Strana 1 (celkem 6 Strana 1 (celkem 6) Odd lení laboratorní medicíny nemocnice Šternberk Jívavská 20, 78516, eská Republika Tel 585087308 fax 585087306 E-mail olm@nemstbk.cz info:www.nemstbk.cz/olm ---------------------------------------------- Charakteristika analýzy: Identifikace: SODÍK (NATRIUM) Využití: iont, vyšet ení bilancí sodíku, minerální metabolismus, hydratace, vodní hospodá ství Referen ní mez: mmol/l Pohlaví k od Mez spodní Mez horní M,Z 0 dn 133,000 159,000 M,Z 42 dn 132,000 148,000 M,Z 10 let 133,000 157,000 M,Z 1/ let 137,000 145,000 Doporu ený zp sob odb ru materiálu: uzav ený systém, sérum Klinická data: Celková zásoba Na + u muže vážícího 70 kg iní asi 3700 až 4000 mmol. Z toho asi 30 % ( 1100-1200 mmol ) je nesm nitelný podíl uložený v kostech a v bun ných strukturách. Extracelulární zásoba je 1800 až 2000 mmol, sm nitelná celulární zásoba je kolem 1000 mmol. Interpretaci nález natrémie a úvahu o vhodné korek ní dávce Na + nebo/a vody m že usnadnit rozd lení poruch vodního a solného metabolismu, p edložené v dalším textu. Jsou uvád na schematická znázorn ní jednotlivých poruch, která vždy vycházejí z fyziologických pom jak objemu ECT, tak i zásoby Na + v ní. Schémata upozor ují i na p esuny vody mezi prostorami t lesných tekutin, k nimž dochází p i vzniku osmotického gradientu p i zvýšení nebo snížení osmolality v n kterém z t chto prostor. edpoklady hodnocení poruch vodního a iontového metabolismu 1. Znalost aktuální t lesné hmotnosti a její porovnání s b žnou (standardní) hmotností nemocného. Protože nemocné na v tšin jednotek intenzívní pé e a resuscita ních stanic vážit nelze, je nutno se spokojit s odhadem b žné hmotnosti. Posouzení akutn vzniklé zm ny: p i klinicky z ejmé dehydrataci se uvažuje deficit tekutin v rozsahu 2,5 až 5,0 % b žné t lesné hmotnosti, p i hyperhydrataci je to nadbytek tekutin v rozsahu 2,5 až 7,5 % hmotnosti. Takže, když nap. u 70 kg dehydratovaného nemocného odhadneme úbytek t lesné hmotnosti na 5 %, po ítáme s deficitem 3,5 litru, který nutno korigovat. Kritériem správnosti tohoto odhadu je klinická reakce nemocného na lé bu (stav hydratace, diuréza) i úprava laboratorních parametr. P íznaky dehydratace: snížený turgor k že, suché sliznice, "hadrovité" bulby, snížená nápl žil, oligurie, nízký centrální žilní tlak. P íznaky hyperhydratace: zvýšený turgor k že, i lehké kabely od monitor zanechávají otisk na k ži, je zvýšená nápl žil i centrální žilní tlak, stoupá hmotnost, za ínají otoky. 2. Výpo ty terapeutických dávek Na +, které vycházejí z natrémie, je nutno posuzovat v
Strana 2 (celkem 6 Strana 2 (celkem 6) širších souvislostech. Jejich validita závisí nejen na absolutní koncentraci Na +, ale i na jeho zásob a na vztahu mezi touto zásobou a velikostí ECT a sekundárn i ICT. lení poruch vodního a iontového hospodá ství Stav hydratace se hodnotí klinicky a podle toho se nemocní d lí na t i skupiny: s hydratací fyziologickou, s dehydratací a s hyperhydratací. Ve všech t chto skupinách m že být zjišt ná natrémie jak v referen ním intervalu, tak i hyponatrémie nebo hypernatrémie. V dalším textu budou p edložena schémata základních poruch vodního nebo solného hospodá ství. Jsou uspo ádána tak, že vlevo je vždy fyziologická situace velikosti ECT a zásoby Na, v dalších sloupcích potom patologická situace, event. její alternativy a kone korekce. Tam, kde dochází v d sledku zm n efektivní osmolality k p esunu vody mezi ICT a ECT, je to vyzna eno. Terapeutické dávky vody a solí jsou tvo eny dv ma složkami: korek ní a substitu ní. Korek ní: Jedná se o dávky, které upravují stávající deficity v organizmu. Následující popisy jednotlivých situací jsou zakon eny výpo ty nebo úvahami práv o dávkách korek ních. Substitu ní: Jde o dávky, kterými hradíme m itelné i nem itelné ztráty z organismu. Jde o logické sou ty, které p i ur ení celkové dávky p ítáme k dávkám korek ním. Nevyžadují žádné zvláštní výpo ty a další text se jimi nezabývá. Fyziologická hydratace s natrémií v referen ních mezích. U nemocných s nálezy natrémie v referen ních mezích a s fyziologickou hydratací se provádí pouze substituce renálních a extrarenálních ztrát. Fyziologická hydratace s hyponatrémií Hmotnost je nezm ná, klesla zásoba Na + v ECT. Situace vzniká jednak u akutních, jednak u chronických stav. Akutní stavy Ztráty vody a iont byly hrazeny infúzemi glukózy nebo pitím vody. Vznikající hypoosmolalita ECT vedla k p esunu ásti vody z ECT do ICT. Korekce: u asymptomatických stav sta í zpravidla izotonické solné roztoky. U symptomatických hyponatrémií se p ivádí Na + formou hyperosmolálních roztok podle výpo tu: (rovnice 1) korek ní dávka Na + mmol = (Na + cílové - Na + zjišt né). F. CTH Na + cílové = hodnota na polovi ní vzdálenosti mezi zjišt nou hyponatrémií a referen ní hodnotou 137 mmol/l. Úprava natrémie nemá být rychlejší než o 0,5 až 0,6 mmol/l hod. Pouze u akutn vzniklé hyponatrémie m že být rychlejší do hodnoty 120 mmol/l (viz naho e - ást o korekcích poruch osmolality). F = faktor pro výpo et distribu ního prostoru, u muž F = 0,6, u žen 0,55. CTH = standardní (b žná) hmotnost nemocného v kg. Po podání natria dochází ke zm nám distribu ního prostoru natria, ást vody se vždy esune z ICT do ECT. P i extrémních hyponatrémiích jsou takto ur ené dávky zna
Strana 3 (celkem 6 Strana 3 (celkem 6) vysoké. Potom volíme s ohledem na klinický stav hodnoty faktoru nebo cílové natrémie nižší (nap. jen o 5 vyšší než je zjišt ná) a dle laboratorní kontroly po podání dávky Na potom korekci doplníme. Chronické stavy Vleklý katabolismus vede k atrofii bun ných struktur, a tím k poklesu tonicity bun k. ást vody se p esune z ICT do ECT. Bývá hypoosmolalita, hyponatrémie, hypoproteinémie. Korekce: p ísun Na + situaci ne eší, zvýší pouze jeho vylu ování. Terapie musí být kauzální + zajišt ní energetického p íjmu. Na + resp. jeho soli podávat pouze p i symptomatické hyponatrémii a s ohledem na klinický stav! Poznámka: U metody plamenové fotometrie, která se n kde používá ke stanovení natria, je zm ená natrémie závislá na obsahu bílkovin a lipid v plazm. Tam, kde se jejich hodnoty patologicky zvyšují, se zm ená natrémie falešn snižuje. Hovo í se o tzv. pseudohyponatrémii. Fyziologická hydratace s hypernatrémií Hmotnost je nezm ná, zvýšila se zásoba Na + v ECT. Dochází k p esunu vody z ICT do ECT. Korekce: je možno provést dva výpo ty, ale oba mají hodnotu pouze teoretickou. Je to výpo et nadbytku natria a "deficitu" tekutin: (rovnice 2) (rovnice 3) 137 nadbytek natria (mmol/l) = CTH. F. ( 1 - ---------- ). 137 Na + zjišt né Na + zjišt né "deficit" H 2 O (litry) = CTH. F. ( - 1) ---------- 137 Symbolika - viz rovnice 1, hodnota faktoru F je v tomto p ípad vždy 0,2. Podání vypo teného množství tekutin by vedlo sice k úprav natrémie, ale zárove k hyperhydrataci. Podávají se diuretika a infúze 5 % glukózy. Dehydratace s natrémií v referen ním intervalu Hmotnost je snížená, stejn tak klesla i zásoba Na +. Nedochází k p esunu vody mezi ICT a ECT. Tento stav je zvláš nebezpe ný tím, že celá ztráta postihuje jen ECT, hrozí brzy ob hový kolaps, oligurie a metabolická acidóza. Korekce: nálezy natrémie nelze užít k výpo m pot ebného množství tekutin. Podává se takové množství izotonických solných roztok, které je úm rné rozdílu hmotnosti b žné a
Strana 4 (celkem 6 Strana 4 (celkem 6) aktuální. Protože se podaná tekutina bude distribuovat prakticky jen v ECT, podává se s ohledem na možné zatížení ob hu v indikovaných p ípadech pouze 2/3 vypo teného množství, zbytek se dopl uje podle reakce nemocného. Pozor! Zde jde asto o stavy s trvající zna nou ztrátou vícemén izotonické tekutiny (žalude ní š ávy, pr jmy). Proto zde bude i substitu ní dávka solných roztok vysoká. Dehydratace s hyponatrémií Hmotnost je snížená, zásoba Na + v ECT relativn ješt více. Dochází k p esunu vody z ECT do ICT. Tím více hrozí klinické a metabolické komplikace popsané v situaci edcházející. Korekce: úplná náhrada deficitu vody a Na + má dv ásti. První je dopln ní chyb jících tekutin solnými roztoky. Pro jejich množství je ur ující pokles hmotnosti nebo jeho odhad. Také v tomto p ípad se p i úvaze o iniciální korek ní dávce uvažují zpravidla 2/3 chyb jícího množství izotonických tekutin. Druhou je úprava zjišt né hyponatrémie s ur ením cílového Na + a výpo tem dle rovnice 1. Patologické mechanismy se ale upravují v tšinou izotonickými solemi a korekce koncentrovanými solemi není potom nutná. Dehydratace s hypernatrémií Pokles hmotnosti m že být provázen: a) relativn menším snížením zásoby natria (chybí prostá voda, ale sou asn i izotonická tekutina), levý sloupec b) nezm nou fyziologickou zásobou natria (chybí pouze prostá voda), prost ední sloupec c) zvýšenou zásobou natria (chybí prostá voda p i sou asném nadbytku natria), pravý sloupec Ve všech p ípadech vzniká p esun vody z ICT do ECT, úm rný osmotickému gradientu. Korekce musí mít dva kroky. Výpo et deficitu prosté vody: (rovnice 4) 137 deficit H 2 O (litry) = CTH. F. ( 1 - ---------- ) Na + zjišt né F = v tomto p ípad u muž 0,60 a u žen 0,55. Jsou t i možnosti vztahu vypo ítaného deficitu prosté vody ke zjišt nému úbytku hmotnosti: a) K úhrad zbývá ješt ta ást tekutin, kterou ur uje vztah: chyb jící množství izotonických tekutin = hmotnost b žná - (hmotnost aktuální + vypo ítaný
Strana 5 (celkem 6 Strana 5 (celkem 6) deficit H 2 O). b) Je souhlas: hmotnost b žná = hmotnost aktuální + vypo ítaný deficit H 2 O. c) Pomocí zjišt né natrémie vypo ítáme takový deficit vody, že její dodání by p evýšilo žnou t lesnou hmotnost: hmotnost b žná < hmotnost aktuální + vypo ítaný deficit H 2 O. Proto korekce vyžaduje ješt druhý krok, p i n mž uvedené rozdíly respektujeme ad a) Je dodáno množství izotonických tekutin chyb jící do dosažení b žné hmotnosti. ad c) Je dodáno jen takové množství, aby nebyla p ekro ena b žná hmotnost. Deficit vody je hrazen 1/2 až 2/3 solným roztokem, ale ím vyšší je natrémie, tím opatrn ji je nutno postupovat. V t ch p ípadech jsou i izotonické roztoky z hlediska osmolality vnit ního prost edí hypotonické a poruchu nenásiln korigují. Pouze v p ípad, kdy po zajišt ní adekvátní hydratace a dosažení b žné hmotnosti p etrvává hypernatrémie (ad c), se doporu uje podat infúze 5 % glukózy s diuretiky p i kontrole natrémie resp. osmolality. Hyperhydratace s normonatrémií Hmotnost je zvýšená. Došlo ke zvýšení zásoby vody i iont v pom ru, v n mž jsou fyziologicky v ECT. Nevzniká osmotický gradient mezi ECT a ICT a není d vod k p esunu tekutin mezi t mito prostorami. Korekce: jedin znalost rozdílu mezi b žnou a aktuální hmotností objektivizuje množství tekutin, které je nutno vylou it. Jinak je t eba se ídit stavem hydratace. Zastavuje se p íjem solných roztok, podávají se diuretika a kardiotonika. Hyperhydratace s hyponatrémií Podobn jako u dehydratace s hypernatrémií mohou i zde vznikat t i možné situace, u nichž je klinický nález hyperhydratace provázen hyponatrémií. Zvýšení hmotnosti m že být provázeno a) relativn menším zvýšením zásoby Na + (nadbytek hypotonických tekutin), b) nezm nou, fyziologickou zásobou Na +, c) zmenšením zásoby Na + (ztráty ECT hrazeny nadbytkem hypotonických tekutin). Ve všech p ípadech vzniká p esun vody z ECT do ICT úm rný osmotickému gradientu. Situace vzniká jednak u akutních, jednak u chronických stav. U akutních stav hovo íme o intoxikaci vodou. Krom vlastního p evodn ní se jako podp rné vlivy mohou uplatnit léky s antidiuretickým ú inkem a endokrinní vlivy (oxytocin, ADH). Korekce: zastavení p íjmu vody. U symptomatických stav se ur í cílová natrémie a provede výpo et dávky Na + podle již známé rovnice. 1. Pot ebné dávky Na + zde budou ovšem zpravidla vyšší. Korekce poruchy za dobu kratší než 12 až 24 hodin je p íliš rychlá. Nebezpe í ob hového p etížení je zvýšeno zejména u starých osob a p i kardiovaskulárním onemocn ní.
Strana 6 (celkem 6 Strana 6 (celkem 6) U chronických stav se jedná nej ast ji o edematózní nemocné - bu kardiaky, cirhotiky, pacienty s nefrotickým syndromem nebo v t žké malnutrici. Korekce: posuzuje se závažnost hyponatrémie, která je asymptomatická do nižších hodnot než u akutních stav (viz naho e). Užití hypertonických solí proto prakticky nep ichází v úvahu. Terapie usiluje p edevším o dosažení negativní vodní bilance, forsírované jak snahou o zlepšené prokrvení ledvin, tak diuretiky. Hyperhydratace s hypernatrémií Hmotnost je zvýšená, zásoba Na + se zvýšila relativn více než zásoba vody. Dochází k esunu vody z ICT do ECT. Korekce: je možno vypo ítat nadbytek Na +. Výpo et zachytí ovšem jen tu ást zvýšení zásoby Na +, která není kryta zvýšením zásoby vody: (rovnice 5) nadbytek Na + = F. CTH. (Na + zjišt né - 137) Faktor F je zde 0,2. Tento výpo et slouží jen k orientaci o tíži poruchy, stejn tak jako výpo et "deficitu" vody, kterým lze ur it jaký objem vody by bylo t eba dodat, aby se hypernatrémie upravila. Užívá se rovnice. 3. Vlastní korekce se provádí diuretiky, a protože ztráta vody bude p i jejich užití relativn v tší než ztráta Na +, hyperosmolalita se koriguje infúzí 5 % glukózy, op t i kontrole natrémie resp. osmolality. Obsah Na + v n kterých solných koncentrátech: NaCl 10 %, 1 ml = 1,7 mmol Na + i Cl -, NaCl 5,8 %, 1 ml = 1 mmol Na + i Cl -, Shrnutí: iont, vyšet ení bilancí sodíku, minerální metabolismus, hydratace, vodní hospodá ství Literatura: Dzurik R.et al.: Poruchy vnútorného protredia, Osveta, 1986 Schneiderka P et al: vybrané kapitoly z klinické biochemie, http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/biochem/index2.htm