Novinky, zprávy Antibiotického střediska Obsah: * Klíšťová encefalitida (20.9.2009) * Revmatoidní artritida - průkaz anti-ccp IgG (5.6.09) * Průkaz virů chřipky (20.5.09) * Vyšetření Bordetella pertussis (6.11.08) * Rychlý průkaz Streptococcus pyogenes (Beta-hemolytický streptokok skupiny A) v klinickém materiálu (27.3.08) * Nitrofurantoin na trhu (25.3.08) (20.9.2009) Vyšetření protilátek proti viru klíšťové encefalitidy Oddělení klinické mikrobiologie od 1.9.2009 nově provádí vyšetření na klíšťovou encefalitidu: Sérologický průkaz infekce průkazem specifických IgM a IgG protilátek Kontrola postvakcinační imunity (stanovení hladiny specifických IgG protilátek) Vyšetření se provádí ze standardně odebrané srážlivé krve, nebo z mozkomíšního moku. Vyšetření lze provést i z krve odebrané do libovolného antikoagulačního roztoku. Na žádance uveďte, jedná-li se o průkaz aktivní infekce (IgM + IgG), nebo o průkaz postvakcinační imunity. V případě, že tento údaj nebude uveden, bude ke vzorku odebranému v období březen listopad přistupováno jako k průkazu aktivní infekce, ke vzorku odebranému v období prosinec-únor jako k průkazu účinnosti vakcinace. Bližší informace: 1. Průkaz infekce: IgM protilátky bývají při klasickém bifázickém průběhu nemoci detekovatelné obvykle v průběhu druhé fáze (rozvinuté neurologické příznaky). Vzácněji jsou detekovatelné již v první nespecifické fázi nemoci, na druhé straně mohou chybět na začátku druhé fáze nemoci negativní výsledek sérologického vyšetření je při trvající klinické suspekci třeba ověřit opakovaným vyšetřením za 14 dní. Vzácně mohou IgM zcela chybět a infekce se projeví pouze sérokonverzí IgG. Použitý test je určen primárně pro průkaz infekce virem středoevropské klíšťové encefalitidy, prokazatelná by však měla být i infekce dalšími typy virů komplexu klíšťové encefalitidy (dálněvýchodní, sibiřská, některé další klíšťaty přenášené flaviviry). 2. Kontrola postvakcinační imunity Hladina IgG protilátek představuje hlavní marker postvakcinační imunity a očkovací schémata doporučovaná výrobci vakcín vycházejí především z obvyklé dynamiky postvakcinační protilátkové odpovědi. Za dostatečnou bývá obvykle považována hladina IgG protilátek odpovídající více než cca 30 AU/ml. Vyšetření postvakcinačních protilátek má význam zejména u osob nad 60 let věku, u osob s nižší imunitní odpovídavostí a v případech, kdy vzniká klinické dilema zda podat další očkovací dávku. Odběr na vyšetření protilátek by neměl být prováděn dříve než 14 dní po poslední očkovací
dávce optimálně za 30-60 dní po poslední dávce. Protilátky proti viru klíšťové encefalitidy mohou vykazovat zkříženou (neprotektivní) reaktivitu s jinými zástupci čeledi Flaviviridae a průkaz IgG protilátek proto nemá jednoznačnou vypovídací hodnotu o ochraně proti klíšťové encefalitidě u osob, které byly očkovány proti viru žluté zimnice a viru japonské encefalitidy, případně přišli do kontaktu s těmito a jinými chorobami vyvolávanými flaviviry (horečka Dengue, West-Nile fever, aj.). (5.6.08) Revmatoidní artritida ( RA ) - průkaz anti-ccp IgG Oddělení klinické mikrobiologie Oblastní nemocnice Mladá Boleslav oznamuje, že od 5.6.2009 provádí vyšetření protilátek proti cyklickému citrulinovanému proteinu (anti-ccp 2 IgG protilátky). Tvorba anti-ccp je v organismu vázána prakticky výhradně na synovium a přítomnost anti-ccp protilátek je vysoce specifická pro diagnózu revmatoidní artritidy (specificita více než 95% ve srovnání s pouze cca 80% specificitou revmatoidního faktoru ( RF Latex )). Anti-CCP protilátky se obvykle neobjevují při většině autoimunitních, infekčních a dalších chorob, kdy se trvale či přechodně vytváří RF. Udávaná citlivost anti-ccp protilátek pro průkaz revmatoidní artritidy je vyšší ve srovnání s RF ( cca 65-90 % pacientů s RA vytváří anti-ccp protilátky ). Anti-CCP protilátky se vytvářejí již v časných stádiích RA - často i několik let před nástupem prvních klinických příznaků. Přítomnost anti-ccp protilátek koreluje s tendencí RA k progresi, dynamika anti-ccp protilátek po léčbě však nemá jasný prognostický význam. Test je naší laboratoří prováděn v následujících případech: Na vyžádání lékaře (na žádanku napsat anti-ccp). 2. Automaticky při první zjištěné pozitivitě testu na průkaz RF ( Latex ) konfirmace výsledku s ohledem na diagnosu revmatoidní artritidy. Test se provádí z krevního séra (odběr srážlivé krve jako na průkaz RF). Odebranou krev skladujte při chladničkové teplotě a odešlete do naší laboratoře do 48 hodin. Aktuální seznam sérologických vyšetření pro revmatologii prováděný na Oddělení klinické mikrobiologie: průkaz revmatoidního faktoru (stanovení titru latexaglutinační metodou) průkaz anti-ccp protilátek (kvantitativně)
průkaz protilátek proti B. burgdorferi sensu lato + konfirmace průkazem anti-vlse IgG + konfirmace a stanovení markerů terciální infekce metodou Westernblot. průkaz chronické infekce Ch. trachomatis - zhodnocení profilu a hladin skupinově a druhově specifických protilátek + PCR průkaz ze synoviální tekutiny. průkaz infekce a postinfekčního stavu u ostatních chlamydií a Mycoplasma pneumoniae ASLO CRP úplný seznam vyšetření prováděných na OKM viz tyto webové stránky (20.5.09) Influenza A a B Oddělení klinické mikrobiologie ONMB oznamuje, že nově provádí rychlý průkaz chřipky (influenza A, influenza B) přímý průkaz virových antigenů. Použitelnost testu: Test je vhodný pro průkaz akutní infekce. Jeho citlivost je nižší v pozdnějších fázích infekce. Odběr a zasílání vzorků: Test lze provést ze stěru z nosohltanu (sterilní tampon) nebo z nazofaryngeálního aspirátu. Výtěr z nosu je méně výtěžný. Sterilní tampon ve zkumavc bez transportního média se zasílá do laboratoře bez zbytečného prodlení. Není-li možný rychlý transport, uchovávejte při chladničkové teplotě ne déle než 24 hodin. Čas a interpretace: Výsledek testu lze obdržet za 30 minut po dodání do laboratoře. V případě negativního výsledku a přetrvávající klinické suspekce doporučujeme odběr 2 x opakovat. Ptačí a prasečí chřipka: Při suspekci na infekci vysoce virulentními typy influenzy je třeba pacienta odeslat na Infekční oddělení (Bulovka, případně Mělník) vlastním vozem nebo sanitou za zvýšených hyg. epid. opatření., případně pacienta ponechat v domácí isolaci. V případě ponechání v domácí isolaci je třeba provést výtěr z nosohltanu přímo v ordinaci a zaslat jej do NRL pro chřipkové viry. Výtěr se v tomto případě zalamuje do speciální transportní půdy, kterou si lze vyžádat na KHS nebo na našem oddělení. Naše oddělení výtěry u suspektních pacientů neprovádí. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6.11.2008 Vyšetření Bordetella pertussis Oddělení klinické mikrobiologie ONMB oznamuje, že nově provádí sérologický průkaz infekce Bordetella pertussis (a Bordetella parapertussis) (IgA a IgG). Kromě toho nadále provádíme též kultivační průkaz Bordetella pertussis (a Bordetella parapertussis). Vzhledem k častým dotazům z poslední doby přikládáme stručné informace k současnému klinickému významu této bakterie, epidemiologické situaci, indikacím pro vyšetření a antibiotické terapii. Současný klinický význam Bordatella pertussis a epidemiologická situace: Vakcinace proti Bordatella pertussis razantně snížila četnost nejzávažnějších a
komplikovaných forem infekce B. pertussis, neeliminovala však cirkulaci této bakterie v populaci. Účinnost dostupných vakcín se odhaduje na 85-95% a protektivní účinek vakcíny klesá v čase (délka protektivního působení vakcín bývá 6 12 let). V důsledku toho se u očkované populace těžiště infekcí přesouvá do skupiny starších dětí, adolescentů i dospělých. Na vrub infekcí vyvolaných B. pertussis a B. parapertussis zřejmě padá signifikantní procento případů protrahovaného (více než 14-21 dní trvajícího) kašle u pacientů v těchto věkových skupinách. Zaznamenaných infekcí vyvolaných B. pertussis v posledních několika letech významně přibylo jak v celé Evropě tak i v ČR, i když se na tomto trendu může částečně podílet i zvýšená pozornost věnovaná této infekci a zlepšené diagnostické možnosti. V roce 2008 dochází na územi ČR k opětovnému zvýšení četnosti výskytu B. Pertussis. Zvýšená cirkulace B. pertussis sebou přináší i vyšší riziko sporadického vzniku těžkých forem infekce a komplikací pneumologických, neurologických, případně jiných. Nejohroženější skupinou jsou v tomto případě dosud nevakcinovaní kojenci (tj. obvykle cca do 5 měsíce života), děti do 1 roku života u nichž vakcinace nebyla z jakéhokoliv důvodu provedena, ve vyšším riziku rozvoje komplikované infekce jsou rovněž imunokompromitovaní pacienti, astmatici, děti do 5 roku života u nichž nebyla vakcinace z jakéhokoliv důvodu provedena, případně pacienti s vrozenými srdečními vadami. Hlavní indikace k vyšetření a antibiotické terapii B. pertussis: Na infekci B. pertussis by se mělo myslet zejména při: déle než 21 dní trvajícím kašli déle než 7 dní trvajícím kašli provázeném dávením, zvracením, či apnoeou, cyanosou a při sípavém kašli. Laboratorní vyšetření B. pertussis by mělo být provedeno při výskytu některého z výše uvedených symptomů, a to zejména u následujících osob: u kojenců před dokončením očkovacího cyklu (cca 5 měsíc života) a u neočkovaných dětí do 5 let života u těhotných žen, zejména ke konci těhotenství u dříve očkovaných rizikových pacientů (viz výše) u osob sdílejících společnou domácnost či pracujících s dosud nevakcinovanými kojenci u pacienta s těžkou či komplikovanou infekcí v úvahu připadá i vyšetření pro kontrolu účinnosti vakcinace u rizikových pacientů (viz výše) (míra ochrany před infekcí odpovídá hladině vytvořených IgG protilátek). Antibiotická terapie: Obecně platí, že antibiotická terapie má klinický přínos zejména v časné fázi nemoci, s příbývající dobou trvání klinických příznaků se její efekt výrazně snižuje. Antibiotická terapie by obecně neměla být prováděna trvají-li příznaky infekce déle než 21 dní, s výjimkou trvající těžké formy nemoci a případů následných komplikací infekce, zejména pneumonie. Antibiotikem volby je erytromycin podávaný v běžných dávkách po dobu 14 dnů (terapeuticky) nebo po dobu 7 dnů (profylakticky). Altarnativou je kotrimoxazol. Novější studie ukazují na adekvátní klinický efekt azitromycinu a klaritromycinu, podávaných po dobu 7 dní v běžných dávkách. Antibiotická terapie by měla být provedena nebo zvážena v následujících případech: 1. U dětí před ukončením očkování (cca 4 měsíc života), u neočkovaných dětí do 1 roku života. 2. U rizikových pacientů (viz výše) a osob s těžkým průběhem infekce. 3. Profylakticky u novorozených dětí s prokázanou infekcí matky v posledních měsících
těhotenství, u neočkovaných dětí do 1 roku života při prokázané infekci osoby sdílející s dítětem společnou domácnost, netrvají-li klinické příznaky u této osoby déle než 21 dní. 4. Profylakticky u prvního pacienta v rámci určitého kolektivu lidí ( prvopacient ), netrvají-li u tohoto prvopacienta klinické příznaky déle než 21 dní (snížení pravděpodobnosti dalšího šíření infekce v populaci). Profylaktická terapie případných dalších symptomatických případů v kolektivu není zřejmě přínosem. 5. Profylakticky u osob starších deseti let a nevakcinovaných osob sdílejících společnou domácnost s prvopacientem uvedeným v bodě 4, netrvají-li klinické příznaky u tohoto prvopacienta déle než 21 dní. Sérologický průkaz infekce B.pertussis: Sérologické testování je v současné době hlavní metodou průkazu infekce B.pertussis. Námi použitý test obsahuje směs antigenů B. pertussis a B. parapertussis, která vyvolává infekce s obdobným klinickým obrazem jako B. pertussis. Test se provádí ze srážlivé krve (podmínky odběru stejné jako u ostatních mikrobiologických sérologických testů). Vzhledem k poměrně dlouhé inkubační fázi nemoci (7-13 dní) jsou protilátky zachytitelné obvykle již od sedmého dne trvání kašle u pacienta. Laboratorní interpretace nálezu je součástí vydaného výsledku vyšetření. Stručně: Na recentní nebo zcela nedávnou infekci u novorozenců, starších dětí, adolescentů a dospělých bez ohledu na předchozí vakcinaci svědčí pozitivita IgA, nebo vysoké hladiny IgG. Pro průkaz infekce u menších dětí které již byly očkovány je klíčová přítomnost IgA protilátek, neboť vysoké hladiny IgG protilátek se vytvářejí též při vakcinaci a přetrvávají řadu let. Z epidemiologických důvodů by se výsledek vyšetření měl ověřit opakovaným odběrem za 14 dní. Kultivační průkaz infekce B. pertussis: Kultivační průkaz je poměrně zdlouhavý a má nižší záchytnost nežli sérologie a neměl by se provádět jako jediná metoda průkazu infekce. Význam má zejména v časném stadiu nemoci (cca do 7 dní), kdy protilátky ještě nemusí být přítomny a kdy jsou naopak konzistentně přítomny bakterie. V pozdějších stadiích nemoci je záchytnost nízká. Optimálním materiálem pro kultivační průkaz je nasofaryngeální aspirát. Alternativou je výtěr z krku provedený přímo na mikrobiologickém oddělení. Pokud je výtěr proveden v ordinaci, zašlete jej do laboratoře co nejdříve v transporním médiu Amies (černá půda), skladování a přeprava výtěru však významně snižuje záchytnost B. pertussis. RNDr. Roman JIRSA -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27.3.2008 Rychlý průkaz Streptococcus pyogenes (Beta-hemolytický streptokok skupiny A) v klinickém materiálu Oddělení klinické mikrobiologie ONMB oznamuje, že nově provádí rychlý přimý průkaz beta-hemolytického streptokoka skupiny A. Test má ve stadiu akutní infekce vysokou citlivost i vysokou specificitu (přes 90%) a výsledek lze obdržet do 45 minut po doručení vzorku do naší laboratoře. Test je primárně určen pro differenciální diagnostiku streptokokových x virových tonzilofaryngitid -, lze jej však použít i u jiných druhů klinického materiálu než u výtěrů z
dýchacích cest. Test lze provést společně s kultivačním vyšetřením z jednoho jediného výtěrového tamponu (suchý tampon nebo tampon v transportní půdě Amies) na žádanku napsat K+C + BetaA antigen. Cena testu je 108 bodů dle platného číselníku -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25.3.2008 Nitrofurantoin na trhu Chemoterapeutikum pro léčbu infekcí močových cest nitrofurantoin je v lékárnách dostupné jako hromadně vyráběný léčivý přípravek pod názvem: NITROFURANTOIN RETARD-RATIOPHARM por. cps. pro., (50 cps.) Výdej je vázán na recept a doplatek pro pacienty v nemocniční lékárně činí 47 Kč. Vzhledem k současnému nízkému stupni rezistencí nejčastějších původců močových infekcí a vzhledem k nízkému potenciálu tohoto chemoterapeutika navozovat sdružené rezistence jej doporučujeme jako ATB první volby při nekomplikovaných cystitidách. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------