HODNOCENÍ UŽÍVÁNÍ NUTRIČNÍCH SUPLEMENTŮ V DOBĚ GRAVIDITY

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOLOGICKÝCH A LÉKAŘSKÝCH VĚD DIPLOMOVÁ PRÁCE HODNOCENÍ UŽÍVÁNÍ NUTRIČNÍCH SUPLEMENTŮ V DOBĚ GRAVIDITY Vedoucí diplomové práce: PharmDr.Miloslav Hronek, Ph.D. HRADEC KRÁLOVÉ, 2009 JANA RATHOUSKÁ

Chtěla bych poděkovat svému školiteli PharmDr. Miloslavu Hronkovi, Ph.D. za ochotu, vstřícnost, trpělivost, pomoc a vedení během sepisování této práce. Prohlašuji, ţe tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury a v práci řádně citovány.

OBSAH OBSAH... 3 1 Úvod... 5 2 Cíl studie... 6 TEORETICKÁ ČÁST... 7 3 Souhrn fyziologických změn v organismu matky v průběhu gravidity... 7 3.1 Období od početí do 20. týdne těhotenství... 7 3.2 Období od 21. do 29. týdne... 8 3.3 Období od 30. do 36. týdne... 8 3.4 Období od 37. týdne do 39. týdne... 9 4 Základní význam optimálního příjmu vitaminů a minerálních látek v těhotenství... 10 4.1 Úloha konkrétních vitaminů... 11 4.1.1 Vitamin A základní funkce... 11.4.1.1.1 Hladiny vitaminu A u novorozence a frekvence respiračních infekcí v dětství... 12 4.1.2 Vitamin D základní funkce... 12.4.1.2.1 Kalciferol, ω-3 a ω-6 mastné kyseliny v graviditě a rozvoj diabetu 1.typu u dětí... 13.4.1.2.2 Hladiny vitaminu D v graviditě a hustota kostí u dětí... 14 4.1.3 Vitamin E základní funkce... 16 4.1.4 Vitamin K základní funkce... 16 4.1.5 Vitamin B 11 základní funkce... 16.4.1.5.1 Methionin ve vztahu ke kyselině listové... 16.4.1.5.2 Kyselina listová a předčasné odloučení placenty... 17.4.1.5.3 Suplementace kyseliny listové a výskyt akutní lymfoblastické leukemie u dětí... 18 4.1.6 Vitamin B 12 základní funkce... 18.4.1.6.1 Defekty neurální trubice a vitamin B 12... 19 4.1.7 Vitamin C základní funkce... 19 4.2 Úloha konkrétních minerálních látek... 20 4.2.1 Vápník základní funkce... 20 4.2.2 Hořčík základní funkce... 20 4.2.3 Ţelezo základní funkce... 20.4.2.3.1 Význam hladin ţeleza před a v době gravidity... 21.4.2.3.2 Cesty redukce anemie a zlepšení stavu hladin ţeleza v gravidním organismu... 22 4.2.4 Jod základní funkce... 24.4.2.4.1 Stav a význam suplementace jodu... 24 4.2.5 Zinek základní funkce... 26 3

4.3 Úloha dalších mikronutrientů... 27 4.3.1 ω-3 mastné kyseliny a prevence předčasného porodu... 27 5 Obecný pohled na význam suplementace v graviditě... 31 6 Stav nutrice v různých světových populacích... 36 7 Vliv suplementace na průběh a výsledek gravidity... 41 EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST... 51 8 Metodika hodnocení užívání nutričních suplementů... 51 9 Výsledky... 52 9.1 Analýzy podle typu suplementace... 52 9.2 Analýzy podle fáze gravidity... 61 9.3 Analýzy se zahrnutím porodních parametrů... 68 9.4 Analýzy korelací mezi příjmem suplementů a porodními parametry... 70 9.4.1 Korelace u ţen se suplementací obecně... 70 9.4.2 Korelace u ţen s multikompozitními preparáty... 74 9.4.3 Korelace u ţen s monokompozitními preparáty... 75 10 Diskuse... 76 11 Závěr... 80 12 Souhrn... 81 13 Seznam tabulek a grafů... 84 14 Použitá literatura... 87 4

1 Úvod Těhotenství je významným obdobím v ţivotě ţeny. Kromě změn psychických dochází rovněţ k výrazným změnám fyzickým, z nichţ některé jsou patrné na první pohled, většina z nich se však odehrává v gravidním organismu na úrovni molekulární. Dochází k výrazným hormonálním změnám, zvyšuje se objem krve a vzrůstají nároky na přísun energie, vitaminů a minerálních látek. Metabolismus matky je nastaven tak, aby zajistil výţivu plodu nutnou pro jeho fyziologický vývoj. Poţadavky gravidního organismu na příjem mikronutrientů jsou poměrně specifické, u mnoha ţen příjem formou potravy nedostačuje a je nutné jejich doplnění formou suplementace. Vhodné sloţení nutrice napomáhá správnému vývoji a růstu plodu, sniţuje riziko vzniku vrozeným vývojových vad, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a rovněţ chrání zdraví matky. 5

2 Cíl studie Příjem mikronutrientů a jeho dopad na zdraví matky a dítěte je poměrně sledovanou charakteristikou u gravidních ţen celosvětově. Studie se především zaměřují na vysledování aspektů výţivy v rizikových oblastech, tedy v rozvojových zemích, kde je úroveň nutrice obecně nedostačující. Řada vědců však ubírá pozornost také k oblastem vyspělým, kde i přes dobré socio-ekonomické podmínky a úroveň vzdělání je příjem některých nutrientů, zejména v klíčových fázích gravidity, rovněţ deficitní. Charakter studií se můţe lišit, v řadě z nich je sledován příjem vitaminů a minerálních látek pouze z výţivy, v některých je zahrnuta i sloţka suplementace, popř. můţe tato sloţka dominovat. Cílem naší studie bylo vyhodnotit příjem mikronutrientů v průběhu gravidity výhradně ze suplementace. Rovněţ jsme se zaměřili na spektrum uţívaných preparátů, rozloţení příjmu konkrétních vitaminů a minerálních látek v jednotlivých etapách gravidity a vliv suplementace na vybrané porodní parametry. Závěrem jsme se pokusili shrnout určité obecné zákonitosti příjmu mikronutrientů u gravidních ţen v ČR, které lze porovnat s výsledky zahraničních studií. 6

Teoretická část 3 Souhrn fyziologických změn v organismu matky v průběhu gravidity Těhotenství je významným obdobím v ţivotě ţeny. Fyziologické pochody v organismu gravidní ţeny jsou odlišné od stavu mimo těhotenství (Hronek, 2004). Změny fyziologických funkcí mají zajistit zdárný průběh gravidity pro matku i plod. Přestoţe změny v organismu matky se dějí plynule a souvisle, jednotlivá období gravidity mají svá specifika. 3.1 Období od početí do 20. týdne těhotenství Vývoj plodu a známky těhotenství na matce jsou zpočátku této etapy minimální. První příznaky těhotenství se u jednotlivých ţen od sebe mohou lišit. Mezi časné příznaky patří: - nevolnost, nechutenství (ráno při prázdném ţaludku je tento problém daleko častější) - zvýšená únava a ospalost - určitý tlak a přecitlivělost prsou - nechuť aţ odpor k některým potravinám (pachuť z kávy, čaje, atd.) - častější močení (zvětšující se děloha tlačí na močový měchýř) Kůţe ţeny můţe vysychat, někdy se tvoří hnědé skvrny, které po porodu zmizí. Z důvodů hormonálních změn měknou dásně. Asi V 9. týdnu začne ţena přibývat na váze, dále můţe pozorovat různé fyzické potíţe, např. bolesti zad, zácpa, hemoroidy, omdlévání, křeče a krvácení dásní. Patrné jsou také výkyvy nálad jako důsledek hormonálních změn. V období 12. týdne se ţena začíná cítit aktivnější, je méně unavená, pocity nevolnosti pozvolna mizí. Mezi 12. aţ 20. týdnem bývá váhový přírůstek aţ čtvrtinou celkového zvýšení váhy v období těhotenství. Současně dochází k růstu ňader a ke změnám barvy a tvrdosti bradavek. Ve 13. týdnu se děloha jiţ znatelně zvětšuje a s ní také břicho. 7

Okolo 16. týdnu začíná ţena pociťovat první pohyby plodu. V těle se více zadrţuje voda, objevují se otoky očních víček, paţí, kotníků a chodidel. Dochází k dalšímu zvětšování dělohy, ţena můţe pociťovat bolest v podbřišku (napínání vazů a svalů). 3.2 Období od 21. do 29. týdne V tomto období dochází k výraznému fetálnímu růstu, u matky se tvoří větší tuková depozita, která jsou zdrojem potřebné energie. Zvětšuje se také objem hrudníku. Zvýšení váhy a namáhavější dýchání, způsobené tlakem dělohy na bránici, má za následek zvýšenou únavnost. Fyzická aktivita můţe být omezená. Hormony uvolňují řasy v horní části ţaludku, a proto se ţaludeční šťávy dostávají aţ k jícnu a způsobují pálení ţáhy. V tomto období se zvyšují metabolické nároky plodu, především na minerální látky a stopové prvky (vápník, hořčík, ţelezo, jod), ale i na vitaminy (kyselina listová). 3.3 Období od 30. do 36. týdne Toto období je charakteristické zvýšeným fetálním růstem beze změny tukové tkáně. Z důvodu posunu těţiště a hormonálních změn mohou nastat potíţe s udrţením rovnováhy a bolesti zad. Lehké nepravidelné kontrakce, vnímané během celého těhotenství, jsou v tomto období patrnější. Tlakem dělohy na bránici a ţaludek jiţ většina ţen pociťuje pálení ţáhy a krátký dech. U ţeny jsou patrné nejen změny tělesné, ale i emoční. Zvyšuje se únava (nedostatek spánku z důvodu častého močení, emočního neklidu a výrazných pohybů plodu). 8

3.4 Období od 37. týdne do 39. týdne Pro toto období je charakteristický zvýšený pocit nepohodlí, nemotornosti a podráţděnosti. Organismus ţeny se psychicky i tělesně připravuje na porod. Zvýšený pocit horka je známkou zesíleného metabolismu. Většina ţen trpí na otoky nohou a kotníků. V posledním měsíci těhotenství přibere plod nejvíce za celé své období nitroděloţního vývoje (Naseporodnice, 2008). 9

4 Základní význam optimálního příjmu vitaminů a minerálních látek v těhotenství Změna nároků na vitaminy, minerální látky a stopové prvky v graviditě je obecně známým jevem, který souvisí se změnami hormonálními, metabolickými a fyziologickými v tomto období. Během těhotenství stoupají nároky na mnoho sloţek nutrice a riziko jejich deficitu musí být bráno v úvahu, neboť i mírný nedostatek můţe mít na průběh gravidity negativní dopad. Nedostatek vitaminů a minerálních látek přispívá ke zhoršení zdraví a narušení růstu a vývoje, mnoho vědců rovněţ potvrdilo vztah mezi výţivou matky a porodními parametry novorozence. Kromě toho, stav nutrice během nitroděloţního vývoje můţe ovlivnit riziko vzniku některých chronických onemocnění v dospělosti, vezmeme-li v úvahu, ţe jiţ raný vývoj předurčuje některé aspekty budoucího ţivota. Jiţ několik desítek studií provedených po celém světe naznačilo, ţe u dětí narozených s nízkou porodní hmotností (a nikoli předčasně) v dospělosti stoupá riziko rozvoje hypertenze, glukózové intolerance a diabetu 2. typu (Hininger et al., 2004). Vitaminy a minerální látky hrají nepostradatelnou roli v zachování integrity organismu a významnou měrou ovlivňují biochemické děje v organismu. Aţ na několik výjimek při vlastní částečné syntéze (vitamin A, vitamin D 3, vitamin K 2, vitamin B 12, vitamin B 3, biotin) je lidský organismus odkázán na příjem vitaminů a minerálních látek z potravy. I dobré zásoby jsou však schopny saturovat potřeby organismu jen po určitou dobu, optimální příjem vitaminů a minerálních látek by proto měl být pokud moţno kontinuální. Orientační zásoby vitaminů v organismu zachycuje tabulka (Solutio, 2002). 10

Tabulka č. 1 Zásoba vitaminů v organismu (Solutio, 2002) Konkrétní význam vitaminů a minerálních látek pro fyziologický průběh gravidity je u řady z nich dopodrobna prostudován. Lze krátce shrnout úlohu nutrientů nejvýznamnějších pro průběh gravidity. U vybraných nutrientů je rovněţ přiřazen článek zahraniční studie s konkrétními výsledky. 4.1 Úloha konkrétních vitaminů 4.1.1 Vitamin A základní funkce - má význam pro podporu reprodukčního systému, vývoj placenty a tvorbu kostí - deficit se vyskytuje vzácně, pozornost naopak zasluhuje teratogenní účinek tohoto vitaminu ve vyšších dávkách (cca nad 3mg retinolu denně), opatrnost je nutná nejen v graviditě, ale rovněţ před otěhotněním; hypervitaminóza v graviditě můţe rovněţ vyvolat poruchy nervového a kardiovaskulárního systému u plodu - v tomto ohledu je vhodnější β-karoten jako zdroj vitaminu A, u něhoţ studie prokázaly bezpečnost z hlediska teratogenity, mutagenity a embryotoxicity (Hronek, 2004) 11

.4.1.1.1 Hladiny vitaminu A u novorozence a frekvence respiračních infekcí v dětství Frederic Dallaire a jeho spolupracovníci v roce 2003 zveřejnili závěry svého pozorování. Cílem studie bylo vysledovat průměrné hladiny vitaminu A ve vzorcích pupečníkové krve gravidních ţen ze tří odlišných populací z provincie Quebec. Dvě ze tří těchto populací prokázaly významně nízké hladiny vitaminu A u novorozenců, přičemţ tyto poměry byly podobné i při seřazení novorozenců do skupin dle pohlaví a porodní hmotnosti. Na tuto studii navázali Cynthia Cameron a Frederic Dallaire (publikace 2008), kdy si pro další výzkum jako sledovanou skupinu vybrali populaci dětí ze severní provincie Quebec (tutéţ populaci, která v první studii dosahovala nejniţších průměrných hodnot vitaminu A v pupečníkové krvi). Nyní byl sledován vztah původní koncentrace vitaminu A u novorozence a incidence zánětu středního ucha, infekcí dolních cest dýchacích a nutnosti hospitalizace z důvodu těchto infekcí u dětí od novorozeneckého věku do věku 5 let. Vitamin A hraje významnou roli v růstu a vývoji organismu a funkci vidění. Je také známo, ţe deficit retinolu narušuje odolnost vůči infekcím a patrně také zhoršuje jejich průběh, zejména v dětském věku. Ve studii byla testována hypotéza, zda nízké koncentrace vitaminu A u novorozence korelují s četností výskytu některých infekcí. Závěr studie: V období prvních pěti let ţivota existuje statisticky významný vztah mezi nízkými hladinami vitaminu A v krvi a vyšší četností zánětů středního ucha a dolních cest dýchacích, nikoli však nutností hospitalizace z této příčiny. U zánětu středního ucha byla navíc prokázána přímá úměra mezi koncentrací vitaminu A v pupečníkové krvi a rizikem vzniku této infekce. 4.1.2 Vitamin D základní funkce - je nezbytný pro udrţení minerální rovnováhy a reguluje hospodaření s vápníkem, v těhotenství ovlivňuje růst plodu a má vliv na laktaci u ţeny 12

- hypovitaminóza u těhotné ţeny můţe být příčinou osteomalacie, která vede k niţšímu hmotnostnímu přírůstku a deformitám pánve; u plodu můţe deficit způsobit pomalejší růst, neonatální křivici a defekty zubní skloviny (Hronek, 2004).4.1.2.1 Kalciferol, ω-3 a ω-6 mastné kyseliny v graviditě a rozvoj diabetu 1.typu u dětí Carolyn M. Fronczak a tým specialistů v roce 2003 pojednávají o výsledcích intrauterinních vlivů na rozvoj autoimunity proti beta buňkám pankreatu u malých dětí. Struktura studie byla postavena na těchto předpokladech: - na rozvoji diabetu 1.typu (DM-1) se podílejí vlivy genetické a faktory prostředí - předstupněm samotného DM-1 je preklinický stav, který signalizuje počátek destrukce beta buněk, charakteristický přítomností protilátek proti beta buňkám pankreatu (islet autoimmunity IA) - protilátky samotné mohou v organismu přetrvávat i roky (rozvoj klinické diagnózy), nebo být pouze přechodné - IA se obvykle objevuje okolo 2.roku ţivota, u jedinců s přímým genetickým rizikem rozvoje DM-1 někdy jiţ 3 měsíce po porodu - zvýšená exprese prozánětlivých cytokinů můţe být také spojena s projevem a perzistencí IA - vitamin D a ω-3 mastné kyseliny (EPA, DHA) jsou substance, schopné modifikovat imunitní odpověď oslabením prozánětlivých a podporou protizánětlivých cytokinů - naopak ω-6 mastné kyseliny, zejména kyselina arachidonová, mohou progresi IA zhoršovat podporou tvorby prozánětlivých prostaglandinů - studie na zvířecích modelech prokázaly protektivní účinek vitaminu D a ω-3 mastných kyselin v rozvoji DM-1 - in utero působení některých látek můţe u dětí ovlivnit riziko IA a DM-1 Do studie byly zahrnuty děti s vysokým, středním i nízkým rizikem rozvoje DM-1 (genetický rozbor pupečníkové krve) a jejich matky. Data o výţivě matky během 3.trimestru těhotenství (potraviny i suplementace) byla shromáţděna formou dotazníků. Děti byly sledovány v průměru po dobu 4 let ve smyslu monitorování hladin inzulinu a IA protilátek. 13

Závěr studie: Příjem vitaminu D u matky z potravy (nikoli ze suplementace) významně sniţuje riziko rozvoje IA u novorozence, a to nezávisle na HLA genotypu, výskytu DM-1 v příbuzenské linii a přítomnosti gestačního diabetu. V případě příjmu vitaminu D ze suplementů, ω-3 a ω-6 mastných kyselin pozitivní vztah k IA prokázán nebyl. Jedním z důvodů příznivého vlivu vitaminu D pouze z nutrice můţe být zvýšená dostupnost vitaminu D pro plod z přirozených zdrojů, nebo můţe být některá z dalších sloţek potravy doplňkovým faktorem vitaminu D při vlivu na IA..4.1.2.2 Hladiny vitaminu D v graviditě a hustota kostí u dětí M. K. Javaid a jeho spolupracovníci ve Velké Británii v roce 2006 zveřejňují výsledky svého bádání. Cílem jejich studie bylo zhodnotit kostní hustotu a rozvoj skeletu u dětí ve věku 9 let ve vztahu k původním hladinám vitaminu D u gravidní matky. Deficit vitaminu D je u gravidních matek poměrně běţným jevem, přestoţe stále více vědeckých závěrů poukazuje na význam intrauterinních vlivů a faktorů v úvodu postnatálního ţivota ve vztahu k rozvoji osteoporózy a vzniku kostních fraktur v dospělosti. V provedené studii byly u ţen v průběhu gravidity sledovány aspekty nutrice a fetálního růstu, po porodu byla získána data antropometrie u novorozenců a rozboru pupečníkové krve. O devět let později byla u dětí, kromě jiného, změřena kostní hustota a zhodnocen stav kostní hmoty vzhledem k vývoji. Závěry studie: Na hladině vitaminu D v mateřském organismu a kostní hustotě u dětí se společně podílejí vlivy suplementace a vystavení gravidního organismu UVB záření během pozdní gravidity. Ze sníţené koncentrace vitaminu D v pupečníkové krvi lze předpokládat redukci kostní hmoty v dětství. Tyto korelace zachycují následující grafy. 14

Graf č. 1 Koncentrace vápníku v pupečníkové krvi a stav kostní hmoty dítěte ve věku devíti let (Javaid et al., 2006) Pozn. Whole body celé tělo; Lumbar spine bederní páteř; BMC (bone minerel content) obsah minerálů v kosti; Bone area plocha kosti; Areal BMD (bone mineral density) kostní hustota (vztaţeno na plochu kosti); Umbilical venous calcium adjusted for albumin concentration mnoţství kalcia v pupečníkové ţíle (mmol/l) vztaţené ke koncentraci albuminu Suplementací vitaminem D u gravidních ţen, především v zimních měsících, lze sníţit riziko osteoporotických fraktur u potomků. 15

4.1.3 Vitamin E základní funkce - jakoţto antioxidant chrání mnohé struktury organismu před působením aktivních forem kyslíku - u gravidních ţen s nedostatkem vitaminu E dochází k potratům nebo k předčasným porodům a rovněţ u ţen s preeklampsií byly pozorovány niţší hladiny (Hronek, 2004) - nedostatek tohoto vitaminu můţe u kojenců a předčasně narozených dětí způsobit hemolytickou anemii, intravenózní krvácení a fibroplasii (Solutio, 2002) 4.1.4 Vitamin K základní funkce - u gravidní ţeny je vitamin K důleţitý pro prevenci krvácivosti a jako sekundární protektivní faktor pro xenobiotika, která mohou uniknout primární placentární ochraně - u zdravé gravidní ţeny není deficit obvyklý (vitamin je rovněţ produkován střevní mikroflórou), můţe však nastat u novorozenců do jednoho týdne ţivota, kdy ještě mikrobiální flóra není zcela vyvinuta (Hronek, 2004) 4.1.5 Vitamin B 11 základní funkce - je nezbytný pro prenatální růst a vývoj CNS, studie také jednoznačně potvrdily protektivní význam kyseliny listové ve vztahu k defektům neurální trubice (Hronek, 2004) - ţeny plánující těhotenství by měly zvýšit příjem kyseliny listové tři měsíce před početím (Solutio, 2002).4.1.5.1 Methionin ve vztahu ke kyselině listové Hylan D. Schoob a kol. v roce 2001 publikují výsledky svého výzkumu v oblasti vrozených vad neurální trubice (NTD). S vědomím etiologie NTD, která se zdá být komplexním jevem, zahrnujícím jak vlivy genetiky, tak také vlivy nutrice a prostředí, berou za subjekt své studie vliv příjmu methioninu a několika dalších komponent nutrice. 16

Mnohé epidemiologické studie jiţ prokázaly pozitivní význam kyseliny listové ve vztahu k NTD. Methionin je jednou z devíti esenciálních aminokyselin, která je úzce spojena s metabolismem kyseliny listové a ve studiích na zvířecích modelech byl potvrzen také její význam ve fázi uzavírání neurální trubice. Přestoţe přesný mechanismus, kterým kyselina listová a/nebo methionin sniţují riziko NTD, není zcela znám, výsledky zde diskutované studie případů a kontrol ukazují na významné sníţení rizika vzniku NTD při vyšším příjmu methioninu, především 3 měsíce před graviditou a v prvním trimestru gravidity. Sníţení rizika se zdá být významnější při současném příjmu methioninu s kyselinou listovou..4.1.5.2 Kyselina listová a předčasné odloučení placenty Roy M. Nilsen a kol. v roce 2008 ve svém článku shrnují poznatky o moţném sníţení rizika předčasného odloučení placenty při příjmu suplementace s obsahem kyseliny listové a multivitaminového spektra v době gravidity. Nilsen se spolupracovníky hodnotili data asi 280 novorozenců narozených v Norsku a údaje o suplementaci jejich matek během gravidity. Příjem kyseliny listové a/nebo multivitaminových preparátů před těhotenstvím nebo kdykoli během něj byl uváděn ve 36,4% případů předčasného odloučení placenty a ve 44,4% případů, kdy k tomuto jevu nedošlo. Ve srovnání s matkami, které neuţívaly ţádný suplement, uţití jakéhokoli suplementu bylo spojeno s 26% sníţením rizika předčasného odloučení placenty. Ve skupině ţen, které uţívaly pouze kyselinu listovou, došlo ke sníţení o 19%, ve skupině multivitaminové suplementace to pak bylo o 28% ve vztahu k riziku u ţen bez suplementace. Největší sníţení rizika bylo zaznamenáno ve skupině s příjmem kyseliny listové i multivitaminových preparátů 32%. Výsledky studie tedy naznačují, ţe příjem kyseliny listové a multivitaminových preparátů během těhotenství můţe být spojeno se sníţeným rizikem předčasného odloučení placenty. 17

.4.1.5.3 Suplementace kyseliny listové a výskyt akutní lymfoblastické leukemie u dětí V roce 2001 Judith R. Thompson a tým vědců publikovali novou hypotézu, k níţ dospěli v závěru své studie případů a kontrol. Cílem studie bylo vyšetřit rizikové faktory akutní lymfoblastické leukemie (ALL), nejčastějšího typu rakoviny v dětském věku, jenţ se vyskytuje ve vyspělejších státech. Na vzniku tohoto onemocnění se podílí mnoho faktorů (vystavení rentgenovému záření během prenatálního vývoje, jisté chromozomové abnormality, infekční agens, imunitní odpověď dětského organismu, socio-ekonomické zázemí, faktory maternální, faktory vnějšího prostředí, povolání rodičů a další), konkrétní mechanismy jsou však dosud neznámé. Do studie bylo zahrnuto 83 případů a 166 kontrol (ke kaţdému případu dvě kontroly, které se s případem shodovaly ve smyslu pohlaví, blízkým datem narození a přibliţným místem bydliště). Sledované děti měly rozpětí věku 0-14 let a byly léčeny na stejné klinice v letech 1984 aţ 1992 (západní Austrálie). Rodiče (otec i matka zvlášť) sledovaných dětí i kontrol vyplňovali podrobné dotazníky, jeţ se týkaly moţných a známých rizikových faktorů (vnějších i vnitřních). Otázky rovněţ sledovaly uţití léků a u matky také detaily příjmu ţeleza a kyseliny listové během gravidity. Závěry studie: Uţití suplementů s obsahem ţeleza nebo kyseliny listové v graviditě velmi významně sniţuje riziko rozvoje ALL u dětí. Tento protektivní efekt téměř zcela připadá kombinaci kyseliny listové spolu se ţelezem. Riziko vzniku ALL nebylo sníţeno v případě suplementace ţelezem samotným, pro závěry u samotné kyseliny listové nebylo ve studii dostatečné zastoupení příjmu. Přestoţe lze z tohoto vytvořit závěr o vyšším významu kyseliny listové ve smyslu sníţení rizika, není moţné od významu kombinace se ţelezem zcela odhlédnout. Na protektivní účinek folátu neměla vliv doba, kdy jej gravidní ţena začala poprvé uţívat, ani délka trvání suplementace. 4.1.6 Vitamin B 12 základní funkce - spolu s kyselinou listovou se podílí na syntéze methioninu, potřebného při tvorbě červených krvinek 18

- nízký příjem se projevuje anemií, kterou však, oproti anemii z deficitu folátů, navíc provázejí neurologická poškození (nutno odlišit!) - deficit se v graviditě objevuje často a můţe být příčinou zpomaleného růstu plodu (Hronek, 2004).4.1.6.1 Defekty neurální trubice a vitamin B 12 Susie Langley, klinická dietetička (Toronto, 2007) shrnuje význam příjmu vitaminu B 12 během těhotenství. S odkazem na některé studie případů a kontrol, provedené v severní Americe, dochází k závěru, ţe deficit tohoto vitaminu během těhotenství téměř ztrojnásobuje riziko poruch neurální trubice u plodu. Současně však poukazuje na to, ţe se nedá s jistotou odhadnout, kolika těmto defektům lze zabránit zvýšeným příjmem vitaminu B 12, nicméně zdůrazňuje přínos doplňování syntetického kyanokobalaminu k suplementům s doporučeným obsahem kyseliny listové či k obdobně obohaceným potravinám. Langleyová dále poukazuje na význam monitorování prenatální suplementace, kdy vysoké dávky kyseliny listové mohou zdánlivě zlepšit stav anemie a maskovat deficit vitaminu B 12, který můţe vést k nevratnému poškození nervové soustavy, jako následek pozdní identifikace a léčby. 4.1.7 Vitamin C základní funkce - v organismu se, spolu s vitaminem E a beta-karotenem, uplatňuje jako antioxidant; udrţuje kovové kofaktory (Fe 2+, Cu + ) v redukované formě, podílí se na syntéze kolagenu a mobilizuje imunitní systém během virových infekcí a při poranění - pro matku a plod je dostatečný příjem nezbytný, přestoţe nebyla potvrzena ţádná rizika vývojových vad či jiných komplikací při jeho nedostatku - byla nalezena přímá souvislost mezi hladinami kyseliny askorbové v umbilikálních vénách a porodní hmotností a gestačním stářím novorozenců (Hronek, 2004) 19

4.2 Úloha konkrétních minerálních látek 4.2.1 Vápník základní funkce - nároky na tento minerál během gravidity výrazně stoupají; vápník je v těle plodu akumulován především ve třetím trimestru, kdy dochází k výraznému úbytku kostní hmoty u matky - kromě prevence tvorby počátečních stádií osteoporózy a odvápnění zubní skloviny u matky a tvorby řídkého skeletu u vyvíjejícího se plodu má zvýšený příjem vápníku v graviditě ještě význam v prevenci těhotenstvím indukované hypertenze (spolu s hořčíkem a vitaminem D), těhotenské preeklampsie a zmírnění těhotenských křečí nohou - suplementace kalciem můţe rovněţ prodlouţit dobu těhotenství a zvýšit porodní hmotnost novorozence (Hronek, 2004) 4.2.2 Hořčík základní funkce - sérové hladiny během fyziologického těhotenství klesají a pro svůj vliv na kostní hmotu se můţe nedostatek magnesia podílet na vzniku kongenitální rachitidy nebo můţe vést k růstové retardaci či vzniku kostních dysplazií - vzhledem k významu hořčíku pro činnost svalové soustavy můţe jeho deficit u gravidních ţen způsobovat zvýšené svalové kontrakce a křeče - činnost enzymaticky aktivní placenty je rovněţ závislá na koncentraci sérového magnesia (Hronek, 2004) 4.2.3 Železo základní funkce - k mobilizaci jeho zásob dochází u gravidního organismu především na počátku těhotenství (zvyšuje se počet červených krvinek); ţelezo je ve větší míře nabízeno především placentě a plodu, proto se při deficitním příjmu můţe u matky vyvinout anemie, ta však zpravidla neovlivňuje stav ţeleza u novorozence 20

- pokud se však anemie u matky projeví v první polovině těhotenství a deficit není vyrovnán, můţe u plodu nastat hypoxie (z důvodu nedostatečného transportu kyslíku), zvyšuje se riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti u dětí narozených v termínu a současně u novorozenců stoupá riziko rozvoje anemie - kumulace ţeleza a zvýšené hladiny hemoglobinu v organismu mohou rovněţ komplikovat těhotenství a rozvoj plodu (vývojové vady, růstová retardace plodu, spontánní potrat) (Hronek, 2004).4.2.3.1 Význam hladin železa před a v době gravidity Fernando E. Viteri a Jacques Berger ve své práci z roku 2005 shrnují stav gravidních matek z hlediska příjmu ţeleza, jeho hladin a rezerv v organismu, diskutují výskyt anemie a význam a uplatnění doporučení vedených v oblasti suplementace tímto minerálem. Ve svém přehledu pracují s daty vlastními i s výsledky jiných studií. Své poznatky shrnují do několika závěrů: Riziko deficitu ţeleza nehrozí pouze v rozvojových zemích (prevalence anemie během těhotenství je zde odhadována aţ na 56%), ale rovněţ v ekonomicky rozvinutých zemích. Data získaná ze statistik USA naznačují, ţe asi 5% negravidních ţen je anemických, přičemţ výskyt tohoto onemocnění vzroste aţ na 17% u gravidních. Je navíc alarmující, ţe zde prevalence tohoto onemocnění u ţen vzrostla z období 1984-1988 k období 1999-2000 ještě o 2% i přes obohacování mouky tímto minerálem. Většina studií prokázala, ţe 80% případů anemie, především u gravidních ţen, je buď spojena s nedostatkem ţeleza, či je jeho nedostatek její významnou komponentou. V ideálním případě, pro pokrytí fyziologických potřeb během těhotenství, by organismus ţen měl obsahovat asi 300mg rezerv ţeleza ještě před otěhotněním. Z dostupných informací je však patrné, ţe mnoho ţen, dokonce i ve vyspělých zemích, přichází do těhotenství s malými (případně ţádnými) zásobami ţeleza schopného mobilizace především v období druhé poloviny gravidity, kdy nároky na tento esenciální minerál významně vzrůstají. U většiny z nich se pak projevuje deficit ţeleza i přesto, ţe nejsou anemické. Mírná anemie v graviditě (s častým výskytem v rozvinutých zemích) však, na rozdíl od výrazné anemie v rozvojových zemích, nepřináší váţnější rizika. 21

Suplementace ţelezem nebo léčba lehké aţ střední anemie u gravidních ţen prokázaly přínos ve smyslu zlepšení hladin ţeleza u novorozenců ve 3, 6 a 12 měsících po porodu, a to i v případě, kdy byla suplementace zahájena v pozdních obdobích gravidity. Jedna studie rovněţ uvádí, ţe délka novorozenců ve skupině ţen se suplementy byla vyšší, i kdyţ váha novorozenců oproti skupině bez suplementace ovlivněna nebyla. V populacích s výrazným výskytem deficitu ţeleza pak příjem malých dávek ţeleza a vitaminů v rané fázi gravidity (a nejlépe také před koncepcí) sníţil riziko nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu..4.2.3.2 Cesty redukce anemie a zlepšení stavu hladin železa v gravidním organismu Usha Ramakrishnan a jeho tým vědců v roce 2004 publikovali závěry své studie, ve které srovnávali vliv monokompozitních suplementů s obsahem ţeleza a multikompozitních preparátů během gravidity na stav hladin ţeleza a hemoglobinu u matky. Do randomizované dvojitě slepé studie byly vybrány gravidní ţeny do 13.týdne těhotenství. Hladiny hemoglobinu a prevalence anemie byly při zahájení studie v obou skupinách shodné. Kontrolní skupině bylo 6 dní v týdnu po dobu těhotenství podáváno 60mg ţeleza, sledované skupině pak, kromě 60mg ţeleza, ještě 15mg zinku, 700μg retinolu, 2μg vitaminu B 12 a 66,5mg vitaminu C. Studie došla k závěru, ţe multikompozitní preparáty podávané v průběhu gravidity nezlepšují stav hemoglobinu a hladin ţeleza v porovnání s monokompozitními preparáty se ţelezem. Naopak, ve skupině multikompozitní suplementace došlo během gravidity k mírnému sníţení hladin hemoglobinu. Závěry této studie, provedené v Mexiku, jsou shodné se závěry, které získal P. Christian s týmem vědců ve studii v Nepálu (2003), kde rovněţ nebyl prokázán doplňkový vliv multikompozitních preparátů na hematologický profil ve vztahu k suplementům s obsahem dvou komponent ţeleza a kyseliny listové. Ai G. Ma se svým týmem v roce 2008 zveřejnili výsledky randomizované dvojitě slepé studie provedené v Číně. 22

Oproti předchozí diskutované studii byla u gravidních ţen kromě anemie a deficitu ţeleza předpokládána koexistence deficitu retinolu a riboflavinu. Otázkou výzkumu pak bylo, zda při zlepšení hladin vitaminu A a B 1 rovněţ dojde ke zlepšení hematologického profilu. Ţeny v období 12.- 24. týdne gravidity s projevy anemie byly rozděleny do 4 skupin, které po dobu dvou měsíců denně přijímaly: 1. 60mg ţeleza a 400μg kyseliny listové (IF) kontrolní skupina 2. 60mg ţeleza, 400μg kyseliny listové a 2mg retinolu (IFA) 3. 60mg ţeleza, 400μg kyseliny listové a 1mg riboflavinu (IFB) 4. 60mg ţeleza, 400μg kyseliny listové, 2mg retinolu a 1mg riboflavinu (IFAB) Během studie, ve všech 4 skupinách ţen došlo k významnému zvýšení koncentrací hemoglobinu, avšak ve skupině IFAB bylo dosaţeno významně lepších výsledků oproti skupině kontrolní. Navíc, kromě zvýšení hladin hemoglobinu, byl u těchto ţen pozorován niţší výskyt gastrointestinálních obtíţí v souvislosti s příjmem ţeleza a častější subjektivní pocit zdraví. Vliv retinolu a riboflavinu na hematologické parametry se zdá být doplňkový a v oblastech jejich nedostatečného příjmu nezanedbatelný. Vzhledem k tomu, ţe mezi těmito vitaminy nebyla shledána ţádná interakce, jejich příznivý vliv na erytropoézu se zdá být vzájemně nezávislý. Retinol hraje významnou roli v redukci anemie a zlepšení stavu hladin ţeleza v organismu. Stimuluje utilizaci ţeleza podporou erytropoézy a metabolismus ţeleza zvýšením průměrného objemu červených krvinek, koncentrace tohoto iontu v plasmě a zvýšením jeho celkové vazebné kapacity. Riboflavin je pak povaţován za vitamin podporující uptake ţeleza a jeho absorpci zlepšením gastrointestinálních funkcí a podpořením chuti, coţ můţe vést k významnému posílení koncentrace sérového ţeleza. Současně je také riboflavin nutný pro syntézu globinové sloţky hemoglobinu. 23

4.2.4 Jod základní funkce - vzhledem k účasti na celkovém metabolismu dochází v průběhu gravidity k výraznému zvýšení nároků na tento minerál, zejména z důvodu rozsáhlých hormonálních a metabolických změn, které vytvářejí nejlepší podmínky pro vyvíjející se plod - nedostatek jodu v graviditě představuje nebezpečí nejen pro matku, ale především pro vyvíjející se plod, kterému v případě deficitu chybí základní stavební materiál pro vlastní syntézu hormonů štítné ţlázy - suplementace jodu (nejlépe ještě před otěhotněním) je spojena se statisticky významným sníţením úmrtnosti novorozenců i dětí a lepším psychomotorickým vývojem v prvních dvou letech ţivota (Hronek, 2004).4.2.4.1 Stav a význam suplementace jodu M. Zimmermann a F. Delange ve své publikaci z roku 2004 shrnují poznatky několika studií, které se zaměřovaly na příjem jodu gravidními ţenami v zemích Evropy. I přes široké povědomí o poškození reprodukčních funkcí a zhoršení vývoje plodu i novorozence jako následek deficitního příjmu jodu, téměř 2/3 obyvatel západní a střední Evropy ţije v oblastech s mírným aţ váţným nedostatkem tohoto minerálu. Cílem této metaanalýzy bylo, kromě jiného, posouzení dostatečnosti příjmu jodu gravidními ţenami a významu jodové suplementace. Doporučený denní příjem jodu pro gravidní ţeny, stanovený WHO, je 200μg. Vzhledem ke skutečnosti, ţe více neţ 90% přijímaného jodu je vyloučeno ledvinami, je poměrně přesným indikátorem nutričního příjmu jodu jeho exkrece močí (urinary iodine UI). Hodnota UI je vysoce citlivá na aktuální změny v příjmu jodu. Za standardních podmínek lze uţít odhadu, ţe UI při hodnotě přibliţně 140μg/l odpovídá dennímu příjmu asi 200μg jodu. Je však nutné mít na paměti, ţe v období gravidity tato extrapolace nemusí být zcela přesná, z důvodu zvýšené renální clearance jodu. Z tabulky, shrnující jednotlivé studie příjmu jodu gravidními ţenami, je patrné, ţe pouze ve dvou z deseti sledovaných zemí přijímají gravidní ţeny dostatečné mnoţství jodu. 24

Tabulka č. 2 Koncentrace jodu v moči (urinary iodine) u gravidních žen v Evropě (r. 1990-2002) (Zimmermann a Delange, 2004) Pozn. Sequential sekvenční (následná) studie; Cross-sectional průřezová studie; Timing of urinary iodine determination doba určení UI; d PP dny po porodu; Country země; Iodine-sufficient countries země s dostatečným příjmem jodu; Iodinedeficient countries země s deficitním příjmem jodu; Sweden Švédsko, Switzerland Švýcarsko, Belgium Belgie, Denmark Dánsko, France Francie, Germany Německo, Hungary Maďarsko, Ireland Irsko, Italy Itálie, Turkey Turecko; Source zdroj (studie) 25

Shrnutím poznatků řady studií došli Zimmermann a Delange k několika závěrům: Příjem jodu gravidními ţenami je v mnoha regionech Evropy nedostatečný. Přestoţe data poukazují na fakt, ţe u většiny gravidních ţen Evropy je příjem jodu deficitní, jod formou suplementů přijímá méně neţ 50% z nich. Obsah jodu v prenatálních suplementech však velice kolísá, některé z běţně uţívaných produktů ani jod neobsahují. Pokud nelze deficit pokrýt příjem jodu formou jodizované soli, je v tomto ohledu jeho příjem formou suplementů na místě. Suplementace jodem má v tomto směru pozitivní vliv na stav štítné ţlázy jak u matky, tak u novorozence. Ţeny plánující těhotenství by měly mít na paměti, ţe plod je obzvláště citlivý na deficit jodu především v rané fázi gravidity, a tedy suplementace započatá aţ po první návštěvě v ordinaci prenatální péče můţe toto kritické období minout. Dostatečný přísun jodu má největší význam ještě před početím. Ve většině evropských zemí platí pro gravidní ţeny a ţeny plánující těhotenství doporučení pro příjem jodu ze suplementů v mnoţství asi 150μg denně. 4.2.5 Zinek základní funkce - zasahuje do růstu buněk (nezbytný pro syntézu DNA, proteinů a proliferaci buněk), čímţ podporuje normální růst a vývoj během těhotenství, dětství a dospívání - má významný vliv na funkci imunitního systému; deficit zinku v graviditě se můţe projevit infekcemi plodové vody (místní přítomnost komplexů Zn-bílkovina s antibakteriálním účinkem) - mírný nedostatek zinku v těhotenství je spojován se zvýšenou morbiditou matky, prodlouţeným těhotenstvím, výskytem slabé porodní činnosti a atonickým krvácením - deficit zinku v graviditě je rovněţ spojován s teratogenitou a můţe být přidruţeným faktorem v patogenezi poruch centrální nervové soustavy (Hronek, 2004) 26

4.3 Úloha dalších mikronutrientů 4.3.1 ω-3 mastné kyseliny a prevence předčasného porodu Profesor SF Olsen a jeho kolektiv v roce 2007 popisují výsledky randomizované klinické studie provedené na gravidních ţenách. Cílem studie bylo definovat vliv suplementace rybím olejem na dobu trvání gravidity, při současném zahrnutí frekvence výskytu ryb v jídelníčku těchto ţen. Olsen a jiní autoři jiţ dříve poukázali na fakt, ţe zvýšený příjem ω-3 mastných kyselin s dlouhým řetězcem můţe oddálit dobu spontánního porodu. Moţným vysvětlením můţe být vliv těchto kyselin na hladinu prostaglandinů, jakoţto iniciátorů porodu, či vliv mastných kyselin na aktivitu myometria. Tyto teorie byly některými studiemi podpořeny, jinými nikoli. Důvodem tohoto nesouladu pak mohlo být hledisko rozdílného základního příjmu ω-3 mastných kyselin mezi populacemi, ve kterých studie probíhaly. Ve snaze podchytit tento nesoulad, Olsen rozdělil studované ţeny do tří skupin podle příjmu těchto kyselin ze samotné potravy (ryb). Pro větší heterogennost byla studie provedena multicentricky (Dánsko, Skotsko, Švédsko, Anglie, Rusko, Itálie, Belgie, Holandsko a Norsko). Do studie byly zahrnuty různé typy rizikových těhotenství. Tyto ţeny byly rozděleny do tří skupin (při současném rozdělení podle příjmu ω-3 mastných kyselin ze samotné potravy): 1. skupina - ţeny se zdravotními problémy v předchozím těhotenství (předčasný porod, těhotenská hypertenze, růstová retardace plodu) 2. skupina aktuální vícečetné těhotenství (dvojčata) 3. skupina zdravotní rizika v současném těhotenství (podezření na růstovou retardaci plodu, léčba těhotenské preeklampsie) Ve skupinách 2 a 3 nebyl při suplementaci rybím olejem pozorován ţádný efekt na spontánní porod v ţádné podskupině (nízký, střední, vysoký příjem z potravy). Ve skupině 1, tedy u ţen s předchozími komplikacemi v graviditě, byl oddálen předčasný porod v podskupině nízkého a středního, nikoli však vysokého příjmu ω-3 mastných kyselin z potravy. 27

Doporučené výţivové dávky vitaminů a minerálních látek pro gravidní ţeny se v různých zemích mohou lišit. Pro srovnání uvádíme tabulku doporučených dávek pro ČR a tabulku doporučených dávek stanovených IOM (Institute of Medicine) v USA. Tabulka č. 3 Výživové doporučené denní dávky nutrientů v ČR (Hronek, 2004) 28

Tabulka č. 4 Doporučené příjmy vitaminů dle národní Akademie věd USA (IOM, 2009) Pozn. Life Stage Group skupina podle etapy ţivota; Infants kojenci, Children děti (věk v letech), Males muţi, Females ţeny, Pregnancy gravidita, Lactation laktace; y roky; mo - měsíce 29

Tabulka č. 5 Doporučené příjmy minerálních látek dle národní Akademie věd USA (IOM, 2009) Pozn. Life Stage Group skupina podle etapy ţivota; Infants kojenci, Children děti (věk v letech), Males muţi, Females ţeny, Pregnancy gravidita, Lactation laktace; y roky; mo měsíce; Copper měď, Iron ţelezo, Potassium 30

5 Obecný pohled na význam suplementace v graviditě Během gravidity stoupá nutriční potřeba, která zajišťuje růst a vývoj plodu a pomáhá zabezpečovat fyziologický chod pozměněných mateřských tkání a metabolismu. Metabolismus matky je pod vlivem hormonů, které působí jako mediátory a usměrňují transport nutrientů do specializovaných mateřských tkání specifických pro reprodukci (např. placenta a mléčné ţlázy). Ve většině případů není základní příjem nutrientů z diety schopen pokrýt zvýšené nároky gravidního organismu. Poţadavky na nutrienty, jeţ poskytují energii, stoupají jen mírně ve srovnání s mnoha vitaminy a minerálními látkami, které jsou v potravě přítomny nerovnoměrně. Pozměněná utilizace nutrientů a mobilizace rezerv jsou často schopny mírné deficity vyváţit, ale nikoli beze zbytku. I přes některé výjimky (ţelezo a kyselina listová) zde stále neexistují přesvědčivé důkazy o obecně příznivém vlivu suplementace v období gravidity. Pro pochopení přesných vztahů mezi výţivou matky (včetně aspektů suplementace) a jejím vlivem na zdraví matky a plodu je nutný další výzkum (Mary Frances Picciano, 2003). Přesné zhodnocení nutričních nároků v graviditě je komplikované, protoţe hladiny nutrientů ve tkáních a tekutinách dostupných pro zhodnocení a interpretaci jsou modifikovány prostřednictvím hormonů, a to především změnou metabolismu, objemu plasmy a změnami renálních funkcí a faktorů renální exkrece. Koncentrace nutrientů v krvi a plasmě je často sníţena vlivem zvýšení objemu plasmy, přestoţe celková mnoţství cirkulujících elementů mohou být výrazně vyšší. Přestoţe konkrétní stav se můţe lišit, obecně platí, ţe hydrofilní nutrienty a jejich metabolity jsou přítomny v gravidním organismu v niţším mnoţství neţ v negravidním, zatímco lipofilní se u obou skupin vyskytují v podobném mnoţství, popřípadě jsou hladiny v gravidním organismu vyšší. Procentuální nárůst nároků na energii poskytující součásti potravy je jen málo podobný nárokům na ostatní nutrienty. Z tohoto důvodu musí ţena vybírat mezi potravinami s vyšším obsahem daného nutrientu (popř. potravinami obohacenými), nebo riskuje jeho deficit (Picciano, 2003). 31

Tabulka č. 6 Srovnání doporučeného příjmu energie a nutrientů u dospělé, gravidní a kojící ženy (Picciano, 2003) Pozn. Dietary Reference Intakes výţivové doporučené dávky; Calculated cumulative expenditure (9 mo) souhrnný kumulativní výdej za období devíti měsíců; Percentage increase over nonreproducing adult women procentuální zvýšení nároků v graviditě a v laktaci oproti dospělé ţeně mimo tato období Zhodnocení nutričního příjmu vitaminů a minerálních látek v graviditě je významné zejména s ohledem na fakt, ţe jejich nedostatek, ale rovněţ nadbytek, můţe nepříznivě působit na průběh a výsledek těhotenství, na zdravotní stav matky i plodu. Vzhledem k významně vyššímu riziku neţádoucích jevů v graviditě u populací s nízkou ţivotní úrovní, niţšími příjmy, věkem a vzděláním, existuje jen málo studií, kde je diskutován příjem nutrientů u gravidních ţen s vyšším socio-ekonomickým zázemím, tedy u populací s niţším rizikem (Turner et al., 2003). 32

Účelem studie, publikované v roce 2003 (R. Elaine Turner et al.), bylo zhodnocení stavu příjmu nutrientů výhradně z výţivy u populace gravidních ţen se středním a vyšším příjmem. Sledovanými hodnotami u této skupiny ţen s niţším rizikem v graviditě, byly hodnoty příjmu těch nutrientů, jejichţ zvýšený přísun je v graviditě nejvýznamnější (thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B 6, vitamin B 12, vitamin C, magnesium, selen, ţelezo a zinek). Vitamin A a kyselina listová nebyly sledovány z důvodu nejasností v analýzách jejich příjmů. Příjem nutrientů formou suplementace byl z analýzy vyloučen. Ţeny v průběhu gravidity vyplňovaly dotazníky, kde zaznamenávaly své stravovací návyky a denní aktivity (vţdy 2 dny pracovní a 1 den víkendový kaţdý měsíc těhotenství). Cílem bylo zjistit, zda je ve skupině ţen s nízkým rizikem neţádoucího průběhu těhotenství příjem nutrientů výhradně ze stravy dostatečný (při srovnání s nutričními poţadavky) během celého těhotenství a zda příjem některých z nutrientů ze stravy nepřesahuje povolené limity. Výsledky studie zaznamenaly, ţe nadbytečný příjem ţádného ze sledovaných nutrientů (při příjmu pouze z potravy) nehrozí. Riziko však můţe stoupat při současné suplementaci, proto by před doporučením těchto preparátů měla být pečlivě zhodnocena vlastní výţiva matky. Nedostatek se projevil především u ţeleza, kde příjem nedosahoval nutričních poţadavků v 90%. Pravděpodobnost příjmu magnesia v mnoţství menším, neţ hodnoty nutričních poţadavků, dosahovala 53%. Rozpětí příjmu ţeleza ve sledované populaci, které poukazuje na výrazný nedostatek příjmu ţeleza ze samotné diety (suplementace je nezbytná), zachycuje následující graf. 33

Graf č. 2 Rozpětí denního příjmu železa z potravy (mg/den) ve sledované populaci (Turner et al., 2003) Pozn. EAR Estimated Average Requirement hodnota nutričního poţadavku; mnoţství nutrientu, které hradí nutriční poţadavky 50% jedinců určitého pohlaví v dané věkové skupině Suplementace některých vitaminů a minerálních látek se v řadě populací gravidních ţen zdá být nutná vzhledem k tomu, ţe jejich příjem ze samotné diety můţe být v mnoha ohledech nedostačující. V tomto případě je na místě konkrétní přístup a zváţení všech moţných aspektů výţivy dané ţeny. Poměr příjmu nutrientů z potravy a suplementace a plnění nároků gravidního organismu je pak opět otázkou individuální. Přestoţe analýzy nutrice v graviditě jsou pro závěry schopné poskytnout pouze pohled obecný, mají pro otázky konkrétního přístupu významný přínos. Doporučení ohledně suplementace v graviditě doznalo v průběhu let mnoha změn. Dřívější rutinní suplementace se v 90. letech změnila na doporučení příjmu multikompozitních preparátů pouze u ţen s vysokým rizikem těhotenských komplikací, zatímco ostatním ţenám bylo doporučeno denní uţívání 30mg ţeleza a 400μg kyseliny listové (Stella M. Yu a kol. 1996). 34

Znalost stavu suplementace v gravidní populaci zároveň odhaluje faktory pro její uţití či neuţívání, coţ odborníkům v oblasti nutrice přispívá k formulaci vhodných doporučení. Stella M. Yu ve své publikaci uvádí výsledky studie orientované na determinanty příjmu suplementů. Shledává, ţe ve skupině matek, jímţ je poskytována prenatální péče, 97,1% je doporučováno uţití multikompozitních preparátů, z čehoţ 82,5% tyto doplňky výţivy skutečně uţívá. Ještě před graviditou začíná uţívat suplementy asi 26% ţen. Při sledování faktorů příjmu vědci došli k závěru, ţe tyto preparáty před a v období gravidity častěji uţívají ţeny bílé pleti, vdané, starší a s vyšším vzděláním. Zároveň bylo zjištěno, ţe populace ţen, které mají největší dispozice pro neuţívání suplementů, jsou právě ţeny, jejichţ ţivotní styl a dietní návyky příjem doplňků stravy vyţadují. Toto zjištění zároveň poukazuje na význam znalosti rizikových faktorů pro neuţívání suplementace v graviditě u odborníků prenatální péče. 35

6 Stav nutrice v různých světových populacích Obraz suplementace je pro danou geografickou oblast a sledovanou skupinu ţen většinou typický. Při příjmu vitaminů a minerálních látek formou suplementů hraje roli mnoho faktorů. Stav nutrice má na průběh těhotenství významný podíl. Otázkami výţivy v těhotenství se jiţ několik let intenzivně zabývá mnoho vědců po celém světě. Margaretha Haugen a kol. roku 2008 shrnuli poznatky studie, v níţ sledovali příspěvek doplňků stravy k celkovému stavu nutrice gravidních ţen v Norsku. Závěrem výzkumu bylo, ţe 81% ţen uţívalo jeden nebo více preparátů. Nejčastěji uţívaným suplementem byl rybí tuk (59%), následovaný monokompozitními preparáty s kyselinou listovou (36%) a multikompozitními preparáty (31%). Příspěvek suplementace k celkové nutrici se u jejich příjemců pohyboval od 65% u kyseliny listové a vitaminu D k 1% u draslíku. Dietní příjmy vitaminu D, kyseliny listové, jodu a ţeleza však nesplňovaly norské doporučené denní dávky pro gravidní ţeny. Analýzou příjmu suplementů se rovněţ zabýval P.H.C. Rondó se svými spolupracovníky (2006), kteří sledovali gravidní ţeny v Brazílii. Ve svém hodnocení se zaměřili na ţeny s nízkým finančním příjmem a dle tohoto faktoru a dále podle věku byly rozděleny do skupin. Adolescentní i dospělé ţeny vyplňovaly 3 podrobné dotazníky v období do 16.týdne (1st interview), mezi 20.-26. týdnem (2nd interview) a mezi 30.-36. týdnem gravidity (3rd interview). Cílem bylo zjistit vztah mezi suplementací a nutričními, psychologickými, socioekonomickými, demografickými a porodními charakteristikami ţen. Rovněţ byly sledovány toxické vlivy na matku (alkohol a kouření). Výsledky naznačují, ţe příjem vitaminů a minerálních látek stoupal od počátku ke konci těhotenství. Ţelezo bylo nejčastěji uţívaným minerálem v obou skupinách (dospívajících i dospělých) ve všech třech sledovaných etapách gravidity. Vitamin C byl nejvíce uţívaným vitaminem (shoda s mnoha dalšími studiemi tohoto typu) a vitamin B 1, B 2, B 3 a B 6 byly druhou nejčastěji uţívanou skupinou vitaminů (39% ţen, především v posledních dvou sledovaných etapách). Vitamin B 12 byl přijímán 31% ţen (v posledních dvou etapách). Příjem kyseliny listové se během první etapy týkal 14% dospívajících a 21% dospělých ţen. Bohuţel zde chybí informace o příjmu v klíčovém období před graviditou. Nutnost uţívání doplňků stravy s vitaminem D je u brazilských ţen nízká, především z důvodu častého vystavení slunci. 36

Příjem vitaminů a minerálních látek u dospívajících a dospělých ţen v průběhu tří sledovaných etap znázorňují následující grafy. Na grafech je v obou skupinách ţen (dospělé i dospívající) patrný nejfrekventovanější příjem ţeleza jako minerálu a kyseliny askorbové jako vitaminu. Graf č. 3 Příjem minerálních látek u dospívajících žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006) Graf č. 4 Příjem minerálních látek u dospělých žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006) 37

Graf č. 5 Příjem vitaminů u dospívajících žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006) Graf č. 6 Příjem vitaminů u dospělých žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006) Studie rovněţ shrnula data o obecných předpokladech příjmu/nepříjmu suplementů v graviditě. Kromě potvrzení závěru, ţe především ţeny s niţším vzděláním a příjmem uţívají méně doplňků stravy, bylo rovněţ shledáno, ţe u dospívajících ţen bývá předpokladem neuţívání pití alkoholu a akutní stavy úzkosti, u dospělých pak svobodný stav (bez partnera) a pocit vypětí a tísně. 38

Vhodné sloţení nutrice během těhotenství je významným předpokladem pro zdraví matky a správný růst a vývoj plodu. Ve studii Arkkola a kol. (2006) vědci sledovali stravovací návyky, příjem nutrientů a uţití suplementů u gravidních ţen ve Finsku. Zároveň sledovali vliv vzdělání, věku a BMI na výţivu matky a hodnotili, zda příjem nutrientů je v souladu s platným doporučením. Po zhodnocení dotazníků, zachycujících výţivu ţen během gravidity, vědci došli k závěru, ţe 85% sledovaných ţen uţívalo nějaký doplněk stravy během těhotenství. Nejčastěji uţívaným prvkem bylo ţelezo (78%), následoval vitamin D (40%) a kyselina listová (39%). Ze všech sledovaných ţen 31% přijímalo ze suplementů vitamin A, ovšem jen dvě z nich uţívaly tento vitamin z monokompozitního preparátu a ţádná ţena nepřekročila nejvyšší přípustnou denní dávku (3g). Nejčastěji uţívanými minerálními látkami z jednosloţkových preparátů byl vápník a ţelezo. Obraz zmiňované suplementace u 804 sledovaných ţen shrnuje tabulka. Tabulka č. 7 Počet a procento žen užívajících daný nutrient ze suplementace a typ suplementu (Arkkola a kol., 2008) Pozn. Ze sledovaných ţen 123 (15%) neuţívalo ţádné suplementy; Nutrient users ţeny se suplementací; Single nutrient monokompozitní preparát Hladina bezpečného příjmu byla překročena pouze u ţeleza. Horní hranice bezpečnosti pro příjem ţeleza (60mg) byla překročena u 286 ţen 16 z nich přijímalo ze suplementů více neţ 250mg. Přestoţe suplementace vitaminem D je doporučována všem gravidním ţenám během zimního období, jen 40% z nich vitamin touto formou přijímalo. Ze všech sledovaných ţen 39

85% mělo příjem vitaminu D (z diety i suplementů) pod hranicí doporučení. Obdobně u kyseliny listové byl příjem nízký u 44% gravidních. V průměru ţeny přijímaly doporučená mnoţství sledovaných vitaminů a minerálních látek jiţ se samotné potravy, pouze u vitaminu D nebylo dosaţeno doporučených mnoţství ani při souhrnném příjmu z potravy a suplementů. Tyto výsledky shrnuje graf č. 7. Graf č. 7 Poměr příjmu vitaminů a minerálních látek z potravy a suplementace u žen užívajících suplementy (Arkkola a kol., 2006) Pozn. Šedá část sloupce značí příjem pouze z diety, bílá část příjem ze suplementů; --- značí hranici příjmu 100% doporučené denní dávky Výsledky pozorování dále ukázaly, ţe příjem suplementů je běţnější u ţen starších, vzdělanějších a s normální hmotností před graviditou. Studie naznačuje, ţe ţeny ve Finsku obecně konzumují zdravou stravu a zvýšené nároky na nutrienty v těhotenství tak mohou být z velké části pokryty vyváţenou dietou, nicméně stále zde panuje mírný nepoměr, kdy některé nutrienty jsou přijímány nedostatečně (vitamin D) a jiné nadbytečně (vitamin A). 40

7 Vliv suplementace na průběh a výsledek gravidity Posouzení stavu hladin vitaminů a minerálních látek u gravidní ţeny je obtíţné vzhledem k tomu, ţe pro období gravidity není dostatek laboratorních ukazatelů, podle kterých by jejich stav šel zhodnotit. Plasmatické koncentrace mnoha mikronutrientů naznačují pomalé, konstantní sníţení v průběhu těhotenství, coţ můţe být v důsledku jejich hemodiluce, nicméně hladiny mnoha dalších vitaminů a minerálních látek mohou být nezměněny, nebo naopak zvýšeny z důvodu změn v mnoţství přenašečových molekul. Pokud tato obecná schémata nejsou pozměněna zvýšeným příjmem, je jednoduché dojít k závěru, ţe tento obraz reprezentuje fyziologickou odpověď organismu na stav gravidity, nikoli zvýšení potřeby či nedostatečný příjem. A na druhou stranu, i kdyţ zvýšený příjem ovlivní pozorované schéma, interpretace takovéto změny je sloţitá, pokud ji není moţné vztáhnout na nějakou funkční souvislost. Z těchto důvodů je mnoho znalostí v této oblasti zaloţeno na pozorování a intervencích, při kterých je studován vliv nízkého či vysokého příjmu nutrientů na ţádoucí, či neţádoucí jevy a výsledky gravidity. Porodní hmotnost a parametry růstu jsou pak hlavními indikátory pozitivních výsledků v graviditě, ovšem tyto markery nejsou schopny s dostatečnou citlivostí zachytit přesný vliv mateřské nutrice. Navíc je k závěrům rovněţ nutno započítat zdravotní a nutriční stav matky (Picciano, 2003). Roku 1998 Iviva Olenick popisuje závěry svého výzkumu. Součástí studie bylo zhodnocení vlivu prenatální suplementace vitaminy a minerálními látkami na riziko nízké (méně neţ 2500g) a velmi nízké (méně neţ 1500g) porodní hmotnosti a předčasného (do 37. týdne) a velmi předčasného (do 33.týdne) porodu u novorozenců. Během první návštěvy v poradně pro těhotné byly všem ţenám předepsány preparáty s vitaminy, minerálními látkami a stopovými prvky (včetně zinku, ţeleza, vápníku a kyseliny listové). Formou pohovorů byla v dalších týdnech gravidity sledována compliance matek a zároveň byl všem ţenám při první návštěvě a během 28.týdne proveden rozbor krve pro ověření jejich tvrzení. Pohovory prováděné během gravidity a 4-6 týdnů po porodu u ţen rovněţ sledovaly socio-ekonomické zázemí, vlivy demografické a vlivy ţivotního stylu. Studie došla k závěru, ţe uţívání suplementů s vitaminy a minerálními látkami během prvního a druhého trimestru gravidity sniţuje riziko nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu u dětí. Prenatální suplementace je rovněţ spojena s niţším rizikem komplikací v těhotenství. 41

Předčasný porod a nízká porodní hmotnost je často spojena s vysokou novorozeneckou a kojeneckou úmrtností především v rozvojových zemích. Vzhledem k tomu, ţe se otázkami výţivy v graviditě a jejími dopady na průběh těhotenství a zdraví matky i novorozence v těchto rizikových oblastech zabývá většina takto orientovaných studií, je třeba shrnout závěry alespoň některých z nich. Studie provedená v Tanzanii (Fawzi et al., 2007) sledovala vliv multivitaminové suplementace na incidenci nízké porodní hmotnosti (< 2500g), předčasného porodu (před 37.týdnem) a novorozenecké úmrtnosti. Gravidní ţeny byly sledovány od doby vstupu do studie (12.-27. týden gestačního věku plodu podle data poslední menstruace) do 6. týdne po porodu. Všechny ţeny, bez ohledu na skupinu (placebo vs. suplementace), přijímaly v průběhu studie doporučené denní dávky ţeleza a kyseliny listové. Skupina ţen se suplementy přijímala vitamin B 1, B 2, B 6, B 12, vitamin C, vitamin E a kyselinu listovou v dávkách vyšších, neţ doporučených (RDA - recommended dietary allowance). Vitamin A a zinek byly ze suplementace vyloučeny. Zároveň byly od ţen shromaţďovány informace o předchozích těhotenstvích a socio-demografické charakteristiky. Studie přinesla tyto výsledky riziko nízké porodní hmotnosti bylo ve skupině se suplementy niţší (7,8%) oproti placebu (9,4%) a také průměrná hmotnost novorozenců byla při suplementaci vyšší. Rovněţ byl v této skupině zaznamenán niţší výskyt anemie u matky. Riziko předčasného porodu bylo ve skupiny s placebem a ve skupině se suplementy přibliţně stejné. Rozdíl mezi skupinami nebyl zaznamenán ani ve srovnání rizika novorozenecké úmrtnosti. Výsledky vlivů suplementace a placeba shrnuje tabulka. 42

Tabulka č. 8 Parametry porodu ve skupině placeba a suplementace (Fawzi et al., 2007) Pozn. End point konečný výsledek; No. of Women počet ţen, No. of Infants počet dětí; Difference or Reletive Risk rozdíl nebo relativní riziko; P value hladina významnosti; Birth weight porodní váha; Gestation age (wk) gestační věk (v týdnech); Preterm birth předčasný porod; Low birth weight and preterm birth nízká porodní hmotnost a předčasný porod; Low birth weight and term birth nízká porodní hmotnost a porod v termínu; Small for gestational age (SGA) nízká porodní hmotnost vůči gestačnímu věku; Length porodní délka; Head circumference obvod hlavy; Placental weight hmotnost placenty; Cesarean section císařský řez * Gestační věk v době porodu, předčasný porod a císařský řez brány jako výsledky matky SGA definováno jako porodní hmotnost pod 10. percentilem vůči gestačního věku, analýza tohoto výsledku omezena pouze na porody mezi 23. a 44. týdnem gravidity. 43

Podobné intervence u gravidních ţen provedl také Kaestel se spolupracovníky (2005), který však navíc pracoval s odhady jiných studií, jeţ předpokládají, ţe novorozenci s porodní hmotností 2000-2500g a 2500-3000g mají 4x resp. 2x vyšší riziko kojeneckého úmrtí neţ novorozenci s váhou 3000-3500g. Jeho cílem bylo rovněţ potvrdit hypotézu, ţe standardní doporučené dávky (RDA) nutrientů u gravidních ţen nemají (kromě ţeleza a kyseliny listové) výrazný efekt na porodní hmotnost u populací ţen v rozvojových zemích s chudou výţivou a vyššími nutričními nároky. V dvojitě slepé studii, situované do oblasti západní Afriky, byly ţeny (prům. 27.týden gravidity) rozděleny do tří skupin, z nichţ první denně přijímala doporučené denní dávky 15 nutrientů (MN-1), druhá dvojnásobek RDA (MN-2) a poslední (placebo) přijímala pouze ţelezo a kyselinu listovou. Předčasný porod byl definován jako narození do 37.týdne gravidity. Průměrná porodní hmotnost novorozenců ve skupině MN-1 a ve skupině MN-2 byla o 53g resp. 95g vyšší neţ u placeba. Přínos suplementace byl nejvýraznější u anemických ţen, kde porodní hmotnost ve skupině MN-2 vzrostla v průměru o 218 g oproti placebu. Suplementace obecně posunula distribuční křivku porodních hmotností k vyšším hodnotám, a to v celém jejím průběhu, nikoli pouze v jejím nejniţším bodě (viz. graf č. 8) Graf č. 8 Kumulativní distribuce porodních hmotností dětí ve sledovaných skupinách gravidních žen (Kaestel a kol., 2005) 44

Hodnoty novorozenecké ani kojenecké úmrtnosti se mezi třemi sledovanými skupinami nelišily. Poněkud odlišné závěry z hlediska novorozenecké úmrtnosti přinesla studie provedená v Indonésii (Anonymous, 2008). Zde byl srovnáván vliv multikompozitní suplementace (MMN) a suplementace se samotným obsahem ţeleza a kyseliny listové (IFA) na frekvenci potratů a úmrtí novorozenců. Ţeny v obou skupinách přijímaly suplementy denně aţ do 90 dní po porodu. Hlavní sledovanou hodnotou byla úmrtnost dětí do 90 dnů od porodu (raná dětská úmrtnost) a dále novorozenecká úmrtnost, úmrtí plodu a porodní hmotnost novorozenců. Děti ze skupiny MMN měly o 18% niţší riziko raného dětského úmrtí neţ skupina IFA. U podvyţivených a anemických matek bylo toto riziko sníţeno markantněji. Přínos multikompozitní suplementace znázorňuje diagram přeţití. Graf č. 9 Kaplan-Meierova křivka přežití u skupin MMN a IFA (Anonymous, 2008) Pozn. MMN multiple micronutrients multikompozitní preparát; IFA iron + folic acid ţelezo a kyselina listová; Proportion surviving poměr přeţití mezi sledovanými skupinami; Number at risk počet jedinců v rizikové skupině; Weeks after birth týdny po porodu 45

Diagram naznačuje, ţe riziko úmrtí v obou skupinách bylo v průběhu prvních pěti dnů po porodu prakticky shodné, s časovou progresí však dochází k výraznému rozchodu obou křivek, a tedy změnám v poměru rizik mezi oběma skupinami. Vedlejší sledované ukazatele pak potvrdily významné sníţení rizika úmrtí plodu a novorozenecké úmrtnosti ve skupině MMN s výrazným efektem především u podvyţivených a anemických ţen. Rovněţ riziko nízké porodní hmotnosti bylo (oproti IFA) ve skupině MMN výrazně sníţeno, opět s vyšším přínosem pro ţeny s chudokrevností, coţ je ve shodě se závěry předchozí zmiňované studie. Přestoţe v rozvinutých zemích bývá u mladých ţen incidence akutního nedostatku nutrientů velmi nízká, několik studií naznačuje, ţe frekvence výskytu zjevně zdravých ţen s nepatrně deficitním příjmem hořčíku, vápníku, kyseliny listové, vitaminu C, zinku a ţeleza je poměrně vysoká. Proto by potenciální přínos suplementace, vedoucí k úpravě těchto mírných nedostatků u jinak zdravých ţen, neměl být zanedbáván. Pozitivní vliv suplementace u podvyţivených gravidních ţen s akutním nedostatkem vitaminů a minerálních látek v rozvojových zemích je poměrně často sledován, na rozdíl od malého počtu studií, jeţ se zaměřují na biologické a klinické aspekty suplementace u matek bez zjevných známek výrazného deficitu nutrientů (Hininger et al., 2004). Cílem studie, provedené u gravidních ţen ve Francii (Hininger et al., 2004), bylo zjistit moţný přínos multikompozitní suplementace u zjevně zdravých ţen a její vliv na biologický stav matky a antropometrické ukazatele u novorozence. Neboť některé dřívější studie poukázaly na moţné negativní vlivy oxidačního stresu na matku a novorozence (teratogenita, rozvoj diabetu, preeklampsie či růstové retardace plodu), pokud tyto škodlivé působky nebyly regulovány optimální výţivou s obsahem antioxidantů, vědci se rovněţ zaměřili na korelace parametrů oxidačního stresu a plasmatických hladin nutrientů ve vztahu k antropometrickým hodnotám novorozence. Randomizované dvojitě slepé studie se zúčastnily ţeny v etapě od 14.týdnu gravidity do porodu, během níţ denně přijímaly buď placebo, nebo multikompozitní preparát s obsahem doporučených dávek vitaminu C, β-karotenu, vitaminu E, vitaminu B 1, B 2, B 3, B 5, B 6, B 12, kyseliny listové, zinku, hořčíku a vápníku. Z důvodu moţného působení ţeleza na rozvoj oxidačního stresu nebyl tento minerál v suplementaci přítomen. 46

V úvodu studie (14. týden) a ve 38.týdnu gravidity byly v plasmě matky měřeny hladiny nutrientů a parametry oxidačního stresu, u novorozence pak byly sledovány hodnoty antropometrické. Výsledky studie pak odhalily, ţe suplementace zvýšila hladiny kyseliny listové, vitaminu C, E, B 2, B 6 a β-karotenu oproti placebu, naopak hladiny vitaminu B 12 byly u obou skupin stejné a mnoţství vápníku, hořčíku, mědi a zinku v plasmě a erytrocytech suplementací rovněţ ovlivněno nebylo. Skupina placeba a skupina se suplementy se výrazně nelišily v parametrech oxidačního stresu, pouze u matek s vyššími plasmatickými hladinami zinku a vitaminu C (antioxidační nutrienty) byla v plasmě pozorována menší mnoţství oxidovaných lipidů a proteinů. Ve výsledcích porodních parametrů se projevil vliv suplementace porodní hmotnost v této skupině byla oproti placebu asi o 10% vyšší, coţ je patrné ze souhrnné tabulky. Tabulka č. 9 Porodní parametry novorozenců průměrné hodnoty (Hininger et al., 2004) Pozn. Mothers weight gain nárůst hmotnosti u matky; Gestational age at birth gestační věk v době porodu (ve dnech); Birth weight porodní hmotnost; Head circumference obvod hlavy 47

Dále byla nalezena pozitivní korelace mezi plasmatickými hladinami vitaminu C u matky a porodní hmotností novorozence. Přestoţe průměrná délka novorozence se u obou skupin výrazně nelišila, ve skupině se suplementy významně korelovala s plasmatickými hladinami zinku u matky, coţ svědčí o přímé roli zinku v syntéze proteinů a expresi genů. Tuto korelaci zachycuje následující graf. Graf č. 10 Vztah mezi plasmatickou hladinou zinku u matky a délkou novorozence ve skupině se suplementy (Hininger et al., 2004) Pozn. Height výška novorozence Výsledky studie naznačují, ţe optimální sloţení nutrice je nutné sledovat a podporovat nejen u ţen z oblastí s chudou výţivou a ţen s komplikacemi v těhotenství, ale rovněţ u primárně zdravých ţen bez výraznějších rizik. Předčasný porod a růstová retardace plodu jsou častými příčinami zvýšené nemocnosti a úmrtí novorozenců, jeţ postihují 5-25% narozených celosvětově. Ţeny, jejichţ první gravidita byla komplikována předčasným porodem či růstovou retardací plodu, mají větší pravděpodobnost dalších komplikací v pozdějších těhotenstvích. Děti narozené předčasně do 34.týdne gravidity mají 2-3x vyšší riziko růstové retardace oproti dětem narozeným v termínu. 48

Předpokládá se, ţe nutrice hraje významnou roli v patogenezi neţádoucích jevů v graviditě, včetně předčasného porodu a růstové retardace plodu, vztaţené k nízké porodní hmotnosti či délce vzhledem ke gestačnímu věku (SGA small for gestational age). Několik studií jiţ pojednalo o vztahu mezi prenatálním příjmem vitaminů a minerálních látek ve formě suplementů a rizikem SGA či předčasného porodu, ne všechny studie se však ve svých závěrech shodují (Catov et al., 2007). Cílem studie, provedené v USA (Catov et al., 2007), bylo objasnit vztahy mezi uţitím multivitaminových preparátů v graviditě a rizikem SGA (< 5.percentil a 5.- < 10.percentil v grafech růstových standardů, tedy velmi nízké hodnoty hmotnosti/výšky vůči gestačnímu stáří ) a předčasného porodu (< 34. týden a 34.- < 37.týden). Charakter studie byl observační, kdy ţeny vyplňovaly dotazníky hodnotící uţívání multivitaminových preparátů před graviditou a v jejím průběhu. Poté byly ţeny rozděleny do dvou skupin uţívající a neuţívající suplementaci. V analýze byl rovněţ uvaţován BMI (body mass index), věk, etnikum, vzdělání, rodinný stav ţen a kouření během gravidity. Konkrétní sloţení a přesné období uţívání preparátů nebylo ve studii sledováno. Ve výsledku 47% ţen uvedlo pravidelné uţívání multivitaminových preparátů. Pravidelné uţívání bylo (podobně jako v mnoha dalších studiích) spojeno s vyšším vzděláním a věkem, vdaným stavem, normálním BMI a světlou pletí. Uţití suplementů v průběhu gravidity bylo spojeno se sníţením rizika předčasného porodu (< 34. týden). Riziko SGA (< 5. percentil) bylo rovněţ mírně sníţeno, ovšem zde výsledky závisely na BMI u ţen s normální hmotností došlo ke sníţení rizika SGA (< 5. percentil), u obézních ţen k redukci rizika nedošlo. Ţádný efekt pak nenastal ve skupině uţívající suplementy ve vztahu k riziku předčasného porodu ( 34. - < 37. týden) a SGA (5. - < 10. percentil). Přestoţe přesné mechanismy vlivu multivitaminové suplementace na předčasný porod a SGA nejsou objasněny, proces utváření placenty je jednou z moţností. Abnormální tvorba placenty s poškozeným vývojem mateřských cév, které ji vyţivují, má pravděpodobně vliv jak na předčasný porod, tak na růstovou retardaci. Vývoj placenty je doprovázen remodelací cév, oxidačním stresem, projevy zánětu a zrychleným dělením buněk, tedy jevy, které lze ovlivnit nutričním stavem. Lze usoudit, ţe téměř všechny nutrienty, které jsou obsaţeny v multivitaminové prenatální výţivě, mohou přispět k normálnímu průběhu tvorby placenty. 49

Výsledky studie, které poukazují na faktor BMI u sníţení rizika SGA, jsou v souladu se závěry některých dalších studií, jeţ uvádějí, ţe vysoký body mass index sniţuje, či zcela eliminuje protektivní účinek multivitaminů či monokompozitních preparátů na rozvoj preeklampsie, nízkou porodní hmotnost, předčasný porod a defekty neurální trubice. 50

Experimentální část 8 Metodika hodnocení užívání nutričních suplementů Popis studie: Analýzy, provedené v letech 2005-2007, se zúčastnilo 126 gravidních ţen průměrného věku 28 let. Výběr ţen byl zcela náhodný. Hodnocení suplementace bylo jednou ze součástí komplexního průzkumu, ve kterém se zároveň hodnotil příjem energie a ţivin a energetický výdej. Data ve studii byla získána formou dotazníků, které ţeny vyplňovaly v průběhu gravidity, zpravidla k datu konkrétní návštěvy v poradně pro těhotné. Návštěvy ţen v poradně se v ideálním případě uskutečnily ve čtyřech klíčových etapách gravidity do 20.týdne, mezi 21.-29. týdnem, 30.-36. týdnem a 37.-39. týdnem těhotenství. V části dotazníku, týkající se suplementace, ţeny uváděly název suplementu, popř. doplňující informace (výrobce, léková forma), časové vymezení období (přesné datum nebo týdny těhotenství), ve kterém daný suplement uţívaly/uţívají, a denní dávkování. Ve studii byl sledován příjem vitaminů a minerálních látek výhradně ze suplementace, nikoli z celkové výţivy. Sběr dat byl zaloţen pouze na tvrzení ţen (validita nebyla ţádným způsobem potvrzena). Způsob hodnocení: Obsah jednotlivých mikronutrientů v suplementech byl získán z údajů o sloţení u konkrétního preparátu. Tabulku nejfrekventovanějších preparátů spolu s denním dávkováním zachycuje tabulka v příloze. Pro potřeby studie byly ţeny dle uţívání suplementů rozděleny do skupin multikompozitních preparátů, monokompozitních preparátů a bez suplementace. Shromáţděné dotazníky pak byly rozděleny dle období těhotenství (viz. výše etapy gravidity), ve kterém byly vyplněny. Kromě stavu a obrazu suplementace v průběhu gravidity byly sledovány korelace mezi příjmem mikronutrientů a porodními parametry. Data byla vyhodnocována statistickým programem Graph Pad Prism a v systému Windows programem Excel 2003. 51

9 Výsledky Analýzy byly koncipovány podle dvou základních hledisek dělení: 1. podle typu suplementace: - bez suplementace - monokompozitní preparáty - multikompozitní preparáty 2. podle fáze gravidity: - do 20.týdne - od 21. do 29. týdne - od 30. do 36. týdne - od 37. do 39. týdne - před graviditou (vytvořena doplňkově z důvodu významu suplementace některých vitaminů a minerálních látek, např. jodu a kyseliny listové, ještě před graviditou) 9.1 Analýzy podle typu suplementace Při celkovém počtu 199 hodnocených dotazníků (od 126 ţen) z různých období gravidity lze zastoupení suplementace shrnout ve stručné tabulce: Tabulka č. 10 Zastoupení žen v příjmu podle typu suplementace BEZ SUPLEMENTACE MONOKOMPOZITNÍ PREPARÁT MULTIKOMPOZITNÍ PREPARÁT 11,56 % 14,57 % 73,87 % Zahrnutím všech sledovaných ţen (se suplementací i bez suplementace) byly stanoveny průměry denních příjmů nejvýznamnějších vitaminů a minerálních látek v průběhu gravidity. Hodnoty jsou shrnuty v následujících tabulkách. Příspěvek suplementace k celkovému doporučenému příjmu je uveden v procentech. 52

Tabulka č. 11 Průměrný denní příjem vitaminů u všech sledovaných žen (199 dotazníků) Vitamin K (DDD 75 µg) Vitamin A (DDD 800 µg) Vitamin D (DDD 10 µg) Vitamin E (DDD 14 mg) Vitamin C (DDD 110 mg) Thiamin (DDD 1,5 mg) Riboflavin (DDD 1,6 mg) Niacin (DDD 18 mg) Pyridoxin (DDD 2,5 mg) Kys. pantothenová (v mg) Kyanokobalamin (DDD 3,5 µg) Kyselina listová (DDD 600 µg) Minimum 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Median 0,0 5,000 20,00 0,0 120,0 1,200 1,700 15,00 2,000 10,00 0,0 400,0 Maximum 800,0 20,00 45,00 30,00 950,0 5,000 5,000 50,00 4,200 20,00 310,0 10167 Aritmetický průměr 240,7 5,021 16,09 0,2764 146,1 1,256 1,411 13,64 1,539 6,505 4,387 509,0 Směrodatná odchylka 334,3 4,316 11,94 2,761 155,6 0,9803 1,094 11,25 1,180 4,873 22,06 1049 Odchylka aritmetic. průměru 23,70 0,3060 0,8467 0,1957 11,03 0,06949 0,07757 0,7975 0,08363 0,3454 1,564 74,37 p - hladina významnosti statistic. odlišnosti < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 0,2203 0,0654 0,0109 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Podíl suplementace na DDD 30,09 % 50,21% 114,93 % 0,37 % 132,82 % 83,73 % 88,19 % 75,78 % 61,56 % --- 125,34 % 84,83 % Pozn. U kyseliny pantothenové není stanovena DDD (pro gravidní). 53

Kalcium (v mg - DDD 1500 mg) Magnesium (DDD 400 mg) Fosfor (DDD 1500 mg) Železo (DDD 20 mg) Zinek (DDD 14 mg) Měď (max. 3 mg) Selen (DDD 55 µg) Jod (DDD 230 µg) Tabulka č. 12 Průměrný denní příjem minerálních látek u všech sledovaných žen (199 dotazníků) Minimum 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Median 162,0 100,0 100,0 18,00 0,0 0,5000 0,0 150,0 Maximum 1900 1000 690,0 175,5 34,90 4,000 50,00 525,0 Aritmetický průměr 223,7 155,3 65,99 21,08 6,781 0,9143 17,80 144,5 Směrodatná odchylka 313,9 197,3 71,68 29,38 8,365 0,9473 23,04 104,7 Odchylka aritmetic. průměru 22,25 13,99 5,081 2,082 0,5930 0,06715 1,633 7,423 p - hladina významnosti < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Podíl suplem. na DDD 14,91 % 38,83 4,40 % 105,40 % 48,44 % --- 32,36 % 62,83 % Pozn. V ČR není DDD mědi pro gravidní stanovena; podle Sbírky zákonů č. 23/2001 je nejvyšší přípustná denní dávka mědi 3g (Hronek, 2004). Obdobně lze shrnout průměry denních příjmů ve skupině monokompozitních a multikompozitních preparátů. Ve skupině monokompozitních preparátů byly vytvořeny průměry denních příjmů pouze u ţen, které daný mikronutrient uţívaly. Oproti multikompozitním preparátům v tabulce monokompozitních chybí kolonky příjmu vitaminu A, vitaminu D, vitaminu K, fosfátů a mědi tyto mikronutrienty nebyly ve formě monokompozitních preparátů přijímány. 54

Vitamin E (DDD 14 mg) Vitamin C (DDD 110 mg) Thiamin (DDD 1,5 mg) Riboflavin (DDD 1,6 mg) Niacin (DDD 18 mg) Pyridoxin (DDD 2,5 mg) Kys. pantothenová (v mg) Kyanokobalamin (DDD 3,5 µg) Kyselina listová (DDD 600 µg) Tabulka č. 13 Průměrný denní příjem vitaminů u žen s monokompozitními preparáty (29 dotazníků) Minimum 4,60 350,0 5,00 5,00 40,00 1,00 4,60 1,00 600,0 Median 4,60 450,0 5,00 5,00 40,00 1,00 4,60 1,00 600,0 Maximum 4,60 950,0 5,00 5,00 40,00 1,00 4,60 1,00 5000 Aritmetický průměr 4,60 530,0 5,00 5,00 40,00 1,00 4,60 1,00 2486 Směrodatná odchylka 0,0 238,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2352 Odchylka aritmetic. průměru 0,0 106,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 888,9 Počet hodnocených žen 1 5 1 1 1 1 1 1 7 Podíl suplementace na DDD 32,86 % 481,82 % 333,33 % 312,50 % 222,22 % 40,00 % --- 28,57 % 414,33 % Pozn. Oproti hodnocení průměrných denních příjmů u všech sledovaných ţen a ve skupině multikompozitních preparátů jsou zde do průměru zahrnuty příjmy pouze u ţen, které daný vitamin uţívaly; u kyseliny pantothenové není stanovena DDD (pro gravidní); vitaminy A, D a K nebyly formou monokompozitních preparátů uţívány 55

Kalcium (v mg - DDD 1500 mg) Magnesium (DDD 400 mg) Železo (DDD 20 mg) Zinek (DDD 14 mg) Jod (DDD 230 µg) Tabulka č. 14 Průměrný denní příjem minerálních látek u žen s monokompozitními preparáty (29 dotazníků) Minimum 333,3 133,3 15,00 8,300 150,0 Median 650,0 400,0 15,00 8,300 225,0 Maximum 900,0 547,5 15,00 8,300 225,0 Aritmetický průměr 638,5 372,5 15,00 8,300 204,2 Směrodatná odchylka 198,2 130,7 0,0 0,0 34,57 Odchylka aritmetic. průměru 70,06 39,42 0,0 0,0 8,147 Počet hodnocených žen 8 11 3 1 18 Podíl suplem. na DDD 42,57 % 93,13 % 75,00 % 59,29 % 88,78 % Pozn. Oproti hodnocení průměrných denních příjmů u všech sledovaných ţen a ve skupině multikompozitních preparátů jsou zde do průměru zahrnuty příjmy pouze u ţen, které daný minerál uţívaly; fosfor, měď a selen nebyly formou monokompozitních preparátů uţívány. 56

Tabulka č. 15 Průměrný denní příjem vitaminů u žen s multikompozitními preparáty (147 dotazníků) Vitamin K (DDD 75 µg) Vitamin A (DDD 800 µg) Vitamin D (DDD 10 µg) Vitamin E (DDD 14 mg) Vitamin C (DDD 110 mg) Thiamin (DDD 1,5 mg) Riboflavin (DDD 1,6 mg) Niacin (DDD 18 mg) Pyridoxin (DDD 2,5 mg) Kys. pantothenová (v mg) Kyanokobalamin (DDD 3,5 µg) Kyselina listová (DDD 600 µg) Minimum 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Median 114,3 5,000 24,20 0,0 120,0 2,000 2,000 17,57 2,000 10,00 3,000 400,0 Maximum 800,0 20,00 45,00 30,00 700,0 3,200 4,000 50,00 4,200 20,00 310,0 10167 Aritmetický průměr 325,8 6,797 21,75 0,3741 179,8 1,666 1,876 18,20 2,077 8,775 5,932 570,6 Směrodatná odchylka 351,7 3,621 8,359 3,210 134,9 0,6980 0,7887 8,999 0,8754 3,494 25,51 997,1 Odchylka aritmetic. průměru 29,00 0,2986 0,6895 0,2648 11,13 0,05757 0,06505 0,7422 0,07220 0,2882 2,104 82,24 p - hladina významnosti < 0.0001 0,9930 0,0134 < 0.0001 < 0.0001 0,0295 0,0654 0,1994 0,1679 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Podíl suplementace na DDD 40,73 % 67,97 % 155,36 % 0,5 % 163,45 % 111,07 % 117,25 101,11 % 83,08 % --- 169,49 % 95,1 % Pozn. U kyseliny pantothenové není stanovena DDD (pro gravidní). 57

Kalcium (v mg - DDD 1500 mg) Magnesium (DDD 400 mg) Fosfor (DDD 1500 mg) Železo (DDD 20 mg) Zinek (DDD 14 mg) Měď (max. 3 mg) Selen (DDD 55 µg) Jod (DDD 230 µg) Tabulka č. 16 Průměrný denní příjem minerálních látek u žen s multikompozitními preparáty (147 dotazníků) Minimum 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Median 162,0 100,0 100,0 20,00 10,00 1,000 18,75 150,0 Maximum 1900 1000 690,0 175,5 34,90 4,000 50,00 525,0 Aritmetický průměr 268,1 182,4 89,34 28,23 9,123 1,238 24,10 170,6 Směrodatná odchylka 324,5 201,4 69,77 31,13 8,561 0,9022 23,81 93,50 Odchylka aritmetic. průměru 26,76 16,61 5,755 2,567 0,7061 0,07441 1,964 7,712 p - hladina významnosti < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 0,0001 0,0047 < 0.0001 < 0.0001 Podíl suplem. na DDD 17,87 % 45,6 % 5,96 % 141,15% 65,16 % --- 43,82 % 74,17 % Pozn. V ČR není DDD mědi pro gravidní stanovena; podle Sbírky zákonů č. 23/2001 je nejvyšší přípustná denní dávka mědi 3g (Hronek, 2004). Suplementace gravidních ţen byla poměrně pestrá. Jednotlivé preparáty se lišily jednak pestrostí mikronutrientů v nich zastoupených, jednak mnoţstvím daného nutrientu v preparátu. Bez ohledu na mnoţství lze vypočítat četnost příjmu daného nutrientu mezi gravidními ţenami. U ţen, které braly jakýkoli preparát (míněno mono- či multikompozitní, celkem 176 dotazníků), bylo pořadí nejčastěji uţívaných mikronutrientů následující: 58

Tabulka č. 17 Nejčastěji užívané nutrienty v průběhu gravidity celkově Pořadí četnosti užívání Typ nutrientu Uvedeno celkem % z celkového počtu 1. místo Jod 161x 91,48 % 2. místo Kyselina listová 152x 86,36 % 3. místo Hořčík 151x 85,80 % 4. místo Vitamin C 150x 85,23 % 5. místo Železo 147x 83,52 % Stejným způsobem lze zachytit nejfrekventovanější nutrienty ve skupině ţen s monokompozitními (29 dotazníků - MONO) a multikompozitními (147 dotazníků - MULTI) preparáty: 59

Tabulka č. 18 Nejčastěji užívané nutrienty v průběhu gravidity skupina multikompozitní a monokompozitní suplementace Pořadí četnosti užívání Typ nutrientu u MONO % z MONO (uvedeno celkem) Typ nutrientu u MULTI % z MULTI (uvedeno celkem) 1. místo Jod 62,07 % (18x) Kyselina listová, Vitamin C 98,64 % (145x) 2. místo Hořčík 37,93 % (11x) Železo Vitamin E 97,96 % (144x) 3. místo Vápník 27,59 % (8x) Jod 97,28 % (143x) 4. místo Kyselina 24,14 % Hořčík 95,24 % listová (7x) Vitamin B 1, B 2, B 3, B 6 (140x) 5. místo Vitamin C 17,24 % (5x) Vitamin B 5 Měď 93,88 % (138x) 60

9.2 Analýzy podle fáze gravidity Gravidní ţeny, podle informací uvedených v kaţdém z dotazníků, přijímaly vitaminy a minerální látky z doplňků výţivy v různých etapách (týdnech) gravidity. V tomto ohledu byl obraz suplementace poměrně pestrý, většina ţen svým příjmem pokrývala značnou část gravidity. Ze 126 hodnocených ţen lze zastoupení suplementace v jednotlivých fázích gravidity shrnout takto: Tabulka č. 19 Zastoupení žen v příjmu podle fáze gravidity ZCELA BEZ PŘED DO 21.-29. 30.-36. 37.-39. SUPLEMENTŮ GRAVIDITOU 20.TÝDNE TÝDEN TÝDEN TÝDEN 8,73 % 9,52 % 72,22 % 78,54 % 48,41 % 30,16 % Orientační pohled na frekventovanost suplementace v průběhu gravidity zakresluje graf. Graf č. 11 Obraz suplementace v průběhu gravidity 100 80 Počet žen se suplementy 60 40 20 0 etapy gravidity před graviditou do 20.týdne od 21.do 29.týdne od 30.do 36.týdne od 37.do 39.týdne Na základě denních dávek, uváděných ţenami v jednotlivých etapách těhotenství, jsme vypočítali průměrný denní příjem vitaminů a minerálních látek v jednotlivých etapách. Průměry denních příjmů nejdůleţitějších mikronutrientů v jednotlivých etapách zachycují následující tabulky (jednotlivé etapy jsou stejně barevně značeny jako v grafu č. 11, aritmetické průměry příjmu v jednotlivých etapách jsou zvýrazněny červeně). 61

Tabulka č. 20 Průměrný denní příjem vitaminů v jednotlivých etapách gravidity Vitamin A (μg) Vitamin D (μg) Vitamin E (mg) Vitamin K (μg) Vitamin C (mg) Vitamin B 1 (mg) Vitamin B 2 (mg) Vitamin B 3 (mg) Vitamin B 5 (mg) Vitamin B 6 (mg) Vitamin B 11 (μg) Vitamin B 12 (μg) před Aritm. průměr 116,7 1,667 18,33 0,0 65,83 0,7042 0,7750 7,500 2,050 0,5000 1217 1,333 gravid. Směrodat. odchylka 275,8 3,892 14,20 0,0 51,60 1,524 1,579 14,22 3,940 1,000 2781 2,964 Odchylka aritm. průměru 79,61 1,124 4,098 0,0 14,90 0,4400 0,4560 4,106 1,137 0,2887 802,8 0,8558 do Aritm. průměr 282,6 5,673 20,12 0,3297 139,7 1,329 1,511 14,97 6,899 1,656 701,3 3,355 20.týdne Směrodat. odchylka 355,7 4,656 12,93 3,145 136,1 1,008 1,118 11,89 4,876 1,209 1327 3,728 Odchylka aritm. průměru 37,29 0,4881 1,355 0,3297 14,27 0,1057 0,1172 1,247 0,5111 0,1268 139,1 0,3908 od Aritm. průměr 327,2 6,520 19,81 0,5556 173,7 1,556 1,759 16,87 8,166 1,967 553,8 3,793 21. do 29. týdne Směrodat. odchylka 359,2 4,183 11,46 3,905 163,7 0,8719 0,9762 10,30 4,400 1,098 1129 3,735 Odchylka aritm. průměru 36,11 0,4204 1,151 0,3925 16,45 0,08763 0,09811 1,036 0,4422 0,1103 113,5 0,3754 od Aritm. průměr 282,3 5,753 18,11 0,4098 187,1 1,415 1,613 15,66 7,453 1,776 523,5 8,408 30. do 36. týdne Směrodat. odchylka 346,0 3,993 11,17 3,201 174,4 0,8765 1,001 10,30 4,435 1,082 874,8 39,42 Odchylka aritm. průměru 44,30 0,5112 1,431 0,4098 22,33 0,1122 0,1282 1,319 0,5678 0,1385 112,0 5,047 od Aritm. průměr 299,4 6,259 18,82 0,6579 188,8 1,423 1,638 17,02 7,917 1,828 399,1 3,657 37. do 39. týdne Směrodat. odchylka 351,4 3,965 10,29 4,056 196,3 0,8095 0,9150 10,25 4,041 1,008 249,0 3,518 Odchylka arit.m průměru 57,00 0,6433 1,670 0,6579 31,84 0,1313 0,1484 1,663 0,6555 0,1635 40,39 0,5708 62

Tabulka č. 21 Průměrný denní příjem minerálních látek v jednotlivých etapách gravidity před gravid. do 20.týdne od 21. do 29. týdne od 30. do 36. týdne od 37. do 39. týdne Ca (mg) Mg (mg) P (mg) Fe (mg) Zn (mg) Cu (mg) Se (μg) Aritm. průměr 27,00 58,33 20,83 13,42 1,250 0,3333 8,333 112,5 Směrodat. odchylka 63,06 173,0 48,66 8,597 4,330 0,7785 19,46 75,00 Odchylka arit. průměru 18,20 49,94 14,05 2,482 1,250 0,2247 5,618 21,65 Aritm. průměr 176,6 130,0 67,57 25,84 6,682 1,008 20,94 172,0 Směrodat. odchylka 229,3 145,4 58,92 29,70 8,374 0,9395 24,04 94,18 Odchylka arit. průměru 24,03 15,24 6,177 3,114 0,8779 0,09849 2,520 9,873 Aritm. průměr 254,8 185,9 80,23 28,81 8,055 1,172 22,95 170,5 Směrodat. odchylka 292,2 176,6 55,25 34,71 8,625 0,9246 23,69 99,36 Odchylka arit. průměru 29,37 17,75 5,553 3,489 0,8668 0,09293 2,381 9,986 Aritm. průměr 314,9 228,5 80,47 25,91 8,982 1,112 21,00 157,9 Směrodat. odchylka 363,6 242,7 107,5 31,98 9,449 0,9820 23,57 88,94 Odchylka arit. průměru 46,55 31,07 13,77 4,095 1,210 0,1257 3,017 11,39 Aritm. průměr 343,9 210,5 92,89 26,98 9,996 1,186 23,27 158,7 Směrodat. odchylka 399,2 189,1 128,2 33,12 9,007 0,9441 23,98 92,54 Odchylka arit. průměru 64,76 30,68 20,79 5,373 1,461 0,1532 3,890 15,01 I (μg) Z dat, uvedených v dotazníku, byly rovněţ vysledovány nejčastěji přijímané mikronutrienty (bez ohledu na dávku) v jednotlivých etapách. Jejich souhrn je uveden v tabulce. 63

Tabulka č. 22 Nejčastěji užívané nutrienty v jednotlivých etapách gravidity Před graviditou Do 20.týdne Od 21. do 29.týdne Od 30. do 36.týdne Od 37. do 39.týdne 1.místo Kyselina listová Jod Hořčík Hořčík, Jod Hořčík 2.místo Železo, Jod Kyselina listová Jod Vitamin C Vápník, Jod, Vitamin C 3.místo Vitamin E, Vitamin C Železo Železo Železo, Kyselina listová Vitamin E, Kyselina listová Pro názornější pohled uvádíme průběh příjmu těchto nejuţívanějších mikronutrientů v grafech. (Pozn. Grafy vycházejí z hodnot tabulky č. 17 a 18, v kaţdém grafu je zvýrazněna hodnota doporučené denní dávky daného mikronutrientu v graviditě) Graf č. 12 Průměrný denní příjem kyseliny listové v průběhu gravidity 64

Graf č. 13 Průměrný denní příjem vitaminu C v průběhu gravidity Graf č. 14 Průměrný denní příjem vitaminu E v průběhu gravidity 65

Graf č. 15 Průměrný denní příjem vápníku v průběhu gravidity Graf č. 16 Průměrný denní příjem hořčíku v průběhu gravidity 66

Graf č. 17 Průměrný denní příjem jodu v průběhu gravidity Graf č. 18 Průměrný denní příjem železa v průběhu gravidity 67

9.3 Analýzy se zahrnutím porodních parametrů Řada studií, pro podloţení vlivu nutrice na průběh a výsledky gravidity, uvádí vztah příjmu mikronutrientů u matek k hodnotám porodních parametrů a antropometrii novorozence, které mají být významnou zpětnou vazbou při hodnocení vyváţenosti stravy ţeny v době těhotenství a optimálního pokrytí nároků gravidního organismu. V naší studii jsme rovněţ provedli podrobnou analýzu, která se týkala moţných vlivů příjmu suplementů na porodní parametry. Následující tabulka zachycuje srovnání mezi porodními parametry u ţen ve skupině bez suplementace, s monokompozitními preparáty a s multikompozitními preparáty. Tabulka č. 23 Srovnání průměrů porodních parametrů ve skupinách žen bez suplementace, s monokompozitními a s multikompozitními preparáty BEZ SUPLEM. Aritm. Průměr týden porodu porodní hmotnost (g) porodní délka (cm) délka 1.doby (hodiny) délka 2.doby (minuty) délka 3.doby (minuty) délka porodu (minuty) hmotnost placenty (g) krevní ztráty (ml) 38,67 3166 50,33 5,084 34,17 7,111 352,0 522,2 311,1 Směrodat. odchylka 1,732 549,9 2,449 1,792 24,58 9,688 119,4 125,4 134,1 Odchylka aritm. průměru 0,5774 183,3 0,8165 0,8014 10,03 3,229 53,39 41,79 44,70 MONOKOMPOZIT. 39,20 3234 49,69 6,129 21,27 6,313 384,3 579,2 203,1 Aritm. průměr Směrodat. odchylka 1,521 397,4 2,056 3,331 11,24 4,542 198,9 207,2 71,81 Odchylka aritm. průměru 0,3928 99,35 0,5141 0,8600 2,902 1,135 51,35 59,82 17,95 MULTIKOMPOZIT. 39,45 3324 50,39 5,611 23,79 5,595 365,2 545,7 239,3 Aritm. průměr Směrodat. odchylka 1,766 470,0 2,279 3,671 35,19 5,876 219,8 99,70 94,76 Odchylka aritm. průměru 0,1927 50,97 0,2472 0,4862 4,176 0,6611 26,46 13,09 10,34 Ve třech výše sledovaných skupinách lze rovněţ zhodnotit rozpětí porodních hmotností a gestačního věku. Gestační věk (týden porodu) i porodní hmotnost byla rozdělena do tří intervalů. Toto hodnocení proběhlo jen u těch ţen, u kterých jsme měli k dispozici současně hodnoty suplementace i porodních parametrů (tedy 108 ţen s hodnotami týdne porodu a 110 ţen s hodnotami porodní hmotnosti novorozence). 68

Tabulka č. 24 Zastoupení intervalů týdne porodu a porodní hmotnosti novorozenců ve skupině bez suplementace, s monokompozitními a s multikompozitními preparáty Gestační věk: Porodní hmotnost: optimální - 38.- 42. týden nedonošený novorozenec - do 38.týdne přenášený novorozenec - po 42.týdnu průměrná - 2500-4000g hypotrofický novorozenec - pod 2500g hypertrofický novorozenec - nad 4000g BEZ SUPLEMENTACE MONOKOMPOZITNÍ MULTIKOMPOZITNÍ počet procenta počet žen procenta počet žen procenta žen 7 77,78% 13 86,67% 76 90,48% 2 22,22% 2 13,33% 8 9,52% 0 0% 0 0% 0 0% 8 88,89% 14 87,50% 74 87,06% 1 11,11% 1 6,25% 7 8,23% 0 0% 1 6,25% 4 4,71% Obdobně byl zanalyzován vztah příjmu mikronutrientů v dané etapě gravidity a zastoupení porodních hmotností a týdnů porodu u novorozenců. Tabulka č. 25 Zastoupení intervalů týdne porodu a porodní hmotnosti novorozenců při příjmu suplementů v jednotlivých etapách gravidity Gestační věk: optimální - 38.- 42.týden nedonošený novorozenec - do 38.týdne přenášený novorozenec - po 42.týdnu Porodní hmotnost: průměrná - 2500-4000g hypotrofický novorozenec - pod 2500g hypertrofický novorozenec - nad 4000g PŘED GRAVIDITOU 88,9% (8) DO 20.TÝDNE 88,75% (71) 21.- 29. TÝDEN 30.- 36. TÝDEN OD 37.TÝDNE 88,2% (75) 90,0% (45) 97,0% (32) 11,1% (1) 11,25% (9) 11,8% (10) 10,0% (5) 3,0% (1) 0,0% (0) 0,0% (0) 0,0% (0) 0,0% (0) 0,0% (0) 77,8% (7) 85,0% (86) 87,4% (76) 90,2% (46) 97,0% (32) 22,2% (2) 10,0% (8) 8,0% (7) 5,9% (3) 3,0% (1) 0,0% (0) 5,0% (4) 4,6% (4) 3,9% (2) 0,0% (0) Pozn. V závorkách za procenty je uveden počet ţen odpovídající procentům. 69

9.4 Analýzy korelací mezi příjmem suplementů a porodními parametry Posledním úkolem studie bylo vyhodnotit vztahy mezi příjmem mikronutrientů a vybranými porodními parametry formou korelace. Do analýzy byly zahrnuty všechny sloţky suplementů, tedy nejen ty nejvýznamnější, ale i některé okrajové prvky, sloţky, popř. samostatné doplňky stravy, které ţeny uţívaly. Sledované porodní parametry týden porodu, porodní hmotnost a porodní délka Sledované složky suplementace Na, K, Ca, Mg, P, Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, I, Si, B, Sn, Ni, V, vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K, thiamin, riboflavin, niacin, kyselina pantothenová, pyridoxin, kyanokobalamin, kyselina listová, vitamin C, biotin, cholin, inositol, rutin, chlorela, lecitin, EPA, DHA, lactobacillus Pro větší přesnost korelací byl vztaţen denní příjem mikronutrientů k hmotnosti matky (tedy mg resp. μg nutrientu / kg hmotnosti matky). Korelace byly hodnoceny pro tři skupiny: 1. všechny ţeny se suplementací 2. ţeny s multikompozitními preparáty 3. ţeny s monokompozitními preparáty 9.4.1 Korelace u žen se suplementací obecně Vitaminy a minerální látky, které v této skupině korelovaly s jednotlivými parametry (týden porodu, porodní hmotnost a porodní délka), jsou shrnuty v následujících tabulkách. Některé korelace jsou rovněţ znázorněny graficky. Tabulka č. 26 Mikronutrienty korelující s týdnem porodu obecně u žen se suplementací Mikronutrient Hladina významnosti Pearsonův koeficient Počet hodnocených ţen Biotin 0,0182-0,1952 138 Křemík < 0,0001-0,4280 2 Vitamin K < 0,0001-0,4629 2 70

Tabulka č. 27 Mikronutrienty korelující s porodní hmotností obecně u žen se suplementací Mikronutrient Hladina Pearsonův Počet hodnocených významnosti koeficient ţen Vitamin A 0,0339 0,1745 74 Křemík 0,0239-0,1856 2 Vitamin K 0,0094-0,2128 2 Tabulka č. 28 Mikronutrienty korelující s porodní délkou obecně u žen se suplementací Mikronutrient Hladina významnosti Pearsonův koeficient Počet hodnocených ţen Mangan 0,0037 0,2370 138 Měď 0,0010 0,2669 138 Chrom 0,0034 0,2394 106 Molybden 0,0291 0,1795 78 Selen 0,0217 0,1886 81 Vitamin A 0,0128 0,2042 74 Vitamin D 0,0228 0,1871 136 Vitamin E 0,0041 0,2348 145 Vitamin B 1 0,0022 0,2497 141 Vitamin B 2 0,0008 0,2732 141 Vitamin B 3 0,0241 0,1853 141 Vitamin B 5 0,0104 0,2100 139 Vitamin B 6 0,0017 0,2557 141 Vitamin K 0,0434-0,1663 2 71

Graf č. 19 Korelace mezi porodní délkou a příjmem mědi obecně u žen se suplementy Graf č. 20 Korelace mezi porodní délkou a příjmem thiaminu obecně u žen se suplementy 72

Graf č. 21 Korelace mezi porodní délkou a příjmem riboflavinu obecně u žen se suplementy Graf č. 22 Korelace mezi porodní délkou a příjmem pyridoxinu obecně u žen se suplementy 73