Diferenciální diagnostika otoků V.Čížek Vaskulární centrum Vítkovická nemocnice a.s.ostrava Sagena s.r.o. Frýdek-Místek 18.června 2015 Lednice
Dif. dg. nejčastějších otoků Kardiální Jaterní Renální Hypoproteinemie Cyklické idiopatické Benigní statické Polékové Thyreopatické ( i ) HŽT Klippel-Trenaunay sy Flebedém (CHŽI) Lymfedém prim x sek. Lipedém Lipohypertrofie Zánětlivý Alergický Z komprese žíly Poúrazový, pooperační Artritida, artróza Subfasciální hematom
Dif.dg. otoků - vyšetření Kardiální Jaterní Renální Hypoproteinemie Cyklické idiopatické Benigní statické Polékové Thyreopatické ( i ) HŽT Klippel-Trenaunay sy Anamnéza, ECHO JT, klin.nález Ren.funkce, UZ ledvin Celk.bílk.,albumin Anamnéza sstsh Doppler Klin.nález, Doppler
Dif.dg. otoků Flebedém (CHŽI) Lymfedém prim x sek. Lipedém Lipohypertrofie Zánětlivý Alergický Z komprese žíly Poúrazový, pooperační Artritida, artróza Subfasciální hematom DPPG Per exclusionem (LSG??) Klin.nález, UZ Klin.nález Zánětlivé markery Diff.KO, IgE, anamnéza UZ, (CT nebo MR) Anamnéza MR kloubu (RTG) UZ
Pár slov k flebedému
CEAP klasifikace chron. žilního onemocnění C 0 C 1 C 2 C 3 C 0 C 1 C 2 nejsou viditelné nebo palpovatelné zm. teleangiektasie nebo retikulární varixy varixy edém kožní změny ekzém, lipodermatoskleróza, atrofie zhojený venózní vřed aktivní venózní vřed Symptomatický pac. / Asymptomatický pac.
CHŽI Má i jiné žilní projevy: - pigmentace - varixy - trofické změny - subj.typické obtíže Může a nemusí být symetrická (!!!) To platí i pro kombinace jiných otoků + CHŽI
Proč je CHŽI častější vlevo? Dotaz do jisté míry spekulativní, já nevím jestli je ale: proximální trombózy ANO a žilní obtíže u mladých žen rovněž ANO Odpověď: May-Thurner syndrom
KOMPRESIVNÍ SYNDROM VENA ILIACA (Doc.Roček 2005) = May -Thurnerův syndrom = Cockettův syndrom Typ I - nejčastější (80%): komprese levé společné pánevní žíly pravou společnou pánevní tepnou Typ IV-VI též levostranný Typ II = oboustranný (DDŽ) Typ III = pravostranný
Potrombotický sy = nejtěžší forma žilní hypertenze ve 20-50% případů po flebotrombóze u 5% těžký průběh vznik 6 měsíců 2 roky po FT následek i adekvátně léčené FT léčba žilní insuficience + zvážit trvalou antikoagulaci (podle rekanalizace - UZ tedy může změnit terapeutický přístup!) Dnes např. i stenting chron.uzávěrů ilických žil
Jiné typy otoků
Kardiální otoky Kůže lesklá hladká napjatá Vliv gravitace Horší během dne Jiné kardiální symptomy (HJ,venostáza) Symetrické (ne vždy!) viz. dříve zmíněná CHŽI
Jaterní otoky Pastózní, těstovité Hypoproteinemické (vypadají podobně jako jiné hypoprot.+ k tomu jaterní vzhled pacienta)
Renální otoky Může jít o 1.příznak Nemusí být výrazná hypoproteinémie Nemusí být výrazná elevace kreatininu Ale proteinurie bývá
Tyreopatické otoky Hypotyreóza = myxedém Hypertyreóza = pretibiální myxedém MPS mohou utlačit lymfatika,přidá se lymfatický podíl
Nejčastější polékové otoky Antihypertensiva kalciové blokátory, betablokátory (!), klonidin, hydralazin, minoxidil, metyldopa Hormony kortikoidy, estrogeny!, progesteron, testosteron Jiné NSA Pioglitazon, rosiglitazon Inhibitory MAO Abusus diuretik, projímadel
Poruchy tukového metabolismu Gynoidní obesita porucha toku lymfy zadržování soli a vody v těle porucha regulace některých hormonů
Lipedém x lipohypertrofie Lipohypertrofie (-plazie) hrudkovitá, pomeranč. kůže vtaž. septa mezi tukovými bb.
Lipedém 90% u žen (estrogeny) otok v terénu lipohyperplazie Symetrický, sulcovitý, palp citlivý (stehna!) Ortostatická bolest, otok --- znamená příměs lymfedému (útlakem kapilár)
Lipedém Zdroj: Přednáška prof. A.Szuby (Lymfo kongres 2009)
Dif.dg. CHŽI x lymfedém x lipedém Lymfedém Flebedém Lipedém Stemmer + - - Pitting test + + - Pigmentace - + - Otok dorsa + - - Symetrie - - + Tuhost + +- - Mizí v elev. +- ++ -+ Hematomy - +- + Palp.bol. - - + Jen ženy - - +
Primární lymfedém = asc. Prohloubené faldy (77%), vymizení žilní kresby nártu Stemmer pozitivní
Sekundární lymfedém = desc. Otok stehna, lýtka, ale prsty bez otoku, Stemmer negativní!
UZ diagnostika Na UZ intersticiální tekutina = otok Neříká nic o etiologii otoku! Diagnózu lymfedému nelze udělat jen na základě UZ nálezu Jen diskrétní lymfedém nártu - primární
Diagnóza lymfedému Zásadně se stanoví až po vyloučení jiných příčin otoku dg per exclusionem!!! Odlišit i dočasnou poruchu lymfatické drenáže (lymfatickou insuficienci) bez morfologických změn od skutečného lymfedému s morfologickými změnami
Dependent edema Otok vzniklý při dlouhodobé imobilizaci známe z LDN, interních a neurologických odd.- ležící pacienti, hemiplegici atd.
Hypodermitis z žilní stázy Foto pacientky kromě období potíží zcela neg. anamn i fyz.nález! Vypadá jako otok + toxický ekzém či erysipel, ale vznik po túře, bez teploty Mizí po kompresi + Detralexu do dvou dnů
Otoky Vypadají tak a chtějí vypadat tak
Účelový otok
Běžné otoky Premenstruační, cyklické (měsíční fáze) Po delší cestě, stání, sezení V horku V graviditě Lze považovat za normální, pokud po odstranění vyvolávající příčiny zmizí
Cyklický edém + PMS Migrény Veget.sympt. (návaly,vertigo,pocení) Nauzea, dušnost Polydipsie, oligurie, zácpa Otoky jsou gener. (DKK, HKK, víčka) Mohou být závislé na menstr. Cyklu (luteální fáze)
Nejčastější záměny v praxi Otok celé DK: Akutní lymfedém znamená vždy podezření na malignitu rychle došetřit! Akutní iliko-femorální flebotrombóza DG: Doppler
Nejčastější záměny v praxi Bolestivý otok lýtka: Akutní flebotrombóza Prasklá Bakerova pseudocysta Subfasciální hematom DG: Doppler případně D-dimery (CAVE rozdílná léčba!)
Akutní otoky (dle symetrie) Jednostranné Trombóza Tromboflebitida Oboustranné Bilat.trombóza (!) Trombóza DDŽ (!) Zánět,úraz,operace Ak.lymfedém Ak.lymfedém
Co když není otok, ale měl by být? Akutní trombóza VFS nebo VPo (jen v jedné z duplicitních žil) Akutní trombóza inkompletní Akutní trombóza vv.peroneae Akutní trombóza plantárních žil Akutní trombóza jen jedné z párových bércových žil
Spf. varikofl. Vv.peroneae
Co když nejde o otok? Může jít o: Zvětšení objemu končetiny Zmenšení objemu druhé končetiny (příklad: hypotrofie paréza, ischémie)
Zajímavý nález 20-letá žena s otoky během dne po zátěži
Jiná zvětšení objemu Myopatie Neurogenní muskulární hypertrofie Hemihypertrofie Proteus syndrom (zdroj z internetu)
Souhrn
Postup u nejasných otoků 1) Anamnéza (včetně RA, FA) + klinický nález 2) Doppler + DPPG 3) Lab Urea, kreat, TSH,celk.bílk.,albumin, ionty event. CRP,JT,diff.KO, revm.testy) D-dimery u akutního vzniku Není-li dg jasná, pak: ECHO, UZ břicha + pánve, případně CT nebo MRflebografie (DDŽ + iliky!) Vyšetření revmatologické, ortopedické Lymfoscintigrafie
Správná diagnóza K terapii otoků (nebyla tématem přednášky) Léčba podle příčiny otoku U CHŽI a lymfedému komplexní léčba Poučený a spolupracující pacient Kvalitní lymfoterapeutky
Kvalitní lymfoterapeutky Nač se přišlo díky ostražitosti našich lymfoterapeutek u pacientů, poslaných z terénu k lymfodrenážím: Hypertyreóza Dekompenzovaná hypotyreóza Kardiální selhávání Incip. nefrotický syndrom Retroperitoneální fibróza Lymfatická leukemie Relaps maligního onemocnění v pánvi
Děkuji za pozornost