REGIONÁLNÍ GRANULOMATÓZNÍ ENTERITIDA U PSA KAZUISTICKÉ SDÌLENÍ REGIONAL GRANULOMATOUS ENTERITIS IN A DOG. A CASE REPORT VLADIMÍRA TEPLÁ, JIØÍ BENDA, JAROSLAV KØÍŽEK Veterinární klinika HKVet veterinární klinika pro malá zvíøata SOUHRN Regionální granulomatózní enteritida je vzácnou formou nespecifického zánìtu støeva. Nejèastìji postihuje distální ileum a ileocekální chlopeò, kolon a regionální mízní uzliny. V odborném písemnictví bylo dosud publikováno jen málo pøípadù tohoto onemocnìní. Etiologie je neznámá. Èlánek prezentuje klinický pøípad psa, plemene kavalír king charles španìl, vìk10 let, pøedvedeného pro velmi intenzivní zvracení, které vzniklo akutnì. Oproti prozatím publikovaným pøípadùm se u pacienta neprojevil chronický prùjem a hubnutí, což je pro tento typ onemocnìní typické. Biochemickým vyšetøením byla zjištìna hypoproteinémie, hypoalbuminémie, hypochlorémie a hyponatrémie, v krevním obraze nedošlo k absolutní leukocytóze, ale byla pøítomna monocytóza. Diagnóza byla stanovena histologickým vyšetøením. Prognóza onemocnìní je dubiózní až infaustní. Klíèová slova: Regionální granulomatózní enteritida, pes, symptomy, diagnostika SUMMARY Regional granulomatous enteritis is a rare form of a non-specific inflammation of the bowel. The process is most commonly located in distal ileum, ileocecal region, colon andin the regional mesenteric lymph nodes. To the best of our konwledge only a few cases have been reported in literature. This article presents a case of regional granulomatous enteritis in a male, 10 years old cavalier king charles spaniel. The dog was presented for acute onset of intensive vomiting. In contrary to the previously published cases this dog did not suffered from chronic diarhoea and weight loss which are typical symptoms for regional granulomatous enteritis. Serum biochemical analyses revealed decreased levels of total protein, albumin, chloride and natrium. Examination of blood smears revealed monocytosis, however total white cells count were within reference limits. Definitive diagnosis was made upon histological findings. The prognosis of regional granulomatous enteritis is guarded or poor. Key words: Regional granulomatous enteritis, dog, symptoms, diagnostics Úvod Granulomatózní enteritida je vzácné zánìtlivé onemocnìní psù, které je charakteristické transmurálním granulomatózním zánìtem. Nejèastìji postiženým úsekem gastrointestinálního traktu je distální ileum a ileocekální spojení a colon. Zesílení støeva zpùsobené zánìtem mùže být i palpaènì zjistitelné (Bright et al., 1994, Lewis, 1995). Mezi klinické pøíznaky patøí progresivní prùjem, úbytek hmotnosti, snížená kvalita srsti, nìkdy také abdominální bolestivost, hematochezie èi melena (Bright et al. 1994, Lecoindre et al., 2007, Lewis, 1995). V dùsledku onemocnìní dochází k zesílení a ke stenóze postižených úsekù støeva. Zesílení støeva mùže mít podobu rigidního tubulárního útvaru (Lecoindre et al., 2007). Etiologie zùstává neznámá. K diagnostickým metodám patøí USG, RTG, endoskopické vyšetøení a odbìr biopsie (Bright et al. 1994, Lewis 1995). U zaznamenaných pøípadù bylo pøi USG zjištìno abnormální segmentální zesílení stìny distálního ilea se zánikem vrstev støevní stìny. Dále se mohou vyskytnout pøíznaky dilatace stìny støeva proximálnì od postiženého úseku a intestinální intususcepce. Zánìt støeva je provázen zvìtšením mezenteriálních mízních uzlin. Z biochemicko-hematologických parametrù byl zaznamenán výskyt neutrofilie a hypoproteinémie (Lecoindre et al., 2007). Mikroskopické vyšetøení nátìru trusu, stejnì jako flotaèní vyšetøení u osmi pacientù s pyogranulomatózní enteritidou, kteøí byli ošetøeni na Veterinary Clinic of Cerisioz v Lyonu, neprokázalo pøítomnost infekèních agens a bakteriologickou kultivací trusu byla zjištìna pouze fyziologická mikroflóra. Pøi laparotomii bylo patrné výrazné zesílení distálního ilea, rozsáhlý zánìt ceka a ileo-cekálního spojení a mezenterická lymfadenopatie. Histologické vyšetøení støeva a mízních uzlin u všech pacien- 127
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3 tù potvrdilo transmurální granulomatózní zánìt (Lecoindre et al. 2007). Klinický pøípad Dne 11. 4. 2011 byl na naší kliniku pøiveden pes Ben, plemeno kavalír king charles španìl, pohlaví samèí, váha 10 kg, stáøí 10 let, který ten den v odpoledních hodinách zaèal zvracet vše, co sežral a vypil. Vyzvrátil ranní, nestrávenou dávku granulí. Zároveò se objevila silná apatie a inapetence. Pozdìji již zvracel jen vodu a žaludeèní šśávy. Ve zvratcích nebyla pøítomna krev. Prùjem nebyl zaznamenán. Pouze pøed mìsícem mìl epizodu nìkolikadenního prùjmu a zvracení, jež spontánnì ustoupily. Pes byl vakcinován proti psince, parvoviróze, hepatitidì, leptospiróze a vzteklinì v dubnu, odèerven spolu s vakcinací. Pacient byl dlouhodobì krmen komerèní stravou K9 light, zmìna v dietì nebyla. Pes byl chován v domácnosti s možností volného pohybu na zahradì. Pravdìpodobnost pozøení cizího tìlesa majitelé hodnotili jako malou. Hubnutí nebylo zaznamenáno. Klinické vyšetøení. Sliznice rùžové, CRT 2s, mízní uzliny nezvìtšené, auskultaènì dmýchavý systolický šelest 3/6, rytmus pravidelný, vesikulární dýchání bez pøídatných šelestù, abdomen prohmatné, difuznì bolestivé, v mesogastriu palpovatelná podlouhlá rezistence v rozsahu celého mesogastria. Rektálnì palpovatelná prostatomegalie, bez bolestivosti. Puls silný, symetrický, synchronní se srdeèní akcí, 132/min. Majitelce bylo nabídnuto hematologické a biochemické vyšetøení a ultrasonografické vyšetøení abdominální dutiny, jež však odmítla. Byl tedy aplikován thyethylperazin 1 mg/kg s.c. (specialita Torecan), ranitidin 1 mg/kg s.c. ( specialita Ranisan). Pro domácí aplikaci byl vydán Torecan 6,5mg tbl. 1/2 tbl. TID, Famosan 20 mg tbl. 1/2 tbl. BID, Protexin Procolin pasta 2 ml BID. V pøípadì nezlepšení majitelka pøijde na podrobnìjší diagnostiku. Další návštìva byla dne 13. 4. 2011. Stav pacienta se zhoršoval, nežral, po dobu podávání Torecanu zvracení ustalo, ale ihned po vysazení se opìt objevilo. Zvratky byly silnì zapáchající, zahuštìné, vypadaly jako dìtská stolice. V noci se napil sám, jinak ho napájeli støíkaèkou. Byl silnì apatický a bolestivý. Kálení nebylo pozorováno. Klinické vyšetøení. Sliznice rùžové, CRT 2s, mízní uzliny nezvìtšené, abdomen dobøe prohmatné, v kaudálnám mesogastriu palpovatelný tužší útvar, v porovnání s pøedchozím vyšetøením, kulatìjší. Na palpaci v tomto místì pes vykazoval známky znaèného diskomfortu. V první fázi bylo provedeno rentgenologické vyšetøení dutiny bøišní nativní a vyšetøení ultrasonografické. Rentgenologické vyšetøení ukázalo pøítomnost radiodenzního drúzovitého urolitu v moèovém mìchýøi, dále naplnìné støevní klièky zažitinou a nepravidelné zastínìní v mesogastriu. Ultrasonografické vyšetøení játra normální velikosti i struktury, parenchym byl izoechogenní ke slezinì. Slezina bez patologického nálezu, ledviny oboustrannì symetrické, levá ledvina velikost 3,5 x 2,5 cm, kalcifikace pánvièky, pravá ledvina vel. 4 x 3,5 cm, kalcifikace pánvièky, zastøená architektura kùry a døenì. Gastrointestinální trakt ložiskovitì zesílená stìna støev, síla 0,4 0,5 cm, peristaltika zlenìná, pøítomnost zažitiny, peristaltické a antiperistaltické vlny, kaudální ileum viditelné výrazné zesílení stìny støevní až cibulovitý vzhled, suspektnì intususcepce. Moèový mìchýø pøítomnost urolitu, velikost 4 x 2 cm, zesílená stìna moèového mìchýøe 0,2 cm. Pacient byl hospitalizován a bylo provedeno hematologické a biochemické vyšetøení, vyšetøení krevních plynù a následnì kontrastní rentgenologické vyšetøení, vyšetøení moèi. Výsledky hematologického a biochemického vyšetøení (tab. 1 3). Tabulka 1 3: Výsledky hematologického a biochemického vyšetøení Hematologie Erytrocyty T/l 5,42 Leukocyty G/l 16 Hematokrit l/l 0,37 Hemoglobin g/l 138 Trombocyty G/l shluky Neutrofily tyèe abs. poèet 320 Neutrofily segmenty abs. poèet 9280 Lymfocyty abs. poèet 1600 Eosinofily abs. poèet 320 Monocyty abs. poèet 1600 Biochemie Urea mmol/l 2,8 Krea mmol/l 20 AST microkat/l 0,3 ALT microkat/l 0,4 ALP microkat/l 9,03 CB g/l 47,1 Albumin g/l 26,3 Glukoza mmol/l 4,86 Na mmol/l 135 K mmol/l 3,8 Cl mmol/l 97 P mmol/l 1,62 Krevní plyny, laktát (venózní krev) ph 7,42 PCO2 kpa 4,19 po kpa 6,23 abe -2,5 SBC 22 Laktát nmol/l 0,7 Vyšetøení krve ukázalo hypoproteinémii, mírnou hypoalbuminémii, elevaci alkalické fosfatázy, hypochlorémii, hyponatrémii a monocytózu. 128
Kontrastní rentgenologické vyšetøení ukázalo prùchodnost tenkého støeva v celé jeho délce. V distálním úseku tenkého støeva byla viditelná výrazná plikace sliznice. Pøed moèovým mìchýøem je patrný kulovitý útvar naplnìný kontrastem. Suspektnì plikace v dùsledku lineárního cizího tìlesa (obr. 1). Dál již kontrast nepokraèoval, snímek je poøízen 8 hodin po podání kontrastu. V moèovém mìchýøi viditelný radiodenzní drúzovitý urolit, susp. oxalát. Vyšetøení moèi ph-6, bílkoviny ++, krev +, specifická hmotnost 1025, sediment- erytrocyty squamózní epitelie, leukocyty 2/zp, spermie. Byla provedena stabilizace pacienta. Infuzní terapie H1/1 udržovací dávka 60ml/kg/den + doplnìní ztrát zvracením. Dále byla nasazena antiemetická léèba maropitant 1 mg/kg s.c. SID + thiethylperazin 0,25 mg/kg s.c. BID. Ochranná léèba H2 blokátory ranitidin 1 mg/kg s.c. BID a antibiotická clona amoxicilin klavulanát 22 mg/kg i.v. TID. Po stabilizaci byla provedena probatorní laparotomie v linea alba. V dutinì bøišní støední množství èiré, žlutavì zabarvené vodnaté tekutiny bez zápachu. Terminální èást ilea v délce cca 8 cm výraznì indurovaná, seróza jasnì èervená, místy fialovoèervená. Mesenteriální mízní uzliny mírnì zvìtšené. V celém rozsahu ilea mírnì prominující fokální bìlavé okrsky velikosti 1 2 mm, jejichž obsah lze snadno vytlaèit. V místì nejvìtšího zduøení ilea byla patrná spontání perforace stìny a omentum adherující k defektu. Pøi enterotomii ilea byla zøejmá významnì zesílená stìna a na øezu stìnou byly patrné obdobné bìlavé okrsky jako na povrchu. Zesílení stìny zpùsobilo zúžení lumen na 5 až 8 mm. Cizí tìleso nebylo ve støevì zjištìno (obr. 2 5). Obr. 2: Bìlavá masa na støevì v pravé èásti snímku je vytlaèený obsah granulomu. Obr. 1: Kontrastní RTG studie, 8 hodin po podání kontrastu. Na VD projekci je patrná èásteèná náplò tenkého støeva, významné a dobøe patrné je naøasení kolon v mesogastriu. Aborální ileum je bez viditelné náplnì kontrastem, zøejmì díky zúženému lumen. Na LL projekci je i dobøe patrný urolit. Obr. 3: Spontánní perforace ilea. Defekt byl pøekrytý adherujícím omentem. 129
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3 Obr. 4: Další snímek peforace s adhezí omenta, pod ním je proximálnìjší èást ilea. V jeho stìnì jsou patrné svìtlé prominující okrsky - mnohoèetné drobné granulomy. Obr. 5: Enterotomie. Stìna ilea je indurovaná, zesílená, granulomy se nacházejí v celé tloušśce støevní stìny. Lumen bylo v místì enterotomie zúžené zhruba na prùmìr hadièky infuzního setu (na snímku nahoøe). Vzorek stìny ilea byl poslán na histologické vyšetøení a byl proveden otiskový preparát stìny ilea na cytologické vyšetøení. V otiskovém preparátu bylo zjištìno 60 % degenerovaných neutrofilù, 40 % makrofágù, fagocytóza, byly pøítomny kokovité bakterie lokalizované intra- i extracelulárnì, hlen, anisocytóza a anisokaryóza, síśovitý chromatin, basofilie cytoplazmy a zvýšená fragilita charakterizovaly enterocyty. Na základì cytologického vyšetøení a nálezu pøí probatorní laparotomii byla vyslovena nepøíznivá prognóza a po domluvì s majiteli byl pacient utracen. Histopatologické vyšetøení ukázalo hemoragie v lamina propria mukózy a eroze v epitelu. V muscularis externa byly èetné pyogranulomy, fokální akumulace neutrofilù s výraznou pøímìsí eosinofilù a fokální kolikvaèní nekrózy. V seróze byly pøítomné pyogranulomy. Závìr regionální granulomatózní enteritida. Diskuse a závìr Regionální granulomatózní enteritida je vzácnou formou nespecifického støevního zánìtu. Je charakterizována transmurálním granulomatózním zánìtem, který nejèastìji postihuje terminální ileum, ileocekální chlopeò, kolon a mezenteriální mízní uzliny (Svoboda a kol., 2000). V tìchto místech mùže až vyústit vlivem výrazného zduøení stìny støeva v jeho obturaci. Publikováno bylo pouze nìkolik pøípadù tohoto onemocnìní. Etiologie není dosud známa a prognóza je dubiózní až infaustní (Nelson, Couto a kol., 2003). Terapie spoèívá v chirurgické resekci postiženého úseku støeva s následnou dlouhodobou medikamentózní terapií, pøi které se uplatòují antibiotika (enrofloxacin, metronidazol), pøípadnì doplnìná o chemoterapii (ciclosporin, azathioprin). Úspìšná terapie vede k potlaèení prùjmu. Prognóza takového onemocnìní je opatrná. Z diferenciálních diagnóz je tøeba brát v úvahu neoplastické procesy (adenokarcinom), reakci na pøítomnost cizího tìlesa a intususcepci. Granulomatózní zánìt støeva mohou vyvolat také parazité. Infekce Pythium insidiosum, se vyskytuje v Americe, jihovýchodní Asii (Thaisko, Indonésie), v Austrálii, na Novém Zélandu, v Japonsku a v Korey. Heterobilharzia americana, se vyskytuje pouze na severoamerickém pobøeží. V pøípadì, že by byl pacientem pes plemene nìmecký boxer, je možné do diferenciální diagnózy zahrnout i infekci E. coli, neboś souèasné studie naznaèují, že granulomatózní kolitida boxerù mùže souviset s výskytem Escherichia coli adherentního a invazivního fenotypu. U našeho pacienta bylo hlavním klinickým pøíznakem zvracení, prùjem byl jen epizodní, na rozdíl od doposud dokumentovaných pøípadù, u nichž pøevládal obraz chronického prùjmu. Biochemicko-hematologickým vyšetøením prokázána hypoproteinémie, hypoalbuminémie, což souhlasí s nálezy u ostatních pacientù postižených granulomatózní enteritidou. Nezjistili jsme pøítomnost leukocytózy v absolutním poètu, ale vyšetøení prokázalo monocytózu. Makroskopicky byl postižen terminální úsek ilea, beze zmìn v ileocekálním spojení. Zduøení stìny ilea prakticky imitovalo masu, zvláštì pøi klinickém vyšetøení. Kontrastní rentgenologické vyšetøení ukázalo výraznou plikaci støeva, která je typická pro lineární cizí tìlesa. Na základì klinických vyšetøení jsme diferenciálnì diagnosticky uvažovali o neoplastickém procesu èi pøítomnosti lineárního cizího tìlesa s následnou intususcepcí. Následný postup byl konzultován s majiteli, byla navržena enterotomie postiženého úseku støeva. S majiteli byla probírána prognóza onemocnìní, která podle perioperaèního nálezu byla vyslovena jako dubiózní až infaustní. Majitelé se následnì rozhodli pro eutanazii zvíøete. Hematologické a bochemické vyšetøení bylo provedeno v hematologické a biochemické laboratoøi ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Histologické vyšetøení provedl doc. MVDr. Ladislav Novotný, Ph.D., specializovaný veterinární patolog. MVDr. Vladimíra Teplá Veterinární klinika HKVet Na Brnì 566 500 06 Hradec Králové e-mail: tepla@hkvet.cz 130
Literatura Bright R M, Jenkins C, DeNovo R, McCrackin M A., Toal R. Chronic diarrhea in a dog with regional granulomatous enteritis. The Journal of Small Animal Practice 35: 423 26, 1994. Lewis D. C. Successful treatment of regional enteritis in a dog. The Journal American Animal Hospital Association 31: 170 73, 1995 Nelson W. Richard, Couto C. Guillermo Couto. Small Animal Internal Medicine, Third Edition. Mosby 2003: 449 Lecoindre P., Gouni V., Chevallier M. Regional granulomatous enteritis in 8 dogs. Proceedings. 17th European College of Veterinary Internal Medicine- Companion Animals (ECVIM-CA) Congress, Budapest 220, 2007. Svoboda M., David F. Sen., Doubek J., Klimeš J. a kol.. Nemoci psa a koèky, 1. díl, 1. vydání. Noviko, a.s., Brno 2000: 811 131