... 18 2.4.2 Stresová inkontinence... 18 2.4.3 Urgentní inkontinence... 19 2.4.4 Reflexní inkontinence... 19 2.4.5 Paradoxní inkontinence... 20 2.5 Diagnostika... 21 2.5.1 Anamnéza... 21 2.5.2 Fyzikální vyšetření, posuzovací testy a laboratorní vyšetření... 22 2.5.3 Posuzovací testy... 22 2.5.4 Zobrazovací metody... 23 2.5.5 Urodynamická vyšetření... 24

2.6 Léčba inkontinence... 25 2.6.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence... 25 2.6.2 Chirurgická léčba stresové inkontinence... 28 2.6.3 Konzervativní léčba urgentní inkontinence... 29 2.6.4 Chirurgická léčba urgentní inkontinence... 30 2.7 Inkontinence a sexuální poruchy... 31 2.8 Role porodní asistentky... 32 3 Praktická část... 34 3.1 Metodika výzkumu... 34 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 34 3.3 Průběh výzkumu... 34 3.4 Zpracování získaných dat... 35 3.5 Analýza a interpretace hypotéz... 60 3.6 Diskuze... 63 3.7 Návrh a řešení pro praxi... 65 4 Závěr... 66 5 Seznam použité literatury... 67 6 Seznam tabulek a grafů... 70 7 Seznam příloh... 71

1 Úvod Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila téma močové inkontinence, protože jsem se na své praxi na gynekologicko-porodnickém oddělení často setkávala s tímto problémem u stále mladších pacientek. Jako žena vnímám inkontinenci moči jako biopsycho-sociální problém, který se v dnešní moderní době stává nepříjemným společenským hendikepem, postihujícím velké procento žen všech věkových kategorií. Ženy se musí kvůli tomuto problému omezovat jak v osobním, pracovním, tak společenském životě, mohou mít pocit osobního selhání, či nabýt dojmu méněcennosti. Inkontinence se týká lidí v různém věku bez ohledu na pohlaví či společenský původ. Je to symptom vícero chorobných stavů, který pro člověka představuje neustálý stres a zhoršení kvality života. Světová zdravotnická organizace rozhodla, že bude klasifikovat inkontinenci jako sociální chorobu (Sestra, 5/2012, str. 48). Společnost je stále konzervativní a nepřístupná o tomto problému hovořit. Inkontinence u lidí vzbuzuje pocit špinavosti a méněcennosti a často bývá na okraji zájmu. Lidé si také myslí, že inkontinence je doménou pouze starých lidí, ale může se samozřejmě týkat i mladých matek po porodu, či žen ve středním věku. Je velmi důležité, aby se ženy všech věkových kategorií, které inkontinencí trpí, nebály na toto téma mluvit a především, aby se nestyděly vyhledat odbornou pomoc, ať už u svého gynekologa, ženské sestry či porodní asistentky. K významným zjištěním patří, že ve 48 % případů ženy nikdy nevyhledaly zdravotnickou pomoc (Sestra, 2/2013, str. 55). Porodní asistentka by se ženou měla umět komunikovat, odborně ji vše vysvětlit a poradit, ale hlavně by měla být pro ženu oporou z lidské stránky a dávat ji najevo, že se nemá za co stydět a pomoci jí v dalších preventivních a léčebných krocích. V bakalářské práci se zabývám problémem, jak ženy všech věkových kategorií vnímají samy sebe a především, zda vnímají inkontinenci jako bio-psycho-sociální problém a jak dbají na prevenci. 8

1.1 Cíl práce Cíl 1.: Zjistit vliv inkontinence na život ženy Cíl 2.: Zjistit informovanost žen o řešení močové inkontinence Cíl 3.: Zjistit, zda ženy dbají na prevenci 1.2 Hypotézy Hypotéza 1.: Domnívám se, že močová inkontinence má vliv na život ženy Hypotéza 2.: Domnívám se, že ženy jsou informované o řešení močové inkontinence Hypotéza 3.: Domnívám se, že více jak polovina dotázaných nedbá na prevenci 9

2 Teoretická část 2.1 Kvalita života Inkontinence sice není život ohrožující stav, pro ženy je však velice nepříjemná a obtěžující. Více než polovina žen své obtíže skrývá či se za své obtíže stydí, což je zbytečné, protože močovou inkontinenci lze nejen vyléčit, popřípadě zmírnit obtíže, ale dá se jí i předcházet (Sestra, 5/2012, str. 50). Některé ženy trpí pocity méněcennosti, cítí se trapně, vzdávají se běžného životního stylu a dochází k poškození sociálních vazeb, partnerských a sexuálních vztahů, profesního zařazení a celkové spokojenosti. Narušeny jsou i zájmové aktivity a starost o domácnost. Odborníci uvádějí, že problémy s únikem moči trpí v průběhu života téměř každá žena bez ohledu na věk. Na toto téma sice není snadné hovořit, avšak návštěvu odborníka, v tomto případě urogynekologa, by žena neměla odkládat. Stud a obavy nejsou v tomto případě na místě, neboť řešení je někdy tak snadné (Diagnóza, 2/2012). Podle Ústavu Světové zdravotnické organizace je zdraví definováno jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody, ne pouze absence choroby. Z této definice vyplývá, že nástroje pro měření zdraví musí obsahovat nejen ukazatele změn ve frekvenci a vážnosti nemoci, ale také odhad celkové spokojenosti (www.urologiepropraxi.cz). Definice kvality života nelze jednoznačně popsat. Hovoříme-li o kvalitě života, obvykle sledujeme, jaký dopad má onemocnění jedince na jeho fyzický a psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti. Jde hlavně o kombinaci pacientem hodnocených aspektů zdraví, včetně fyzických, sociálních funkcí, emočního a duševního stavu zatížení symptomy nemoci a pocitu celkové pohody. Kvalitou se rozumí hodnota života, jeho jakost. Posuzovat kvalitu života lze pouze individuálně, vzhledem k subjektivním hodnotám každého jedince. Kvalita je mapována v těchto oblastech: V makro-rovině jde o kvality života velkých společenských celků (např. dané země, kontinentu). V mezo-rovině jde o otázky kvality života v malých společenských skupinách, (např. ve škole, v zaměstnání, v domově důchodců). V osobní rovině týká se každého zvlášť, jde o jedince a jeho kvalitu života (www.volny.cz). 10

2.1.1 Měření kvality života Kvalita života se nejčastěji měří pomocí dotazníků. Ty jsou sestaveny podle stejného základního schématu. Obsahují různý počet oblasti zájmů: 1) fyzické funkce pohyblivost, péče o sebe, samostatnost, 2) emoční funkce deprese, strach a obavy, 3) sociální oblast zájmová činnost, kontakty, 4) práce zařazení v pracovním procesu, domácí práce, 5) bolest, 6) spánek a jeho kvalita, 7) specifické otázky vztažené ke zkoumanému symptomu (Hořčička, 2006). 2.1.2 Nejčastěji užívané dotazníky Dotazníky lze rozdělit na dva základní typy: a) Generické (obecné). b) Specifické. Generický dotazník je zaměřen všeobecně na celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění. Tyto dotazníky jsou použitelné u jakýchkoli skupin populace bez ohledu na pohlaví, věk apod. K nejznámějším generickým dotazníkům patří Karnofsky Peromence Status Scale, Activities of Faily Living (ADL), Sickness Impact Profil (SIP), Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF-36), jeho zkrácená verze Short Form Health Survey (SF-12) a další (www.pmfhk.cz). SF-36 Health Survey - jedná se o nejčastěji užívaný dotazník, který byl přeložen do mnoha jazyků. Obsahuje 36 otázek, které hodnotí 8 dimenzí 4 dimenze se týkají fyzického zdraví (fyzické funkce, fyzické omezení, tělesná bolest, celkové zdraví) a 4 dimenze hodnotí duševní zdraví (vitalita, sociální funkce, emocionální omezení, duševní zdraví). Vyhodnocení dotazníku je prováděno pomocí tzv. TS skóre (Transformed Scalesscore) hodnoceného v intervalu 1-100 (zdravi.e15.cz). 11

Specifický dotazník je vytvořen již pro jednotlivé typy onemocnění, jsou jednoznačně senzitivnější. Jsou využívány pro měření vlivu určité nemoci na zdraví pacienta. Otázky jsou vztaženy k oblastem kvality života, které jsou nejvíce ovlivněny danou chorobou. Nevýhodou je, že se nedají využít jinde, než u nemocnění, pro které byly vytvořeny. Každý nový dotazník musí být standardizován, musí splňovat přísná kritéria validitu, spolehlivost a senzitivitu, proto je vytvoření nového velmi obtížné. Není výjimkou, že je jejich součástí i generický dotazník (zdravi.e15.cz) 12

2.2 Anatomie močového ústrojí a fyziologie mikce 2.2.1 Anatomie močového ústrojí ženy Močovod (ureter) je lehce oploštělá trubice délky 25-30 cm a průměru 4 až 7 mm. Převádí moč z ledvinové pánvičky do močového měchýře. Ureter má tři části: parsabdominalis (za sestupu v retroperitoneu břicha), parspelvica (za průběhu malou pánví), a parsintramuralis (ve stěně močového měchýře) (Čihák, 2002). Močový měchýř (vesicaurinaria) je dutý roztažitelný orgán, který je uložen v malé pánvi za symfýzou. Shromažďuje se zde moč před vyprázdněním. Je vystlán sliznicí, pod níž je svalová vrstva stěny. Tvar močového měchýře závisí na stupni náplně, stavu svalové vrstvy stěny, na pohlaví a věku, a též na poloze a náplni okolních orgánů. Fyziologická kapacita měchýře, tj. náplň, při které se dostavuje nucení na moč, je asi 250-300 ml, pojme však bez mimořádného roztažení 500-700 ml. Močový měchýř ženy je větší a kaudálně širší než u muže. Svalovina močového měchýře se nazývá detruzor(m. detrusorvesicaeurinae) a představuje vypuzovací systém (Čihák, 2002). Trigonum se nachází na spodině močového měchýře. Je to část močového měchýře, která je ohraničena ústími močovodů a vnitřním ústím uretry. Trigonum zabraňuje vzniku vezikoureterálního refluxu během močení (Halaška et al., 2004) Ženská trubice močová (urethra feminina)je trubice dlouhá 3-4 cm a při mírném rozražení široká 7-8 mm. Začíná svým vnitřním ústím přibližně v úrovni středu symfýzy a běží dopředu dolů pevně spojená s přední poševní stěnou. Uretra má: pars intra muralis (ve stěně močového měchýře), pars pelvica (mezi měchýřem a diaphragma urogenitale), a pars perinealis (pod diaphragma urogenitale). V horních dvou třetinách tvoří výstelku pokračování epitelu přechodného typu, v dolní třetině přechází v nerohovějící vícevrstevný dlaždicový epitel (Čihák, 2002). Pochva (vagina, kolpos) je předozadně oploštělá dutá trubice dlouhá průměrně 8 cm jdoucí od cervixu dělohy, od něho směřuje šikmo ventrokaudálně, a kaudálním koncem je otevřena navenek jako ostium vaginae vchod poševní do prostoru mezi malými stydkými pysky, zvaného vestibulum vaginae předsíň poševní. Sliznici tvoří 13

nerohovějící mnohovrstevný epitel. Další funkční vrstvou je hladká svalovina, jejíž snopce jsou v šikmém uspořádání. Při bocích vaginy je ve vazivu žilní a nervový plexus uterovaginalis. Závěsný aparát pochvy se skládá ze tří částí: První etáž (level I) přední a zadní stěna pochvy jsou na sebe přiloženy a místa přechodu jsou přichycena dlouhými vlákny parakolpií ke stěně pánve. Druhá etáž (level II) pochva je blíž ke stěně pánve a její parakolpium je kratší a více zahuštěné. Močová trubice je pevně spojena s předním listem pochvy. Třetí etáž (level III) distální část pochvy je přímo spojena s okolními orgány a v její přední stěně je pevně zavzata distální uretra (Halaška et al., 2004). Pánevní dno (diaphragma pelvis) se skládá z pánevních svalů a urogenitálního diafragmatu. Mezi svaly pánevní patří m. levator ani, m. pubococcygeus a m. iliococcyggeus. Mezi oběma dolními rameny stydké kosti se napíná perineální membrána. Diaphragma pelvis je pružnou spodinou pánve a podpírá orgány. Musculus levator ani pravé a levé strany tvoří ventrální a boční úseky nálevkovité diaphragma pelvis; m. levator ani funguje společně se svaly břišní stěny a zajišťuje při jejich kontrakci odpovídající reakci v oblasti pánevního dna. Diaphragma pelvis se skládá z přední, pubické částí (parspubica), nazývané m. pubococcygeus, a ze širší iliacké části (parsiliaca), označované jako m. iliococcygeus. Diaphragma urogenitale je zdvojená, vazivově-svalová plotna, která vede od symfýzy ke kostem sedacím a částečně uzavírá hiatus urogenitalis. Obklopuje uretru a pochvu, za pochvou před rektem se spojuje v robustní strukturu zvanou centrum tendineum perinei. Zde je membrána pevně spojena s m. pubococcygeus. Je důležitá při fixaci uretry (Halaška et al., 2004; Čihák, 2001). 2.2.2 Fyziologie mikce Mikce je koordinovaný, na vůli závislý akt, kterým se v pravidelných intervalech vypuzuje moč z močového měchýře. Při dosažení určité náplně (cca 200 ml) začnou buňky hladké svaloviny reagovat protáhnou se a zvýší se napětí močového měchýře. 14

Z toho se vytváří pocit nucení na močení. Proces je řízen činností autonomních nervů a dolního úseku bederní míchy. Začátek vyprazdňování je vyvolán podrážděním stěny měchýře, který se roztahuje a dráždí nervová zakončení ve stěně. Pro vyprázdnění je rozhodující stah stěny měchýře a uvolnění zevního svěrače močové trubice kruhového svalu umístěného pod měchýřem. Moč vytéká močovou trubicí díky kontrakci močového měchýře. Tento sval je vůlí ovladatelný již od dětství, proto máme vyprazdňování močového měchýře pod kontrolou (Slezáková a kolektiv, 2011). 2.3 Příčiny močové inkontinence 2.3.1 Rizikové faktory Při poruše mikčního mechanizmu dochází k nekontrolovatelnému úniku moči z močového měchýře (Slezáková a kolektiv, 2011, str. 81). Mezi nejčastější příčinu řadíme ochabnutí svalů pánevního dna a pojivové tkáně, které se podílejí na udržení správné anatomické pozice orgánů v malé pánvi a poruchu uzávěrového mechanizmu uretry. Velmi častým důvodem inkontinence je patologická pohyblivost hrdla močového měchýře, která může vzniknout po porodu nebo v důsledku porodního poranění (protrahovaný porod, porod velkého plodu nebo operační vaginální porod), nadměrné používání břišního lisu u pacientů trpícími chronickou obstipací, nedostatek pohybu, nebo naopak nadměrná fyzická námaha způsobující jednostranné přetížení. Příčinou inkontinence je i prolaps a descensus dělohy. Dalším důležitým faktorem přispívajícím k rozvoji inkontinence moči je obezita. Ta přispívá k poklesu pánevních orgánů a k zeslabení svalů pánevního dna. Mnohdy stačí redukce váhy k odstranění příznaků stresové inkontinence. Také ženy, které kouří, zvyšují své riziko. Kuřačky díky chronickému kašli trpí inkontinencí 2-3x častěji než nekuřačky. I některé léky (antihypertonika, diuretika aj.) mohou mít vliv na únik moči. Inkontinence se může objevit i u žen vyššího věku, kdy dochází k poklesu hladiny estrogenů. Mezi faktory močové inkontinence patří i stres nebo infekce močových cest (Diagnóza, 2012; Slezáková a kolektiv, 2011). 15

2.3.2 Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna Jako důsledek porodního traumatu mají postižené ženy zvýšené riziko vzniku dysfunkce svalů pánevního dna. Fyziologické změny vyskytující se během těhotenství a porodu mají nepříznivý vliv na strukturu a funkci svalů, nervů a fasciálních tkání (pojivová tkáň), které tvoří komplex pánevního dna. Dysfunkce komplexu svalů pánevního dna může vést k celé řadě symptomů včetně močové inkontinence a inkontinence stolice (Florence, 1/2012, str. 26). V těhotenství dochází k nárůstu hmotnosti a to především růstem dělohy (z 60g na 1000g a jejího objemu (z 2-3ml na 4500-5000ml). S rostoucí dělohou je močový měchýř vysouván výš a mechanicky drážděn. Prevalence stresové močové inkontinence se během těhotenství zvyšuje a po porodu snižuje (Morkved, 2007). Studie, při níž 184 prvorodiček porodilo císařským řezem (sectiocaesarea SC), a 100 prvorodiček porodilo vaginálně, 10 měsíců po porodu zjistila, že způsob porodu nemá na prevalenci symptomů inkontinence žádný vliv. Tato studie podporuje argument, že těhotenství je u mnoha žen příčinou inkontinence bez ohledu na způsob porodu (Florence, 1/2012, str. 26). 2.3.2.1 Porod a pánevní dno Pánevní dno je důležité při zachování jak močové, tak fekální kontinence. Tato jeho schopnost je nepochybně ohrožena procesy vaginálního porodu. Při prořezávání hlavičky dítěte dochází k maximálnímu rozevření pánevního dna, přičemž napnutí a možné natržení nitropánevních fascií a svalů a související trauma pudendálních nervů může vyvolat dysfunkci pánevního dna (Kapoor a Freeman, 2008) (Florence, 1/2012, str. 26). 2.3.2.2. Poranění nervů Řada studií uvádí, že stresová inkontinence moči po porodu je způsobena poškozením periferních nervů (Snoock et al., 1990, 1984; Allen et al., 1990) (Florence, 1/2012, str. 26). To je zapříčiněno protrahovanou aktivní druhou dobou porodní a vyšší hmotností dítěte. 16

2.3.2.3 Porodní trauma Jako rizikové faktory, které mohou přispívat ke vzniku porodního traumatu a tím zvýšit riziko poranění análního svěrače během porodu jsou: porodní váha nad 4 kg; vyvolávání porodu, epidurální analgezie, přetrvávající zadní postavení plodu (dítě je zády k páteři matky), epiziotomie, dystokie ramínek, protrahovaná druhá doba porodní, klešťový porod, nuliparita. Další rizikové faktory, které však nejsou považovány za tak významné, jsou: porod pomocí vakuumextraktoru, přenášení dítěte, ženy, které nespolupracují a neposlouchají pokyny zdravotníků, především pokud jde o tlačení, když se hlavička objevuje v poševním vchodu a etnický původ (Florence, 1/2012). 17

2.4 Inkontinence moči 2.4.1 Rozdělení inkontinence Inkontinence je nově definována (dle ICS International Continence Society = Mezinárodní společnost pro inkontinenci) jako stížnost na jakýkoliv vůlí neovladatelný únik moči. Dřívější definice: Inkontinence je každé nechtěné odtékání moči, které způsobuje sociální, zdravotní, psychické nebo hygienické obtíže a je objektivně prokazatelné (Slezáková a kolektiv, 2011, str. 81). Inkontinence je příznak, nikoli choroba. Onemocněním se stává tehdy, působí-li svému nositeli zdravotní či jiné obtíže (Slezáková a kolektiv, 2011, str. 82). Močovou inkontinenci dělíme podle příčin na dvě základní: extrauretrální a uterální. Extrauretrální inkontinence je trvalý odtok moči jinými než přirozenými cestami. Je nazývána též inkontinencí nepravou. Bývá buď důsledkem vrozených vývojových vad hypospadie nebo extrofie (rozštěp močového měchýře), které se řeší operativně již v raném dětství, nebo může být získaná píštěle po úrazu, operaci, ozařování, při nádoru apod. Uterální inkontinence znamená, že moč uniká přirozenou cestou (močovou trubicí) a dělí se na: a) stresovou inkontinenci, b) urgentní inkontinenci, c) reflexní inkontinenci, d) paradoxní inkontinenci. 2.4.2 Stresová inkontinence Stresová inkontinence postihuje 49 % kontinentních žen mezi 18. a 90. rokem života (Diagnóza, 2/2012, str. 20). U stresové inkontinence se jedná o samovolný únik 18

moči, způsobený sníženou uzávěrovou schopností uretry při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku a jde o nejčastější formu úniku moči u žen. Příčinou je ochablé svalstvo pánevního dna a svěrače, které se při zvýšení nitrobřišního tlaku, např. prudkým pohybem, kašlem, kýcháním, smíchem, či zvedáním těžkých břemen, tedy při tzv. stresových manévrech, projeví únikem moči. Stresovou inkontinenci dělíme dle Ingelmanna-Sundberga na tři stupně: 1. stupeň moč uniká po kapkách při kašli, smíchu, kýchání, a zvedání těžkých předmětů; 2. stupeň k úniku moči dochází při běhu, chůzi a při lehčí fyzické práci; 3. stupeň moč odtéká prakticky permanentně při pomalé chůzi nebo v klidu při vzpřímené poloze (Sestra, 5/2012). 2.4.3 Urgentní inkontinence Urgentní inkontinence je definována jako nechtěný odtok moči spojený s náhlým, vůlí neovladatelným nucením na močení (Slezáková a kolektiv, 2012). Pacienti trpící urgentní inkontinencí pociťují silné nucení na močení, které nelze potlačit. Trpí též polakisurií a nykturií. Intenzita inkontinence kolísá od několika kapek do několika set mililitrů. Urodynamickým vyšetřením potvrdíme netlumené kontrakce m. detrusor (porucha centrální inhibice mikce při afekcích CNS, přímé lokální dráždění měchýře (Sestra, 2/2012). 2.4.4 Reflexní inkontinence U reflexní inkontinence jde o nechtěný únik moči z uretry, zapříčiněný abnormální reflexní aktivitou míšního centra za nepřítomnosti pocitů běžně spojených s nucením na močení. Pacientka ztrácí vědomou kontrolu mikčního reflexu, který pak probíhá nekontrolovaně přes periferní mikční centrum v sakrální míše. Mikce přichází bez předchozího pocitu na močení, někdy ženu mohou varovat vegetativní příznaky, například pocení (Martan, 2006). 19

2.4.5 Paradoxní inkontinence Paradoxní, neboli přebytková inkontinence je nechtěný únik moči, kdy intravezikální tlak převýší maximální intrauretrální tlak, přičemž při tomto úniku chybí detruzorová aktivita a únik moči je způsoben pouze pasivním napětím stěny močového měchýře (Martan, 2006). 20

2.5 Diagnostika Primárně musíme zjistit příčinu samovolného úniku moči. K tomu nám poslouží anamnéza, fyzikální vyšetření a klinické testy, laboratorní vyšetření, endoskopie a zobrazovací vyšetřovací metody, gynekologické vyšetření, ultrazvuk, urodynamika a další. 2.5.1 Anamnéza Anamnéza je velice důležitá, proto musíme být při jejím sběru důslední. V rozhovoru získáváme údaje z rodinné, osobní, gynekologicko-porodnické, sociální a urologické anamnézy. Při sběru informací se zaměřujeme na výskyt různých anomálií močových cest a anomálií v oblasti sakrální míchy. Osobní anamnéza se týká výskytu interních či neurologických chorob, abúzus alkoholu, kofeinu a tabáku, informace o životním stylu ženy, množství a druhu tekutin. Do farmakoterapie patří dotaz na užívání antihypertenziv, diuretik, psychofarmak a dalších. V gynekologicko-porodnické anamnéze jsou důležité informace o operačních výkonech a zánětlivých procesech v malé pánvi, údaje o menstruačním cyklu, počtu gravidit a způsobu ukončení těhotenství, hmotnosti porozených dětí a údaje o menopauze. Urologickou anamnézou zjišťujeme začátek vzniku inkontinence, dynamiku vývoje, klinickou závažnost, mikční obtíže. Informujeme se o prodělaných zánětech močových cest, operacích uropoetického traktu, pitném a dietním režimu, defekačním režimu, frekvencích nočních a denních mikcí, provokačních momentech (kašel, kýchnutí, smích, chůze). Zjišťujeme informace také o hygienických návycích. K upřesnění diagnózy se používá mikciogram (mikční deník poskytující komplexní informace k úniku moči), Gaudenzův dotazník či jiné standartní dotazníky inkontinence (Sestra, 2/2013; Diagnóza, 3/2012; Slezáková a kolektiv, 2011). 21

2.5.2 Fyzikální vyšetření, posuzovací testy a laboratorní vyšetření Při fyzikálním vyšetření si všímáme stupně mobility pacientky a celkového fyzického i psychického stavu. Může potvrdit nebo vyloučit stavy, které se mohou podílet na stresové inkontinenci moči (diastáza předních břišních svalů, velké hernie, hmatné nádory, ascites). Fyzikální vyšetření je spojeno s gynekologickým vyšetřením, při kterém se potvrdí či vyloučí prolaps pánevních orgánů, nebo zánětlivé procesy a posoudí stav svalstva pánevního dna v klidu a při volní kontrakci. Sleduje se výskyt strií na břišní stěně (stav pojivové tkáně), jizva po epiziotomiích, stav hráze a vrozené vývojové vady. Ve spekulech se vyšetřuje pokles poševních stěn a dělohy, stav poševní sliznice, přítomnost poševního fluoru a píštělí. Kontroluje se uretrovezikální spojení v klidu a po zatlačení. Při palpaci se posuzuje stav dělohy a adnex, komprese uretry proti stěně stydké kosti, vyloučení tumoru malé pánve (Švihra, 2008; Martan, 2006). 2.5.3 Posuzovací testy Marshall-Boney test Jde o sledování úniku moči při stresu při plném močovém měchýři v ležící gynekologické poloze a v poloze ve stoji. Močový měchýř se naplní 200 ml tekutiny. Při stresové inkontinenci moč po zakašlání odtéká. Q-tip test Účelem testu je orientace o mobilitě uretrovezikálního spojení. Do uretry se vkládá sterilní vatový tampon na tyčince, únik lze pozorovat po zatlačení na močení nebo při kašli. Pad-weight test Tento test je založen na vážení vložek, které pacientka používá při standartních aktivitách. Test trvá 1 hodinu. Pacientka imituje běžné činnosti, jako je chůze, chůze přes jedno poschodí, postavení se ze sedu, silné zakašlání, nebo běh na místě. Při úniku moči nad 2 gramy považujeme test za pozitivní. Dřepový test Test pro dokazování a ověřování závažnosti inkontinence. Pacientka 5 minut běhá na místě, dalších 5 minut běhá po schodech a potom 5 minut dělá dřepy. Po této tělesné námaze se zváží použitá vložka. 22

Posuzovací dotazníky Mezinárodní konzultace o inkontinenci moči připravila jednoduchý dotazník ICIQ-UISF (International Consultation on Urinary Incontinence Questionnaire Short Form). Obsahuje otázky týkající se frekvence, množství uniklé moči a jak tento fakt zasahuje do každodenního života. Při laboratorním vyšetření se standardně vyšetřuje střední proud moči, v indikovaných případech se u žen vyšetřuje cévkovaná moč. Hodnotí se mikrobiální obraz poševní (MOP). Urogynekologie využívá běžné metody biochemického a bakteriologického vyšetření moče. Zaměřujeme se na hematurii, pyurii, bakteriurii, glykosurii nebo proteinurii. Jejich přítomnost je indikací k dalším diagnostickým postupům. Také je potřeba vyloučit nádor močového měchýře (cytologie) (Sestra, 2/2012; Slezáková a kolektiv, 2011; Romančík, 2009). 2.5.4 Zobrazovací metody Ultrazvuk patří k základním diagnostickým vyšetřovacím metodám při urologických problémech. Jde především o ultrazvuk ledvin, močových cest a močového měchýře. Uretrocystoskopie vyšetření močové trubice a močového měchýře pomocí optického přístroje za aseptických podmínek. Indikací k tomuto vyšetření je hematurie, nevyjasněné mikční potíže, chronické infekce močových cest nejasné etiologie, podezření na nádor dolních vývodních cest, cizí těleso v uretře či močovém měchýři. Výpočetní tomografie v současnosti se využívá technologie spirálového CT pro posouzení parenchymu u nádorů ledvin, včetně uzlin a eventuálních nádorových trombů a traumat. Výhodou je software pro 3D rekonstrukci dutého prostoru při pátrání po nádorech horních močových cest nebo cév ledviny. Magnetická rezonance praktický stejná rozlišovací schopnost jako u CT, nezatěžuje však ionizačním zářením a má lepší kontrast měkkých tkání. Využijeme ji při předchozích neobjasněných diagnostikách (zdravi.e15.cz). 23

2.5.5 Urodynamická vyšetření Jde o souhrn vyšetření dolního močového traktu, při kterém se vyšetřuje například objem a tlak v močovém měchýři, tlakové poměry v močové trubici, rychlost proudu moči, postmikční reziduum, nebo únik moči při kašli. K těmto vyšetřením patří: Cystometrie měří se kapacita a tlak v močovém měchýři během jeho plnění a mikce. Současně se snímá rektálním balonkem abdominální tlak. Vyšetření sleduje vztah mezi tlakem a objemem v močovém měchýři. Diagnostikuje funkci detruzoru, senzitivitu močového měchýře, jeho kapacitu a poddajnost. Uroflowmetrie měří se hodnoty močového proudu, jež jsou výsledkem působení vypuzovacích sil a odporu močové trubice. Měřenými hodnotami jsou: doba mikce, objem mikce, maximální a střední hodnota močového proudu a postmikční reziduum. Profilometrie měření tlaku v průběhu celé délky močové trubice, při současném měření tlaku v močovém měchýři. Hodnotí se max. intrauretrální tlak, tlak v močovém měchýři a jejich rozdíl uzavírací tlak (Slezáková a kolektiv, 2011, str. 31). LPP (leak point pressure) tlak, při kterém uniká moč z uretry. Kontinence je zajištěna, pokud uretrální tlak je vyšší než tlak intravezikální. Zvýšení intravezikálního tlaku se dosáhne buď Valsalvovým manévrem, nebo kašlem, tj. vyšetření CLPP ( cough leak point pressure ). Elektromyografie (EMG) sledování periuretria a elektrických biopotenciálů svalstva dna pánevního pomocí povrchových nebo jehlových elektrod. Také je využívána pro hodnocení elektrostimulační léčby nebo cvičení svalů dna pánevního (Slezáková, 2012; Martan, 2006). 24

2.6 Léčba inkontinence Cílem léčby je dosáhnout plné kontinence, zmírnit obtěžující symptomy, omezit vznik komplikací a zlepšit kvalitu života pacientky. Léčba závisí na typu, stupni inkontinence a přidružených onemocněních. Dělíme ji na konzervativní a chirurgickou. U pacientek s lehkým stupněm inkontinence a tam, kde není chirurgická léčba již možná, se doporučuje léčba konzervativní, spadající do péče gynekologa, nebo urologické ambulance. K chirurgické léčbě je přistupováno pouze po důkladné zhodnocení a určení přesné příčiny inkontinence. Důležitou úlohu má také úprava životního stylu a trénink močového měchýře. Léčba inkontinence je dlouhodobá, vyžaduje spolupráci řady specialistů a trpělivost pacienta, ale výsledný efekt podstatně zvýší kvalitu jeho života (Danys, 2010). 2.6.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence Jako primární bod konzervativní léčby je úprava životosprávy a spolupráce pacientky. Úprava životosprávy spočívá v redukci tělesné hmotnosti, ukončení kouření, zákazu užívání alkoholu, redukci přijmu kofeinu, náhradě pití černého čaje zeleným, omezením pití sycených tekutin a nedoporučují se aromatická a hodně kořeněná jídla. Pitný režim není potřeba omezovat. Příjem tekutin je důležité regulovat zejména před spaním, aby se snížila potřeba močení v noci. Důležité je přijímat potravu bohatou na vlákninu, jako prevenci obstipace. Doporučuje se snížení fyzické námahy. Je důležité, aby se žena chránila před prochladnutím, otužovala se. Preventivní úlohu v léčbě inkontinence mají rehabilitační metody a elektrostimulace. Ke zmírnění příznaků se využívá i medikamentózní léčba, kdy jsou ženám indikovány estrogeny. Je možná lokální, nebo systémová hormonální substituční léčba, která se podává tam, kde se inkontinence objevuje v souvislosti s menopauzou. Konzervativní terapie močové inkontinence vyžaduje komplexní, individuální přístup. 25

2.6.1.1 Gymnastika svalů pánevního dna Gymnastika svalů pánevního dna je definovaná jako opakovaná selektivní volní kontrakce, nebo relaxace určitých svalů pánevního dna. Základním prvkem jsou cviky zaměřené na výkonnosti břišních svalů, zejména svalů pánevního dna, svěračů a také nácvik správného držení těla. Terapie se dělí na skupinovou či individuální. K nácvikům se používají letáky, internet, videa. Velmi důležité je, aby si žena uvědomila, jaké svaly jsou zodpovědné za udržení moči, neboť při snaze o kontrakci svalů pánevního dna dochází často k zapojení jiných svalů, které mohou působit antagonisticky. Nesprávně prováděné cviky můžou být potencionálním zdrojem dalšího zhoršování anatomických poměrů v malé pánvi. Proto je nejvhodnější formou terapie individuální cvičení vedené odborně vyškoleným fyzioterapeutem. Vlastní technika cvičení spočívá v uvědomování si svalů a jejich koordinace, získání jistoty o aktivaci požadovaných svalů, zvyšování síly a koordinace, regenerační fáze, zřetelný nárůst svalové síly vykonávaný s menší námahou, svaly jsou méně unavené a pevnější (Diagnóza, 1, 3/2012; Sestra, 2/2013). 2.6.1.2 Elektrostimulace Používá se tam, kde svalové pánevní dno nereaguje na cvičení a nestahuje se. Spolu se cvičením pánevního dna, biofeedbackem, medikamentózní terapií a tréninkem močového měchýře se stala elektrostimulace užitečnou terapií při inkontinenci moči. Neměla by však být metodou pouze pasivní. U pacientek s nulovou aktivitou svalů pánevního dna jde o cvičení podpořené kontrakcí vyvolanou elektrickou stimulací. Přístroj si pacientka může zakoupit, vypůjčit, nebo pravidelně docházet do ambulance (Diagnóza, 3/2012; zdravi.e15.cz). PERICALM je elektrostimulační přístroj s programy na stresovou, urgentní a smíšenou inkontinenci a na úlevu od bolesti. Pracuje s vaginální sondou, prostřednictvím které se aktivuje svalstvo. Po zavedení sondy a výběru programu se zvyšuje pouze intenzita do doby, kdy žena cítí výraznou, ne však nepříjemnou aktivaci svalů. Cvičí se 1x denně po dobu 25-35 minut (www.pomucky-inkontinence.cz). 26

2.6.1.3 Zdravotnické pomůcky Na základě komplexního vyšetření jsou ženě doporučeny k prevenci a léčbě močové inkontinence individuální zdravotnické pomůcky. Zdravotnické pomůcky rozdělujeme na obstrukční (na sevření močové trubice), sběrné (odvádějí moč do sběrných sáčků) a absorpční pomůcky (vložky, vložkové pleny, fixační kalhotky) (Sestra, 5/2012). Nejvíce preferovanými pomůckami mezi ženami jsou obstrukční pomůcky. Na základě vyšetření per vaginam a anamnézy se určí, jaká konkrétní cvičební pomůcka a jaký způsob jejího použití je pro danou pacientku nejvýhodnější (Florence, 12/2012). Mezi pomůcky patří: KEGEL 8 mezi ženami nejoblíbenější pomůcka, která zároveň zvyšuje sexuální prožitek při pohlavním styku. Umožňuje cvičení vleže, ve stoje i při chůzi. AQUAFLEX začíná se s kuželem většího průměru a postupně přidáváme závaží. Kužely se zavádějí do vaginy jako tampony. Po zavedení pomůcky se žena postaví. Svaly pánevního dna se intuitivně zpevňují, aby udržely kužely. Cvičí se ve stoje, při chůzi po bytě a chůzi po schodech 20 minut denně. EDUCATOR nejjednodušší a nejlevnější pomůcka, která pomáhá identifikovat svaly důležité pro kontrolu úniku moči. Pomůcka se zavede do vaginy a při aktivaci správných svalů nám ukazuje intenzitu cvičení. Mohou se střídat rychlá cvičení pro rychlou reakci a pomalá cvičení pro výdrž. Vyžaduje se aktivní cvičení po dobu 25 minut denně (www.pomucky-inkontinence.cz). KOLPEXIN dutá plastová kulička s volně se pohybující menší kovovou kuličkou uvnitř. Ženám se zvláštním kalibrátorem změří prostornost pochvy a vybere vhodná velikost plastové kuličky tak, aby co nejtěsněji naléhala na poševní stěny. Žena si kolpexin zavede hluboko do pochvy a 2x denně po dobu 30 minut se s ním pohybuje. Olověná kulička se rozpohybuje a naráží do poševních stěn, kde dává mechanické impulzy svalům pánevního dna, které reagují kontrakcemi (Slezáková a kolektiv, 2011). Lze využít i alternativy těchto pomůcek, jako jsou vaginální kuličky, určené k masáži a posílení pánevního dna (Florence, 12/2012). 27

Pomocné prostředky slouží jako předoperační zkouška, výjimečně jako definitivní léčba. Patří sem poševní pesary, které zvedají krček močového měchýře, imobilizují jej a komprimují močovou trubici. Nevhodná velikost pesaru může mít za následek ulcerace poševní sliznice a přítomnost hnisavého fluoru (Slezáková a kolektiv, 2011). 2.6.2 Chirurgická léčba stresové inkontinence V současnosti se preferují miniinvazivní operační metody, tj. TVT, TOT a TVT-S. Jsou považovány za nejúčinnější léčbu stresové inkontinence moči. TVT (tension free vaginal tape tahu prostá poševní páska) je volná vaginální páska, která vytváří oporu pro močovou trubici. Zavedení pásky z krátké vaginální incize pod močovou trubici a vyvede ji v podbřišku. Páska se stane trvalou oporou močové trubice. Močová trubice zůstává při zvýšení nitrobřišního tlaku uzavřena a k úniku moči nedochází. Implantace probíhá v lokálním znecitlivění, nebo epidurální analgezii, za spolupráce pacientky. TOT (tension free vaginal transobturator tape) jako TVT, ale konec pásky se přes foramen obturatum (ucpaný otvor mezi sedací a stydkou kostí) vyvede v oblasti genitofemorální rýhy (přechod mezi stehnem a velkými stydkými pysky). Páska se uplatňuje při zvýšeném abdominálním tlaku, kdy tlak na pásku uzavře močovou trubici a nedojde k nechtěnému úniku moče. Výhodou oproti metodě TVT je maximální omezení poranění močového měchýře. TVT-S (tension free vaginal tape secure) operační metoda, která používá oproti jiným metodám pouze velmi krátkou pásku ke stabilizaci močové trubice, proto představuje pro ženy jen minimální zátěž. Konce pásky jsou vstřebatelné, proto umožňují rychlou fixaci pásky v dané pozici. Páska proto nemusí být vedena za symfýzou či obturátovým otvorem. K dalším metodám chirurgické léčby patří: Závěsné suprapubické operace hrdlo močového měchýře včetně horní poloviny močové trubice se speciálními nevstřebatelnými stehy zavěsí k vazům symfýzy. Výkon 28

je prováděn z příčné suprapubické laparotomie v celkové anestezii. Nejrozšířenější operací je otevřená kolposuspenze podle Burcha. Transvaginální suspenze hrdla měchýře z vaginálního přístupu se spirálovitě založí silonový steh v místě uretrovezikálního spojení do přepážky mezi stydkou kostí, močovou trubicí a močovým měchýřem a pomocí speciálních jehel se vyvede do abdominální incize. Sling operace do smyčky autologní (pruhy z abdominální nebo femorální fascie) nebo heterologní (syntetické materiály) se zavěsí uretrovezikální spojení tak, aby byla uretra komprimována a nedocházelo k úniku moči (Slezáková a kolektiv, 2011). 2.6.3 Konzervativní léčba urgentní inkontinence V léčbě urgentní inkontinence hraje hlavní roli konzervativní terapie, především farmakoterapie. Prvotním krokem je však behaviorální cvičení, bladder training a časovaná mikce (zdravi.e15.cz). Trénink močového měchýře (bladder training) pacientka močí v předem stanovených časových intervalech, které se postupně prodlužují. Současně se pacientka snaží potlačit nutkání, popřípadě nacvičuje volní přerušování mikce. V ambulantním tréninku není možnost přímého dohledu nad pacientkou v průběhu reedukace, proto musíme být při vysvětlování trpěliví. Velmi důležité je pečlivě a přesně vyplňovat tréninkové kalendáře během celé doby reedukace. Během nácviku je doporučená pracovní neschopnost u pacientek, které nemají možnost přesné dodržování mikční doby. Délka tréninku může být prodloužena na 21 dní, aby se dostatečně fixovaly správné mikční návyky. Sexuální aktivita nemusí být v průběhu tréninku omezena. Trénink močového měchýře vyžaduje minimální náklady na léčbu, je neinvazivní, vykonávání je jednoduché a šetrné, nejsou popsány žádné komplikace ani nežádoucí výsledky (Jeffcoate, 1989). Metody se sporným nebo nejasným významem: do této skupiny metod patří gymnastika svalů pánevního dna, elektrická stimulace, distenze močového měchýře, dilatace uretry a akupunktura. I u těchto metod platí vedení vyškolenými odborníky. 29

K alternativním způsobům léčby patří intermitentní katetrizace, permanentní katetrizace, pomůcky pro zamezení úniku moči a pro sběr moči (Sestra, 5/2012). Doménou urgentní inkontinence je farmakoterapie. Využívají se především anticholerika a parasympatolytika. Ze skupin anticholerik je hlavním představitelem oxybutynin. Všechny léky této skupiny mají antimuskarinový účinek, tedy vyvolávají snížení aktivity detruzoru, čímž snižují frekvenci mikce a sílu detruzoru. Nežádoucími účinky je suchost v ústech, obstipace a poruchy akomodace čočky (zdravi.e15.cz). 2.6.4 Chirurgická léčba urgentní inkontinence Při stále přetrvávajících obtíží si urgentní inkontinence může vyžádat chirurgickou léčbu, tzv. augmentaci, což znamená zvětšení močového měchýře střevním úsekem (žaludek, tenké střevo). Při nejtorpidnější formě je nutno odstranit celý močový měchýř a nahradit ho střevním segmentem. 30

2.7 Inkontinence a sexuální poruchy Inkontinence snižuje sexuální apetenci, zhoršuje sexuální prožívání, ruší sexuální uspokojení a vede k partnerskému sexuálnímu nesouladu (Diagnóza, 2013, str. 30). Vyskytuje se častěji u žen než u mužů, důvodem jsou: anatomie ženského močového traktu s důsledkem častějšího výskytu zánětu dolních močových cest, těhotenství a porody dětí větších jak 4000 g, porod císařským řezem, menopauza s atrofií urogenitálního traktu, hysterektomie, diabetes mellitus a obezita (Diagnóza, 5/2013). Primárním problémem je komunikace mezi lékařem a pacientkou na téma sex u inkontinentních žen. Únik moči vede u žen k frustraci, ale také ke zlosti, úzkosti, strachu, může vyústit i ve vývoj do depresivní poruchy. Narušen je také spánek, který vede k únavě, vyčerpání. Dochází k poklesu pracovní výkonnosti a snížení zájmu o sex. Ženy se vyhýbají styku pro pocity nucení na močení během předehry, obávají se úniku moči během styku, mají strach z úniku moči při orgasmu a to vede k vyhýbání se celému aktu, poklesu sexuální touhy a snížení frekvence sexuálních styků. Pouze 50 až 60 % žen trpících inkontinencí je sexuálně aktivních. Až třetina žen s inkontinencí popisuje únik moči při styku (Diagnóza, 5/2013, str. 31). To má za následek sexuální neatraktivitu žen pro zápach, doprovázející únik moči. Důsledky inkontinence vedou u ženy ke snížení, až ztrátě vzrušivosti a anorgasmii. Nespokojenost se sexuálním životem vzájemně souvisí s nespokojeností v oblasti psychického zdraví (Diagnóza, 5/2013). Při zaznamenání sebemenších problému je na prvním místě návštěva urologa. K dalším doporučením se řadí redukce hmotnosti, rovnoměrný příjem tekutin, zákaz kouření a snížení příjmu kofeinu, udržování tělesné kondice, zdravá životospráva, pravidelná stolice a další jiná opatření. Za velmi důležité pro zmírnění příznaků inkontinence je posilování svalů pánevního dna. Všechny techniky k posílení svalů pánevního dna vedou ke zlepšení orgastické schopnosti žen. Posílení pánevního dna vede ke zpevnění poševní stěny, zúžení pochvy, těsnějšímu styku, tím dochází k zintenzivnění a zkvalitnění sexuálního prožitku při sexu a ke zlepšení kvality orgasmu (Diagnóza, 5/2013, str. 31). Venušiny kuličky jsou zpestřením nejen v sexuálním životě, ale také prostředkem k posilování svalů. 31

2.8 Role porodní asistentky Prvním, s kým se žena po příchodu do gynekologické ambulance setká, je porodní asistentka. Právě ona je tou, do které žena vkládá svoji důvěru a je pro ni také zdrojem informací. Důležitý je přístup a komunikace s pacientkou. Díky vhodné komunikaci a chování může pacientovi otevřít dveře, nebo nevhodným chováním zamezit jakémukoli svěření se s problémem. (Sestra, 2012, str. 51). Do hlavní role porodní asistentky patří depistáž a následná edukace, při níž může pacientku zapojit co nejdříve do léčby a pomoci ji. Porodní asistentka má především posoudit celkový stav ženy, znát její informovanost o močové inkontinenci a umět ji vyslechnout a správně edukovat. Cílem edukace je rozvíjet poznatky a schopnosti, hodnotové, postojové, citové a behaviorální kvality ženy. Porodní asistentka se především zaměřuje na prevenci inkontinence a zapojuje pacientku do změny životního stylu. Důležité je získat pacienta pro spolupráci a motivovat jej pro určitý terapeutický postup, což je jednou ze základních podmínek úspěšnosti (Sestra, 5/2012, str. 52). Při léčbě močové inkontinence je dobré, aby se porodní asistentka v ambulanci orientovala i v negativních a nežádoucích účincích léků, které jsou při urgentní inkontinenci používány. Je důležité, aby porodní asistentka ženu v takovýchto situacích uklidnila a při dotazech dovedla tyto obtíže vysvětlit. V oblasti léčby stresové inkontinence se nejčastěji jako první volí posilování svalů pánevního dna. Je vhodné, aby si je porodní asistentka sama vyzkoušela a ženě je vysvětlila vlastními slovy a pomocí edukačních materiálů ukázala, než jen předala brožuru. Je důležité, aby porodní asistentka podporovala ženu v prevenci i léčbě. Je vhodné, aby měla porodní asistentka informace o nejbližším fyzioterapeutickém pracovišti, kde se cvičení provádí a mohla jej ženě doporučit. Porodní asistentka by měla umět odpovídat na dotazy pacientek souvisejících s chirurgickým řešením močové inkontinence a rekonvalescencí po zákroku. Většinou se jedná o: zvedání břemen ne těžší než 5 kg, pracovní zařazení, sexuální život asi po 3 týdnech po zhojení vaginální incize, fyzickou zátěž těžká fyzická práce je možná asi za 3 týdny, 32

cvičení či fitness se doporučuje nejdříve za 3 měsíce, při velké fyzické náročnosti v zaměstnání by měla pacientka zvážit jeho změnu (Sestra, 5/2012). U těhotných žen je důležitá edukace, jak správně pečovat o vylučování moči v graviditě, ale i o cvičení na posílení pánevního dna během těhotenství a šestinedělí a obnovení správné mikce v šestinedělí (Slezáková a kolektiv, 2011). Inkontinence je stav, který zásadně zasahuje do života ženy a snižuje kvalitu jejího života. Porodní asistentka je mnohdy prvním člověkem, kterému se pacientka svěří. Jen profesionálním a empatickým přístupem může přispět k včasnému odhalení problému, léčbě a prevenci. Proto velmi záleží na nás, porodních asistentkách, jak k těmto pacientkám budeme přistupovat, jaké jsou naše kvality, vědomosti a možnosti, které můžeme využít ve prospěch takto postižených žen. 33

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Výzkum byl proveden pomocí dotazníků. Jeho výhodou je anonymita a otevřenost v odpovědích žen. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumný soubor tvořily ženy všech věkových kategorií. Výzkum probíhal na gynekologicko-porodnickém oddělení v Oblastní nemocnici Trutnov a. s., kde bylo rozdáno 100 dotazníků. Vráceno bylo 100 (100 %), ale z důvodu neúplného vyplnění muselo být 20 dotazníků vyřazeno. K zpracování bylo použito 80 vyplněných dotazníků. 3.3 Průběh výzkumu Pro tuto bakalářskou práci byla zvolena kvantitativní metoda sběru dat formou anonymních dotazníků. Výzkum probíhal od června 2013 do října 2013. Dotazník byl vytvořen autorkou a skládal se z 25 otázek. Úvodní otázky se týkaly věku, vzdělání, počtu spontánních porodů a znalosti pojmu močová inkontinence. Ve druhé části otázky směřovaly na příčinu močové inkontinence, problémy s ní spojené a na ovlivnění kvality života ženy. V poslední části dotazníku byly otázky ohledně řešení močové inkontinence a prevence. 34

3.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování získaných dat byl použit program Microsoft Office Excel 2010 a Microsoft Office Word 2010. Zpracovaná data jsou znázorněna v tabulkách a grafech a jsou doplněna popisky. Otázka č. 1: Věk respondentky Tabulka 1 Věk odpovědí absolutní četnost relativní četnost (%) do 20 let 0 0 21 30 let 0 0 31 40 let 3 4 41 60 let 67 84 více jak 61 let 10 12 celkem 80 100 Výsledky z dotazníkového šetření ukazují, že nejvíce respondentek 67 (84 %) uvedlo věk 41 60 let. Dalších 10 (12 %) dotazovaných respondentek uvedlo 61 a více let. Pouze 3 (4 %) respondentky uvedly věk 31 40 let. 35

Otázka č. 2: Vzdělání respondentky Tabulka 2 Vzdělání odpovědi absolutní četnost relativní četnost (%) základní vzdělání 3 4 vyučená 37 46 SŠ s maturitou 21 26 vyšší odborné vzdělání 2 3 VŠ 17 21 celkem 80 100 Tabulka 2 zobrazuje úroveň vzdělání dotazovaných žen. Z celkového počtu 80 dotazovaných respondentek mají 3 (4 %) ženy základní vzdělání, 37 (46 %) žen je vyučených. Středoškolské vzdělání s maturitou uvedlo 21 (26 %) respondentek, 2 (3 %) respondentky uvedly vyšší odborné vzdělání a 17 (21 %) respondentek uvedlo vysokoškolský titul. 36

Otázka č. 3:Počet spontánních porodů Tabulka 3 Počet porodů odpovědi absolutní četnost relativní četnost (%) 1 porod 14 18 2 porody 40 50 3 a více porodů 16 20 nerodila 10 12 celkem 80 100 Z 80 dotázaných respondentek 40 (50 %) uvedlo, že 2 porody rodily spontánně. 16 (20 %) žen uvedlo, že rodilo spontánně 3 a více porodů. 14 (18 %) žen uvedlo 1 porod spontánně, 10 (12 %) respondentek uvedlo, že nerodily vůbec. 37

Otázka č. 4: Znáte pojem močová inkontinence? Tabulka 4 Znalost pojmu odpovědi absolutní četnost relativní četnost (%) ano 78 98 ne 2 2 celkem 80 100 Otázka 4 hodnotí, kolik dotazovaných ženy zná pojem močová inkontinence. Z výzkumu bylo zjištěno, že 78 (98 %) žen zná pojem močová inkontinence a pouze 2 (2 %) respondentky uvedly, že pojem močová inkontinence neznají. 38

Otázka č. 5: Přesná definice pojmu močová inkontinence Tabulka 5 Definice pojmu močová inkontinence odpovědi absolutní četnost relativní četnost (%) mimovolný únik moči 78 98 zástava moči 0 0 noční pomočování 0 0 časté močení 2 2 celkem 80 100 Při otázce přesné definice pojmu močové inkontinence 78 (98 %) dotazovaných žen uvedlo jako odpověď mimovolný únik moči, tudíž znají přesnou definici pojmu inkontinence moči. Pouze 2 (2 %) z dotázaných žen uvedly jako definici inkontinence moči časté močení. 39