ŽÁDOST O DŮCHOD příslušníků Policie České republiky, ostatních ozbrojených bezpečnostních sborů a bezpečnostních služeb a příslušníků Hasičského záchranného sboru Č.j.: Došlo orgánu sociálního zabezpečení: Dávkový spis č.: Útvar: Žádám o přiznání. důchodu od. 1. Rodné číslo žadatele(ky): 2. Útvar: Záznam o sociálním pojištění řádně veden za celou dobu trvání služebního poměru Údaje o dobách zaměstnání (pojištění) vedeny od ukončení povinné školní docházky (včetně uvedení preferovaných kategorií) Vyměřovací základy od 1. 1. 1986 doloženy Datum ukončení povinné školní docházky: Datum uplatnění nároku na důchod: 3. ŽADATEL(KA): Titul: Příjmení: Jméno: Den, měsíc, rok a místo narození: Stav: Počet vychovaných dětí: Manželství uzavřeno dne: Manželství rozvedeno dne: Manželství skončilo úmrtím manžela(ky) dne: Místo trvalého pobytu ulice (obec, není li poštou), č. popisné/orientační, obec, okres: Pobírám (již nepobírám) důchod nebo výsluhový příspěvek jaký, od koho, od kdy, pod číslem: Dobu a rozsah péče o dítě (o blízkou osobu) dokládám pravomocným rozhodnutím okresní (Pražské) správy sociálního zabezpečení*) / čestným prohlášením*) (péče o dítě do 4 let) Jsem plně (částečně) invalidní od... a přikládám posudek o plné (částečné) invaliditě
4. Vdova / vdovec Pečuji o nezaopatřené dítě ( jméno, příjmení, RČ, od kdy): Pečuji o dítě, které je závislé na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost) (jméno, příjmení, RČ, od kdy): Pečuji o svého rodiče nebo rodiče zemřelého manžela, který se mnou žije v domácnosti a je závislý na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost) (jméno, příjmení, RČ, od kdy): 5. Manžel(ka) žadatele Rodné číslo: Titul, příjmení: Jméno: Den, měsíc, rok a místo narození Den, měsíc a rok úmrtí: Místo trvalého pobytu ulice (obec, není-li poštou), č. popisné/orientační, obec, okres: Pobírá již nepobírá důchod jaký, od koho, od kdy, pod čís.: Doba péče o dítě (o blízkou osobu) byla již manželce(ovi) nebo jiné osobě započtena pro nárok na důchod: 6. Zvláštní příjemce Rodné číslo: Titul, příjmení, jméno: Den, měsíc, rok a místo narození: Místo trvalého pobytu ulice (obec, není-li poštou), č. popisné/orientační, obec, okres: Určen rozhodnutím obce soudu (které-kterého): č. usnesení: ze dne: od kdy: 7. Žádám o přiznání sirotčího důchodu na.. děti: jméno a příjmení dítěte Rodné číslo den, měsíc a rok narození jméno a příjmení otce jméno a příjmení matky pobírá-li důchod,uveďte jaký, od kdy, pod číslem
8. Přehled o dobách pojištění a náhradních dobách pojištění žadatele od ukončení povinné školní docházky do dne podání žádosti o důchod od do (den, měsíc, rok) Studium, učení, civilní služba, odbojová činnost, doba pojištění (název organizace), náhradní doba pojištění, doba pojištění osoby samostatně výdělečně činné, spolupracující osoby, pojištění za dobu zaměstnání v cizině po 30.4.1990 a i před tímto datem, doby dobrovolného pojištění a doby vedené v evidenci úřadu práce jako uchazeče o zaměstnání poznámky a údaje o předložených dokladech 9. V případě, že to bude pro mě výhodnější, žádám o přičtení doby pojištění po vzniku nároku na starobní důchod k době pojištění před vznikem nároku na starobní důchod v rozsahu potřebném pro výhodnější zvýšení výše starobního důchodu: Žádám o přiznání důchodu spolu s nárokem na výplatu důchodu: Žádám o úpravu důchodu podle zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, ve znění pozdějších předpisů: ANO doklady připojeny NE*) Žádám o úpravu důchodu podle zákona č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci, ve znění pozdějších předpisů: ANO doklady připojeny NE*)
10. Vyplnit v případě, že se jedná o starobní, plný invalidní nebo částečný invalidní důchod: Došlo ke služebnímu úrazu: ANO kdy NE*) V posledních 12 měsících před sepsáním žádosti o důchod bylo nemocenské vypláceno: tj. celkem..kalendářních dnů Jednoroční podpůrčí doba skončí(la) dne : Nemocenské zastaveno od: V době podání žádosti nejsem ve služebním poměru proto: a) přikládám potvrzení organizace, k níž jsem ve vztahu, který zakládá účast na důchodovém pojištění, o trvání tohoto vztahu, dni jeho skončení a o tom, zda je mi vypláceno nemocenské z nemocenského pojištění: b) přikládám potvrzení okresní (Pražské) správy sociálního zabezpečení o trvání registrace osoby samostatně výdělečně činné / o dni zrušení registrace*) a o zaplaceném pojistném: c) přikládám potvrzení o době, za kterou bylo zaplaceno dobrovolné pojištění: 11. Byl proti mně nařízen usnesením Okresního soudu v ze dne č.j. výkon rozhodnutí, na který se dosud sráží z příjmu částka Kč měsíčně pro přednostní /jinou*) pohledávku ve prospěch oprávněného: celková výše dluhu: pořadí pohledávek: výše doposud provedených srážek Kč: 12. Moje výdělečná činnost trvá skončí skončila*) dne: Po přiznání důchodu budu nebudu*) a) v pracovněprávním vztahu sjednaném na dobu nepřesahující dobu 1 roku ANO doklad připojen NE*) b) výdělečně činný v cizině c) vykonávat činnost osoby samostatně výdělečně činné 13. Žádám nežádám*) o poukazování důchodu na účet u banky : Bankovní spojení: 14. Přikládá se. kusů evidenčních listů důchodového zabezpečení a důchodového pojištění. Byl jsem seznámen s celkovým rozsahem vyloučených dob pro výpočet výpočtového základu pro důchody z důchodového pojištění a s celkovým rozsahem nepojištěných dob. Připojuje se. kusů doplňujících dokladů včetně záznamu o sociálním pojištění. Souhlasím s údaji uvedenými v záznamu o sociálním pojištění. 15. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje mohou přivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i trestní stíhání. 16. Místo a datum sepsání (podání) žádosti o důchod: Správnost údajů v této žádosti ověřuji:.. jméno, příjmení, služební funkce, telefonní číslo a podpis sepisovatele, služební razítko útvaru *) nehodící se škrtněte - podrobnosti k vyplňování jednotlivých rubrik jsou uvedeny ve vysvětlivkách podpis žadatele (zákonného zástupce)
Vysvětlivky k vyplňování žádosti o důchod : číslo jednací vyplní útvar, který vedl evidence rozhodných dob a vyměřovacích základů, číslo dávkového spisu vyplní odbor sociálního zabezpečení Ministerstva vnitra, razítko orgánu sociálního zabezpečení Ministerstva vnitra s datem 1. rodné číslo dle platného občanského průkazu nebo rodného listu žadatele, 2. vyplní útvar, který vede evidence rozhodných dob a vyměřovacích základů, datum uplatnění nároku na důchod je datum uplatnění nároku poprvé u Policie ČR nebo jiného příslušného útvaru, 3. údaje o žadateli vyplní a ověří sepisovatel dle platného občanského průkazu, dle oddacího listu, resp. dle úmrtního listu, rodných listů dětí a dalších dokladů, 4. v případě žádosti o vdovský nebo vdovecký důchod se vyplňuje dle rodných listů dětí a dalších dokladů, 5. údaje o manželce(ovi) dle občanského průkazu, resp. dle úmrtního listu, 6. dle občanského průkazu, ověřuje se rozhodnutí obce (soudu), 7. vyplňuje se a ověřuje se dle rodných listů dětí; případné další děti uvést ve zvláštní příloze, 8. vyplňuje se a ověřuje se dle předložených dokladů; v přehledu činnosti se neuvádějí doby ověřené, započtené a evidované v záznamu o sociálním pojištění a ve výpisu dob pojištění; žadatelé o vdovský (vdovecký, sirotčí) důchod po policistovi(ce) v aktivní službě uvedou přehled činnosti zemřelého manžela(ky) (otce, matky); žadatelé o vdovský (vdovecký, sirotčí) důchod po příjemci důchodu přehled činnosti neuvádějí a neprokazují, žadatelé po pracujícím důchodci, kterému nebyl důchod vyplácen, uvádějí jen přehled činnosti konané po přiznání důchodu, 9. dle požadavků žadatele, 10. vyplnit pouze v případě žádosti o starobní, plný invalidní a částečný invalidní důchod, pokud není žadatel v době podání žádosti o důchod ve služebním poměru, doloží : a) pracovní (obdobný) poměr potvrzením organizace, k níž je ve vztahu, který zakládá účast na důchodovém pojištění, o trvání tohoto vztahu, dni jeho skončení a o tom, zda je mu vypláceno nemocenské z nemocenského pojištění, b) osoby samostatně výdělečně činné - potvrzení okresní (Pražské) správy sociálního zabezpečení o trvání registrace osoby samostatně výdělečně činné, dni zrušení registrace osoby samostatně výdělečně činné, dále potvrzení o tom, že za dobu pojištění osoby samostatně výdělečně činné v kalendářním roce předcházejícím kalendářnímu roku, do kterého spadá den, od něhož má být důchod přiznán, bylo zaplaceno pojistné, resp. nebylo zaplaceno pojistné z toho důvodu, že doplatek na pojistném nebyl přede dnem podání žádosti splatný, byly však zaplaceny zálohy na pojistné za tento kalendářní rok, nebo že ke dni podání žádosti je dluh na pojistném, popř. na zálohách na pojistné, příp. potvrzení o tom, že je vypláceno nemocenské z nemocenského pojištění osoby samostatně výdělečně činné, dále doloží potvrzení okresní (Pražské) správy sociálního zabezpečení o tom, že za dobu pojištění byly nebo nebyly v kalendářním roce, do něhož spadá den přiznání důchodu, zaplaceny zálohy do konce kalendářního měsíce předcházejícího kalendářnímu měsíci, v němž byla podána žádost o důchod, c) byl dobrovolně pojištěn a není-li v pracovním (obdobném) poměru ani není osoba samostatně výdělečně činná, doloží potvrzení okresní (Pražské) správy sociálního zabezpečení o době, za kterou bylo zaplaceno dobrovolné pojištění, a o dni podání přihlášky na pojištění, 11. dokládá se pravomocným usnesením příslušného soudu, ověřená fotokopie se přikládá k žádosti, 12. dle prohlášení žadatele, 13. dle prohlášení žadatele (název banky, kód banky, sídlo, číslo účtu, spec.symbol), 14. k žádosti se připojuje veškerý evidenční materiál týkající se důchodového pojištění žadatele (evidenční listy, záznam o sociálním pojištění, potvrzení, další požadované doklady týkající se konkrétní dávky - posudky o invaliditě, osvědčení o rehabilitaci, ověřené fotokopie vysvědčení, rodných, oddacích, úmrtních listů, občanských průkazů atd.), 15. ověřuje a podepisuje pověřený pracovník útvaru.