Žádost o poskytnutí sociální služby



Podobné dokumenty
Věková struktura cílové skupiny od jednoho roku věku s podmínkou splnění cílové skupiny

Ceník služeb pro vzdálené obce od města Opava. Název úkonu Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:

Pravidla poskytování pečovatelské služby (PS) (pro zájemce a uživatele PS)

INFORMAČNÍ BROŽURA. Místo a čas poskytování služby:

P e č o v a t e l s k á s l u ž b a Města Úpice Palackého 1077, Úpice IČ: tel.: mobil: dps@upice.

Městský úřad Krnov, Odbor sociální, oddělení sociálních služeb a sociální pomoci, Vodní 1, Krnov

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem

Příloha č. 1 - Popis realizace sociální služby

DOTAZNÍK č... k zjištění potřebných úkonů pro přijetí do denního stacionáře MPS Louny. Pan (paní)... (jméno, příjmení) trvalé bydliště.

Sbírka zákonů. Předpis č. 505/2006 Sb., zdroj: SBÍRKA ZÁKONŮ ročník 2006, částka 164, ze dne

SMĚRNICE č. 2/2007 Pravidla poskytování Pečovatelské služby města. Zruče nad Sázavou

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa

Žádost o ošet ovné p i vzniku pot eby ošet ování (pé e) v jiném lenském stát EU

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY č.../2013

Smlouva o poskytování služeb sociální péče ve zdravotnickém zařízení ústavní péče (číslo smlouvy: <<cislo>>)

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY. Šrobárova 1150/50, Praha 10, IČ:

SMLOUVA. Smlouva o poskytování služeb sociální péče

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE 2016/2017 OBECNÁ ČÁST

Nařízení vlády č. 590/2006 Sb., kterým se stanoví okruh a rozsah jiných důležitých osobních překážek v práci

Článek 1 Předmět. Článek 2 Ceník ubytování

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb

SMLOUVA O PLNĚNÍ ZÁVAZKU VEŘEJNÉ SLUŽBY OBECNÉHO HOSPODÁŘSKÉHO ZÁJMU

Vnitřní pravidla stanovená poskytovatelem pro poskytování služby denní stacionáře

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče

Matrika otázky a odpovědi Vidimace částečné listiny. Ing. Markéta Hofschneiderová Eva Vepřková

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ ZASTUPITELSTVA MĚSTA PÍSKU DNE

Pečovatelská služba Přibyslav Vnitřní pravidla MĚSTO PŘIBYSLAV

Porada krajských úřadů, magistrátů měst Brna, Ostravy a Plzně a Magistrátu hl. m. Prahy. Praha, 11. června 2012

Pravidla pro přidělování bytů v Domech s pečovatelskou službou v Počátkách

Adresa příslušného úřadu

SMLOUVA o poskytování pečovatelské služby č. 00/2015

Příloha č. 3 Zadávací dokumentace VZORY KRYCÍCH LISTŮ A PROHLÁŠENÍ UCHAZEČE

Žádost o poskytnutí dotace z Fondu. pro rok 2016

Městys Lomnice Nám. Palackého 32, Lomnice Druh sociální služby: Pečovatelská služba INFORMOVANOST O SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ.

Popis realizace poskytování sociálních služeb

Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i. bydliště: v textu této smlouvy dále jen Osoba zastoupený(á) :

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM O SOCIÁLNÍ SLUŽBU

PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl

MATERIÁL NA JEDNÁNÍ Zastupitelstva města Doksy

Pracovní návrh. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí. ze dne o hygienických požadavcích na prostory a provoz dětské skupiny do 12 dětí

Domov s odbornou ošetřovatelskou péčí a pomocí ve stáří s.r.o., Trnávka 55. Domácí řád

Žádost o poskytnutí sociální služby

Ústavní sociální služby pro osoby s postižením v Moravskoslezském kraji

Výroční zpráva za rok 2007 Centrum sociálních a zdravotních služeb Poděbrady o.p.s.

Charita Zlín. Burešov 4886, Zlín IČO: telefon:

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

V souladu s Principy a prioritami dotačního řízení na podporu poskytování sociálních služeb v roce 2014 byl Karlovarským krajem zpracován Postup při

STANDARD č. 7 Pečovatelská služba OASA Opava o.p.s. Pečovatelská služba OASA Opava

Výpočet dotace na jednotlivé druhy sociálních služeb

Zásady o poskytování finančních příspěvků z rozpočtu města Slaného pro sportovní a zájmové organizace (dále jen Zásady )

OBEC OSTRÁ Obecně závazná vyhláška č. 2/2015, o místních poplatcích

Rybka, o.p.s. Azylový dům Rybka Husinec Komenského 73, Husinec, tel ,

Centrum zdravotní a sociální péče Liberec, příspěvková organizace Krejčího 1172/3, Liberec 6, tel.: , czasp@czasp.

KVALIFIKOVANÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJU dle Zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů

Žádost odlehčovací služba

Příloha č.3 Pravidla pro poskytování fakultativních služeb uživatelům týdenního stacionáře

MĚSTSKÁ CHARITA PLZEŇ Domov pro seniory sv. Jiří Mohylová tř Plzeň

OBEC VYSOČANY Obecně závazná vyhláška č. 1/2011

Popis a realizace poskytování sociálních služeb Sociální rehabilitace

Informace o naší organizaci

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

PRAVIDLA PRO PŘIDĚLOVÁNÍ BYTŮ V MAJETKU MĚSTA ODOLENA VODA

VŠEOBECNÉ OBCHODNÍ PODMÍNKY E-SHOP (Doplňující podmínky k Všeobecným smluvním podmínkám užívání služeb Národního geoportálu INSPIRE)

1. Základní informace organizace

Zelená Lípa Hostivice, poskytovatel sociálních služeb Pelzova 1701, Hostivice. VNITŘNÍ ŘÁD. Čl. 1

titul před titul za rodné číslo datum narození (nebylo-li přiděleno rodné číslo)

Veřejnoprávní smlouva o výkonu sociálně - právní ochrany dětí

Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM. Datum výplaty: Zažádáno :

Zdravotnická legislativa

uzavírají podle ustanovení 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen občanský zákoník ), tuto

Vnitřní směrnice č. 56 Název směrnice: Metodický pokyn pro PS Podrobný výklad základních a fakultativních úkonů včetně účtování

Pravidla pro poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., v platném znění

Ústav sociální péče pro tělesně postižené v Hořicích v Podkrkonoší Strozziho 1333, Hořice. Popis realizace poskytování sociální služby

Hřebečská 660, Buštěhrad, IČ: tel.: , fax: Web:

Žádost o úhradu nákladů na zabezpečení rekvalifikace zaměstnanců

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE ZA POSKYTOVÁNÍ SLUŽEB OBECNÉHO HOSPODÁŘSKÉHO ZÁJMU Č. /2012

Stručný manuál pro práci s aplikací Dotace OSS MMP

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ LŮŽKO. Jméno a příjmení: datum narození: 1. Přeji si oslovovat:

KUPNÍ SMLOUVA. Dodávka 3D tiskárny. I. Smluvní strany. II. ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ

Nařízení města Dvůr Králové nad Labem č. 1/2013. Tržní řád

MĚSTO KRALOVICE Markova 2, Kralovice PSČ

Standard č.9 Personální a organizační zajištění sociální služby

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V CENTRU DENNÍCH SLUŽEB DENNÍ POBYT

VNITŘNÍ SMĚRNICE číslo

Adresa příslušného úřadu: ČÁST A

Standardy kvality. Číslo registrace Není těžké milovat člověka zdravého a krásného, avšak jen velká láska se dovede sklonit k postiženým.

FOND VYSOČINY NÁZEV GP

Veřejný závazek Pečovatelská služba. Poslání zařízení: Cílová skupina: Negativní vymezení:

SEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 Dohoda o individuální hmotné odpovědnosti podle 252 zákoníku práce 114

I. Cíl a poslání sanatoria

č. A/0../10 Smlouva o poskytnutí sociální služby v Azylovém domě Samaritán

Oznámení o vyhlášení výběrového řízení na služební místo vrchní referent/rada oddělení hygieny práce II Ostrava

Úklidové služby v objektu polikliniky

Princip bydlení v bytech zvláštního určení pro seniory a osoby se zdravotním postižením

Domov pro seniory Horní Stropnice

OSTATNÍ 20. Název materiálu: Záměr výstavby domova se zvláštním režimem u Domova důchodců Pohoda

VEŘEJNÁ NABÍDKA POZEMKŮ URČENÝCH K PRODEJI PODLE 7 ZÁKONA

v textu této smlouvy dále jen klient, osoba s plnou mocí, zákonný zástupce, opatrovník I. Rozsah poskytování sociální služby základní činnosti

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ OSOBNÍCH SLUŽEB V PENZIONU PRO SENIORY DOMINO. Níže uvedeného dne, měsíce roku uzavřeli

Opatření č. 14/2007. Čl. 1 Úvodní ustanovení

Transkript:

Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. e-mail: sekretariat@agentura-oasa.cz, www.agentura-oasa.cz (Žádost o zavedení pečovatelské služby) Žádost podána dne: Žádost o poskytnutí sociální služby I. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): otisk podacího razítka Příjmení: Jméno: Titul: Rodné příjmení: Datum narození: Stát. příslušnost: Trvalý pobyt: PSČ : Místo současného pobytu: Zdravotnické nebo jiné zařízení kde žadatel pobývá: Telefon: E-mail : II. Zástupce žadatele (v případě, že žádost podává jiná osoba, opatrovník, zmocněnec žadatele): Příjmení: Jméno: Titul: Rodné příjmení: Datum narození: Stát. příslušnost: Trvalý pobyt: Telefon: E-mail. : III. Sociální služba, o kterou má žadatel zájem: A) Byty se zajištěním pečovatelské služby ano - ne B) Zavedení terénní pečovatelské služby v místě trvalého bydliště ano - ne Vysvětlivky: I. Kolonku Rodné příjmení vyplňte v případě, že se liší od příjmení. Kolonku Místo současného pobytu vyplňte v případě, že se liší od místa trvalého pobytu. II. Vyplňte pouze v případě, že žadatel není schopen ze zdravotních důvodů žádost podat sám. Opatrovnictví nebo zmocnění žadatelem je nutné doložit dokladem (usnesení soudu, plná moc). zaškrtněte křížkem správnou odpověď - 1 -

IV. Osoby žijící ve společné domácnosti s žadatelem: Jméno a příjmení osoby Příbuzenský vztah Adresa Telefon 1. 2. 3. 4. 5. V. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost, se kterými je žadatel nejčastěji v kontaktu: Jméno a příjmení osoby Příbuzenský vztah Adresa Telefon 1. 2. 3. 4. 5. 6. VI. Čím žadatel odůvodňuje nutnost zavedení sociální služby: Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele: Je žadateli poskytována jiná terénní pečovatelská služba: Uveďte, jak naléhavá je vaše potřeba zavedení požadované pečovatelské služby: zaškrtněte křížkem správnou odpověď ANO - NE V měsíci: - 2 -

VII. Žádám o uzavření smlouvy na poskytování níže vyznačených úkonů pečovatelských služeb od data: Požadovanou službu označte křížkem ve sloupci Požadovaná služba a uveďte, kdy a jak pravidelně tuto službu požadujete, např. denně, 1x týdně, každá středa,. do sloupce Četnost. Úkon Požadovaná služba Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu Pomoc a podpora při podávání jídla Pomoc při oblékání a svlékání vč. spec.pomůcek, výměna inkontinentních pomůcek, promazání Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním Četnost prostoru Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu - koupání - sprchování - ranní toaleta - večerní toaleta - mytí vlasů - fénování vlasů - stříhání nehtů - pomoc při použití WC, výměna inkontinentních pomůcek Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy Dovoz nebo donáška oběda Pomoc při přípravě jídla a pití Příprava a podání jídla a pití Pomoc při zajištění chodu domácnosti Běžný úklid a údržba domácnosti Údržba domácích spotřebičů Pomoc při zajištění velkého úklidu (sezónní úklid, úklid po malování, mytí oken, věšení záclon, mytí nábytku, dveří v bytě, kuchyňské linky) Donáška vody Topení v kamnech (donáška a příprava topiva, údržba topných zařízení) Běžný nákup a pochůzky Velký nákup Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím - 3 -

Požadovaná fakultativní Fakultativní služby služba Zajištění a donáška léků Věšení prádla Převlékání lůžkovin (1 lůžko) Dohled nad uživatelem Pronájem 2 termojídlonosičů Dohled nad užitím léků Pomoc s vyřizováním příspěvku na péči (PnP) (vyplnění, podání žádosti) Zasílání vyúčtování pečovatelské služby jinému plátci než je uživatel služby poštou Čas nezbytný k zajištění úkonů pečovatelské služby a fakultativních služeb Četnost 40 Kč za měsíc 1x až 2x měsíčně Opava a příměstské části Obce vzdálené 1 5 km od města Opava Obce vzdálené 6 9 km od města Opava Obce vzdálené 10 15 km od města Opava Pronájem mechanické polohovací postele 15 Kč na den Zapůjčení kompenzačních pomůcek (chodítko, sedačka na vanu, do vany) 50 Kč na měsíc Zapůjčení antidekubitní vzduchové matrace 10 Kč na den Zvolte si způsob platby za pečovatelskou službu: složenkou převodem na účet Poskytovatele na základě vystavené faktury. Uveďte Vaši fakturační adresu: Zvolte si jednu z následujících možnosti: Vnitřní pravidla poskytované pečovatelské služby: si můžete vyžádat v písemné podobě jako součást vyhotovené smlouvy o poskytování pečovatelské služby si stáhnete nebo se s nimi seznámíte na internetové stránce Poskytovatele sociální služby www.agenturaoasa.cz odkaz Pečovatelská služba OASA Opava zatrhněte dle skutečné potřeby - 4 -

VIII. Ostatní údaje: 1. Kontaktní osoba k projednání důležitých záležitostí žadatele: (jméno, adresa,tel., vztah k žadateli.) 2. Ošetřující lékař: (jméno, příjmení, telefon) 3. Vyberte, prosím, některou z možností, pokud se Vás týká: a) rodina, ve které se narodilo současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí b) účastník odboje c) osoba, která je účastna rehabilitace podle zákona č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci ve znění zákona č. 47/1991 Sb., nebo u které bylo odsuzující rozhodnutí pro trestné činy uvedené v 2 zákona č. 119/1990 Sb., ve znění zákona č. 47/1991 Sb., zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byla účastna rehabilitace podle 22 písm. c) zákona č. 82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců d) osoba, která byla zařazena v táboře nucených prací nebo v prac. útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle 17 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jejím zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle 18 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., ve znění zákona č. 267/1992 Sb. a zákona č. 78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců. Podle 75 odst. 2 písm. a),b),c),d) zákona č. 108/2006 Sb., o soc. službách se pečovatelská služba výše uvedeným osobám poskytuje bez úhrady. IX. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že poskytnu pověřenému pracovníkovi veškeré údaje potřebné k objektivnímu posouzení žádosti o zavedení pečovatelské služby. Každou důležitou změnu (změna zdravotního stavu, pobyt v nemocnici, závažné onemocnění v blízkém okolí, apod.) neprodleně nahlásím pečovatelce. Poskytnu pečovatelce veškeré prostředky potřebné k provedení sjednaného úkonu (úklidové prostředky, prací prostředky ). Veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Beru na vědomí, že bude provedeno šetření pověřeným sociálním pracovníkem v místě mého bydliště. Podpisem této žádosti dávám poskytovateli souhlas se zpracováním a uchováním mých osobních údajů uvedených v této žádosti a potřebných pro zavedení pečovatelské služby v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. V dne: Přílohy 1. Vyjádření lékaře, že žadatel není schopen podpisu: ANO - NE 4. Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka žadateli: ANO - NE 5. Zplnomocnění jiné osoby žadatelem k podání žádosti: ANO - NE.. zaškrtněte křížkem správnou odpověď - 5 -