VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Enterální výživa v ošetřovatelské péči

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Enterální výživa v ošetřovatelské péči Bakalářská práce Autor: Kamila Bergová Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2015

Anotace Bakalářská práce na téma Enterální výživa v ošetřovatelské péči je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část pojednává o enterální výživě, jejích indikacích a specifikách jednotlivých enterálních sond. Dále teoretická část obsahuje komplikace, přípravky enterální výživy a informace o domácí enterální výživě. Praktická část se zabývá analyzováním výsledků kvantitativního výzkumu získaných na základě dotazníkového šetření mezi všeobecnými sestrami na různých odděleních nemocnice. Cílem výzkumu bylo zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči. Tyto výsledky jsou shrnuty do grafů. Klíčová slova: enterální výživa, sipping, nasogastrická sonda, nasojejunální sonda, PEG, PEJ, komplikace, indikace, kontraindikace Annotation The bachelor thesis,,enteral nutrition in nursing care is divided into theoretical and practical part. The theoretical part discusses enteral nutrition, its indication and specifics of the individual enteral tube. Further theoretical part contains complications and products of enteral nutrition and home enteral nutrition. The practical part deals with data analysing of quantitative research, which were obtained in questionnaire survey between nurses at different department of hospital. The goal of the research was to examine the experience of nurses with enteral nutrition in nursing care. The results are summarized in graphs. Key words: enteral nutrition, sipping, nasogastric tube, nasojejunal tube, PEG, PEJ, complications, indication, cotraindication

Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení své bakalářské práce, trpělivost, připomínky, rady, konzultace a čas, který mi věnovala. Také bych chtěla poděkovat své rodině, která byla velmi vstřícná a trpělivá po celou dobu mého psaní bakalářské práce. Poděkování patří též všeobecným sestrám, které se mého dotazníkového šetření zúčastnily.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do její skutečné výše) z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 19. 4. 2015 Podpis

Obsah 1 Úvod... 8 1.1 Cíl práce... 10 1.2 Hypotézy... 10 2 Teoretická část... 11 2.1 Anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu... 11 2.2 Jednotlivé oddíly trávicího systému... 12 2.2.1 Dutina ústní (cavum oris)... 12 2.2.2 Hltan (pharynx)... 12 2.2.3 Jícen (oesophagus)... 12 2.2.4 Žaludek (ventriculus, gaster)... 12 2.2.5 Tenké střevo - Intestinum tenue... 13 2.2.6 Tlusté střevo Intestinum crassum... 15 2.3 Enterální výživa... 16 2.3.1 Výhody enterální výživy proti parenterální výživě... 16 2.3.2 Indikace enterální výživy... 17 2.3.3 Kontraindikace enterální výživy... 17 2.4 Technika enterální výživy... 18 2.5 Způsoby aplikace enterální výživy... 18 2.5.1 Nasogastrická sonda... 19 2.5.2 Nasoduodenální a nasojejunální sondy... 20 2.5.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie PEG... 21 2.5.4 Perkutánní endoskopická jejunostomie PEJ... 24 2.5.5 Perkutánní gastro jejunostomie PEG/J... 24 2.6 Komplikace enterální výživy... 25 2.6.1 Nutriční a metabolické komplikace... 25

2.6.2 Mechanické komplikace... 25 2.6.3 Komplikace GIT... 26 2.7 Přípravky enterální výživy... 26 2.7.1 Polymerní výživa... 26 2.7.2 Oligomerní diety... 27 2.7.3 Přípravky pro sipping... 27 2.7.4 Další přípravky a doplňky... 28 2.8 Režimy aplikace enterální výživy... 29 2.9 Domácí enterální výživa... 30 2.10 Enterální výživa u různých věkových skupin... 31 2.10.1 Enterální výživa v neonatologii... 31 2.10.2 Enterální výživa v pediatrii... 31 2.10.3 Enterální výživa v geriatrii... 31 3 Praktická část... 32 3.1 Metodika výzkumu... 32 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 32 3.3 Zpracování získaných dat... 33 3.4 Výsledky výzkumu... 34 3.5 Diskuze... 57 3.6 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 61 4 Závěr... 62

1 Úvod,, Máme-li v žebříčku hodnot to důležité nahoře, pak výživa patří tam. Pokud si ale představíme žebřík opřený o zeď, je místo výživy naprosto dole. Tvoří totiž základ, od něhož teprve můžeme stoupat vzhůru. (Grofová, 2007, str. 9) Americký psycholog Abraham Harold Maslow v roce 1943 sestavil hierarchii lidských potřeb. Nižší potřeby obsahují fyziologické potřeby, mezi které řadíme mimo jiné i výživu. Pro naplnění vyšších potřeb musí být vždy splněny nižší potřeby. Správná výživa je tedy pro nás velmi důležitá a nezbytná pro dobrý psychický a fyzický stav jedince (Šamánková, 2011). Pacient nemusí být vždy schopen přijímat stravu přirozenou cestou per os. Tato schopnost je většinou narušena vlivem nemoci. Tehdy začínáme pacientovi podávat vyvážený přísun živin pomocí umělé výživy. Mezi způsoby umělé výživy zařazujeme enterální a parenterální výživu. V mé bakalářské práci se budu zabývat dále enterální výživou. Historie enterální výživy sahá až do 18. století. V roce 1790 skotský chirurg John Hunter léčil pacienta, který trpěl obrnou a nemohl přijímat potravu běžnou cestou. Tomuto pacientovi přiváděl výživu do zažívacího systému tenkou trubičkou, kterou vyrobil z duté velrybí kosti. Dále v roce 1910 profesor Max Einhorn prováděl různé experimenty s výživou. Výživa vedla z malé láhve do duodena a proximálního jejuna. Úzká trubička byĺa zavedena přes nosní průduchy a na konci měla závaží. Nazývala se Einhornova sonda. První perkutánní endoskopickou gastrostomii zavedl Ganderov a Ponský ve Spojených státech amerických v roce 1980. V roce 1992 byl zaveden první PEG v tehdejším Československu (Vytejčková et al., 2013). Téma mé bakalářské práce je,,enterální výživa v ošetřovatelské péči. Tuto problematiku jsem si vybrala z důvodu stále zvyšujícího se počtu pacientů, kteří potřebují enterální výživu. Enterální výživa se v praxi podává velmi často, a proto jsem chtěla zjistit, jaké zkušenosti s enterální výživou mají všeobecné sestry. Enterální výživu můžeme podávat mnoha způsoby. Nejjednodušší způsob je podání sippingu. Využíváme také různé sondy. Nejčastěji používáme sondu nasogastrickou 8

a perkutánní endoskopickou gastrostomii, méně často je používaná perkutánní endoskopická jejunostomie nebo perkutánní gastro jejunostomie. V mé bakalářské práci bych chtěla představit enterální výživu, její výhody oproti parenterální výživě, indikace a kontraindikace enterální výživy. V práci popisuji také způsoby aplikace enterální výživy. Dále se zabývám komplikacemi, přípravky a režimy enterální výživy. V závěru teoretické práce popisuji domácí enterální výživu a enterální výživu v různých věkových skupinách. V praktické části mé práce se pokusím zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči. 9

1.1 Cíl práce Cílem mé bakalářské práce je zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči. 1.2 Hypotézy Hypotéza 1 Předpokládám, že alespoň 90 % všeobecných sester se již setkalo s nasogastrickou sondou. Vlastní zavedení nasogastrické sondy provádělo alespoň 70 % sester. Jako nejčastější komplikace u nasogastrické sondy se bude vyskytovat vysunutí sondy. Hypotéza 2 Předpokládám, že alespoň 50 % sester používá při proplachu nasogastrické sondy, PEG, PEJ i nasojejunální sondy pouze doporučené tekutiny. Hypotéza 3 Předpokládám, že více než 90 % všeobecných sester se již setkalo s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Domnívám se, že alespoň 40 % všeobecných sester se již někdy setkalo s čerstvě založenou perkutánní endoskopickou gastrostomií. Jako nejčastější komplikace u PEG se bude vyskytovat únik kolem zavedené stomie. Hypotéza 4 Předpokládám, že více než 30 % všeobecných sester se zatím nikdy nesetkalo s PEJ nebo nasojejunální sondou. 10

2 Teoretická část 2.1 Anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu Trávicí soustava (široce používané je označení gastrointestinální trakt GIT) umožnuje příjem a zpracování potravy. Potrava slouží jako zdroj energeticky bohatých živin a biologicky významných látek, především vitamínů, minerálů a vody, které každý živý jedinec potřebuje k růstu, vývoji a zabezpečení funkcí jednotlivých tkání, orgánů a orgánových soustav (Merkunová, Orel, 2008). Hlavní funkce trávicí soustavy: - příjem potravy, dále zpracování v sousto a následné polykání, - přeměna potravy v tráveninu chymus, - trávení a vstřebávání živin, - vyloučení nevyužitých a odpadních látek stolicí, - tvorba hormonů řídících činnost trávicí soustavy, - tvorba vitamínů v tlustém střevě (Merkunová, Orel, 2008). Trávicí systém se skládá z dutiny ústní (cavum oris), hltanu (pharynx), jícnu (oesophagus), žaludku (ventriculus, gaster) dále pokračuje v tenké střevo (intestinum tenue), které rozdělujeme na dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (illeum). Ileum dále vyúštuje do boční stěny slepého střeva (caecum). Dále se nachází tlusté střevo (intestinum crassum). Tlusté střevo se skládá jak ze slepého střeva (crasum), tak ze vzestupného tračníku (colon ascendents), příčného tračníku (colon transversum) a pokračuje tračníkem sestupným (colon descendents). Dále se tu nachází esovitá klička (colon sigmoideum), která je uložená v levé jámě kyčelní. Trávicí soustava je zakončena konečníkem (rectum), který přechází v řitní otvor (anus) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). V příloze 1 naleznete obrázek, který obsahuje anatomii trávicího traktu. 11

2.2 Jednotlivé oddíly trávicího systému 2.2.1 Dutina ústní (cavum oris) Cavum oris je počáteční část trávicí trubice. Dutina ústní se skládá ze rtů (labia), které přecházejí do stran ve tváře (buccae). Déle tu řadíme předsíň dutiny ústní, která je ohraničena zevně rty a tvářemi, uvnitř dásněmi a zuby. Poslední část je vlastní dutina ústní (cavum oris proprium), ve které je uložen jazyk, zuby a slinné žlázy (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 2.2.2 Hltan (pharynx) Pharynx je společný trubicovitý orgán jak dýchacího, tak i trávicího systému. Hltan se dělí na nosní část hltanu, ústní část hltanu a hrtanovou část hltanu. V nejširší části hltanu nalezneme Eustachovu trubici, která vede do dutiny středouší a vyrovnává tlak vzduchu mezi oběma prostory. V zadní části stěny hltanu se nachází lymfoidní tkáň nosní mandle (tonsilla pharyngea). Hltanová část hltanu je neúplně uzavřena příklopkou hrtanovou (epiglotis) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 2.2.3 Jícen (oesophagus) Oesophagus je trubicovitý orgán a je dlouhý 25 cm. Jícen je uložen před páteří a do dutiny břišní vstupuje otvorem v bránici (hiatus oesophagus) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 2.2.4 Žaludek (ventriculus, gaster) Žaludek se nachází pod levou klenbou brániční. Shora přiléhá na žaludek bránice, vpravo játra, vlevo slezina, zezadu slinivka břišní, zpředu břišní stěna a zdola příčný tračník. Ventriculus má tři části: kardie (cardie), fundus (fornix), vlastní tělo (corpus), vrátník (pylorus), na který navazuje dvanáctník (duodenum) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 12

2.2.5 Tenké střevo - Intestinum tenue Intestinum tenue je nejdelší část trávicí trubice. Tenké střevo je dlouhé 3 až 5 m a 3 až 3,5 cm široké. Propojuje pylorus žaludku s tlustým střevem. Sliznice obsahuje výběžky klky. Každý klk obsahuje bohatou síť krevních vlásečnic a začátek mízních cév (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Tenké střevo se skládá ze tří částí: duodenum, jejunum a illeum (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Duodenum V sestupné části duodena se nachází vyvýšenina, papilla duodeni major, vyúsťuje do ní hlavní vývod pankreatu, ductus pankreaticus major. Pankreatický vývod zde ústí spolu s vývodem žlučových cest, ductus choledochus. Dále ústí do duodena v místě papilla duodeni minor, přidatný vývod z pankreatu, ductus pancreaticus minor. (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Žlučovými cestami se odvádí žluč. Žluč je tvořena anorganickými a oraganickými látkami žlučové kyseliny, cholesterol, bilirubin a soli žlučových kyselin. Žlučové kyseliny slouží k emulgaci tuků a jejich rozptýlení ve vodě. Bez žluče se tuky nedokáží štěpit ani resorbovat a odcházejí stolicí (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Slinivka břišní (pankreas) vytvoří a vyloučí 2-3 litry pankreatických šťáv za 24 hodin. Pankreatické štávy se skládají z vody, bikarbonátu, tripsinogenu, α-amylázy, lipázy (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Tabulka 1 Složení pankreatických štáv (Rokyta, Marešová, Turková, 2002) voda bikarbonát trypsinogen α-amyláza lipáza slouží jako rozpouštědlo neutralizuje nízké ph trypsynogen a jeho akttivní forma trypsin štěpí řetězce bílkovin štěpí polysachyridy na oligosacharidy štěpí glycerol a mastné kyseliny 13

Jejunum a ileum Jejunum a ileum patří mezi nejdelší částí tenkého střeva. Ileum ústí do pravé jámy kyčelní a z leva boční stěny slepého střeva. Sliznice, kterou nalezneme v místě přechodu, vytváří chlopeň, která dovoluje průchod obsahu jen z ilea do slepého střeva, nikoliv naopak (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Sliznici tenkého střeva tvoří cylindrické buňky enterocyty (Merkunová, Orel, 2008). Enterocyty Enterocyty jsou intestinální epitelové buňky. Enterocyty se velmi rychle obnovují, a to ze zárodečné vrstvy. Průměrná životnost enterocytů je 5 dní. Enterocyty tlustého střeva tvoří alkalický sekret, který se skládá z vody, elektrolytů a hlenu. Elektrolyty jsou důležité pro neutralizaci kyselých produktů bakteriální činnosti. Hlen slouží k ochraně střevní sliznice před působením střevního obsahu a produktů střevních bakterií, usnadňuje posun zahuštěného chymu a napomáhá formování stolice. Zanikající buňky jsou uvolňovány do střevního obsahu (Langmeir a kolektiv, 2009, Kittnar, 2011). Vstřebávání (resorbce) látek v tenkém střevě Vstřebávání jednotlivých látek závisí na chemické stavbě látek, na přítomnosti transportních mechanismů lokalizovaných v membráně enterocytů a na střevní motilitě (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Vstřebávání aminokyselin Vstřebávání aminokyselin ze střevního lumen do enterocytů probíhá společným transportem spolu se sodíkem. Dále z enterocytů přecházejí do krve (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Vstřebávání monosacharidů Glukóza a galaktóza se vstřebává pomocí společného transportu spolu se sodíkem. Fruktóza má vlastní vstřebávání na sodíku nezávislé (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 14

Vstřebávání tuků Mastné kyseliny a glycerol jsou přeměněny na chylomikrony. Dále vstupují do mízní cévy klku a dále mízním oběhem přes hrudní mízovod do krve (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Dále se v tenkém střevě vstřebává voda a anorganické látky a to sodík, chloridy, bikarbonát, vápník a železo (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 2.2.6 Tlusté střevo Intestinum crassum Tlusté střevo je dlouhé 1,2 až 1,5 m a 4 až 8 cm široké. Tlusté střevo se skládá z těchto částí: ceacum, colon ascendens, colon tranversum, colon descendens, colon sigmoideum a rectum (Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Ceacum Slepé střevo je vakovitý začátek tlustého střeva a je uloženo v pravé jáme kyčelní. Z jeho vrcholu odstupuje červovitý výběžek appendix vermiformis, který je dlouhý 5-10 cm (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon ascendens Colon ascendents navazuje na ceacum a probíhá vzhůru po pravé straně břišní dutiny až pod játra, kde jaterním ohbím přechází do colon transversum (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon transversum Příčný tračník probíhá v břišní dutině zprava doleva až ke slezině. Slezinné ohbí přechází pak do colon descendens (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon descendens Sestupný tračník vede podél levé stěny břišní do levé jámy kyčelní, dále pokračuje v colon sigmoideum (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon sigmoideum Esovitá klička je uložena v levé jámě kyčelní a tvarem připomíná písmeno,,s (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 15

Rectum Konečník je konečným oddílem tlustého střeva a také celé trávicí trubice. Je dlouhý 12 až 15 cm. Konečník se nejdříve rozšiřuje do ampuly - ampula recti, poté se dále zužuje do análního kanálu canalis analis a je zakončem řitním otvorem - anem (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Lukáš, Žák a kolektiv, 2007). 2.3 Enterální výživa Enterální výživa se používá u pacientů s malnutricí nebo rizikem jejího vzniku, pokud je funkční trávicí trakt (Kohout, Kotrlíková, 2009). Enterální výživa znamená podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu. Dodáváme potřebné živiny pro existenci a vývoj pacienta. Dále enterální výživa udržuje střevní bariéru, slouží jako prevence bakteriální translokace a vyživuje střevní buňky (Kohout, Kotrlíková, 2009). 2.3.1 Výhody enterální výživy proti parenterální výživě Enterální výživa je nejpřirozenější cestou přívodu živin a umožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice. Zmenšuje pravděpodobnost vzniku atrofie střevní sliznice, poškození bariérové funkce tenkého střeva a vzniku infekčních a septických komplikací. Enterální výživa je přínosná hlavně v redukci infekcí a krvácivých komplikací a v prevenci rozvoje paralytického ileu. Je důležitá pro správné prokrvení splanchnické oblasti. Dále podporuje střevní motilitu, snižuje vznik peptického vředu, omezuje osídlení trávicí trubice patogenními kmeny, podporuje tvorbu gastrointestinálních hormonů a způsobuje méně závažných komplikací umělé výživy a metabolických komplikací (Kohout, Kotrlíková, 2009, Kapounová, 2007). Je důležité mít na paměti, že enterální výživa a parenterální výživa z hlediska indikace nestojí proti sobě, ale že se často kombinují, po sobě následují a jejich efekt se podstatně zvyšuje, jsou-li použity současně (Zadák, 2002). Enterální výživa ve srovnání s parenterální je levnější a lze ji snadněji uskutečnit (Svačina, Bretšnajdrová, 2008). 16

Srovnání výhod enterální a parenterální výživy u pacientů s akutní pankreatitidou provedl Guillou v St. James s University Hospital ve Velké Británii. Výzkumu se účastnilo 38 pacientů s akutní pankreatitidou, kteří byli rozděleni do dvou skupin. První skupině byla aplikována enterální výživa pomocí nasogastrické sondy. Naopak druhé skupině byla aplikována parenterální výživa prostřednictvím centrálního žilního katétru. U obou skupin se hodnotil klinický průběh, laboratorní nález a výskyt komplikací. Účinnost byla stanovena podle dusíkové bilance. Také byly vypočítány náklady enterální a parenterální výživy (Windsor et al., 1998). Výzkumem bylo zjištěno, že pacienti, kteří dostávali enterální výživu, měli nižší riziko vzniku septických komplikací. Dále náklady na nutriční podporu byly třikrát vyšší u pacientů, kteří dostávali parenterální výživu (Windsor et al., 1998). Tato studie ukázala, že by měla být enterální výživa použita přednostně u pacientů s těžkou akutní pankreatitidou (Windsor et al., 1998). 2.3.2 Indikace enterální výživy Indikací pro zahájení nutriční podpory je neschopnost pacienta přijímat potravu perorální cestou, a to zejména po dobu delší než tři dny, anebo zjištěný deficit v oblasti výživy (Vytejčková et al., 2013, str. 186). Nutriční podpora je volena individuálně na základě konkrétních potřeb a možností pacienta (Vytejčková et al., 2013). Indikace můžeme rozdělit na gastroenterologické, neurologické a neurochirurgické, stomatologické a stomatochirurgické, otorinolaryngologické, onkologické, gerontologické, psychiatrické, u pacientů v akutních stavech, pediatrické a u pacientů s malnutricí z dalších příčin (Kohout a kolektiv, 2004). Detailnější informace můžete nalézt v příloze 2. 2.3.3 Kontraindikace enterální výživy Kontraindikace enterální výživy dělíme na absolutní a relativní (Kohout, Kotrlíková, 2009). 17

Mezi absolutní kontraindikace patří: akutní fáze onemocnění, časná fáze po operaci či traumatu, šokový stav různé etiologie, těžká hypoxie, těžká acidóza, náhlé příhody břišní, akutní krvácení do gastrointestinálního ústrojí, mechanický ileus, etické aspekty (Kohout, Skládaný, 2002). Do relativních kontraindikací zařazujeme: akutní pankreatitidu, paralytický ileus, žaludeční atonii, neztišitelné zvracení a těžký průjem (Kohout, Skládaný, 2002). V akutní fázi onemocnění, během operace či bezprostředně po ni, se nepodává žádná forma enterální výživy. Nejdřív musíme stabilizovat zdravotní stav pacienta, aby byl organismus schopen přijímat živiny (Kohout, Kotrlíková, 2009). 2.4 Technika enterální výživy Při výběru techniky k podávání enterální výživy je nutné brát v úvahu tyto faktory: - místo zavedení sond (nasogastrická, nasojejunální, punkční gastrostomie nebo punkční jejunostomie atd.), - rychlost přívodu enterální výživy, - množství enterální výživy, - zdravotní stav nemocného, - funkce vyprazdňování žaludku (stupeň peristaltiky), - snášenlivost výživy a sondy nemocným, - věk pacienta, - potřeba bílkovin a energie, - spolupráce s pacientem (Zadák, 2009). 2.5 Způsoby aplikace enterální výživy Enterální výživu aplikujeme pomocí gastrických a enterálních sond a pomocí výživových stomií (Vytejčková et al., 2013). Aplikaci enterální výživy volíme na základě individuálních klinických možností nemocného a předpokládané délky nutriční podpory (Vytejčková et al., 2013). V příloze 3 nalezneme obrázek, na kterém jsou zobrazeny jednotlivé enterální sondy. 18

2.5.1 Nasogastrická sonda Nasogastrická sonda je vedena přes nosní průduchy. Při obstrukci nosních průduchů a traumatu nosu můžeme sondu zavádět ústy orogastrická sonda (Vytejčková et al., 2013). Nasogastrická sonda je zaváděna, při předpokladu kratší doby aplikace výživy než 4-6 týdnů (Kohout, Skládaný, 2002). Nasogastrická sonda se používá k podávání enterální výživy. Dále se pomocí ní sleduje odtok žaludečního obsahu a umožňuje nám odebrat vzorek žaludečního obsahu k vyšetření. Nasogastrická sonda nám také umožňuje výplach obsahu žaludku při otravách (Vytejčková et al., 2013). V příloze 4 nalezneme obrázek nasogastrické sondy. Příprava pacienta k výkonu Tento výkon je nepříjemný, často je vyvoláno dávení a pocit na zvracení. Pacient musí spolupracovat. Sonda se zavádí v poloze vpolosedě nebo vsedě. Před výkonem odstraníme zubní protézu. Zjistíme, zda pacient neprodělal traumata v oblasti nosu a vysvětlíme důvod zavedení (Vytejčková et al., 2013). Komplikace zavedení nasogastrické sondy: - stáčení sondy v hrdle, - nesprávné zavedení sondy do dýchacích cest, - dekubit v oblasti nosního průchodu, - ucpání sondy, - vypadnutí sondy, - aplikace výživy vedoucí k aspiraci (Vytejčková et al., 2013). Péče o pacienty s nasogastrickou sondou Sledujeme množství a charakter tekutiny při odčerpávání žaludečního obsahu. Kontrolujeme, zda nedošlo k dislokaci sondy a sondu řádně fixujeme. Pohybujeme sondou v nosním průchodu, aby nedošlo k slizničnímu dekubitu. Pravidelně proplachujeme, aby nedošlo k ucpání sondy. Sondu proplachujeme černým a ovocným čajem, sterilní a nesterilní vodou, převařenou vodou a můžeme využít i fyziologický 19

roztok. Pravidelně měníme jednotlivé části systému. Při enterální výživě do sondy dodržujeme předepsané intervaly a všechny aplikace zaznamenáváme do dokumentace. Množství výživy a tekutin započítáváme do celkové tekutinové bilance (Vytejčková et al., 2013). 2.5.2 Nasoduodenální a nasojejunální sondy Sondy můžeme zavádět do duodena - nasoduodenální, většinou při potížích se slinivkou břišní. Nasoduodenální sonda je nejčestěji zaváděna nosem. Dále můžeme sondu zavést do jejuna - nasojejunální. Jejunální sondy mají tenčí průsvit a zavádí se hlavně za účelem aplikace enterální výživy. Sondy mají průměr většinou 2,4-6 mm a délku 125-165 cm. Tato sonda je zaváděna až za Treitzovu řasu do 1. kličky jejuna (Vytejčková et al., 2013, Dostálek, 2006). Pokud je potřeba podávat enterální výživu po delší časový úsek, je nutné zvážit, zda zavést nasojejunální sondu, nebo provést perkutánní endoskopickou gastrostomii (Kohout a kolektiv, 2004). Péče o pacienta s nasojejunální sondou Sledujeme možnou dislokaci sondy a sondu řádně fixujeme. Pohybujeme sondou v nosním průchodu, aby nedošlo k slizničnímu dekubitu. Pravidelně proplachujeme sondu, aby nedošlo k ucpání sondy. K proplachu použijeme boční vstup v enterálním setu nebo přes kohout. Proplachujeme vždy pouze sterilní vodou, fyziologickým roztokem a převařenou vodou. Do jejuna aplikujeme enterální výživu kontinuálně nebo cyklicky, neaplikujeme ji bolusově. Všechny aplikace zaznamenáváme do dokumentace. Nikdy nesmíme podat léky, které musí přejít přes žaludeční bariéru. Enterální výživu aplikujeme nejčastěji pomocí enterální pumpy. Podávat se mohou výhradně farmaceuticky připravené sterilní preparáty enterální výživy. Při odstraňování sondy postupujeme šetrně (Vytejčková et al., 2013, Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči). 20

2.5.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie je zavedení sondy přímo do žaludku přes břišní stěnu pomocí gastroskopu (Kohout, Skládaný, 2002). V příloze 5 naleznete obrázek, který vysvětluje zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie. Indikace k založení PEG Indikace k založení PEG jsou stejné jako k zahájení enterální výživy. Zakládá se hlavně v případech malnutrice nebo stavů, kdy je riziko rozvoje malnutrice vysoké. PEG je indikována tehdy, když je nutné podávat enterální výživu déle než tři až čtyři týdny. Dále se také používá v případech, kdy zavedení nasogastrické či nasojejunální sondy není technicky schůdné či s sebou přináší riziko pro pacienta (Vytejčková et al., 2013, Zadák 2009). Perkutánní endoskopická gastrostomie se zavádí při tumorech jícnu, akutní a chronické pankreatitidě, Crohnově chorobě, stenóze jícnu, cystické fibróze, při syndromu krátkého střeva, celiakie či potravinové alergie. Dále z neurologických onemocnění to mohou být stavy po cévní mozkové příhodě, mozkové tumory, vigilní kóma, roztroušená skleróza, demence, Alzheimerova choroba. PEG můžeme zavádět také při stomatologických a stomatochirurgických problémech, jako je poranění obličeje a dutiny ústní a také při onemocněních krku. Další indikací mohou být onkologická onemocnění, jako nádory dutiny ústní (jazyk, báze dutiny ústní, měkké patro), hrtanu, hltanu, štítné žlázy, jícnu, nádory mozku, leukémie. V poslední řadě zde patří onemocnění v gerontologii, hlavně demence a stavy po cévních mozkových příhodách (Kohout, Skládaný, 2002). Kontraindikace k založení PEG Kontraindikace rozdělujeme na kontraindikace gastroskopie, kontraindikace podávání enterální výživy a kontraindikace provedení PEG (Kohout, Skládaný, 2002). Kontraindikací gastroskopie může být nemožnost zavést gastroskop do žaludku, srdeční nestabilita, nebo nesouhlas pacienta s provedením gastroskopie. Kontraindikace enterální výživy jsou již popsány v předešlé kapitole. Kontraindikace vlastního provedení můžeme rozdělit na absolutní, relativní (Kohout, Skládaný, 2002). 21

V příloze 6 nalezneme vlastní kontraindikace PEG. V této tabulce jsou podrobně popsané absolutní a relativní kontraindikace. Také se tu dozvíme, jaké onemocnění a stavy nejsou kontraindikací k založení perkutánní endoskopické gastrostomie. Příprava pacienta k založení PEG Po indikaci perkutánní endoskopické gastrostomie je zahájena příprava před vlastním výkonem (Kohout, Skládaný, 2002). Maximálně 7 dní před výkonem se vyšetří a eventuálně upraví koagulačních faktory. Pacienta převedeme z perorálních antikoagulancií na antikoagulační terapii heparinem (Kohout, Skládaný, 2002). Večer před výkonem se pacient vykoupe a vyčistí se mu pupeční jizva. Dále pacientovi oholíme břicho. Pacientovi se přestane podávat antikoagulační léčba heparinem (Kohout, Skládaný, 2002). Noc před výkonem vyloučíme perorální příjem. Když má pacient zavedenou jejunální sondu - ukončíme podání výživy dvě hodiny před založením PEG (Vytejčková et al., 2013). Ráno před výkonem zavedeme kanylu do periferní žíly. Vypláchneme dutinu ústní odvarem z heřmánku či řepíku lékařského, jodovými preparáty nebo roztokem 0,5% chlorhexidinu. Před výkonem sestra podá naordinovanou dávku antibiotik (Vytejčková et al., 2013). Péče o pacienta po založení PEG Hned po výkonu je na ústí gastrostomické kanyly přiloženo sterilní krytí. U pacienta jsou monitorovány fyziologické funkce, a to zejména tehdy, pokud byl uveden do celkové anestezie. Sledujeme pacientův krevní tlak, pulz a saturaci. Po výkonu nedostane pacient 3-4 hodiny nic ústy ani enterální výživu do PEG. Po kontrole lékařem můžeme aplikovat 30 ml fyziologického roztoku do PEG a následně opakovat po 2-3 hodinových intervalech. Také můžeme podávat po doušcích čaj. Když není krytí kanyly prosáklé, převaz provedeme až následující den a dále každý den po dobu prvního týdne po založení. Při převazech postupujeme asepticky, zároveň zhodnotíme ránu a provedeme záznam do dokumentace. Upravujeme tah disku a opatrně kanylou pootáčíme o 90. Druhý den zahájíme aplikaci enterální výživy. Pokud pacient měl 22

perorální příjem před založením PEG, postupně se snažíme perorální přísun obnovit. Enterální výživu většinou zahajujeme bolusovými dávkami cca 100 ml v 3-4 hodinových intervalech. Enterální výživu navyšujeme dle tolerance. Postupně se dávka enterální výživy dostává asi na 300 ml v 5-8 aplikacích za den. Před a po aplikaci enterální výživy nebo léků do PEG musíme kanylu vždy propláchnout. PEG lze proplachovat černým a ovocným čajem, nesterilní a sterilní vodou, převařenou vodou a fyziologickým roztokem. Asi 10. den od založení PEG provádíme převazy obden. Když se neobjevuje sekrece, můžeme PEG ponechat volně bez krytí. Od 14. dne po založení PEG provádíme každý den rotaci kanyly o 360 a poté pouze dvakrát týdně. Kanylu zasuneme o 2-3 cm dovnitř do žaludku a otočí se o 360. Následně PEG povytáhneme a fixujeme pod přiměřeným tlakem. Zanořování a rotace kanyly vedou ke správnému vytvoření gastrokutanního kanálu (Vytejčková et al., 2013). Komplikace spojené se založením PEG Ucpání kanyly Pokud by došlo k ucpání, snažíme se kanylu propláchnout vodou. Vhodné je také použít roztok pankreatických enzymů, který výživu rozpustí (Vytejčková et al., 2013). Únik kolem zavedení stomie Obtékat nám může jak výživa, tak i žaludeční šťávy. Další postup konzultujeme s lékařem (Vytejčková et al., 2013). Aspirace žaludečního obsahu Více se tato komplikace vyskytuje u pacientů s gastrostomií. Prevencí je zvýšená Fowlerova poloha v průběhu podávání stravy a 60 minut po ní (Vytejčková et al., 2013). Granulace Tento problém řeší lékař odstraněním granulační tkáně (Vytejčková et al., 2008). Absces Této komplikaci můžeme předejít díky správné ošetřovatelské péči, kdy v prvních dnech převazujeme ránu asepticky a poté je pacient poučen o nutnosti očisty kanyly (Vytejčková et al., 2008). Burried bumper syndrom - Vznikne, když přední disk gastrostomie přeroste žaludeční sliznicí a následně nelze kanylu volně vsunout do žaludku. Tento stav se v lehčích formách řeší endoskopicky, v těžších chirurgicky (Vytejčková et al., 2008). 23

Podávání léků do PEG nebo nasogastrické sondy V případě, že pacient nemůže přijímat léky perorálně, podáváme léky do PEG nebo do nasogastrické sondy. Upřednostňujeme léky ve formě sirupů, kapek nebo drtíme pevné formy léčiv. Důležité je dostatečné rozdrcení, aby nedošlo k ucpání kanyly. Rozdrcené léky smícháme s malým množstvím vody a pomocí Janetovy stříkačky aplikujeme do gastrostomické kanyly. Poté propláchneme doporučenými tekutinami, aby nedošlo k ucpání (Vytejčková et al., 2013). 2.5.4 Perkutánní endoskopická jejunostomie PEJ Perkutánní endoskopická jejunostomie je metoda, při které je zaváděn katétr do jejunální kličky za asistence endoskopu (Kohout, Skládaný, 2002). PEJ je indikována hlavně v případech, kdy dochází k nemožnosti zavést gastrostomický set do žaludku, např. při stenóze pyloru, karcinomu žaludku, porušené funkci žaludku, po resekci žaludku, nebo stav, kdy je zvýšené riziko aspirace při zavedení gastrostomie. (Kohout, Skládaný, 2002, Vytejčková et al., 2013). Do perkutánní endoskopické jejunostomie se enterální výživa podává kontinuálně nebo intermitentně. K proplachu využíváme sterilní vodu a fyziologický roztok. Vždy se podává sterilní enterální výživa (Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči). Příprava nemocného k výkonu a péče o pacienta s PEJ se významně neliší od postupů zmíněných v péči o pacienta s PEG (Vytejčková et al., 2013). 2.5.5 Perkutánní gastro jejunostomie PEG/J PEG/J je založení výživového katétru, kdy je cestou vnitřního lumen gastrostomie dále vedena jejunální sonda. Zavedení probíhá pod endoskopickou kontrolou (Vytejčková et al., 2013). Indikací pro založení PEG/J je často stav, kdy potřebujeme aplikovat enterální výživu a zároveň odsát žaludeční obsah, např. při akutní pankreatitidě (Vytejčková et al., 2008). 24

Příprava nemocného před výkonem a péče o pacienta s PEG/J se významně neliší od postupů zmíněných v péči o pacienta s PEG. U nemocných s PEG/J v pozdějším období neprovádíme rotaci kanyly (Vytejčková et al., 2013). 2.6 Komplikace enterální výživy Komplikace enterální výživy rozdělujeme do několika oblastí (Vytejčková et al., 2013). 2.6.1 Nutriční a metabolické komplikace Nedostatečné nutriční zajištění vzniká při chybné kalkulaci nutričních potřeb pacienta. Při rychlém a nadměrném převodu enterální výživy se může objevit hyperalimentace (přetížení nutričními přípravky). Příznaky hyperalimentace jsou bolesti břicha, průjem, hyperglykemie, glykosurie (Vytejčková et al., 2013). Dlouhodobé hladovění může způsobit tzv. realimentační syndrom. Realimentační syndrom neboli refeeding syndrom je nebezpečnou a velmi častou podceňovanou komplikací. Vzniká při předávkování jak běžnou dietou, tak enterální a parenterální výživou. Rychlé zahájení nutriční podpory v nepřiměřeném množství může vést k minerálovému a metabolickému rozvratu. Typický důsledek je deficit vitamínů a retence tekutin. Také se objevují křeče a svalová paralýza. Realimentační syndrom může vést až k multiorgánovému postižení. K identifikaci pacientů s rizikem vzniku realimentačního syndromu pomáhají nutriční terapeuti a nutriční týmy (Vytejčková et al., 2013, Křemen, Kotrlíková,2009, Svačina a kolektiv, 2008, Papežová, 2010). 2.6.2 Mechanické komplikace Do mechanických komplikací zařazujeme vytažení nasogastrické sondy či punkční gastrostomie. Často se vyskytuje u neklidných pacientů, u dětí, gerontologických pacientů a psychiatricky nemocných pacientů (Kohout, Skládaný, 2002). K uzavření sondy roztokem dochází častěji u tenčích a delších sond, kdy příčinou může být špatné propláchnutí sondy. Také se mohou objevit eroze na sliznici až vznik dekubitu (Kohout, Skládaný, 2002, Vytejčková et al., 2013). 25

2.6.3 Komplikace GIT Často pacienti trpí průjmem. Průjem se vyskytuje u 2-30 % pacientů. Když je u pacienta s enterální výživou diagnostikován průjem, posuzujeme faktory, které se mohou podílet na jeho vzniku. Často může průjem vzniknout z důvodu nepřiměřeného dávkování enterální výživy, dále z rychlého podávání enterální výživy, nadměrného zvyšování rychlosti podávání. Také se může průjem objevit při aplikaci enterální výživy, která má špatnou teplotu. Pacient může trpět intolerancí laktózy nebo tuků. Dále, když je přípravek kontaminován bakteriemi (Vytejčková et al., 2013, Kohout, Skládaný, 2002). Mezi další komplikace patří aspirace, způsobena zatečením enterální výživy do dýchacích cest. Může nastat při dislokaci sondy nebo při nedodržení polohy, při pocitu plnosti, nauzei nebo zvracení (Vytejčková et al., 2013). Mezi další komplikace můžeme zařadit nadýmání a břišní křeče. Příčinou může být maloabsorbce některých nutrientů, syndrom bakteriálního přerůstání, porucha motility žaludku a nesprávné podání enterální výživy (Kohout, Skládaný, 2002). Dále se často objevuje obstipace. Příčinou bývá základní onemocnění pacienta, nízký příjem vlákniny, dehydratace, nedostatek tělesné aktivity, ileus nebo uváznutí stolice v esovité kličce či konečníku (Kohout, Skládaný, 2002). 2.7 Přípravky enterální výživy Přípravky pro enterální výživu se rozdělují na polymerní a oligomerní. Variantou polymerních přípravků jsou modifikované přípravky pro různé speciální situace, dále přípravky užívané pro sipping. (Kohout, Kotrlíková, 2009, str. 54-55) 2.7.1 Polymerní výživa Obsahuje živiny většinou v původní formě - intaktní proteiny, polysacharidy, tuk ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci. Její složení je standardní a odpovídá potřebám lidského organismu (Kohout a kolektiv, 2004). Obsah energie je rozdělen mezi tuky 40 % a sacharidy 60 %. Množství energie je většinou 1 kcal v 1 ml přípravku. Přípravky většinou neobsahují laktózu, puriny 26

a lepek, proto je lze podávat i pacientům s laktózovou intolerancí, celiakií či dnou (Kohout a kolektiv, 2004). Modifikované přípravky enterální výživy Tyto přípravky vycházejí z polymerní výživy. Liší se pouze složením a mohou mít rozdílný obsah energie, různou míru štěpení bílkovin, různé složení tuků a různý obsah vlákniny (Kohout, Kotrlíková, 2009). 2.7.2 Oligomerní diety Oligomerní přípravky se používají tehdy, když polymerní přípravky nejsou tolerovány trávicím traktem. Tyto preparáty jsou nízkomolekulární, rozštěpené a nevyžadují štěpící enzymy trávicího traktu. Oligomerní dieta je indikovány zřídka, a to u pacientů s Crohnovou chorobou a se syndromem krátkého střeva (Kohout, Kotrlíková, 2009). 2.7.3 Přípravky pro sipping Jedná se o nejsnadnější formu podávání výživy. Perorální nutriční doplňky jsou indikovány u pacientů, u nichž se ani po úpravě běžné stravy nedaří udržet potřebný nutriční příjem. Podmínkou však je funkční gastrointestinální systém. Podávají se ochucené preparáty enterální výživy, obsahují jednotlivé živiny nebo všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, minerály, stopové prvky a vitamíny). Sipping se zpravidla užívá jako doplňková enterální výživa, v indikaci malnutrice, nebo pro pacienty se specifickými potřebami, např. pro pacienty s chronickými kožními defekty či pacienty s diabetem mellitem. Sipping je doporučováno podávat po jídle nebo mezi jídly (Vytejčková et al., 2013, Kohout a kolektiv, 2004). Výhody sippingu: - dobré vstřebávání živin, - srozumitelně definované složení přípravku, - správný a vyvážený poměr živin, - vydatný výběr chutí i konzistence (Vytejčková et al., 2013). 27

V příloze 7 nalezneme perorální nutriční doplňky, základní řadu přípravků, objemově upravenou řadu přípravků, hyperkalorické přípravky, proteinově obohacené přípravky, přípravky k lepšímu hojení ran, přípravky určené diabetikům, přípravky s vysokým obsahem tuku, přípravky s větším obsahem vlákniny a dětské nutriční doplňky pro neprospívající děti. V poslední řadě jsou tu popsány přípravky, které se užívají po operacích. V příloze 8 nalezneme obrázek různých přípravků enterální výživy. 2.7.4 Další přípravky a doplňky Modulární dietetika Modulární dietetika jsou přípravky, které jsou řazeny k enterální výživě. Tyto přípravky jsou ve formě oleje nebo prášku, které obsahují sacharidy, bílkoviny nebo tuky. Tyto přípravky se přidávají do jídla nebo pití. Mezi modulární dietetika řadíme i instantní zahušťovadla, která vmícháme do nápojů a stravy, kterou chceme zahustit. Tyto metody používáme u pacientů, u nichž se vyskytne problém s polykáním tekutin (Vytejčková et. al., 2011). Vláknina v enterální výživě Vláknina je vhodná především pro dlouhodobé podávání enterální výživy. Dále je vláknina vhodná k prevenci zácpy, ale i průjmů způsobených dysmikrobií. Doporučený přísun vlákniny v přídavcích enterální výživy je denně 5 až 15 g (Kohout a kolektiv, 2004). Léky upravující střevní flóru V klinické výživě se často setkáváme se střevními dysmikrobiemi. Dysmikrobie jsou často způsobeny antibiotiky, kdy dochází i k nežádoucímu usmrcování bakterií přirozeně kolonizujících střevo. Po vyřazení enterální výživy u primárních onemocnění zažívacího traktu se též vyskytují dysmikrobie. K pozitivnímu ovlivnění střevní mikroflóry se užívají přípravky zvané probitika a prebiotika (Křemen et. al., 2009). 28

Probiotika Probiotika jsou živé fyziologické mikroorganismy zažívacího traktu. Složení má být jasně definováno a mají být vyloučeny faktory patogenity. Jsou tu zařazeny kmeny laktobacilů, bifidobakterů, Escherichia coli, laktokoků, enterokoků či streptokoků. Tyto léky mají význam hlavně u pacientů, kteří užívají dlouhodobě antibiotickou terapii, u pacientů v intenzivní péči a u pacientů s idiopatickými střevními záněty (Křemen et. al., 2009). Prebiotika Prebiotika jsou oligosacharidy nestravitelné v žaludku a v tenkém střevě, které jsou štěpeny střevními bakteriemi. Prebiotika vytvářejí příznivé prostředí pro růst střevních bakterií. Mezi prebiotika zařazujeme např. přírodní oligosacharid inulin, syntetický oligosacharid laktulózu. Kontraindikace pro užívání prebiotik jsou zejména stavy, kde je nežádoucí podávání vlákniny (Křemen et. al., 2009). 2.8 Režimy aplikace enterální výživy Enterální výživu lze podávat čtyřmi způsoby: kontinuálně, cyklicky, intermitentně a bolusově (Vytejčková et al., 2013). U všech způsobů podávání enterální výživy je po nastavení léčby potřeba stanovit celkové množství zvoleného přípravku, které má být podáno za jeden den a dále jakým režimem má být aplikován (Vorlíček et. al., 2012). Kontinuální podání Kontinuální podání se používá u pacientů v těžkém stavu, kdy je výživa aplikována nepřetržitě. Často využíváme enterální pumpu. Enterální pumpa je stacionární nebo přenosná. Je vybavena nezávislým zdrojem energie. Enterální pumpa se používá k aplikaci intestinální nutrice o nízkých objemech. Před další aplikací se ověřuje žaludeční reziduum (Vytejčková et al., 2013, Svačina a kolektiv, 2008, Kalvach a kolektiv, 2010). 29

Cyklické podání Používá se při kontinuálním podávání, kdy je indikována noční pauza, která kopíruje fyziologický biorytmus stravování člověka. Noční pauza se dodržuje v čase od 22 do 6 hodin (Vytejčková et al., 2013). Intermitentní podání Intermitentní podávání enterální výživy je pravidelné podávání rozděleného celkového množství výživy do jednotlivých dávek. Enterální výživa je aplikována samospádem a s použitím zavěšených lahví. Používá se také enterální pumpa (Vytejčková et al., 2013). Bolusové podání Znamená pravidelné podávání enterální výživy pomocí Janetovy stříkačky. Rychlost aplikace nesmí přesáhnout 30 ml/min. Tato metoda se používá jen u gastrostomie. Po bolusové aplikaci následuje propláchnutí vodou (Vytejčková et al., 2008). V příloze 9 jsou popsány možné způsoby podávání sondové enterální výživy. Nalezneme tu kontinuální, intermitentní, bolusový a cyklický noční způsob podání enterální výživy. 2.9 Domácí enterální výživa Domácí enterální výživu lze podávat perorálně nebo sondou. Pacient je sledován v nutriční ambulanci. Kontroly stabilizovaných pacientů s domácí enterální výživou stačí jednou za tři měsíce (Kohout, 4/2013, Křížová et. al., 2014). Při perorální formě podání využíváme sipping. Podávání sippingu je snadné a mělo by být využíváno více jak doposud. Pacient užívá sipping, když není schopný zajistit dostatečný příjem energie a ostatních živin běžnou stravou (Kohout, 4/2013, Křížová et. al., 2014). Sondová výživa je indikována pacientům, u kterých nemůžeme aplikovat sipping. Domácí sondovou enterální výživu indikujeme u pacientů s neurologickými poruchami, poruchami jícnu a při obstrukci zažívacího traktu. Do žaludku výživu podáváme 30

bolusově, zpravidla 300 ml po 3 hodinových intervalech s noční pauzou. Při podání do jejuna je výživa aplikována kontinuálně enterální pumpou (Křížová et. al., 2014). 2.10 Enterální výživa u různých věkových skupin 2.10.1 Enterální výživa v neonatologii Výživa novorozenců narozených před termínem Možnosti enterální výživy se liší dle stupně nezralosti dítěte. Cílem enterální výživy je zajištění stejného růstu jako je v prenatálním období. První den života zahajujeme podávání mateřského mléka a kolostra. Když nezralé díte stravu toleruje, postupně zvyšujeme dávku o 20 ml/kg denně. Enterální výživa se většinou podává oro/nasogastrickou sondou. Pro optimální růst potřebují nedonošení novorozenci energetickou dodávku mezi 130-150 kcal/kg/den (Křížová et. al., 2014). 2.10.2 Enterální výživa v pediatrii Enterální výživa hraje v pediatrii významnou roli a je běžnou součástí klinické praxe a léčebně preventivních opatření. Je důležité mít na paměti, že v pediatrii se energetická potřeba a složení výživy dítěte v jednotlivých obdobích jeho života významně liší. Mění se nároky rostoucího organismu na mikro a makronutrienty. Musíme si uvědomit, že spolupráce s dětmi je obecně horší. Cílem enterální výživy v pediatrii je především vyrovnání skutečného a ideálního příjmu živin pro zajištění správného růstu a vývoje dítěte (Křížová et. al., 2014). 2.10.3 Enterální výživa v geriatrii Problematika podvýživy u starších lidí je poměrně častá a je dána fyziologicky sníženou chutí k jídlu a sníženým pocitem žízně. Musíme mít na paměti, že pobyt ve zdravotnickém zařízení bývá výrazně nepříznivým faktorem, který k rozvoji nebo prohloubení malnutrice výrazně přispívá. Sondová výživa je v geriatrii vyhrazena pro pacienty neschopné plného perorálního příjmu. Kalorický příjem by měl být 30-35 kcal/kg/den. Musíme dbát na dostatečný příjem vlákniny, bílkovin, vitamínů, stopových prvků a tekutin (Křížová et. al., 2014). 31

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Jako metoda výzkumu v bakalářské práci byla použita metoda dotazníku, viz příloha č. 10. Dotazník byl anonymní a skládal se z úvodní části a 19 otázek. V úvodu byl popsán hlavní účel dotazníku a dále následovaly otázky týkající se věku, pohlaví a oddělení, na kterém všeobecné sestry pracují. Dále byly uvedeny otázky týkající se podávání enterální výživy jednotlivými pracovníky ošetřovatelského týmu, způsobu proplachu u jednotlivých sond, četnosti výskytu a komplikací jednotlivých sond a dále specifické otázky k nasogastrické sondě a perkutánní endoskopické gastrostomii. Dotazník obsahoval třináct polouzavřených a šest zavřených otázek. Otázky byly formulovány v návaznosti na stanovené hypotézy. K hypotéze č. 1 se vztahují otázky 7, 8, 9, 10 a 12. K hypotéze č. 2 náleží otázky č. 4, 5 a 6. Hypotézou č. 3 se zabývají otázky 11, 12, 13, 14, 15 a 16. K mé poslední hypotéze č. 4 patří otázky 17, 18 a 19. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Jako cílová skupina pro výzkum byly osloveny všeobecné sestry, pracující na interním a chirurgickém oddělení, jednotce intenzivní péči a chirurgické jednotce intenzivní péče. Dotazníkové šetření bylo prováděno v Nemocnici v Boskovicích, kde byl výzkum umožněn díky schválení písemné žádosti náměstkyně ošetřovatelské péče o provedení dotazníkového šetření v dané nemocnici (viz příloha č. 10). Zde jsem získala 62 dotazníků. Ostatní dotazníky jsem získala na internetu pomocí vytvořeného výzkumu na webu survio.cz. Tyto internetové dotazníky jsem umístila na sociální síť Facebook. Po domluvě se správcem sítě, byl umístěn webový odkaz na stránce Ošetřovatelství.cz. Pomocí tohoto webu a serveru survio.cz jsem získala 56 respondentů. Celkově výzkum probíhal v měsíci únoru a březnu 2015. Podařilo se mi získat 118 vyplněných dotazníků. Návratnost dotazníku z Boskovické nemocnice byla 73 %, na webu survio.cz 66 %. Průměrná návratnost tvořila 70 %. 32

3.3 Zpracování získaných dat Získaná data dotazníkového šetření jsem vložila do aplikace Microsoft Office Excel 2007, kde jsem vytvářela jednotlivé tabulky a grafy. Následně jsem grafy vložila do programu Microsoft Office Word 2007 a poté jsem je slovně vyhodnotila. 33

počet respondentů 3.4 Výsledky výzkumu Věk respondentů 40 38 38 35 30 31 25 20 15 10 11 5 0 18-25 26-36 37-49 více jak 50 věk respondentů Graf 1 Věk (Zdroj: vlastní šetření) V grafu 1 můžeme vidět, že nejvíce respondentů 38 (32 %) se nacházelo v intervalech 18-25 a také v 26-36 let, tuto možnost zvolilo také 38 všeobecných sester (32 %). Dále nejvíce odpovídaly všeobecné sestry 31 (26 %) interval ve věku 37-49 let. Nejméně dotazovaných 11 (10 %) uvedlo možnost starší než 50 let. 34

počet respondentů Pohlaví 120 114 100 80 60 40 20 4 0 žena pohlaví respondentů muž Graf 2 Pohlaví (Zdroj: vlastní šetření) V grafu 2 si můžeme všimnout, že dotazníkového šetření se zúčastnilo celkově 118 respondentů. Z toho 114 (97 %) žen a 4 (3 %) mužů. 35

počet respondentů Oddělení 40 35 37 33 30 25 25 23 20 15 10 5 0 interní oddělení interní JIP chirurgické odddělení chirurgická JIP jednotlivá oddělení Graf 3 Oddělení (Zdroj: vlastní zdroj) Touto otázkou jsem chtěla zjistit, na jakých odděleních pracují oslovené všeobecné sestry. V grafu 3 vidíme, že dotazníkového šetření se zůčastnilo nejvíce všeobecných sester z interního oddělení 37 (31 %), potom z chirurgického oddělení 33 (28 %). Dále také všeobecné sestry z interní JIP 25 (21 %) a z chirurgické JIP 23 (20 %). 36

počet respondentů Podávání enterální výživy jednotlivými členy ošetřovatelského týmu 140 sanitář/ka, ošetřovatel/ka zdravotnický asistent všeobecná sestra 120 100 117 118 117 89 88 80 60 65 72 40 34 20 0 siping nasogastrická sonda PEG způsob enterání výživy 11 Graf 4 Podávání enterální výživy sipping, nasogastrická sonda, PEG (Zdroj: vlastní zdroj) V této otázce všeobecné sestry mohly odpovídat více možnostmi, proto jsou procenta počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Z grafu 4 nám vyplývá, že nejčastěji sipping podávají všeobecné sestry 117 (99 %), dále zdravotničtí asistenti 89 (76 %) a nejméně podávají sipping sanitáři nebo ošetřovatelé 65 (55 %). V grafu 4 dále můžeme vidět, že nejčastěji do nasogastrické sondy podávají výživu opět všeobecné sestry 118 (100 %), dále zdravotničtí asistenti 88 (75 %) a nejméně sanitáři a ošetřovatelé 34 (29 %). V poslední řadě z grafu můžeme vyčíst, že do PEG opět nejčastěji podávají stravu všeobecné sestry 117 (99 %), dále zdravotničtí asistenti 72 (61 %) a pouze ve velmi malé míře sanitáři a ošetřovatelé 11 (9 %). Aplikace výživy do nasogastrické sondy a do PEG patří do kompetencí kvalifikované všeobecné sestry. 37