Štítná žláza v těhotenství Drahomíra Springer Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 23. září 2013
Fyziologické změny v těhotenství Během těhotenství dochází ke zvýšení nároků na produkci hormonů štítné žlázy Estrogeny způsobené zvýšení hladiny TBG Stimulace TSH receptorů vysokou hladinou hcg Týden těhotenství Fyziologická adaptace nebo patologické změny k fyziologické adaptaci může dojít při dostatečném zásobení jódem a dostatečné funkční kapacitě štítné žlázy snížená funkce štítné žlázy je např. u chronické autoimunní tyreoiditidy
Funkční poruchy štítné žlázy v těhotenství HYPERTYREÓZA HYPOTYREÓZA Méně než 1% gravidit Autoimunitní etiologie Spíše relapsy Diagnostika a léčba propracovaná Až ve 2/3 případů hyperemesis gravidarum Incidence 1,5% - 2,5 % Prakticky bezpříznaková Specifické poruchy spojené s těhotenstvím Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Poporodní autoimunitní tyreoiditis
Rizika hypotyreózy pro matku pro plod Zvýšené riziko spontánního potratu, předčasného porodu Anémie Preeklampsie Abrupce placenty Poporodní krvácení Zvýšené riziko kongenitálních anomálií Zhoršená poporodní adaptace Zvýšená perinatální mortalita Možné dlouhodobé psychoneurologické následky
Vývoj plodu Do doby vlastní tyreoidální sekrece na konci prvního trimestru gravidity je plod zcela závislý na tyroxinu matky Zvýšená hladina hcg vede ke zvýšení mateřského FT4 a FT3 v době kritického vývoje mozkové kůry (radiální migrace neuronů do mozkové kůry 11. a 14. týden) Hypotyroxinémie matky v časném stadiu embryonálního vývoje může mít za následek poruchu vývoje CNS Horší psychomotorický vývoj, hyperaktivita, poruchy pozornosti
Vyšetřování ve VFN Praha V letech 2005-2008 bylo vyšetřeno 5520 žen v rámci screeningu VVV: 10. - 11. týden gravidity RI pro TSH: 0, 06-3,67 miu/l Zvýšená hladina TSH byla nalezena u 5,14 % žen a snížená u 2,9% žen 11,5% těhotných bylo anti-tpo pozitivní Jenom méně než polovina žen pozitivních při vyšetřování v 1.trimestru měla rizikový profil vzhledem k jejich anamnéze. Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol 2009;160:791-7.
Je věk rizikový faktor pro hypotyreózu v těhotenství? V celé skupině 5552 těhotných žen (průměrný věk 31,1 let) bylo nalezeno 857 pozitivit 294 mělo zvýšený TSH 146 mělo snížený TSH 561 TPOAb pozitivní Nebyla nalezena souvislost s věkem prevalence hypotyreózy byla u žen mladších než 30 let 5,5%, u žen starších 5,8% Přidáním věku nad 30 let do kritérií pro case-finding screening zvýší záchyt z 55,3 na 85,6%. Potlukova E. et al. Is Age a Risk Factor for Hypothyroidism in Pregnancy? An Analysis of 5223 Pregnant WomenJ Clin Endocrinol Metab 2012 Jun;97(6):1945-52.
No. of patients Rozdělení hladin TSH ve skupině původně eutyroidních TPOAb+ žen po porodu 80 66% 60 40 20 0 12% 16% 6% <0,37 0,37-4,0 4,0-9.9 >10,0 34% TPOAb pozitivních žen, které byly v 1.trimestru těhotenství euthyroidní mělo do 1,5 roku od porodu TSH mimo normální rozmezí. TSH(mU/l)
Rozdělení dětí podle potřeby neurologické nebo fyzioterapeutické péče s ohledem na pozitivitu TPOAb matek v těhotenství Děti matek se zvýšeným TSH v těhotenství začaly chodit v průměru o 1 měsíc později poku jejich matky byly zároveň anti TPO pozitivní.
Univerzální versus case-finding screening Autorita Rok Doporučení American Association of Clinical Endocrinologists 2002 Univerzální screening Expert panel of American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists and The Endocrine Society Second panel of American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists and The Endocrine Society British Thyroid Association, Association of Clinical Biochemists, British Thyroid Foundation. UK guidelines for the Use of thyroid Function Tests 2004 2005 2006 Case-finding screening Univerzální screening Case-finding screening American College of Obstetrics and Gynecology 2007 Case-finding screening The Endocrine Society 2007 Case-finding screening The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum 2011 The Endocrine society 2012 Case-finding screening Část expertů doporučuje univerzální screening
No difference in IQ scores Kontrolovaná studie 22 tisíc žen, 1/2 screenovaná a léčená, ½ ne TSH a FT4 v průměrně 12,5 týdnu IQ test ve 3 letech dítěte No benefite to pregnancy outcome Univerzální scr. nevede ke snížení problémů v těhotenství, zatímco léčba těhotných nalezených casefinding ano Lazarus JH, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366:493 501. Negro et al. Detection and Treatment of Thyroid in Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(4):1699 1707
DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY V TĚHOTENSTVÍ A PRO ŽENY S PORUCHOU FERTILITY Z. Límanová, D. Springer, J. Jiskra, J. Horáček, V. Zamrazil 2012 Připomínky ohledně diagnostiky a léčby v ČR ke světovým doporučením při respektování obecných principů doporučení ETA, ATA a Endocrine Society Schválené ČES ČLS JEP a ČSKB ČLS JEP http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/thyreo/thyreopatie-tehotenstvi.pdf
Doporučení pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy v těhotenství FUNKČNÍ TYREOIDÁLNÍ TESTY HYPOTYREÓZA VÝZNAM JODU TYREOTOXIKÓZA, TRANZIENTNÍ GESTAČNÍ HYPERTYREÓZA ENDOKRINNÍ ORBITOPATIE ŽENY S INFERTILITOU, PO POTRATU A PO PŘEDČASNÉM PORODU STRUMA, UZLOVÁ PŘESTAVBA VE ŠTÍTNÉ ŽLÁZE KARCINOM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY SCREENING TYREOPATIÍ
Doporučení k vyšetřování tyreopatií v těhotenství Měl by být proveden u všech žen v prvním trimestru gravidity a/nebo u žen plánujících graviditu. Za současných podmínek v ČR zhodnocení rizikových faktorů gynekologem, pokud je přítomný alespoň 1 z nich provést stanovení TSH a anti-tpo. Vyšetření TSH a anti-tpo co nejdříve v 5.-6. týdnu, nejpozději v rámci screeningu VVV nebo HBsAg v 1. trimestru
Ženy, které mají zvýšené riziko tyreopatie v těhotenství Tyreopatie v OA nebo RA Věk nad 30 let Příznaky tyreoidální dysfunkce nebo struma Pozitivní anti-tpo DM 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění Potrat nebo předčasný porod v anamnéze Ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze Obezita s BMI 40 kg/m2 Užívání amiodaronu, lithia, aplikace cytokinů, nedávná aplikace jodového RTG kontrastu Infertilita Žena žije v oblasti se středním či těžkým jodovým deficitem
Situace v Evropě Rizikové faktory (%) Osobní historie poruchy štítné žlázy (96.7) Jiné autoimunní onemocnění 55 (90.2) Porucha ŠŽ u příbuzných prvního stupně (82.0) Přítomnost strumy (91.8) Ozařování v oblasti krk u(86.9) Previous thyroid surgery 54 (88.5) Obezita (18.0) Výskyt autoimunních poruch v rodině (62.3) Potraty 55 (90.2) Infertilita (80.3) Špatné jodové zásobení (49.2) Studie zahrnula 190 endokrinologů z 28 států Evropy. 42 % respondentů provádí univerzální screening, 43 % pouze u rizikových skupin, jen asi 17% respondentů provádí vyšetřování nesystematické, většinou u vysoce rizikových skupin těhotných Vaidya B. et al: Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey. Journal of Endocrinology 2012;166:49 54
Závěry Jako nejvhodnější kombinace se jeví stanovení TSH, FT4 a anti-tpo Vyšetření provádět ideálně prekoncepčně, po otěhotnění co nejdříve, Vysoká hladina hcg ovlivňuje koncentrace TSH je potřeba stanovit zvláštní referenční meze
Závěry Světová doporučení se přiklání k vyšetřování rizikových žen, ale další studie uvádí, že by nebylo odhaleno kolem 30% poruch V ČR by to bylo více než 40 %, u subklinické hypotyreózy to je téměř 80 % Další sledování žen s pozitivními anti TPO protilátkami i po porodu.
Lorenzo Costa, 1490
Zásobení jódem Vyšetření jódurie není zcela obecně dostupné U všech těhotných a kojících žen se doporučuje plošná suplementace jódem v dávce 100-150 mg elementárního jódu denně Předávkování jódem není popsáno, riziko aktivace u tyreotoxikózy