ATOPICKÝ EKZÉM LÉČEBNÉ METODY

Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra biologických a lékařských věd ATOPICKÝ EKZÉM LÉČEBNÉ METODY (diplomová práce) Vedoucí katedry: PharmDr. Petr Jílek, CSc. Vedoucí diplomové práce: PhDr. Zdeňka Kudláčková, Ph.D. Externí konzultant práce: MUDr. Michal Bělobrádek Hradec Králové, 2010 Jana Hamerníková 1

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury a zdrojů informací, které jsem v práci řádně označila. V Hradci Králové, 27.4. 2010 2

Poděkování Děkuji paní PhDr. Zdeňce Kudláčkové, Ph.D. a panu MUDr. Michalu Bělobrádkovi za jejich ochotu, trpělivost a pomoc při odborném vedení. 3

OBSAH ABSTRAKT... 6 ABSTRACT... 7 SEZNAM ZKRATEK... 8 1. ÚVOD... 10 2. CÍL... 11 3. KŮŽE... 12 3.1. Pokožka (Epidermis)... 12 3.2. Škára (Corium)... 13 3.3. Podkoží (Tela subcutanea)... 13 4. CHARAKTERISTIKA... 15 5. VÝSKYT... 17 6. ETIOPATOGENEZE... 19 7. RIZIKOVÉ FAKTORY (PŘÍČINY)... 22 7.1. Genetické vlivy... 22 7.2. Psychosomatické vlivy... 22 7.3. Hormonální vlivy... 22 7.4. Podnebí... 23 7.5. Alergeny... 23 7.5.1. Potravinové alergeny... 24 7.5.2. Inhalační alergeny... 25 7.5.3. Kontaktní alergeny... 26 7.6. Bakterie, kvasinky... 26 7.6.1. Bakterie... 26 7.6.2. Kvasinky... 27 8. FORMY... 29 8.1. Forma kojenecká... 31 8.2. Forma dětská... 32 8.3. Forma u dospívajících a dospělých... 33 9. KOMPLIKACE... 37 10. DIAGNOSTIKA... 44 10.1. Anamnéza... 44 10.2. Klinický obraz... 46 10.3. Pomocná vyšetření... 48 10.3.1. Epikutánní testy... 48 10.3.2. Mykologické vyšetření... 49 10.3.3. Laboratorní screening... 49 10.3.4. Histologické vyšetření... 49 10.3.5. Alergologické vyšetření... 49 10.3.6. Prick - testy... 49 10.3.7. Expoziční testy... 50 10.3.8. Vyšetření na fokální infekci... 50 4

10.3.9. Další pomocná vyšetření... 50 11. LÉČBA... 51 11.1. Léčba zevní... 54 11.1.1. Odpařující (vysychané) obklady... 55 11.1.2. Sreje... 58 11.1.3. Koupelová léčba - balneoterapie... 58 11.1.4. Antiseptické roztoky... 60 11.1.5. Zásypy... 61 11.1.6. Tekuté pudry... 61 11.1.7. Pasty... 62 11.1.8. Masti, krémy, linimenta... 63 11.2. Léčba fyzikální... 84 11.3. Léčba vnitřní... 87 11.3.1. Antihistaminika... 87 11.3.2. Kortikosteroidy... 88 11.3.3. Imunosupresiva... 89 11.3.4. Imunomodulancia... 91 11.3.5. Inhibitory leukotrienů... 91 11.3.6. Léčba sekundární infekce... 92 11.3.7. Další léky... 93 11.4. Léčba alternativní... 94 12. PREVENCE (ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL)... 99 12.1. Úprava jídelníčku... 99 12.2. Šetrná hygiena... 100 12.3. Kosmetika... 101 12.4. Mytí nádobí... 101 12.5. Oblečení... 102 12.6. Úprava domácího a pracovního prostředí... 102 12.7. Předcházení výraznějšímu přehřátí... 103 12.8. Psychoterapie... 103 13. DISKUZE... 104 14. ZÁVĚR... 109 15. POUŽITÁ LITERATURA... 110 5

ABSTRAKT Autor: Jana Hamerníková Název: Atopický ekzém léčebné metody Diplomová práce Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Obor: Farmacie Cíl: Cílem této diplomové práce je formou rešerže dostupné tuzemské i zahraniční literatury analyzovat dosavadní poznatky týkající se kožního onemocnění atopického ekzému a věnovat se možným způsobům léčby tohoto onemocnění. Hlavní poznatky: V naší práci popisujeme základní charakterizaci zdravé kůže, definici, výskyt, etiopatogenezi, rizikové faktory, formy, komplikace, diagnostiku, léčbu a správnou životosprávu u atopického ekzému. Léčba je rozdělena převážně na vnější, fyzikální, vnitřní a alternativní. Základní přístup k léčbě atopického ekzému musí být vždy individuální a komplexní tj. vhodně zvolená léčba a dodržování správné životosprávy. Základem je vždy léčba vnější, kterou lze kombinovat u těžších případů s léčbou vnitřní či fyzikální. Alternativní medicína má využití spíše okrajové. Závěr: Atopický ekzém je nevyléčitelné kožní onemocnění. Vhodně zvolenou léčbou a správnou životosprávou se snažíme pouze tlumit projevy a snižovat četnost relapsů onemocnění. 6

ABSTRACT Autor: Jana Hamerníková Title: Atopic dermatitis therapeutic methods Thesis Charles University in Prague, Faculty of Pharmacy in Hradec Králové Specialization: Pharmacy Objective: The aim of this thesis is available through a search of both domestic and foreign literature to analyze the current knowledge regarding the skin disease atopic eczema and to look at possible ways to treat this disease. Main findings: In our work, we describe the basic characterization of healthy skin, definition, incidence, etiopathogenesis, risk factors, forms, complications, diagnosis, treatment and proper diet in atopic eczema. The treatment is divided mainly on the external, physical, internal and alternative. The basic approach for the treatment of atopic eczema should always be individual and complex that is appropriate for your treatment and respect of good lifestyle. The treatment is always external, which can be combined with more severe cases of internal or physical therapy. Alternative medicine is the use of more marginal. Conclusion: Atopic eczema is incurable skin disease. Properly selected the correct therapy and lifestyle we are trying to dampen only the symptoms and reduce the frequency of relapse. 7

SEZNAM ZKRATEK AE atopický ekzém bal. přísada do koupele (balneo) crm. krém (cremor) CD 8 diferenciační antigen T lymfocytů cytotoxické CD 41 diferenciační antigen CD 81 diferenciační antigen DNA deoxyribonukleová kyselina drm. kožní podání (dermaceutical) EAP ekzém akční plán E. coli Escherichia coli GRβ glukokortikoidní receptor β HLA hlavní histokompatibilní systém (human leukocyte antigen) HSV herpes simplex virus HT receptory serotoninové receptory HVLP hromadně vyráběné léčivé přípravky IgE imunoglobulin E IL interleukin INF γ interferon γ IPLP individuálně připravované léčivé přípravky IVIG intravenózní imunoglobulin KI kontraindikace KO klinický obraz kys. kyselina liq. tekutina MK mastná kyselina MLST multi locus sekvenční typizace mrna mediátorová ribonukleová kyselina MRSA meticilin rezistentní izoláty Staphylococcus aureus MSSA meticilin citlivé izoláty Staphylococcus aureus MSCNS multi citlivý koagulačně negativní Staphylococcus aureus MRCNS multi rezistentní koagulačně negativní Staphylococcus aureus 8

NLC nanolipidový komplex NÚ nežádoucí účinky ODN oligodenukleotid ORL nosní, ušní, krční (otorinolaryngologie) o/v olej ve vodě PCR polymerázová řetězová reakce ph míra kyselosti či zásaditosti roztoku por. csp. dur. tvrdá tobolka k vnitřnímu užití (capsula dura) por. csp.mol. měkká tobolka k vnitřnímu užití (capsula mollis) por. tbl. flm. potahovaná tableta k vnitřnímu užití (tabuletta filmo obducta) por. tbl. nob. tableta k vnitřnímu užití (tabuletta) PRIST paper radio immno sorbent test PUVA kombinace psoralenu a ultrafialového záření A QAL kvalita života RAST radio - allegro sorbent test sir. sirup (sirupus) sol. roztok (solutio) SPINK serin proteázový inhibitor TCls lokální inhibitory kalcinurinu TCSs lokální kortikosteroidy Th 1 pomocný T lymfocyt skupiny 1 Th 2 pomocný T lymfocyt skupiny 2 TIM lokální imunomodulátory TK tlak krve TNF tumor nekrotizující faktor ung. mast (unguentum) UV ultrafialové záření UV A ultrafialové záření A UV B ultrafialové záření B úč. látka účinná látka v/o voda v oleji 9

1. ÚVOD Kůže patří mezi největší orgány lidského těla a vytváří účinnou bariéru mezi organismem a prostředím (Proksch et al., 2008). Atopický ekzém je onemocnění charakterizované poruchou kožní bariéry a s ní spojené poruchy signalizace. Jedná se o multifaktoriální chorobu, kde jsou přítomny abnormity imunologické, lokálně kožní a neurohumorální (Benáková, 2008). Jedná se o nevyléčitelné kožní onemocnění a pouze správně zvolenou léčbou a dodržováním životosprávy můžeme zmírnit projevy a četnost relapsů. Toto onemocnění nepatří mezi život ohrožující. Téměř vždy však přináší jistá omezení v běžném životě a často má negativní dopad na kvalitu života pacientů. 10

2. CÍL Cílem této práce bylo sestavit a uspořádat poznatky týkající se kožního onemocnění atopického ekzému. Nejprve jsme charakterizovali onemocnění, zejména jeho výskyt, etiopatogenezi, rizikové faktory, formy, komplikace, diagnostiku a dodržování správné životosprávy. Podrobněji jsme se věnovali vnější, fyzikální a vnitřní léčbě. 11

3. KŮŽE Kůže patří mezi největší orgány lidského těla a vytváří účinnou bariéru mezi organismem a prostředím (Proksch et al., 2008). Plní funkci: ochrannou, sekreční, metabolickou, regulační, senzorickou, imunologickou, depotní a psychosociální (Štorek a kol., 2008). 3.1. Pokožka (Epidermis) Je povrchová vrstva kůže, její tloušťka je různá podle místa těla a podle věku (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Tato vrstva je tvořena především buňkami keratinocyty, melanocyty, Langerhansovými a Merkelovými buňkami (Štorek a kol., 2008). Povrch je krytý ochranným filtrem typu emulze olej - voda, která obsahuje řadu účinných a ochranných látek převážně enzymy a imunoglobuliny (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Základní části epidermis jsou: - stratum basale - jedná se o nejhlouběji uloženou vrstvu - zóna bazální membrány - stratum spinosum - v její nejsvrchnější vrstvě se začíná tvořit keratin (kožní produkt) - stratum granulosum - dochází zde ke vzniku zrohovatělé pevné tzv. obálky (cornified) (Štorek a kol., 2008), obsahující filaggrin, loricrin, involucrin a trichohyalin (Ogg, 2008) - stratum lucidum - přechod mezi nezrohovatělou epidermis a stratum corneum - stratum corneum (Štorek a kol., 2008) - hlavní funkcí je regulace propustnosti vody. Skládá se z buněk korneocytů spojených pomocí korneodesmosomů (Proksch et al, 2008). Korneocyty obsahují lipidy, volné mastné kyseliny, ceramidy, fosfolipidy a cholesterol. U lidí s atopickým ekzémem je tato vrstva porušena a dochází k nadměrným ztrátám vody a silnějšímu pronikání exogenních látek (Ogg, 2008). 12

3.2. Škára (Corium) Je střední vazivová vrstva kůže, obsahuje 3 základní druhy buněk - fibroblasty, histocyty a mastocyty. Její části jsou: - stratum papillare - jsou v něm uloženy kličky kapilár - stratum reticulare - obsahuje kožní adnexa, potní a mazové žlázy, vlasy, nehty a cévy většího průsvitu, dále nervová zakončení a nervové receptory. Zde také nacházíme histiocyty a makrofágy. 3.3. Podkoží (Tela subcutanea) Je nejhlubší vrstvou kůže (Štorek a kol., 2008). Nacházíme zde řídké pojivo vyplněné tukovými lalůčky. Má význam posunovací a spojovací složky mezi kůží a svalovými fasciemi. Je izolátorem tepla, chrání před mechanickými insulty a má funkci metabolickou. Zvláštnosti dětské kůže Kůže je tenčí, tím je lépe prostupná pro mikrobiální infekci a snadněji zranitelná. Dětská kůže obsahuje oproti kůži dospělých až o 80% více vody, je vláčnější a měkčí. Vodní hospodářství rohové vrstvy má velký význam pro vznik dermatóz. Zvýšenou suchost kůže můžeme najít např. u atopického ekzému. Basální vrstva kůže představuje ochrannou bariéru proti pronikání UV záření. Tvorba pigmentu melaninu je u dětí snížená, proto jsou děti na UV záření citlivější. Čím mladší dítě, tím více pronikají UV paprsky do kůže a vyvolávají zánětlivou reakci. Normální kůže u dospělých je kyselá ph je 4,2-5,6. Kyselý kožní plášť chrání před pomnožením mikrobů. U novorozenců je ph vyšší - 5,75-6,42. 13

Kožní choroby mohou být vyvolány působením zevních vlivů či zakotveny geneticky (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Obr. č. 1: Struktura kůže (www.google.cz) Obr. č. 2: Vlevo obrázek zdravé kůže, vpravo obrázek atopické kůže (www.google.cz) 14

4. CHARAKTERISTIKA Atopický ekzém (AE) je svědivé, chronicky se opakující, zánětlivé kožní onemocnění. Synonyma jsou: atopická dermatitida, endogenní či konstitutivní ekzém a názvy, již spíše historické: prurigo Besnier, neurodermitis disseminata (Benáková, 2008), eczema infantile a eczema flexurarum. Spor o nomenklaturu lze zjednodušit na otázku, zda použít název atopický ekzém nebo atopická dermatitida. V angloamerické a jiné světové literatuře převládá název atopická dermatitida, u nás se držíme obvykle názvu atopický ekzém (Novotný a kol., 1993). Název je odvozen z řeckého slova atopos zvláštní nebo cizí, čili označuje něco, co nefunguje správně (Čapková, 2005/06). Také odkazuje na nemoci, které jsou dědičné. Pojem dermatitida znamená zánět kůže. Další pojem, který je dobré si objasnit je ekzém. Jedná se obecný termín pro mnoho typů kožních zánětů, například zánět numulární, kontaktní a jiné. Pojmem atopický ekzém se tedy rozumí soubor tří typicky konkrétnějších podmínek, vyskytujících se na jedné osobě - ekzém, alergie, astma (Atopická dermatitida, www.medicinet.com). Společnými rysy pro všechny projevy AE jsou chronický průběh, pruritus (svědění), xeróza (suchá pleť) a dermatitida (Benáková, 2008). Obecně se jedná se o multifaktoriální chorobu s přítomností abnormit imunitních, genetických, metabolických, infekčních a neuroendokrinních. Výsledkem souhry těchto faktorů je porucha bariérové funkce kůže, jejímž následkem dochází ke zvýšeným ztrátám vody, častým kožním infekcím, svědění, xeróze, lichenifikaci (ztluštění pokožky), zarudnutí, otoku, praskání, vytékání tekutiny, vzniku krust a odlupování. Následkem svědění, mají pacienti často problémy se spánkem, jsou unavení, rozmrzelí, podráždění. U dětí může docházet ke zhoršení školního prospěchu či dokonce vyřazení z kolektivu, u dospělých pak k zhoršené pozornosti v práci. Celkově dochází ke snížení kvality života pacienta (Krakowski et al., 2008). 15

Nověji se také u AE začíná prosazovat název: atopický ekzém - dermatitis syndrom. Ten se pak dělí na alergický (IgE asociovaný a neasociovaný) a nealergický. V tomto pojetí se názvem eczema atopicum označují pouze IgE - asociované varianty (Bělobrádek, 2010). 16

5. VÝSKYT Jedná se o velmi časté celosvětové onemocnění. Prevalence celkového výskytu ve světě je 13-37%. Ve střední Evropě okolo 10% (Benáková, 2008). U celkové populace v Evropě zaujímá AE 3% dospělé populace, 12% dětí předškolního věku a 16% dětí mladší 4 let (Čapková, 2005/06). Pokud se atopický ekzém vyskytuje u obou rodičů, je pravděpodobnost výskytu u dítěte až 81%, pokud se vyskytuje jen u jednoho a druhý má astma nebo sennou rýmu je pravděpodobnost - 59%, pokud se AE vyskytuje jen u jednoho a druhý nemá žádné respirační onemocnění, je pravděpodobnost výskytu o něco nižší - 56% (Špičák a Panzner, 2004). K velmi podobným hodnotám pravděpodobného výskytu AE dospěli i jiní autoři. Uvádí se, že se jedná o autosomálně dominantní dědičnost. Vše svědčí pro polygenní a multifaktoriální dědičnost s prahovým efektem. To znamená, že k spoluúčasti genů přistupují vnější provokační vlivy. Pokud se jedná o postižení podle pohlaví, převládá v celku mírně ženské pohlaví (Novotný a kol., 1993). Některé zdroje však uvádějí, že výskyt je rovnocenný (Špičák a Panzner, 2004). V dětském věku je však postiženo více pohlaví mužské (Novotný a kol., 1993). Nárůst prevalence neustále přibývá, díky změnám domácího, pracovního a obecně životního prostředí i životního stylu. Uplatňuje se převaha pobytu ve městech, v uzavřených prostorách, změny stravování, barviva a jiná aditiva v potravě, vyšší promořenost infekcemi, industrializace, chemizace, automobilizmus, větší výskyt plevelů na neudržovaných trávníkových plochách, prašnost, roztoči, plísně v bytech a další (Benáková, 2003). Atopický ekzém se může projevit takřka v každém věku. U 70% pacientů vzniká do 6 roku života. Nejčastěji však v kojeneckém věku, zpravidla do 3 měsíců (Benáková, 2008). U většiny, asi u 50% takto nemocných, vymizí do 2. roku života (Bělobrádek, 17

2010), u jiných později a přibližně u 6% přetrvává do dospělosti. U 10% pacientů začíná až přímo v dospělosti. Obecně mají také osoby s atopickým ekzémem přibližně 2,5x vyšší riziko vzniku alergické rinokonjuktivity a téměř 5x vyšší riziko astmatu. Do 3 let se u 28% pacientů objeví senzibilizace na alergeny, do puberty pak u 60-80% (Benáková, 2008). Atopický ekzém je často doprovázen komplikacemi jako jsou - senná rýma, astma, infekce virové a bakteriální (dle studie byla prokázána přítomnost bakterie Staphylococcus aureus až u 90% pacientů) (Kim et al., 2009), potravinová alergie a jiné. Dle studie ve Španělsku byl atopický ekzém spojen ze 72% s jiným alergologickým onemocněním. Průměrný věk pacientů byl 1 rok a 4 měsíce. U 58% případů se jednalo o idiopatický AE a u 42% byl spojen se senzibilizací na alergeny. V této studii byl také prokázán nárůst výskytu AE oproti předchozímu období (Aragones et. al., 2005). 18

6. ETIOPATOGENEZE Jak již bylo řečeno výše, jedná se o onemocnění multifaktoriální s přítomností abnormit imunologických, neurohumorálních a lokálně kožních. Výsledkem jsou pak poruchy kožní bariéry a s ní spojené poruchy signalizace a odchylky nespecifické imunity, tedy nealergické jevy (Benáková, 2008). Příčinou atopie nejsou primárně alergeny, ale odlišná reaktivita atopiků, kdy významnou roli hraje vrozená dispozice (Jílek, 2002). Ztenčená epidermální bariéra potom přispívá ke zvýšenému vstřebávání alergenů a mikrobiální kontaminaci (Benáková, 2008). Po překonání nespecifické epidermální bariéry je antigen zpracován Langerhansovými buňkami a ve spádové lymfatické uzlině prezentován nativním lymfocytům T. Při diferenciaci subtypu Th 2 dochází k uvolnění cytokinů, které stimulují produkci antigen specifického IgE. To pak zajišťuje senzibilizaci žírných buněk, eozinofilů, Langerhansových buněk a monocytů (Špičák a Panzner, 2004). Jiné typy buněk se také zapojují do procesu a to - keratinocyty a B buňky (Krachtik, 2008). Od tohoto okamžiku se antigen stává alergenem (Špičák a Panzner, 2004). Při opakovaném střetu s alergenem je výsledkem klinická symptomatologie atopie např. atopický ekzém. Dále následuje změna genu pro těžké řetězce imunoglobulinů - izotopový přesmyk. Po tomto přesmyku začíná lymfocyt B tvořit protilátky imunoglobuliny E, G, A, které ovšem reagují se stále stejným antigenem. Přesmyk dává relativně častěji vznik IgE. U atopiků jsou tyto koncentrace 10-100x vyšší než u neatopiků. U akutního AE dochází k vychýlení Th 2 cytokinů jako jsou IL - 1 a TNF. U chronického AE pak k vychýlení Th 1 cytokinů jako jsou IL - 5, IL - 12, IL - 18 (Krakowski et al, 2008). Zvýšená produkce IgE a Th 2 je spíše sekundárním důsledkem (Benáková, 2008). Někdy se AE rozlišuje na extrinzitní související se senzibilizací IgE (Štorek a kol., 2008) a také zvýšenými hladinami IL - 4, 5, 13 (Benáková, 2008). Vyskytuje se 19

přibližně u 70-80% atopicků. A dále na intrinzitní, bez zvýšené koncentrace IgE a Th 2 cytokinů, ale se zvýšeným INF γ (Štorek kol., 2008). Pokrok v molekulárně biologických a genetických vyšetřovacích metodách přinesl překvapivé výsledky. U AE se vyskytuje snížený profil ceramidů (jedna z hlavních složek stratum corneum), vysoká koncentrace kožních proteáz (hlavně u Staphylococcus aureus) a mutace genů pro filaggrin (Benáková, 2008). Obr. č. 3: Následek vrozené enzymatické poruchy v epidermis (www.google.cz) Filaggrin, involucrin, loricrin, trichohyalin jsou součástí tzv. obálky (Ogg, 2008). Významným objevem pro genetickou predispozici AE byla mutace genu, který tyto látky kóduje. Tento gen je lokalizován na chromozomu 1q21. Ve studii byla zkoumána genová exprese tohoto genu na kůži s lézí a bez ní. Závěr studie zněl, že deregulovaná zvýšená exprese přispívá k chronickým kožním lézím. Vypnutí stresové reakce může být považováno za cíl při léčbě kožních lézí u AE (Jarzab et al., 2009). Obr. č. 4: Genetická porucha kódování chromozomů (www.google.cz) 20

Hladina filaggrinu, loricrinu a involucrinu je také regulována pomocí IL - 4 a IL - 3, ty vedou k jejich snížení. V kontrastu s tím INF - γ hladinu filaggrinu zvyšuje. Důležitou roli také hrají stafylokokové superantigeny, které mohou usnadnit prezentaci keratinocytů alergenům, a tak opět snížit jejich hladiny. Další faktor, který může přispívat k AE je Nethertonův syndrom. Je způsoben ztrátou funkce mutací v LEKTI, která kóduje serin proteázový inhibitor (SPINK 5). Ten je považován za důležitý při kontrole lipidů a bílkovin. Polymorfismy v SPINK 5 byly spojeny s AE. Deregulace serin proteázy může vést ke zvýšení korneodesmosomů a down - regulaci těsné lamelové sekrece. Výsledkem je pak snížení propustnosti a antimikrobiální bariérové funkce (Ogg, 2008). 21

7. RIZIKOVÉ FAKTORY (PŘÍČINY) Jako spouštěcí mechanismy se uplatňuje řada faktorů: na prvním místě jsou iritativní vlivy vnějšího prostředí, infekce převážně respirační, ale také kolonizace kůže stafylokoky, psychosomatické vlivy, kontaktní alergeny, sezónní a klimatické podmínky, potravinové a hormonální vlivy (Benáková, 2008), genetické podmínky, ale i hygiena (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). 7.1. Genetické vlivy Jedná se především o rodinnou anamnézu související s kódováním filaggrinu na chromozomu 1q21, ale i 3q21, 16q, 17q25, 20p a 3p26. Všechny tyto geny kódují cytokiny. Další příčinou může být enzymatická porucha v epidermis vrozený snížený profil ceramidů. 7.2. Psychosomatické vlivy Právě stres nebo psychická zátěž byly klasifikovány jako nejdůležitější spouštěcí faktory AE (Schmitt et al., 2008). Stres může také významně zhoršit projevy již vzniklého AE (Krachtik, 2008). Častá je také u atopiků určitá emoční labilita a menší odolnost na psychickou zátěž. Na straně druhé se může vyskytovat i nadprůměrná inteligence (Bělobrádek, 2010). Nedávná studie ukázala, že látky snižující stres výrazně přispěly ke zlepšení AE. Jedná se o agonisty serotoninu na 5 HT receptorech. Podávanou látkou byl tandospiron citrát v dávce 30 mg/den po dobu 4 týdnů (Kawana et al., 2010). 7.3. Hormonální vlivy Například menstruace, těhotenství, období po porodu mohou vést ke zlepšení, ale také ke zhoršení atopického ekzému (Bělobrádek, 2010). 22

7.4. Podnebí Lidé s AE špatně snášejí jak vysoké teploty, tak extrémní zimu. Suchá atmosféra zvyšuje xerózu. Slunce zase zvyšuje pocení a tím pádem svědění. Tyto vnější faktory působí jako dráždivé podněty (Krachtik, 2008). 7.5. Alergeny Příčinou rozvoje atopického ekzému může být cokoliv, ve velké míře to jsou však alergeny. Ty můžeme rozdělit do základních skupin: - potraviny - inhalační alergeny - prach, pyly, srst zvířat, peří, roztoči - kontaktní alergeny - kovy, chlorovaná voda, parfémy Výsledkem jsou odchylky: - imunitní - alergie - zde se uplatňuje IgE podporovaný typ přecitlivělosti, kde alergeny působí jako spouštěcí dráždivé faktory. Výsledkem je nepřiměřená odpověď organismu na antigenní podněty. - kožní - neschopnost kůže vázat vodu a tudíž celkové snížení funkce kůže, jako bariéry organismu - nervové - svědění, citlivost, dráždivost (Benáková, 2003) Existují přesvědčivé důkazy, že alergická reakce na environmentální problém, má výraznou roli v patogenezi AE. Histologie AE sdílí mnoho rysů s klasickou alergickou přecitlivělostí. Přibližně 80% jedinců s AE má specifické IgE rozpoznávající jednoho či více alergenů. Četné studie zjistily přítomnost alergen - specifických CD 41 a CD 81 T buněk v periferní krvi a v lézích na kůži u postižených osob. Proto je také velice důležité pro léčbu snížení imunitního systému pacienta s AE (Ogg, 2008). 23

Dělení alergenů: 7.5.1. Potravinové alergeny Tento druh alergie se v souvislosti s AE převážně uplatňuje u malých dětí - hlavně v období kojeneckém, méně často u dospělých. Může se projevovat nejen vznikem ekzému, ale i astmatickými obtížemi, rinitidou, konjuktivitidou a urtikárií, někdy i průjmy, zvracením a nechutenstvím (Bělobrádek, 2010). Příčinou kojenecké formy je alergická reakce na některé složky potravy, nejčastěji - mateřské, či kravské mléko. Malé děti (0-6 měsíců) mají nezralý imunitní systém. Díky snížené funkci trávicí soustavy nejsou bílkoviny dostatečně štěpeny a to způsobuje, že se do střeva dostává velké množství potenciálních antigenů. Imunitní systém střevní sliznice pak na takovou záplavu reaguje alergickou reakcí. Výsledkem je kožní ekzém na citlivých místech, jako jsou - kožní záhyby, lopatky, zápěstí, kolena, paty, posléze na ploskách nohou, prsa, záda, ruce, obličej. Co se týče léčby - jako prvotní je potřeba rozpoznat alergen a eliminovat ho. Dále je možno začít podávat ochranné bakteriální kultury, vápník asi 200 mg denně, nukleotidy, či rybí tuk. Je - li dítě kojeno je první variantou přísná dieta pro matku (vyloučení kravského mléka, kořeněných jídel a dalších). Druhou variantou je vysadit kojení a použít pro dítě umělou výživu. U většiny dětí AE spontánně vymizí po několika týdnech či měsících. Vysvětlujeme to dozráním trávicích funkcí žaludku, dvanáctníku a imunitního systému. Nedojde-li ke zlepšení, hrozí možnost, že si tělo vytváří alergeny samo a tudíž se bude jednat o celoživotní AE to je pravděpodobné u větších dětí a dospělých (Piskač, 2009). U dospělých je častá senzibilizace, např. na kravské mléko, citrusové plody, vejce, ořechy, mandle, kakao, čokoládu, mák, ryby, kiwi, rajčata, celer, petržel, některá koření, přísady do potravin aditiva (Bělobrádek, 2010) a mořské plody. 24

Byla provedena dvouletá studie na universitě v Litvě, která zkoumala význam dietoterapie na klinický průběh AE u 154 dětí ve věku od 6 - ti měsíců do 18 - ti let. Byly jim provedeny kožní testy s cílem určit potravinové alergeny a dále hodnocení závažnosti průběhu. Také jim byl předložen speciální dotazník, který pomohl určit gastrointestinální problémy jako - bolest břicha, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, říhání atd. Po stanovení hlavních alergenů byla každému dítěti individuálně přidělena dieta. Důležité pro dietu bylo také zachování správné výživné hodnoty pro dítě. Výsledkem bylo, že u 62,8% vyrážka úplně vymizela. U dětí, které trpěly těžkou formou AE, klesl významně počet léků, které musely užívat. Touto studií bylo dokázáno, že správnou dietou se dají projevy AE plně dostat pod kontrolu, nebo alespoň snížit počet užívaných léků pacienty (Rokaite et al., 2009). 7.5.2. Inhalační alergeny Prach: příčinou přecitlivělosti na prach bývají nejčastěji v něm obsažení roztoči, chlupy a šupinky kůže domácích zvířat Pyly: zdrojem jsou trávy, byliny i stromy Peří: vytváří příznivé podmínky pro množení roztočů, a proto jsou v současné době, např. peřiny z peří vyměňovány za materiály jako je molitan, duté vlákno a jiné Srst zvířat: obsahuje prach i roztoče Roztoči: živí se šupinkami odumřelé lidské kůže; alergii způsobují jejich exkrementy i jejich odumřelá těla Plísně: jejich pomnožení napomáhají teplé a vlhké prostory; často jsou součástí vzduchu, s kterým jsou do těla vdechovány (Bělobrádek, 2010) Inhalační alergeny jsou tedy také významně zapojeny do etiopatogeneze AE. Děti často tráví více času venku, což zvyšuje expoziční čas. Ozón, benzen, částice sazí, oxidu dusičnatého, oxidu siřičitého, částice těžkých kovů jako je nikl, měď a arsen - to 25

vše je obsaženo ve vzduchu. Je známo, že tyto látky působí na respirační cesty dráždivě a prozánětlivě. Ve studii na rizikové faktory AE uvedlo 62% dětí ze 603, pobyt ve vzdálenosti menší než 300 metrů od hlavní silnice, což ukazuje, že vysoká expozice látkám znečišťujícím ovzduší se také může významně podílet na rozvoji AE (Dei - Cas and Acuña, 2008). 7.5.3. Kontaktní alergeny Jedná se především o přecitlivělost na kovy (hlavně přezky u hodinek, náramky, mince), parfémy, chlorovanou vodu a jiné. Z kovů se nejčastěji jedná o nikl. Obecně kontaktní alergen představuje hapten, který tvoří s bílkovinami kůže kompletní antigen, který je předkládán Langerhansovými buňkami T lymfocytům. Tyto buňky se pak aktivují a množí se. Část se zapojí do reakce v kůži a část se uplatní při pozdějším kontaktu s alergenem (Jílek, 2002). 7.6. Bakterie, kvasinky Dalšími rizikovými faktory je výskyt bakterií a kvasinek u pacientů s AE. 7.6.1. Bakterie Staphylococcus aureus - jeden z nejvýznamnějších faktorů přispívající k rozvoji atopického ekzému. Vyskytuje se až u 90% pacientů. Produkuje bakteriální toxiny, které se mohou uplatňovat jako tzv. superantigeny. Tyto toxiny pak způsobují klasické hnisavé infekce, především však nepřetržité dráždění (Kim et al, 2009). Nedávno bylo prokázáno, že superantigeny mohou usnadnit keratinocytovou prezentaci alergenu CD 41 T buněk. Keratinocyty tak mohou představovat cíl pro infiltrující T lymfocyty, což může vést ke smrti keratinocytů a další bariérové dysfunkci (Ogg, 2008). 26

Byla provedena řada studií, za účelem zjistit, které kmeny S. aureus jsou typické pro kůži pacientů s AE. Například studie: Kim et al. v roce 2009. Studie se zúčastnilo 42 pacientů, ve věku 11-43 let. Vzorky byly získány z ekzematózních lézí metodou kontaktní desky. Kultivace probíhala na agaru po dobu 48 hodin při 30ºC. Kolonie byla barvena pomocí Gramova barvení. Cílem bylo zjistit, zda existují určité klony S. aureus, které kolonizují kůži pacientů s AE. Pro tento účel byly zkoumány nově vyvinuté typizace. Byla provedena spa (lázeňská) typizace, multi - locus (sekvenční) typizace (MLST) a toxin genová typizace. Pomocí PCR metody byly izoláty klasifikovány jako meticilin - citlivé (MSSA), meticilin - rezistentní (MRSA), meticilin - citlivé koaguláty negativní stafylokoky (MSCNS) a meticilin - rezistentní stafylokoky koagulaza negativní (MRCNS). Byla také hodnocena závažnost postižení bariérové funke kůže a ztráty vody. Výsledkem byl nález 165 izolátů S. aureus u 83,3% pacientů. Z celkového počtu 36 kmenů S. aureus bylo u pacientů nalezeno 14 sekvenční typů a 20 lázeňských, což dokazuje velkou heterogenitu genetického složení S. aureus. Toxin genové zkoušky ukázaly převahu enterotoxinu (spa) a toxin 1 - byly zjištěny u 35 kmenů a dále pak např. exofoliativ toxin byl nalezen u 2 kmenů. Studie ukázala, že nejrozšířenější typ u pacientů s AE je MLST (Kim et al., 2009). 7.6.2. Kvasinky Nejvýznamnější je rod Malassezia jedná se o velmi složitý organismus. Nejčastějšími typy vyskytující se u pacientů s AE je M. furfur (dříve známá pod jménem Pityrosporum ovale), globosa, restricta, sympodialis a obsuta. Tato kvasinka vytváří na pokožce různé druhy povlaků. U atopiků nalezneme buď jejich zvýšený počet, nebo i odlišné druhy. 27

Je však obtížné určit přesné počty nebo druhy neboť: 1) studie používají různé metody odběrů vzorků 2) studie používají odlišné kultury na růst kvasinek in vitro 3) řada studií použije spíše kvalitativní než kvantitativní mikrobiologické metody, takže je obtížné posoudit intenzitu kolonizace kůže 4) studie byly provedeny na celém světě a jejich proměnlivé výsledky se mohou skutečně odrážet v různých populacích Během studií bylo zkoumáno hlavně: rozsah plátů (porovnávací studie v Japonsku a Kanadě), druhy kvasinek (pomocí rozdílných růstových médií) a jejich variabilita. Součástí bylo také srovnání Malassezie s Candidou, Staphylococcem, Streptococcem a Trichophitonem. Na podkladě studií se také ukázalo, že zvýšenou senzitivitu mají ke kvasince lidé s astmatem a rhinokonjuktivitou. Nejčastější je četnost výskytu kvasinky u dospívajících, vlivem zvýšené funkce mazových žláz. Jejich kolonizace Malassezií zhoršuje dysfunkci kožní bariéry a usnadňuje pronikání antigenů pokožkou. V reakci na husté osídlení kvasinkou produkují keratinocyty T helpry a jsou aktivovány cytokiny, chemokiny a buňkami prezentující antigen. To vede ke zvýšenému přílivu leukocytů do kůže a zvýšení zánětu. Během tohoto procesu jsou také aktivovány B buňky, což má za následek zvýšení IgE, IL - 4 a 5. Hlavní strategií je v těchto případech léčba ketoconazolem, itraconazolem, tacrolimem a ciclopiroxolaminem (Darabi et al., 2009). 28

8. FORMY Formy atopického ekzému jsou velice pestré a proměnlivé. Liší se morfologicky, lokalizací, věkem, stadiem (Benáková, 2003) a asociací se slizničními a intermitentními procesy (Novotný a kol., 1993). Rozvoj je podmíněn následujícími faktory (některé spolu úzce souvisejí): - genetická dispozice - regulační odchylky imunitních mechanizmů - přítomnost bakterie Staphylococcus aureus - porušená bariérová funkce epidermis (Benáková, 2003) Klinický obraz je mnohotvárný a také velice proměnlivý. Řada autorů proto navrhuje různá diagnostická kritéria. Nejčastěji jsou v literatuře citována kritéria dle Hanifina a Rajky. Abychom mohli potvrdit diagnózu, musí mít pacient alespoň tři velká a čtyři nebo více malých kritérií. Často jsou také používána rozšířená kritéria tisíciletí. Kritéria viz. diagnostika (Čapková, 2005/06). Společnými rysy pro AE jsou: chronický průběh, pruritus (je obtěžující příznak, bývá obvykle navečer a v noci, může vést k emocionální labilitě, depresím, úzkosti i nespavosti), xeróza a dermatitida. Ve většině případů se AE projeví lokalizací na krku, zápěstí, zákolenních jamkách a na nártech. Průběh bývá obvykle sezónní se zlepšováním v létě a zhoršováním na podzim a na jaře (Benáková, 2008). Členění atopického ekzému: - podle věku: forma kojenecká, dětská, dospívajících a dospělých - podle morfologického obrazu: forma ekzematózní, lichenifikovaná, pruriginózní, seboroická, numulární, dishydrotická, folikulární, smíšená a erythrodermatická 29

- podle stadia: forma akutní, subakutní, chronická - podle lokalizace: obličej, ruce, ohybové části, místa vlhké zapářky, hýždě, ušní boltce, okolí úst, ústní koutky, vulva, palce kojenců, nehtové valy, nehty a diseminovaný výskyt - podle asociace s jinými procesy: alergické astma, granulační faryngitida, senná rýma, senná horečka, dásňová hyperplazie, alergický zánět spojivek, zánět intestinálního traktu, ledvin nebo jater (Novotný a kol., 1993) Souhrnně - dle doby výskytu, typu a lokalizace se AE rozděluje do 3 klasických forem forma kojenecká, dětská a forma u dospívajících a dospělých (Čapková, 2005/06). Jednotlivé formy na sebe často navazují (Bělobrádek, 2010), nezřídka také některé formy chybí. Obr. č. 5: Lokalizace výskytu atopického ekzému (www.google.cz) 30

8.1. Forma kojenecká Začátek nemoci se obvykle objeví kolem 2-4 měsíce života (Benáková, 2008), méně často později. Přibližně u 50% pacientů v pozdějším věku, zpravidla do 2.roku života vymizí. Podle charakteru lze rozlišit typ suchý a exsudativní. Suchý bývá spíše u hubených dětí, exsudativní u dětí pastózních. Suchý typ má vždy horší průběh (Novotný a kol., 1993). Projevy bývají spíše akutního charakteru svědivé výsevy puchýřků na tvářích a ve vlasech, které se mohou rozšířit na celý trup, popřípadě přejít i na mokvané plochy, které se později pokrývají krustami (strupy). Krusty nacházející se na obličeji se nazývají crusta lactea neboli lidově ouročky (Bělobrádek, 2010). Příznakem je výrazné svědění, které nutí k dalšímu škrábání a tím podporuje ještě větší svědění. Příčinou kojenecké formy je často alergická reakce na některé složky potravy z důvodu nezralého imunitního systému dětí do 6 měsíců stáří. Výsledkem je kožní ekzém na citlivých místech, jako jsou - kožní záhyby, lopatky, zápěstí, kolena, paty, plosky, prsa, záda, ruce, obličej. Obr. č. 6: Forma kojenecká, lokalizace na tvářích, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 7: Forma kojenecká, lokalizace na tvářích, obr. vpravo (www.google.cz) 31

Obr. č. 8: Forma kojenecká, lokalizace na krku, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 9: Forma kojenecká, lokalizace na trupu a hlavičce, obr. vpravo (www.google.cz) 8.2. Forma dětská Dětská forma atopického ekzému postihuje převážně děti předškolního a školního věku. Ekzém se stěhuje z obličeje na místa typická pro tuto fázi a to převážně do loketních a zákolenních jamek, na šíji, krk, místa kolem kotníků, nárty a zápěstí. Na zápěstí bývají často patrné známky zhrubění a popraskání kůže. Mohou být také postižena oční víčka a okolí úst (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). K mokvání zde nedochází často, jde spíše o suché chronické projevy, někdy až zdrsnění a ztluštění kůže lichenifikaci, (Bělobrádek, 2010) s občasnými akutními fázemi (zčervenání a svědění). Mezi chronické projevy také patří olupování kůže a občasné praskliny (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). Vzácně se v této fázi pozoruje tzv. pulpitis sicca - degenerativní dermatitida bříšek posledních článků prstů, když se jedná o chodidla - dermatosis plantaris juvenilis. Při ichtyotické kůži bývají někdy zvýrazněny dlaňové a chodidlové linie (hyperlineární dlaně a chodidla), kolem úst vznikají pseudo - Parrotovy rýhy a pod dolními víčky záhyby Dennieho a Morgana (Novotný a kol., 1993). 32

Zvratovým pro toto období pro je začátek školní docházky či puberta, kdy se průběh zmírňuje nebo nastává dlouhodobá remise až u 75% atopiků (Benáková, 2008). Obr. č. 10: Forma dětská, lokalizace na loktu, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 11: Forma dětská, lokalizace na krku a tvářích, obr. vpravo (www.google.cz) Obr. č. 12: Forma dětská, lokalizace na bradě a krku (www.google.cz) 8.3. Forma u dospívajících a dospělých AE začíná asi u 10 - ti % pacientů až v dospělém věku. Místa postižení kůže jsou stejná jako u dětské formy - lokty, kolena, zápěstí, ramena, ale navíc bývá postižena i kůže obličeje a krku (Hercogová, 2007). Tato forma se však může ojediněle vyskytovat i na očních víčkách, na ušních boltcích, kolem úst, na 33

prsních bradavkách či v oblasti genitálu (Bělobrádek, 2010). Projevy obvykle více svědí, anebo jde pouze o izolované projevy (Benáková, 2008). Výjimečně dochází k rozsevu ekzému na celý kožní povrch tzv. erytrodermie, která se projeví výrazným zánětlivým zarudnutím po celém těle. K svědění často dochází při zarudnutí kůže, ale také v teple nebo při rozčílení (Hercogová, 2007). V porovnání s předchozí formou, bývá ještě větší přeschlost a olupování ekzémových míst, někdy i jejich popraskání (Bělobrádek, 2010). Průběh atopického ekzému bývá často různě komplikovaný a to alergiemi, pylovou rýmou, zánětem spojivek, astmatem, průjmy, impetiginizací či bakteriálními nebo virovými chorobami (Hercogová, 2007). I v dospělém věku existuje období okolo 40-50 let, po kterém intenzita onemocnění slábne. I když aktivní projevy ustoupí, suchost kůže s různými projevy je celoživotní (Benáková, 2008). U závažně postižených se mnohdy také vyskytují vedlejší kožní a slizniční příznaky, mezi které patří například: - exkoriace (jsou způsobené škrábáním) - cheilitis sicca (vzniká vlivem nadměrného olizování rtů) - určitá bledost kůže v obličeji - ungus lucidi (lesklost a vyhlazení nehtů) - deformity nehtů (Bělobrádek, 2010) - prořídlé či ztenčené obočí, někdy také mizí tzv. Herthoghovo znamení (Novotný a kol., 1993) - Dennieho - Morganovy linie, tj. výraznější infraorbitální kožní záhyby - pseudo - Parrotovy rýhy, tj. výraznější kožní záhyby kolem úst (Bělobrádek, 2010) - celkově sušší kůže - větší náchylnost ke svědění 34

- periorbitální pigmentace halonové oči (Novotný a kol., 1993) Obr. č. 13: Forma u dospívajících a dospělých, lokalizace na zádech, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 14: Forma u dospívajících a dospělých, lokalizace v zákolenních jamkách, obr. vpravo (www.google.cz) Obr. č. 15: Forma u dospívajících a dospělých, lokalizace na rukách (www.google.cz) Často se také vyskytují i frustní (Benáková, 2008), neboli lokalizované (Čapková, 2005/06) formy AE, které postihují izolovaně jen některé části těla jako jsou: ruce, hýždě, rty, koutky úst, perorální, perinazální, retroaurikulární a infraaurikulární partie, oční víčka, prsní bradavky, vulvu či scrotum (Benáková, 2008). 35

Obr. č. 16: Izolovaná forma u dospívajících a dospělých oko (www.google.cz) Obr. č. 17: Izolovaná forma u dospívajících a dospělých ploska nohy (www.google.cz) Obr. č. 18: Izolovaná forma u dospívajících a dospělých okolí rtů (www.google.cz) 36

9. KOMPLIKACE Mezi nejčastější komplikace u atopického ekzému patří náchylnost k infekcím, převážně bakteriálním, virovým (Bělobrádek, 2010) a mykotického typu. Důvodem je, že se u atopiků netvoří v keratinocytech dostatek antimikrobiálních peptidů - defenzinů. Mezi další komplikace patří astma (u 43%), senná rýma (u 25%), alergie, virové bradavice (Špičák a Panzner, 2004), ale také lichenifikace, ichtyosis, keratosis pilaris, cheilitis sicca, Dennieho - Morganovy linie, pseudo - Parrotovy rýhy, deformity nehtů, kopřivka a jiné (Atopická dermatitida, www.medicinet.com ). Mezi řídké komplikace patří glaukom, keratokonus a odchlípení sítnice (Benáková, 2008). Mezi nejčastější komplikace AE patří: Eczema impetiginisatum (Impetiginizace): vzniká vlivem sekundární bakteriální infekce, spíše jen na mokvajících ekzémových místech (Bělobrádek, 2010). Původcem je Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a další. Často se vyskytuje v dětských kolektivech. Na kůži vznikají puchýřky, které následně praskají a vytvářejí krusty (Patologie kůže, www.fingerland.cz). Eczema coxsaccium: superinfekce virem coxsackie 1993) Eczema orfatum: superinfekce virem orf ecthyma contagiosum (Novotný a kol., Eczema herpeticum: nebezpečná je také diseminace herpes simplex viru do obrazu eczema herpeticum (Benáková, 2008 ). Toto onemocnění postihuje nejčastěji rty, nos a genitál. S oblibou také recidivuje ve stejné oblasti. Původcem je herpes simplex (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net) buď z vlastního ložiska nebo od jiného jedince, majícího tuto infekci (Bělobrádek, 2010). Onemocnění začíná nejprve lehkými příznaky zvýšenou teplotou, bolestmi hlavy a v místě výsevu pocitem napětí a svědění. Na zarudlé kůži se pak vysévají puchýřky, 37

různé velikosti, zpočátku čiré, postupně se kalí a praskají. Následně vznikají krusty, které asi po týdnu odpadnou a zanechají mírné zarudnutí nebo hyperpigmentaci. Dalšími komplikacemi tohoto onemocnění může být postižení oka ulceracemi, keratokonjuktivita a iridocyklitida. Při terapii se převážně používá acyklovir v masti (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Eczema tineatum: nejčastěji rubrofycie Eczema excoriatum: vzniká z rozškrábání Eczema vaccinatum: může vzniknout po očkování proti neštovicím (Novotný a kol.,1993) Eczema moluscum (Moluscum contagiosum): původcem této nemoci jsou pox viry. Infekce se přenáší buď přímým stykem s nakaženou osobou nebo věcí, která byla kontaminována nemocným. Postihuje děti do 10 let. Projevem je polokulovitá dobře ohraničená papulka velikosti špendlíkové hlavičky až čočky s centrální vkleslinou. Obsahuje perleťovou hmotu. Častým místem výskytu je genitál, obličej, krk a trup. Terapie se provádí abrazí ostrou lžičkou (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Byla provedena studie ve Španělsku na četnost výskytu moluscy. U více jak poloviny pacientů byla shledána osobní anamnéza AE. Z toho vyplývá, že AE je častým rizikovým faktorem pro moluscu (Monteagudo et al., 2009). Eczema verrucatum: jedná se o infekční onemocnění, způsobené karyotropními humánními papilomaviry. Přenos je opět buď přímým kontaktem s infikovanou osobou nebo předmětem, ale také tzv. autoinokulací. Špičaté kondylomy anogenitálních bradavic patří k nejčastěji přenosným chorobám. 38

Terapie je často svízelná. Může být také rozdělana na: - chirurgickou - medikamentózní - lokální - kyselina salicylová, mléčná, popř. krém s ureou, lokální leptadla např. s obsahem kyseliny trichloroctové, dusičné, mravenčí, či vypalování dusíkem - systémová - při defektu buněčné imunity nebo u závažných stavů např. podání izoniplexu nebo retinoidu - alternativní - např. sugesce (Dastychová, 2007) Obecně platí, že při velkém rozsahu AE na dlaních a ploskách nohou je jednoznačně vhodná pracovní neschopnost, což může významně snížit kvalitu života pacientů (Benáková, 2008). Další komplikace AE: Acne necrotisans miliaris capitis: hemoragické krusty z rozškrábání v kapiliciu Lymphadenophatia dermatophatica: zánětlivé zbytnění lymfatických uzlin (Novotný a kol., 1993 ) Astma bronchiale a alergická pylová rýma: udává se, že u dětí s AE dojde ke vzniku alergické pylové rýmy nebo astma bronchiale u 50-75%. Asi 33% dětí má ve věku 6 let astma. U dospělých pacientů s AE se astma vyskytuje u 50% a asi u 40% pylová rýma (Špičák a Panzner, 2004). Alergie často postupuje od AE a potravinové alergie, přes rýmy až v průduškové astma. AE je tedy rizikovým faktorem pro astma. Platí to zejména tehdy, když se AE vyskytuje v souvislosti s pozitivní rodinnou anamnézou, senzibilizací na alergeny a zvýšenými hladinami IgE (Barberio et al., 2008). 39

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které je spojeno s hyperaktivitou průdušek, bronchokonstrikcí a zvýšenou produkcí hlenu. U pacientů s genetickou predispozicí a atopickým ekzémem je zvýšené riziko vzniku této choroby. Akutním projevem astmatu je záchvatovitý kašel a zvýšená produkce hlenu, pískoty při dýchání a dušnost. Při pozdě odhaleném astmatu hrozí riziko přestavby dýchacích cest s proliferací buněk a změna funkce hladké svaloviny. Výsledkem je pak ireverzibilní astma s trvalými doživotními následky s léčbou. Akutní astmatický záchvat je život ohrožující stav a nelze ho nikdy podceňovat, proto je také našim cílem astma včas odhalit a zabránit rozvoji těžkého astmatu z lehkého (Vlček, 2008). Jak již bylo řečeno, AE je rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu, otázkou však zůstává, zda může být astma rizikovým faktorem pro rozvoj AE. Byla provedena studie, které se zúčastnilo 745 dětí v rozmezí 6 až 9 let. Studii dokončilo 692 dětí. Všichny děti měly astma bronchiale dle astmatu byly rozděleny na skupinu intermitentní (57%) a perzistentní (43%). Pacienti měli mít také pozitivní kožní testy na jeden či více aeroalergenů. Žádné z dětí nesmělo trpět AE nebo potravinovou alergii. Výsledkem studie bylo, že u 20% dětí se během devíti let vyvinul AE, z čehož u 35% byl mírný, u 51% střední a u 14% těžký. Tento výsledek je v současné době předmětem debaty. Nevede tak k jednoznačné odpovědi na to, zda je astma rizikovým faktorem pro rozvoj AE (Barberio et al., 2008). Alergie: potravinové - viz.výše - jsou méně časté v dospělém věku (Benáková, 2008) - pokud se však objeví, hrozí také - zkřížená alergie - pyl - potravina - př.:* pyl břízy, lísky, olše (časný jarní pyl) + jádrové ovoce, kořenová 40

zelenina, ořechy, peckové ovoce * pyly trav a obilnin (čeleď lipnicovité) + rajčata, paprika, peckové ovoce, arašídy, kiwi atd. * byliny (čeleď lipnicovité, pozdní letní pyl) + veškerá kořenová zelenina, koření, heřmánek, ovoce peckové a jádrové,kiwi atd. ambrózie + banán, meloun, okurka, cuketa, heřmánek, celer atd. - klinické projevy jsou většinou mírné - orální alergický syndrom - svědění sliznice dutiny ústní, mírně oteklé rty, může však dojít i k závažné reakci jako je otok hrdla, dušnost a pokles TK (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info) kontaktní - v důsledku porušené bariérové funkce pak dochází ke kontaktní iritaci a též sekundární kontaktní senzibilizaci, především na nikl inhalační - viz. zkřížená alergie Díky alergiím jsou pro pacienty s AE nevhodné profese jako: kadeřník, kožešník, krejčí, kuchař, lékař, malíř, obráběč kovů, pekař, uklízečka, zahradník, či dělník v gumárenském, dřevařském, textilním a kožedělním průmyslu (Benáková, 2008). Oční komplikace: AE bývá spojen s alergickou (rino)konjuktivitou, blefarokonjuktivitou, atopickou nebo vernální keratokonjuktivitou, očním herpes simplex, keratokonusem, kataraktou nebo odchlípením sítnice (Špičák a Panzner, 2004). Těžký AE je často spojen s urputným svěděním a to i v oblasti obličeje. Výsledkem je pak jeho poškrábání a odření. 41

Byla provedena studie hodnotící oční komplikace u indických dětí. Jedná se o jedinou studii svého druhu. Studie se zúčastnilo 100 dětí ve věku 1-14 let s AE. Bylo provedeno vyšetření víček, rohovek a spojivek u pacientů. Výsledkem bylo u 43% pacientů byly nalezeny oční abnormality. Z nich pak u 37,2% byl nález pouze na spojivkách a u 20,9% nález na spojivkách a víčkách. U pacientů s nálezem na víčkách byl u 16 nález blefaritidy a u 2 zbývajícíh došlo ke ztrátě řas a ekzému očních víček. Dokonce byly nálezy šedého zákalu a onemocnění rohovky. Žádný z pacientů neměl keratokonus nebo odchlípení sítnice. Byla také zjištěna statisticky významná souvislost mezi menšími kritérii AE jako je palmární hyperlinearita, kombinace xerózy, Dennieho Morgano liniemi a přítomností očních změn (Kaujalgi et al., 2009). Ichtyosis vulgaris: Je možné pozorovat až u 50% pacientů s AE. Zejména v dětském věku se u těchto pacientů vyskytuje alopecia aresty. Je patrná také koincidence s vitiligem. Mykotické infekce: Atopičtí pacienti mají často perzistentní mykotické projevy. Nejčastější je druh Malassezia na dlaních, ploskách a nehtech. Atopičtí pacienti také mívají specifické IgE namířené proti kvasinkám. Předpokládá se, že většina časných alergických reakcí na obličeji, krku a ramenou u AE pacientů vychází z této interakce (Špičák a Panzner, 2004). Obecně lze tedy říci, že atopický ekzém je doprovázen celou řadou komplikací. AE je chronické onemocnění a právě u takových se primárně zaměřujeme na hodnocení kvality života (QAL), protože mají velký vliv na život pacienta. Dochází k narušení jak psychické, tak fyzické pohody a výsledkem je hluboký dopad na kvalitu života pacienta (Thomas, 2008). 42

V našem případě se jedná konkrétně o: výrazné svědění (to má pak za následek nedostatek spánku, vyčerpání, podrážděnost), proti - estetický vzhled, dopad na sociální, psychický i finanční stav pacienta. Byla provedena studie na severu Brazílie, která se zaměřila na dopad AE na kvalitu života u dětských pacientů a jejich rodin. Studie se zúčastnily děti ve věku 6-59 měsíců. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. V první byly děti s AE klasifikovaným dle Hanifina a Rajky. Druhou skupinu tvořili děti s jinými dermatózami. Během studie byla hodnocena závažnost AE pomocí bodování konkrétně příznaky jako je: erytrém, papuly, odřeniny a lichenifikace. Nejvíce byly bodovány otázky svědění, škrábání, změny nálad a problémy způsobené léčbou, výdaje na léčbu a poruchy spánku. Pacienti také vyplnili dva dotazníky ohledně QAL: spánek a poruchy nálady, potíže ohledně účasti na rekreačních aktivitách, obtíže při koupání, oblékání a jídle. Bylo dokázáno, že rodiče dětí jsou schopni lépe posoudit fyzické příznaky (jako je bolest, svědění, únava), ale jsou méně přesní, když hodnotí emoční a psychickou oblast (úzkost, smutek). Z toho vyplývá, že rodiče mají často více negativní pohled na nemoc. Studií bylo prokázáno, že AE má celkový negativní dopad na kvalitu života dětských pacientů a jejich rodin. Údaje získané ze studií by měly být použity jako vodítko pro klinickou praxi s cílem určit individuální přístup a strategii k léčbě AE (Tassina et al, 2009). Další studie, která potvrila negativní dopad AE na QAL byla studie Alvarenga (Alvarenga et al., 2009). 43