A B C D E F G H I J interní medicína/ všeobecná interní medicína/ gastroenterologie a hepatologie interní medicína/onkologie (vč. radioterapie) interní medicína/kardiologie interní medicína/ infekční nemoci interní medicína/ geriatrie neurologie psychiatrie ušní, nosní, krční (ORL) všeobecná chirurgie L M N O P Q R S kardiotorakální chirurgie ortopedická chirurgie úraz/trauma neurochirurgie gynekologie/porodnictví dlouhodobá péče ostatní (popište) interní medicíma/nefrologie pediatrie 2015 Vysvětlivky a definice Obecné: 1. Datum: Vložte datum nutritinday 19/11/2015 2. ód centra: Vložte anonymní kód (1-999), který jste obdželi od koordinačního centra. ódy z předchozích let zůstávají v platnosti. 3. ód oddělení: Vložte anonymní kód (1-999), který jste obdrželi od koordinačního centra. ódy z předchozích let zůstávají v platnosti. 4. Pacient (4 písmena): Vložte iniciály pacienta vypsáním 2 písmen křestního jména a 2 písmen příjmení do okének. Např.: Petr Novák: P E N O 5. Číslo pacienta: Uvěďe číslo pacienta a uschovejte si tento záznamový list (Seznam pacientů). Stejná čísla použijete i pro zadávání výstupů (outcome). Stejná čísla se vyplňují i do listů 3a a 3b. 6. Vyplňte pohlaví pacienta. (f= žena, m=muž) 7. Rok narození: vyplňte takto: např. 1970 8. Vyberte jednu z odpovědí nebo uvěďte jinou odpověď na místo vyznačené tečkami. 9. Odpovězte na tuto otázku zaškrtnutím ANO nebo NE 10. Odpovězte na otázku výběrem odpovědi, která se pro Vás hodí. Můžete vybrat i více odpovědí. 11. Zaškrtněte odpověď, která se pro Vás hodí nebo zvolte poslední možnost. 12. Vyberte jednu z možných odpovědí a označte ji křížkem. List 1 zaměstnanci na oddělení : 13. Aktuální počet využívaných lůžek: Uveďte počet lůžek, která jsou v této chvíli skutečně obsazena. 14. Maximum lůžek na jednotce/oddělení: Uveďte maximální počet lůžek na oddělení. 15. Hlavní skupina přijatých pacientů: Použijte níže uvedený kód, uveďte i další skupiny pacientů na oddělení. 16. Osoby pracující na jednotce/oddělení (kromě osob zajišťujících úklid): uveďte počet pracovníků na oddělení (tzn.lékaři,konzultanti, sestry...) v ranní směně v den konání nday. Rozlišujte, kdo pracuje samostateně a Aktuální počet využívaných lůžek 13 Maximální počet lůžek na oddělení 14 LIST 1 Hlavní skupina přijatých pacientů (použijte níže uvedený kód) 15 Osoby pracující na oddělení (kromě osob zajišťujících úklid) 16 Lékaři onzultanti Administrativní pracovníci Zdravotní sestry Ošetřovatelé Dietologové/Nutriční terapeuti Dietní asistenti/ostatní Psychoterapeuti Datum: 1 / / ód centra 2 počet (ranní směna) v přípravě Lůžka Lůžka řádně zaškoleni 9 Je na oddělení osoba odpovědná za nutriční péči? ANO NE Je v nemocnici nutriční tým věnující se klinické výživě? Používáte běžně písemná doporučení pro nutriční péči? pokud ANO, která... 9 národní doporučení ANO NE Prověřujete u pacientů při přijetí riziko podvýživy? lokální normy ANO NE individuální plány nutriční péče pro pacienty ANO NE Jakou metodu používáte? 9 NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) ANO NE Je-li u pacienta riziko podvýživy nebo je podvyživený jak postupujete? dy vážíte své pacienty? Poznámky 17 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) ANO NE zpracování individuálního plánu nutriční péče národní metodu ANO NE lokální metodu ANO NE zkušenost ANO NE 10 riziko podvýživa konzultace s dietologem konzultace s nutričním týmem konzultace s gastroenterologem při přijetí každý týden příležitostně na vyžádání nikdy 2015 - mezinárodní den výživy
ÓD PACIENTA 1 H = potřeba pomoci s vyplněním listů NA = nelze použít C = neposkytl souhlas ÓD PACIENTA 2 T = nevyléčitelně nemocný N = není nevyléčitelně nemocný (žena/muž) RETENCE TEUTIN ÓD LINICÉ VÝŹIVY = normální/běžné 1 = enterální výživa 2 = parenterální výživa otoky 3 = enterální + parent. výživa 4 = speciální dieta 5 = doplněk bílkovin/energie 6 = nemocniční strava 7 = jiné PŘÍSTUPY CV = centrální žilní katetr NG = nasogastrická sonda NJ = nasojejunální sonda ES = enterostomie (chirurgická) PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie PEJ = perkutánní endoskopická jejunostomie POSTIŽENÉ ORGÁNY OMORBIDITY 1 = mozek, nervy 9 = endokrinní systém 1 = diabetes 2 = oko, ucho mellitus, 1/2 typ 10 = kostra/kost/sval 3 = nos, hrdlo 2 = cévní mozková 11 = krev/kostní dřeň příhoda 4 = srdce, krevní oběh 12 = kůže 3 = CHOPN 5 = plíce 13 = ischemie 4 = infarkt 14 = onkologické myokardu 6 = játra onemocnění* 5 = srdeční 7 = gastrointestinální trakt 15 = infekce nedostatečnost 8 = ledviny, močové cesty/ 16 = těhotenství 6 = ostatní ženské pohlavní ústrojí * prosím vyplňte do onko listů 1-3 2015 - mezinárodní den výživy kdo pod dohledem. započítávejte pracovníky úklidu i kdyby se podíleli na zajistění stravování. 17. omentář: Uveďte další informace nebo problémy s vyplněním dotazníku. List 2 pacienti na oddělení Zařazení pacientů: Všichni dospělí pacienti na oddělení od 7:00 hod, počátku ranní směny (den 1), do začátku druhé směny v 7:00 hodin (den 2). Uveďte všechny přijaté i propuštěné pacienty v tomto období. 18. Číslo listu: Podle počtu pacientů na oddělení v uvedeném období, budete potřebovat jeden nebo více listů. Jejich celkový počet uveďte zde. 19. ód pacienta 1+2: Do kódu 1 uveďte, zda pacient potřeboval pomoc při vyplňování dotazníků (=H) nebo nepotřeboval (=NA) či neposkytl souhlas k účasti ve sledování (=C). ód pacienta 2 je pro nevyléčitelně nemocného( t ), pro vyléčitelného ( n ). 20. Hmotnost/výška: Uveďte hmotnost v kg a výšku v cm. LIST 2 List č. 18 ód centra2 ód oddělení3 DATUM 1 / / Pacienti na oddělení 21. Počet užívaných léků: Uveďte, kolik různých tablet nebo tekutých léků pacient užívá perorálně. 22. Dny od přijetí do nemocnice: Uveďte počet dnů, které pacient strávil v nemocnici od přijetí. Pozor: den nday započítejte. 23. Pobyt na JIP: Byl pacient na JIP? Odpovězte Y (ANO) nebo N (NE). 24. Doba od operace: Uveďte počet dní, které uplynuly od operace. Pozor: den nday započítejte. 25. ódy nutriční léčby (1,2,3,4,... speciální diety = tzn.bezlaktozová, neslaná,... výživa, mimo diabetické diety): vyberte odpovídající z níže uvedených čísel. 26. Zodpovězte otázku s využitím kódů uvedených níže na listu 2. *) u otázky týkající se postižených orgánů: 14 nádorové onemocnění - vyplňte listy onko 1-3. Potřebné dokumenty lze stáhnout v sekci dotazníky. iniciály Pacient (4 písmena) 4 Pohlaví 6 číslo ž/m ód ód 1 2 ód pacienta 1+2 19 retence tekutin, hypohydratace Rok narození (RRRR) 7 Hmotnost 20 Výška 20 Stav hydratace olik různých léků užívá perorálně? Pobyt na JIP? 23 Dny od příjmu do nemocnice 22 Čeká pacient na operaci? 9 Doba od operace 24 ód klinické výživy 25 Infuze RRRR kg cm = počet dny / / dny 1, 2, 3,... a sondy Přístupy 26 PO 1, 2, 3,... Postižené orgány (všechny) 26 omorbidita 26 1, 2, 3,... Pacient - list 3a Datum, číslo pacienta, jeho iniciály, kód centra a jednotky/oddělení vyplňuje personál. ód centra a kód jednotky/oddělení vyplňte před kopírováním. 27. Hmotnost před 5 lety v kg: udejte svoji hmotnost před pěti lety. Pokud nevíte, otázku vynechte.
Nápoje Nutriční doplňky PŘÍLAD Pacienti na jednotce iniciály nepovinné ž/m číslo (žena/muž) ÓD NEMOCNÉHO H = potřeba pomoci s vyplněním listů NA = nelze použít/nepoužitelné C = neposkytl souhlas T = nevyléčitelně nemocný N = není nevyléčitelně nemocný 2015 - mezinárodní den výživy měl/neměla jsem hlad Měl/měla jsem pocit na zvracení/zvracel/zvracela jsem mohl/nemohla jsem jíst mohu jíst bez pomoci chutnalo mi to Byl/byla jsem na vyšetření/operaci a zmeškal/zmeškala jsem jídlo Byl/byla jsem unavený Jím méně normálně Objednal/objednala jsem si menší porci Jídlo mi nevonělo vypište jídla, např. snídani, svačinu, oběd, svačinu, večeři čerstvé ovoce chlebíček sladkosti moje oblíbené jídlo mléčné výrobky koláče, sušenky Pacienti na jednotce iniciály číslo ÓD NEMOCNÉHO H = potřeba pomoci s vyplněním listů NA = nelze použít/nepoužitelné C = neposkytl souhlas T = nevyléčitelně nemocný N = není nevyléčitelně nemocný 2015 - mezinárodní den výživy Výsledek + Datum A =stále v nemocnici B =překlad do jiné nemocnice C =překlad do LDN D =rehabilitace F =opakované přijetí do nemocnice ž/m G = úmrtí P RRRR kg cm = počet dny / / dny 1, 2, 3,... (žena/muž) H =ostatní zaškrtněte číslo číslo pacienta 5 ANO-NE dd/mm/rr 35 A,B,C... 36 Infuze P RRRR kg cm = počet dny / / dny 1, 2, 3,... a sondy RETENCE (zadržení ÓD LINICÉ VÝŹIVY SONDOVÁ VÝŽIVA tekutin v těle) 1 = enterální V. CV = centrální žilní = normální/běžné 2 = parenterální V. NG = nasogastrická přetížený 3 = enterální + parent. V. NJ = nasojejunální suchý 4 = speciální dieta ES = perkutánní endosk. / 5 = doplněk bílkovin/energie chirurgická gastrostomie PEG = perkutánní endoskopická 6 = jiné gastrostomie 7 = nemocniční strava PEJ = perkutánní endoskopická jejunostomie RETENCE (zadržení ÓD LINICÉ VÝŹIVY SONDOVÁ VÝŽIVA tekutin v těle) 1 = enterální V. CV = centrální žilní = normální/běžné 2 = parenterální V. NG = nasogastrická přetížený 3 = enterální + parent. V. NJ = nasojejunální suchý 4 = speciální dieta ES = perkutánní endosk. / 5 = doplněk bílkovin/energie chirurgická gastrostomie PEG = perkutánní endoskopická 6 = jiné gastrostomie 7 = nemocniční strava PEJ = perkutánní endoskopická jejunostomie POSTIŽENÉ ORGÁNY OMORBIDITY 1 = mozek, nervy 9 = endokrinní systém 1 = Diabetes I/II 2 = oko, ucho 10 = kostra/kost/sval 2 = cévní mozková 3 = nos, hrdlo příhoda 11 = krev/kostní dřeň 3 = COPN 4 = srdce, krevní oběh 12 = kůže 4 = infarkt 5 = plíce 13 = ischemie myokardu 14 = onkologické 6 = játra 5 = srdeční onemocnění* nedostatečnost 7 = gastrointestinální trakt 15 = infekce 6 = ostatní 8 = ledviny, močové cesty/ 16 = těhotenství ženské pohlavní ústrojí * prosím vyplňte do onko listů 1-3 2015 - mezinárodní den výživy PO 2015 - mezinárodní den výživy Infuze a sondy POSTIŽENÉ ORGÁNY OMORBIDITY 1 = mozek, nervy 9 = endokrinní systém 1 = Diabetes I/II 2 = oko, ucho 10 = kostra/kost/sval 2 = cévní mozková 3 = nos, hrdlo příhoda 11 = krev/kostní dřeň 3 = COPN 4 = srdce, krevní oběh 12 = kůže 4 = infarkt 5 = plíce 13 = ischemie myokardu 14 = onkologické 6 = játra 5 = srdeční onemocnění* nedostatečnost 7 = gastrointestinální trakt 15 = infekce 6 = ostatní 8 = ledviny, močové cesty/ 16 = těhotenství ženské pohlavní ústrojí * prosím vyplňte do onko listů 1-3 2015 - mezinárodní den výživy PO 28. olik tablet a tekutých léků musíte užívat každý den (celkový počet)? Prosím, vyberte jednu z možností a vyznačte křížkem. aždý lék se počítá jako jeden druh podávaného léku, bez ohledu např. na počet kapek (10-15 kapek = 1 kus). Pacient - list 3a Datum: 1 / / Vážená paní, vážený pane, dovolujeme si Vás dnes požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který slouží k zlepšení nutriční péče na našem oddělení. Ve svých odpovědích uveďte, co jste jedl/jedla, jak se cítíte a jak jste fyzicky aktivní. Zaškrtněte prosím x nebo vyplňte M DĚUJEME ZA VAŠI POMOC! Iniciály pacienta rok narození Pohlaví (ž/m) 6 Vaše hmotnost před 5 lety 27 kg vím Snížila se nechtěně Vaše hmotnost v posledních 3 měsících? 11 ANO NE, přibral/přibrala jsem vím Pokud ANO, o kolik kilogramů jste zhubl/zhubla? 11 1-2 kg 2-3 kg 3-4 kg 4-5 kg 5-6 kg 6-7 kg 7-8 kg 8-9 kg 9-10 kg 10-11 kg 11-12 kg 12-13 kg 13-14 kg 14-15 kg více než 15 kg jsem si jistý/jistá Jak jste jedl/jedla během minulého týdne? 12 normálně o trochu méně než obvykle méně než polovinu normální porce méně než čtvrtinu, skoro nic Jedl/jedla jsem méně z důvodu 8 ztráta chuti k jídlu problémy s kousáním/žvýkáním nevolnost Pacient - list 3b Datum, číslo pacienta, jeho iniciály, kód centra a jednotky/ oddělení vyplňuje personál. ód centra a kód jednotky/ oddělení vyplňte před kopírováním. 29. Vyznačte velikost porce snědeného jídla: obrázek s talířem znázorňuje možnost odpovědi ( všechno, polovinu jídla, čtvrtinu porce, nic ). Vyberte, která odpověď odpovídá Vámi sněděné porci jídla. 30. Uvěďte, pro které jídlo vyznačení platí! Můžete chodit bez pomoci? 12 ANO NE, pouze s pomocí NE, jsem ležící olik tablet a tekutých léků denně užíváte (celkový počet)? 28 žádné 1-2 3-5 více než 5 Jak byste obecně zhodnotil/zhodnotila své zdraví 12 vynikající velmi dobré dobré přijatelné špatné Pomáhal Vám někdo s vyplňováním dotazníku? 9 31. Uveďte počet nápojů/pohárků, které jste vypil/a od posledního jídla a během stávajícího jídla. Jeden pohárek představuje objem 200 ml (2 dcl). PACIENT - List 3b Pacient č. 5 Iniciály4 ód oddělení3 DATUM 1 / / Vyberte a označte v kruhu pro každé jídlo, kolik jste dnes snědl/snědla a vypil/vypila Příklad: Počet 31 Jaké druhy nápojů jste vypil/vypila? voda mléko ovocná šťáva čaj, káva nealkoholické nápoje ~ 200 ml vše 1/2 1/4 nic 2 1 x Označte prosím pro jedno jídlo 29 vše 1/2 1/4 nic Toto jídlo bylo 30 oběd večeře Myslíte si, že dnes máte svou obvyklou chuť k jídlu? Pokud NE mám hlad Měl/měla jsem pocit na zvracení/zvracel/ zvracela jsem mohl/nemohla jsem jíst Pokud ANO, co jste jedl/jedla? Jedl jste nějaké jiné jídlo kromě nemocniční stravy? Pokud ANO, co jste jedl/jedla? snědl/nesnědla jsem vše, protože x snědl/nesnědla jsem vše, protože 12 měl/neměla jsem hlad Měl/měla jsem pocit na zvracení/zvracel/zvracela jsem mohl/nemohla jsem jíst mohu jíst bez pomoci chutnalo mi to Byl/byla jsem na vyšetření/operaci a zmeškal/zmeškala jsem jídlo Byl/byla jsem unavený/unavená Jím méně normálně Objednal/objednala jsem si menší porci Jídlo mi nevonělo Seznam pacientů a výsledky Výsledek: hodnocení výsledku se provádí 30 dní po konání nday. 32. Datum hodnocení výsledku: vložte datum dne hodnocení ve formě dd/mm/rr 33. Jméno a příjmení pacienta, datum narození nebo štítek pacienta: uveďte data pacienta nebo použijte štítek pacienta. Seznam pacientů a výsledky (všichni pacienti v auditu) ód centra Prosím, uchovejte na oddělení 2 LIST 2 List č. 18 ód centra2 ód oddělení3 Datum hodnocení DATUM1 / / _ výsledku: 32 _ / / 34. Číslo pokoje na oddělení (volitelné): můžete uvést číslo pokoje pacienta. 35. Datum propuštění z nemocnice: uveďte datum propuštění pacienta z nemocnice ve formě dd/mm/rr 36. Stav po hodnoceném časovém intervalu (výsledek): použijte jeden z následujících kódů(a, B, C,...) odpovídající skutečnosti. (D= rehabilitační centrum nemocnice nebo jiná nemocnice či rehabilitační pracoviště.) 37. omentář: uveďte další informace nebo problémy s vyplněním dotazníku. Jméno a příjmení Datum narození Iniciály 4 nebo štítek s daty pacienta 33 Pacient (4 písmena) 4 Pohlaví 6 Pacient (4 písmena) 4 ód pacienta 19 Rok narození (RRRR) 7 Pohlaví 6 Hmotnost 20 ód pacienta 19 Výška 20 Rok narození (RRRR) 7 Zadržování tekutin Hmotnost 20 olik různých léků užívá perorálně? Výška 20 Dny od příjmu do nemocnice 22 Zadržování tekutin Pobyt na JIP? 23 olik různých léků užívá perorálně? Čeká pacient na operaci? 9 Dny od příjmu do nemocnice 22 Doba od operace 24 Pobyt na JIP? 23 ód klinické výživy 25 Čeká pacient na operaci? 9 Infuze, sondy 26 Doba od operace 24 Postižené orgány (všechny) 26 ód klinické výživy 25 omorbidita 26 Infuze, sondy 26 Číslo pokoje 34 List 2 LIST 2 List č. 18 ód centra2 ód oddělení3 DATUM1 / / List 2 Datum propuštění z nemocnice ABCD 5 1 1 3. 1. 15 B 1 1 1 2 1 3 Stav po hodnoceném Rehospitalizace 9 časovém intervalu x Poznámka 37 Postižené orgány (všechny) 26 omorbidita 26
9 Máte v nemocnici počítačový dokumentační systém? ANO NE Je nutriční péče součástní léčebného plánu onkologických nemocných? Pokud ano, jakým způsobem? je to běžná praxe. pokud si pacient požádá při váhovém úbytku nad 10% během paliativní léčby Jestliže ne, uveďte důvod proč 10 nedostatek důkazů chybí znalosti z oblasti klinické výživy nedostatek financí výživa podporuje růst nádoru jiné Jakou nutriční léčbu užíváte u onkologicky nemocných? 10 výživa podle nutričního plánu výpočet energetické potřeby monitorování příjmu potravy u pacientů a užití nutričních doplňků, pokud je to nutné žádnou Pokud ne, vypište důvody 10 nedostatek důkazů chybí znalosti z oblasti klinické výživy nedostatek financí nedostatek nutricionistů nedostatek jiných odborníků Jak často hodnotíte následující parametry a jaké metody užíváte? 39 při každé pokud je to pravidelně nikdy? chemoterapii nutné Antropometrie / složení těla Hmotnost Antropometrie BIA (bioimpedační metoda) CT scan DEXA (duální rentgenová denzitometrie ) Tělesné funkce Stisk ruky 6-minutový test chůze Nutriční požadavky stanoveny pro Nutriční příjem všechna jídla 1 jídlo denně 2 jídla denně celých 24 hodin do zpracoval dotazník (List 1 onkologie)? 11 dietní sestra zdravotní sestra lékař nutriční terapeut jiné 2015 - mezinárodní den výživy Cíl léčby Důvod přijetí Dg. onkologického onemocnění (aktuální) Doba Stádium Doba od zahájení Stav léčby Infekce c = kurativní 1 = klinická 1 = prsa 9 = lymfom od diagnózy onkologického první léčby 1 = diagnóza 8 = chirurgie 1 = žádné diagnostika 1 =0-2 měsíce onemocnění 1 = bez léčby p = paliativní 2 = tlusté střevo, 10 = ENT 2 = chemoterapie 9 = komplikace 2 = lokální léčba 2 = léčba konečník 11 = leukemie 2 =3-5 0 = karcinom in 2 = stádium 1. stupně související měsíců situ tumoru/ 3 = obecné t = terminální 3 = související operace 3 = prostata 12 = pohlavní ústrojí diagnóza 3 = chemoterapie s onkologickým I = lokalizovaný léčba 4 = plíce 3 =6-12 3 = 0-2 měsíce 4 = komplikace léčby 13 = játra > 1. stupně onemocněním měsíců II = časně lokálně 5 = kůže 14 = sarkom 4 = 3-5 měsíců 4 = radioterapie 10 = komplikace 5 = špatný zdravotní pokročilý 6 = ledviny/močový 4 =1-2 roky stav 15 = mozek III = pozdně 5 = 6-12 měsíců 5 = cílená léčba související s léčbou měchýř 16 = testikulární 5 =2-4 roky lokálně 6 = 1-2 roky 6 = hormonální 6 = nezáviská péče 7 = žaludek /jícen 6 =více jak pokročilý léčba 7 = 2-4 roky obtížná 17 = jiný 8 = pankreas 4 roky IV = metastázy 7 = paliativní léčba 8 = > 4 roky Nutriční léčba 3 = potravinové doplňky bohaté na energii/bílkoviny 6 = ONS bohaté na speciální živiny 8 = osobní preference 1 = bez speciální diety 4 = enterální výživa (NGT/PEG) 7 = speciální živiny (EPA, aminokyseliny s 9 = poradenství 2 = individuální plán výživy 5 = parenterální výživa rozvětveným řetězcem,glutamin,arginin,karnitin) 10 = jiná 2015 - mezinárodní den výživy mg/l g/l g/l 1-10 List 1 onkologie List 1 onkologie informuje o struktuře a organizaci onkologického oddělení, vyplňuje personál. 38. Odpovězte na otázku volbou odpovědi. Můžete vybrat i více než jednu odpověď, případně uvést další možnosti v posledním řádku. 39. Odpovězte na otázku zaškrtnutím odpovědi v daném sloupci. Vyberte pouze jednu odpověď nebo zvolte poslední možnost. LIST 1 ONOLOGIE ód centra 2 List_2 onkologie (pro onkologické pacienty) Zařazení pacientů: Všichni dospělí pacienti na oddělení od 7:00 hod, počátku ranní směny (den 1), do začátku druhé směny v 7:00 hodin (den 2). Uveďte všechny přijaté i propuštěné pacienty v tomto období. Uveďte všechny přijaké a propuštěné pacienty. 40. Ambulantní oddělení: uveďte, zda je pacient přijat na oddělení (=w) nebo je léčen ambulantně (=o) LIST 2 onkologie 18 List č. ód centra2 ód oddělení3 Všichni pacienti na onkologickém oddělení iniciály N o o/w c/p/t 1-6 1-17 1-6 0-IV 1-8 1-10 1-3 mg/dl 41. Uveďte léčebný cíl pacienta: c=léčebný (protinádorová léčba), p=paliativní (paliativní léčba), t= terminální stav (nevyléčitelně nemocný). 42. Důvod přijetí: uveďte důvod přijetí do nemocnice. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 43. Aktuální dg.rakoviny: uveďte aktuální diagnozu nádorového onemocnění. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 44. Doba před stanovením diagnozy: uveďte kdy bylo nádorové onemocnění diagnostikováno. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 45. Stádium nádorového onemocnění: uveďte aktuální stadium nádorového onemocnění. Vyberte z možností uvedených na listu. 46. dy byla po stanovení diagnozy zahájena protinádorová léčba. Udejte kdy byla zahájena léčba, vyberte odpovídající číslo. ód je uveden níže na listu. 47. Stav v léčbě. Prosím, uveďte aktuální stav léčby pacienta.vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 48. Infekce: uveďte, zda pacient má infekci. Vyberte (1), pokud je pacient bez infekce, (2), pokud má pacient lokální infekci nebo (3), pokud má pacient generalizovanou infekci. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. Pacient (4 inicály) 4 Ambulantní pacient/ nemocniční pacient Cíl léčby 41 Důvod přijetí 42 Diagnóza onkologického onemocnění (aktuální) 43 Doba od diagnózy 44 Stádium onkologického onemocnění Doba od zahájení první léčby po diagnóze onkologického onemocnění Stav léčby 47 Infekce 48 Laboratorní hodnoty (CRP) 49 Laboratorní hodnoty (Albumin) 24 Nutriční léčba 26 pouze v případě, jsou-li data k dispozici
První 2 písmena Vašeho jména 4 První 2 písmena Vašeho příjmení Vaše obvyklá hmotnost před onemocněním kg vím Vaše současná hmotnost kg vím Měl jste bolesti? Potřeboval jste odpočívat? Cítil jste se slabý? Měl jste depresi? Byl jste unavený? Omezila bolest Vaše běžné aktivity? měl jste chuť k jídlu? Máte bolesti? Potřebujete odpočívat? Cítíte se slabý? Cítíte depresi? Jste unavený? Omezuje bolest Vaš běžné aktivity? máte chuť k jídlu? Pokud je změnila chuť k jídlu nebo množství přijaté stravy,udejte důvod, proč? 10 zánět v ústech zácpa bolest průjem terou z následujících aktivit můžete vykonávat bez omezení? (vyberte pouze jednu možnost) 56 jsem schopen sportovat jsem schopen postarat se o sebe jsem plně aktivní jsem schopen částečně se o sebe postarat jsem schopen provádět lehké aktivity jsem upoután na lůžko/křeslo Jaké užíváte přípravky bez lékařského předpisu? 10 bylinné čaje multivitamíny výživové doplňky volně prodejné léky Vykonáváte některou z následujících aktivit? Psychoterapie Meditace Jóga Progresivní svalová relaxace 9 Je pro Vás obtížné dodržovat léčebný režim? vím 9 Pomáhal Vám někdo s vyplněním dotazníku? vím 9 Věříte, že výživa jako součást onkologické léčby je pro Vás prospěšná? vím 2015 - mezinárodní den výživy 49. Laboratorní parametry (CRP): uveďte hodnotu CRP, pokud byla stanovena, vyznačte jednotky v mg/dl nebo mg/l. 50. Laboratorní parametry (albumin): udeďte hodnotu albuminu, pokud byl stanoven; vyznačte jednotky g/l nebo g/dl. 51. Nutriční léčba: vložte aktuální nutriční léčbu pacienta. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. Pacient onkologie list 3 Datum, číslo pacienta, jeho iniciály vyplňuje personál jednotky. 52. Vaše hmotnost před onemocněním: vložte svoji běžnou hmotnost před onkologickým onemocněním. Pokud nevíte, otázku vynechte. 53. Vaše současná hmotnost: vložte svou aktuání hmotnost v kg. Pokud nevíte, otázku vynechte. 54. Změna hmotnsoti: uvěďte, zda jste zhubl/a nebo přibral/a hmotnost úmyslně nebo neúmyslně. Vyberte jednu z možností a označte ji křížkem. 55. Odpovězte na otázky v řádku zaškrtnutím odpovědi v příslušném sloupci. 56. Úroveň aktivity: vyberte jednu z možností a označte ji křížkem. PACIENT - ONOLOGIE List 3 Vážený paciente, dovolujeme si Vás požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který slouží k zlepšení nutriční péče na našem oddělení. Ve svých odpovědích uveďte, co jste jedl, jak se cítíte a jak jste fyzicky aktivní. Zaškrtněte prosím x M nebo vyplňte DĚUJEME ZA VAŠI POMOC! Byla změna hmotnosti úmyslná nebo neúmyslná? 54 úmyslná neúmyslná hmotnost je stabilní Vyberte, co se pro Vás nejlépe hodilo v minulém týdnu 55 vůbec ne trochu dost velmi Vyberte, co se pro Vás nejlépe hodí právě teď: 55 vůbec ne trochu dost velmi nevolnost/zvracení časná sytost/ztráta chuti k jídlu změna vnímání chuti/vůní žádné speciální výživové doplňky jiné Datum: 1 / / aždé číslo odpovídá exponentům na jednotlivých listech/formulářích. Zdroj 5. Cancer Staging, National Cancer Institute http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/staging 55. EORTC QLQ c30: http://www.clinicalresearch.nl/portec3/quality_of_life_questionnaire_por TEC3_English.pdf 56. WHO/ECOG Performance Scale Eastern Cooperative Oncology Group Robert Comis M.D. Group Chair Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.htmll
Členové skupiny onkologie Dr. Jan Arends - Department of Medical Oncology Tumor Biology Centre, Albert-Ludwigs-Universitaet, Freiburg, Germany Dr. Michael Hiesmayr - Dept. of Cardiac- Thoracic- Vascular Anaesthesia & Intensive Care, Medical University Vienna Mag. Elisabeth Hütterer - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Dr. Gabriela ornek - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Sigrid osak, MA - Central Coordination Centre worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria Dr. Alessandro Laviano - Central ESPEN Educational Committee, Department of Clinical Medicine, University of La Sapienza, Viale dell Università 37, I-00185 Rome, Italy Dr. arin Schindler - Senior researcher, Dept. of Endocrinology and Metabolism, Medical Clinic III, Medical University of Vienna Dr. Pierre Singer - Central ESPEN Executive Committee; General Intensive Care Department, Rabin Medical Centre University Hospital, Beilinson Campus 49 100 Petah Tiqwa, Israel Johanna Tripamer, MSc - Central Coordination Centre worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria