Enterální výživa. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Transkript

1 Enterální výživa Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

2 Enterální výživa (1) Výživa podávaná do zažívacího traktu Per os Sondou - žaludeční x jejunální PEG, PEJ, PEG/J Indikace enterální výživy (EV): Všude tam, kde je zachovaná funkce trávicího traktu a nemocný je malnutriční nebo mu malnutrice hrozí

3 Enterální výživa (2) Kontraindikace EV: Tam, kde GIT není funkční a nebo je jeho funkce ohrožena Absolutní kontraindikace: Těžký nestabilizovaný stav N (šok, trauma, intoxikace, acidózy... - dnes již je snaha i tyto stavy co nejdříve alimentovat ochrana střeva, střevní bariéry, zábrana úniku bakterií narušením střevní bariéry) NPB Akutní krvácení do GIT Mechanický ileus

4 Enterální výživa (3) Relativní kontraindikace: Těžké průjmy Enterokutální píštěle s vysokou sekrecí Akutní pankreatitida, žaludeční atonie, zvracení zde ovšem podání EV do první kličky jejuna (PEJ) Paralytický ileus Komplikace EV: Mechanické při sondovém nebo stomickém podání Dislokace, obturace nebo poškození sondy, dekubitální léze

5 Enterální výživa (4) Metabolické nesprávné dávkování (minerálová dysbalance) Infekční lokálně okolo vstupu PEG/J kanyly, infekce respiračního traktu, sepse, průjmy Gastrointestinální reflux, aspirace, nauzea, zvracení, bolesti břicha, nadýmání, zácpa, průjem, vředová léze, krvácení do GIT... Výhody EV: Podporuje trofiku samotného střeva, střevní motilitu a připravuje ho na příjem stravy per os Brání přesunu střevní mikroflory do organismu

6 Enterální výživa (5) Zábrana infekčním komplikacím spojeným s parenterální výživou (ve srovnání s parenterální výživou o 50% méně) Nižší cena Nevýhody EV: Zvracení Aspirace a aspirační pneumonie Bolesti břicha, průjem, nauzea zejména u N při rychlosti kontinuálního podávání více než 50ml/hod

7 Přípravky EV Polymerní Modifikované Oligomerní Sipping

8 Polymerní přípravky EV = vysokomolekulární nebo také nutričně definované Jednotlivé živiny jsou ve své původní formě, tzv. intaktní proteiny, polysacharidy a tuky ve formě triglyceridů Složení je standardizované, odpovídá fyziologickým potřebám organismu Obsahuje vitamíny, stopové prvky Neobsahuje lepek, puriny a laktózu lze i pacientům se dnou, celiakií a intolerancí laktózy NG, PEG, při dodržení sterility i do duodena a jejuna (NJ, PEJ - kontinuálně)

9 Modifikované přípravky EV Od polymerních se liší složením Vhodné pro nejrůznější klinické stavy: Insuficience ledvin Morbus Crohn Chronická pankreatitida...

10 Oligomerní přípravky EV = nízkomolekulární nebo také chemicky definované Používají se při netoleranci polymerních přípravků Naštěpené, nepotřebují trávicí enzymy a pro resorpci spotřebují méně energie Základní živiny jsou naštěpené a podávané ve formě aminokyselin nebo oligopeptidů, disacharidů a MCT olejů Dnes se používají zřídka u plné EV; u N s akutní pankreatitidou, při poruchách resorpce, syndromu krátkého střeva, v určených stádiích Morbus Crohn

11 Sipping = popíjení (perorální nutriční přípravky - PND) Polymerní ochucené přípravky Dle jednotlivých druhů obsahují vlákninu nebo mají upravené množství jednotlivých složek potravy Indikovány u N ohrožených malnutricí jako doplněk perorálně přijímané stravy Výjimečně také jako úplná EV v těchto případech N popíjí ordinované přípravky v pravidelných intervalech a doplňuje je tekutinami Na trhu řada chuťových variant a typů (Nutricia Nutridrink, Diasip, Cubitan, Fortimel)

12 Přípravky EV dle energetické hodnoty Izokalorické: 1ml = 1 kcal Hyperkalorické: 1ml = 1,25-2 kcal Jsou oblíbenější stačí podat menší množství (objemově), případně je lze zředit

13 Způsoby podávání EV Per os Gastrický způsob NG sonda (Naso Gastrická) PEG (Perkutánní Endoskopická Gastrostomie) Výživový knoflík (Feeding Button) Do tenkého střeva NJ sonda (Naso Jejunální) PEJ (Perkutánní Endoskopická Jejunostomie)

14 NG sonda (1) Pouze pro krátkodobé podávání, max. 6 týdnů Dekubity Nesnášenlivost NG sondy nemocným Omezení dýchání nosem Předpokladem je malý nebo žádný odpad žaludečního obsahu Odpad sondy na spád do 200ml/24hod. = možnost zahájit EV NG sondou

15 NG sonda (2) Podávání stravy do NG sondy viz. standard oš. péče N ne ve vodorovné poloze Před podáním další dávky odsát žaludeční obsah Po podání sondu propláchnout čaj, převařená voda, aqua pro injectione. Nevhodné jsou ovocné čaje a džusy, kyselé šťávy, FR sráží přípravek EV Množství dávky bolusově podané EV se postupně zvyšuje, začíná se nejmenší dávkou ml

16 NG sonda (3) Konečná výše bolusově podané dávky je daná typem přípravku Podává se nejčastěji v 3 hodinovém intervalu 6x/D Např

17 NJ sonda (1) Výhodná také při: krvácení do žaludku s akutní pankreatitidou, kde je podávání stravy do žaludku kontraindikováno Musí: Pouze farmakologicky vyrobené přípravky Kontinuální podání střevo neunese bolus Sterilní přípravky!!!

18 NJ sonda (2) Kontinuálně lze podávat stravu celých 24hodin nebo jen cyklicky (během dne s noční pauzou) Zavádění NJ sondy: 1. Endoskopicky 2. Peroperačně 3. Do žaludku a pak nechat zaplavat - vhodné ve Fowlerově poloze s mírně předkloněnou hlavou Enterální pumpy, k nim jsou i speciální sety Množství a rychlost je daná energetickou hodnotou přípravku a potřebou N

19 PEG (1) 1979 Michael W.Gauderer Cleveland 4 měsíční kojenec ČR začátek 90.let, v posledním desetiletí masivní nárůst této metody Parenterální výživa maximálně 4 týdny, NG, NJ maximálně 6 týdnů, proto PEG metodou volby Indikace: Onkologické TU měkkých a kostěných struktur obličeje, dutiny ústní (jazyk, baze, měkké patro), laryngu, faryngu, jícnu, TU mozku (dělají poruchu polykání), generalizované malignity s nádorovou anorexií (leukemie, TU střev, jater, pankreatu). Dyspepsie a anorexie při radio-, chemoterapii

20 PEG (2) Neurologická stavy po CMP, amyotrofická laterální skleróza, hydrocefalus, koma vigile, demence (Alzheimerova, vaskulární) Gastroenterologická stenóza jícnu, akutní a chronická pankreatitida, morbus Crohn, cystická fibroza Stomatologická a stomatochirurgická poranění obličeje a dutiny ústní Gerontologie stavy po CMP s bulbární symptomatologií, demence s nemožností nebo neochotou polykat

21 PEG (3) Psychiatrická onemocnění staršího věku, mentální anorexie AIDS Kriticky nemocní je-li stanovena malnutrice, nebo hrozí-li v blízké době Kontraindikace: Kontraindikace provedení gastroskopie Kontraindikace enterální výživy

22 PEG (4) Ostatní: Absolutní Neprůkaznost diafanoskopie Difúzní peritonitida Ascités Karcinom žaludku, karcinomatóza peritonea Poruchy koagulace Relativní Stavy po resekci žaludku Stavy po operaci horní poloviny břicha (srůsty, riziko interpozice tračníku a jejuna) Velká hiátová hernie Žaludeční vřed

23 PEG (5) Obezita nebo naopak kachexie Těžká portální hypertenze Peritoneální dialýza Komplikace PEG: Dle doby vzniku časné (do 30 dnů) a pozdní Dle klinické závažnosti - nezávažné a závažné Nezávažné: Infekce okolí vývodu PEG kanyly proto profylakticky podávána ATB Leak (netěsnost kolem PEG kanyly) obtékání žaludečního obsahu kolem kanyly. Oš.péče spočívá v dokonalé toaletě a čistém krytí výstupu PEG kanyly

24 PEG (6) Syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome) méně častá, pozdní, komplikace, vždy je důvodem k odstranění PEGu. Další ucpání kanyly, zlomení kanyly, subfebrilie, bolesti břicha Závažné: Krvácení masivní, může pocházet odkudkoliv ze stomického kanálu (od incize až po žaludek) Aspirace masivní aspirace = obávaná komplikace. Může vést k nemocného Nekróza povrchové fascie břišních svalů časná komplikace zejména u obézních Akutní peritonitida díky leak Píštěl gastrokolická, kolokutánní nebo gastrojejunální

25 PEG (7) Péče o PEG: Převazy 1.týden každý den sterilní převazy ústí gastrostomické kanyly Poté 2x týdně Za 6-8 týdnů (po vytvoření stomického kanálu) není již třeba Dbát na dostatečný tah fixace PEG kanyly Příjem stravy per os jako po prosté gastroskopii Podávání stravy do PEG: již 1 hodinu po výkonu

26 PEG (8) Bolusové podávání začíná se malými dávkami (50ml), postupně se dávky zvyšují na maximálně 300ml 5-8xD Před a po aplikaci stravy a léků (musí být dokonale rozdrceny a rozpuštěny ve vodě/čaji) propláchnout kanylu vodou, FR, neperlivou minerálkou Je-li používán pouze jako rezerva = alespoň 1xD propláchnout Podávat lze stravu farmakologicky vyrobenou nebo domácí běžnou stravu dostatečně rozmixovaná 14 dní od zavedení NUTNÉ 1x týdně provést rotaci PEG: Uvolní se fixační zařízení kanyly, ta se zasune o cca 2-3 cm dovnitř do žaludku a otočí se o 360º Poté se znovu vytáhne a pod přiměřeným tahem fixuje

27 PEG (9)

28 PEG (10)

29 PEJ (1) = zavedení výživového katetru přes břišní stěnu pod endoskopickou kontrolou do jejunální kličky Indikace a kontraindikace: Stejné jako u PEG Zavedení: Počátek stejný jako u PEG (pull metoda), je ale potřeba delší endoskop = enteroskop Střevní klička se fixuje speciálními kotvícími stehy k břišní stěně

30 PEJ (2) Další postup stejný jako u PEG Zavedení PEJ cestou již založené PEG: Možné kdykoliv během trvání PEG (pouze u PEGu zavedeného metodou pull) Sonda je v jejunu fixována tvarovou pamětí nebo hemoklipem Vhodné např. při akutní pankreatitidě gastrická část slouží k odsávání žaludečního obsahu, jejunální k aplikaci EV Podávání stravy: Viz. NJ sonda kontinuální a sterilní!!!

31 PEJ (3)

32 Feeding button (FB) (1) Slouží pro dlouhodobou, zejména domácí aplikaci EV Oproti PEG kanyle je zakončen v úrovni kůže = výhodný též kosmetický efekt a nemožnost vytržení neklidným N Potrava je aplikována bolusově pomocí speciálního aplikačního setu Po každé aplikaci nutné FB o 90º pootočit (prevence burried bumper syndrome)

33 Feeding button (FB) (2)