KØEHKOST VYŠŠÍHO VÌKU A SARKOPENIE JAKO JEJÍ DÙLE ITÁ KOMPONENTA

KØEHKOST VYŠŠÍHO VÌKU A SARKOPENIE JAKO JEJÍ DÙLE ITÁ KOMPONENTA I. HOLMEROVÁ, B. JURAŠKOVÁ, H. VAÒKOVÁ, P. VELETA KLÍÈOVÁ SLOVA křehkost vyššího věku pohyb cvičení ve vyšším věku KEY WORDS frailty sarcopenia movement training in the old age SOUHRN V souvislosti se stárnutím populace nabývá na významu jeden z geriatrických syndromů, kterému dosud nebyla věnována taková pozornost, jakou by si zasluhoval, jedná se o syndrom křehkosti vyššího věku (frailty). Vznik tohoto stavu je multifaktoriální, kromě různých patologických situací, a to zejména v souvislosti se zánětem a metabolickým syndromem, se na něm podílí malnutrice a hypokinéza. Dostatečný pohybový režim je jedním z důležitých faktorů, které mohou rozvoji tohoto syndromu zabránit, nebo jej alespoň oddálit. ABSTRACT Frailty and sarcopenia as its important component. Sarcopenia is embedded in many fatal vicious circles: Frailty is a condition that is becoming very important with the ageing of the population. Frailty deserves also more attention both of professionals and of the public. The cause of this condition is multifactorial and includes both patological situations close to inflammation and metabolic syndrome and also (and especially) malnutrition and hypokinesis. An efficient movement and training programme is one of the factors that are able to prevent or at least substantially postpone the development of this syndrome. osteopenie a osteoporóza syndrom křehkosti ZMÌNY TÌLESNÉ KOMPOZICE VE STÁØÍ Jednou ze změn, které přicházejí s vyšším věkem, je změna složení těla. Dochází k přibývání tukové tkáně a vaziva a k úbytku svalové a kostní hmoty. Pokud úbytek těchto dvou důležitých komponent přesáhne hranici normy, hovoříme o osteopenii nebo osteoporóze, pokud se jedná o úbytek tkáně kostní, a o sarkopenii, pokud se jedná o úbytek tkáně svalové. Osteoporóza představuje obecně známou nozologickou jednotku, které bylo věnováno mnoho pozornosti, vědeckých prací, publikací a studií. Sarkopenie zůstávala po dlouhou dobu v pozadí zájmu a teprve v posledních letech se množí publikace s touto tematikou. Celou situaci ještě komplikuje fakt, že tento termín používáme jak pro stav, kdy se jedná o fyziologický úbytek svalové tkáně v důsledku stárnutí, tak pro situaci, která je již zjevně patologická. KØEHKOST STÁØÍ Dalším pojmem, který se v literatuře objevuje stále častěji, je frailty, syndrom křehkosti. Různé literární prameny uvádějí, že u seniorů (65+) se tento syndrom nebo některé jeho komponenty vyskytují v 5 až 25 %. Syndrom křehkosti představuje jednak úbytek svalové hmoty a následně i svalové síly, snadnou unavitelnost, slabost, hypokinézu, zpomalenou a mnohdy nejistou chůze, zhoršenou stabilitu a v důsledku toho zvýšené riziko pádů [6]. Lidé trpící touto křehkostí stáří mají zpravidla sníženou chuť k jídlu, ztrácejí tělesnou hmotnost a častěji než ostatní senioři stejného věku trpí depresí a zhoršením kognitivních funkcí. Lidé trpící syndromem křehkosti stáří umírají dříve [8]. SARKOPENIE Pod pojmem rozumíme progresivní redukci svalové hmoty a svalové síly, která postihuje zejména starší lidi a přichází často společně se ztrátou kostní hmoty a s osteoporózou a způsobuje značné procento disability ve vyšším věku [5]. V současné době se zkoumají mechanizmy, které by mohly vést k sarkopenii, a to zejména 24 ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32

zlomeniny imobilizace pády porucha mobility a stability nesoběstačnost (nakoupit, uvařit si jídlo) hypokinéza zhoršení nutrice SARCOPENIA IS INVOLVED IN MANY FATAL VICIOUS CIRCLES poruchy polykání malnutrice SARKOPENIE akutní onemocnění, úraz katabolizmus snížení proteinové zásoby těla snížení schopnosti se vyrovnat se zátěží způsobenou nemocí či traumatem Schéma. Sarkopenie je zavzata do mnoha fatálních bludných kruhů. inaktivita, oxidativní stres, chronický zánět a celkové změny tělesného složení. Sarkopenie významně přispívá k morbiditě, mortalitě, zhoršení kvality života a zvýšení nákladů na zdravotní péči o seniory. Lidé, kteří trpí sarkopenií a přitom jsou obézní (fat frail), mají významně horší prognózu než křehcí senioři, kteří obézní nejsou. Sarkopenii je třeba považovat za významný problém veřejného zdravotnictví, existují dokonce práce, které se zabývají ekonomickými dopady a dokládají, že náklady vzniklé v důsledku představují cca 1,5 % celkových výdajů na zdravotní péči [5]. Tyto údaje jsou významné zejména vzhledem k tomu, že počet seniorů bude v příštích letech výrazně narůstat. Sarkopenie způsobuje nejen poruchu lokomoce, ale dochází také ke zhoršení funkce dýchacích svalů a svalů, které jsou důležité pro polykání. Z praxe všichni známe pacienty s atrofickým svalstvem, u nichž rehabilitace má jen malý či žádný efekt, kteří přijímají jen málo stravy, jedí obtížně, bez chuti, při jídle kašlou, aspirují [10]. Jsou dlouhodobě odkázáni na ošetřovatelskou péči, a pokud jim není poskytnuta kvalitní a odborná ošetřovatelská péče, jejich stav se rychle zhoršuje. Zajímavý je i biochemický obraz tohoto stavu charakterizovaný aktivací systému koagulace a vzestupem cytokinů a některých dalších markerů zánětu. Jedná se zejména o interleukin 1β, tumor-nekrotizující faktor alfa (TNFα) a interleukin 6. Některé studie prokazují korelaci mezi hodnotami CRP a IL-6, které pozitivně korelují s množstvím tuku, a naopak negativně korelují s hmotností netukové hmoty těla appendicular lean mass. Úbytku svalové hmoty a rozvoji syndromu křehkosti stáří napomáhají také změny sekrece některých hormonů, které způsobují úbytek svalové i kostní tkáně a přispívají k aktivaci mediátorů zánětu. Jedná se kromě pohlavních hormonů (testosteron, dehydroepiandrosteron, estrogeny) zejména o pokles hladiny růstového hormonu (GH) a inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) [11]. Důležitou roli hraje také oxidativní stres. Několik studií prokázalo vztah mezi hladinou antioxidantů (alfa-tokoferol, karotenoidy) a zvýšenou svalovou silou [12]. Zhoršení chuti k jídlu a následná ztráta tělesné hmotnosti vedou k úbytku viscerálních bílkovin, což se zobrazí například na hladině albuminu. Snížení sérového albuminu přichází ve vyšším věku společně se sarkopenií [2]. Nutnou podmínkou pro to, aby si člověk vytvořil a zachoval dostatečnou svalovou hmotu, je jednak správná a dostatečná výživa, jednak dostatečná pohybová aktivita. Svaly, které nejsou používány, postupně atrofují. Nicméně je třeba podotknout, že ani lidé, kteří se snaží udržovat svou kondici pravidelným cvičením, nejsou stoprocentně chráněni vůči sarkopenii [7]. Proto ekonomické dopady problematika ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32 25

příčiny úbytku svalové hmoty etiologie a patogeneze charakteristika problematiky JAK JE TOMU S POHYBOVOU AKTIVITOU ÈESKÉ POPULACE Reprezentativní šetření celkem 1 655 dospělých osob [4] prokázalo, že sport a jiné pohybové aktije třeba se domnívat, že příčina je komplexní. ROLE NUTRICE Hladovění nebo nedostatečná výživa vedou k úbytku svalové hmoty, tato situace však probíhá rozdílným způsobem ve zdraví a v nemoci či při zátěži. Vzhledem k tomu, že pro stáří jsou typická chronická onemocnění, ale nevyhýbají se mu ani onemocnění akutní, operace či úrazy, je zapotřebí připomenout, že každá zátěž, kterou tato onemocnění představují, může mít (respektive má) dopad také na svalovou hmotu. Normální reakcí na prosté hladovění je spotřebování zásobního tuku, tvorba a také utilizace ketolátek, které zabraňují katabolizmu svalové tkáně. Pokud je však organizmus ve stresu způsobeném onemocněním či úrazem, zareaguje autokatabolickou reakcí. Dochází k mobilizaci nejen zásob energie uložené v tukové tkáni, ale také k využívání aminokyselin, elektrolytů, minerálů, stopových prvků a nukleotidů. V situaci stresu je důležité, že jsou tyto substráty k dispozici rychle. Proto pro další osud nemocného hraje nesmírně důležitou roli jednak celkový stav výživy, ale také hmotnost svalové hmoty při vzniku akutního onemocnění nebo během úrazu či chirurgického zákroku [13]. Je tedy možné konstatovat, že každé akutní onemocnění, úraz, operace či další významný zdroj stresu, a to zejména pokud není zajištěna dostatečná nutriční podpora, představují významné riziko úbytku svalové hmoty a vzniku či zhoršení. Tuto situaci velmi výstižně charakterizuje L. Sobotka [13]: Je-li gerontologický nemocný přijat do nemocnice pro akutní onemocnění, velmi často u něho dochází k rychlému a patrnému vzniku tělesné slabosti. Již během krátké doby leží pasivně na lůžku a i po překonání akutní choroby vznikají potíže s jeho mobilizací. Není schopen se postavit, udržet rovnováhu a pohybovat se. Současně se snižuje příjem potravy a tekutin. Téměř před očima mizí zbytky kosterní svaloviny a dále se zhoršují jeho pohybové schopnosti. Postupně se zhoršuje způsobilost nemocného odkašlat, objevuje se povrchové dýchání. Posléze dochází k infekčnímu postižení bronchopulmonálního systému a rozvoji často smrtící pneumonie Málokdy si však uvědomíme, že právě stav výživy a tělesných zásob energie (zejména proteinů v kosterní svalovině) mohou být příčinami, které výše uvedený negativní průběh choroby způsobují. Přestože se považuje za reverzibilní situaci, její léčení je obtížné a kromě všeobecné- ho uznání účinnosti rehabilitace a nutriční podpory neexistuje konsenzus (a dostatek dat) pro její léčení. I akutní ztráta tělesné svaloviny, která může vzniknout během několika dní akutního onemocnění, se může, a to i za dokonalých podmínek (dokonalé výživy a rehabilitační péče) upravit až za několik měsíců [13]. Je tedy zřejmé, že nejúčinnější strategií je prevence situací, které by mohly sarkopenii způsobit či zhoršit. Jedná se především o včasnou diagnózu a léčení onemocnění, a to zejména se stoupajícím věkem pacienta. Dále mají význam opatření vedoucí ke zvýšení svalové hmoty, a to zejména dostatek pohybu a správná plnohodnotná výživa. Někteří autoři udávají, že významnou roli pro tvorbu svalové hmoty u stárnoucích jedinců má zejména aminokyselina leucin [3]. Stejnou úlohu lze předpokládat i u dalších aminokyselin s rozvětveným řetězcem (izoleucin, valin), které svalstvo využívá jako zdroj energie [13]. Již z výše uvedené stručné informace vyplývá, že etiologie a patogeneze je složitým procesem, na kterém se kromě inaktivity a nedostatečné nutrice podílí ještě mnoho dalších faktorů, úloha akutních onemocnění, chronického zánětu, metabolické změny nikoli nepodobné těm, ke kterým dochází u metabolického syndromu. Podrobná analýza těchto změn je nad rámec možností tohoto sdělení. V následujícím textu se soustředíme na roli aktivity, resp. hypokinézy, které jistě rozvoj a zachování (resp. úbytek) svalové hmoty a síly do značné míry ovlivňují. HYPOKINÉZA Hypokinéza je faktorem, který negativně ovlivňuje zdraví v mnoha oblastech. Podílí se na vzniku mnoha patologických stavů, kromě jmenujme také osteoporózu a metabolický syndrom se všemi jeho dílčími aspekty a následky. Přiměřená tělesná aktivita, správná dieta a redukce či eliminace škodlivých návyků jsou také nejlepší prevencí a křehkosti vyššího věku. Starší lidé (50+) i senioři (65+) by měli mít dostatek pohybu. Mnohé studie však prokazují, že množství pohybu s věkem klesá, narůstá hypokinéza. Starší lidé mají také větší tendenci důležitost pohybu podceňovat, řadí jej v důležitosti až jako pátý faktor, který může ovlivnit zdraví, a to za výživu, kouření, alkohol a stres [1]. 26 ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32

vity neprovozuje vůbec 40,7 % mužů a 45,5 % žen, celkem se jedná o 43,2 % lidí, kteří neprovozují sport ani žádné jiné pohybové aktivity. Celkem 65 % populace neprovozuje sport ani žádné pohybové aktivity buď vůbec, anebo jen v takové míře, která není dostačující k udržení nebo zlepšení tělesné zdatnosti, to znamená, že tělesné zatěžování je nedostačující, hypokinetické. Míra hypokinéze výrazně narůstá s věkem. Zatímco žádné záměrné tělesné zatížení se nevyskytuje u 25,6 % mužů a 28,6 % žen ve věku 18 30 let, 36,4 % mužů a 41,4 % žen ve věku 31 45 let, 46 % mužů a 48,4 % žen ve věku 46 60 let, u lidí 61letých a starších se jedná o celých 70,9 % mužů a dokonce o 83,3 % žen. Domníváme se, že tyto údaje jsou alarmující stejně tak jako údaje následující: Tělesné zatížení mírně až více rozvíjející zdatnost je následující: 17,9 % mužů a 18,7 % žen ve věku 18 30 let, 12,4 % mužů a 10,3 % žen ve věku 31 45 let, 12,4 % mužů a 7,3 % žen ve věku 46 60 let a pouhých 2,6 % mužů a 1,6 % žen ve věku 61 let a více. Tělesné zatížení výrazně až maximálně rozvíjející zdatnost je následující: 21,8 % mužů a 14,9 % žen ve věku 18 30 let, 9,6 % mužů a 12,6 % žen ve věku 31 45 let, 6,5 % mužů a 8,7 % žen ve věku 46 60 let a 6,9 % mužů a 4,2 % žen ve věku 61 let a více. Z výše uvedených výsledků zcela jednoznačně vyplývá, že se stoupajícím věkem se zvyšuje počet těch, kteří neprovádějí žádné záměrné cvičení ke zlepšení či udržení zdravotního stavu nebo kondice. Hypokinézou je nejvíce postižena skupina mužů (70,9 %) a žen (83,3 %) ve věku 61 let a více. Pokud pohybové aktivity provádějí, jsou zpravidla udržující, v menším počtu i rozvíjející kondici, nejčastěji se jedná o chůzi, jízdu na kole a plavání. Celkově konstatují autoři, že více než 60 % české dospělé populace nemá vůbec žádné nebo velmi nízké záměrné pohybové aktivity, a trpí tedy zřejmou hypokinézí. Autoři vyvozují, že je tento problém v České republice velmi aktuální, a to zejména v souvislosti s obezitou, v níž patříme na přední místo v Evropě. Za nejčastější příčinu obezity považuje čeká dospělá populace špatnou životosprávu a nadměrnou výživu. V tomto kontextu je však třeba zdůraznit i vliv hypokinézy, a to nejen na rozvoj obezity, ale zejména s přibývajícím věkem také na rozvoj. JAKÝ POHYB JE PRO SENIORY VHODNÝ Za nejvhodnější pohyb považujeme takový, který je přirozený. V tomto dohledu je důležitá zejména chůze. Dále je užitečné, když se jedná o pohyb aerobní, aby byl již v průběhu cvičení zajištěn dostatečný přívod kyslíku k zatěžovaným svalovým skupinám, zejména k velkým svalům, které jsou namáhány. Pravidelné aerobní cvičení je důležitým předpokladem pro zachování celkové kondice a také pro zachování svalové hmoty. Pokud je možné zařadit do cvičební jednotky alespoň kratší část cvičení vyšší intenzity, je to pro posílení síly i hmoty svalstva vhodné. Ve vyšším věku a nebo v situaci chronického onemocnění působí přiměřený pohybový režim jednoznačně příznivě. JAK ÈASTO JE TØEBA CVIÈIT Je důležité cvičit (nebo pohybovat se) pravidelně, nejlépe denně nebo alespoň 3 4krát v týdnu, a to po dostatečně dlouhou dobu. Za optimální je možné považovat minimálně 1 hodinu dostatečně intenzivního pohybu denně, pokud není cílený pohyb každodenní, je lépe cvičit celou hodinu 3 4krát týdně. To se týká doby cvičení. Složitější je odpověď na otázku, jaká má být intenzita cvičení. Senioři by měli cvičit (nebo dávkovat si jiný pohyb) vždy s ohledem na svůj celkový i momentální zdravotní stav. JAKÁ BY MÌLA BÝT INTENZITA ZÁTÌ E A CVIÈENÍ Odpověď na tuto otázku je nejsložitější. Je třeba mít na paměti, že senioři budou převážnou většinu cvičení a pohybu provádět samostatně, takže nelze doporučit žádné složité metody sledování. Ti, kteří jsou chronicky nemocní, by měli před započetím systematického tréninkového programu konzultovat svého lékaře a měli by začít pravidelně, systematicky, ale velmi pozvolna. Postupně, po několika týdnech, je možné zátěž zvyšovat. V žádném případě by cvičení nemělo vést k výraznému diskomfortu, bolestem (kromě běžných projevů svalové únavy, která po cvičení obvykle přichází a není v pravém slova smyslu bolestivým stavem), nedostatku dechu. Jednoduchým vodítkem pro kontrolu intenzity zátěže je sledování tepové frekvence, která by neměla převýšit onu dobře známou hodnotu: (180 věk cvičence) za minutu. Použití tohoto schématu však zejména ve vyšším věku omezuje mnoho faktorů, například autonomní neuropatie diabetiků, ischemická choroba srdeční a podobně. Proto by měl být nejdůležitějším vodítkem pro úspěšné cvičení pocit pohody během celého výkonu a cvičenec by měl zmírnit tempo nebo přerušit cvičení v případě, že je cvičení bolestivé, pokud je dušný anebo výrazně unavený. míra hypokineze ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32 27

podmínky kondiční chůze CHÙZE JAKO NEJDOSTUPNÌJŠÍ A NEJPØIROZENÌJŠÍ POHYBOVÁ AKTIVITA Význam a roli chůze v pravidelném pohybovém programu dosud nesmírně podceňujeme. Přitom lze konstatovat, a to na základě dostatku vědeckých důkazů, že pravidelná chůze je klíčovou a základní komponentou pohybového režimu [9]. O chůzi platí to, co o pohybu obecně: její objem a intenzita u naší populace, a to zejména populace seniorské, nejsou dostačující. Dostatek chůze vede k výraznému zlepšení kvality i délky života a ke snížení celkové morbidity. Pro zachování kondice je třeba, aby chůze měla mírně vytrvalostní charakter, to znamená, že by měla trvat minimálně a nepřetržitě 20 min. Důležitou otázkou je rychlost chůze. Seniorům bychom měli doporučit, aby chodili pokud možno svižně, střední rychlostí takovou, aby se příliš nezadýchali a mohli například při chůzi bez problémů konverzovat. Dále je důležitá vhodná obuv a správná technika chůze, pevné držení chodidel (řídícím článkem by měl být palec) i kolen, přenášení pohybu do kyčlí. Dosud málo využitou možností je odlehčení dolním končetinám pomocí turistických holí obdobných holím lyžařským; tento trend, kterému jsme si zvykli říkat nordic walking, je populární zejména u mladých sportovců, ale senioři (pro které by měl pravděpodobně daleko větší užitek) jej dosud využívají málo. Naše vlastní zkušenosti ukazují, že je velmi obtížné seniory (stejně tak jako příslušníky všech dalších generačních skupin) ke zvýšení pohybové aktivity přemlouvat, aktivitu jim předepisovat, doporučovat, ordinovat. Pokud však vytvoříme určitou nabídku pohybových aktivit, zorganizujeme společné cvičení (byť ve velmi improvizovaném prostoru), určíme místo, odkud se půjde na společnou vycházku, nabídneme možnost výletu spojeného s dlouhou vycházkou, zorganizujeme taneční kurzy pro zdravé seniory nebo hodinu taneční terapie v zařízení pro seniory, vždy se najde dostatek seniorů, kteří se těchto aktivit rádi zúčastní a často v nich i samostatně pokračují, společně se scházejí a jdou společně na vycházku a podobně. Výše uvedené a další údaje jasně prokazují, že dostatečná pohybová aktivita má minimálně takový význam jako mnohé pasivní fyzioterapeutické a další léčebné výkony, které jsou hojně propláceny z fondů veřejného zdravotního pojištění. Výše uvedené seniorské aktivity zatím veřejnost, a to i veřejnost odborná, chápe jako jakési nevýznamné spolkaření seniorů, které nemá valného významu, a nepotřebuje tedy ani žádné podpory. ZÁVÌR Sarkopenie je jednou z důležitých komponent syndromu stařecké křehkosti (frailty) a vede k významnému zhoršení kvality života starších lidí, je provázena vyšší morbiditou i mortalitou. Na jejím vývoji se podílí mnoho faktorů, zejména nedostatek pohybu, poruchy výživy, zánět, změny metabolizmu. Množství svalové hmoty a možnost jejího zachování i do vysokého věku je však podmíněna dostatečnou fyzickou aktivitou. Tomuto klíčovému aspektu zatím naše společnost nevěnuje dostatek pozornosti a bylo prokázáno, že míra hypokinézy stoupá s věkem. Světová zdravotnická organizace se touto problematikou a jejími praktickými aspekty zabývala již v roce 1996, kdy vydala tzv. Heidelberská doporučení [14], viz příloha s. 30 32, kterým však nebyla (alespoň u nás) věnována dostatečná pozornost. K tomu, aby se senioři dostatečným způsobem pohybovali, je třeba je motivovat a jednotlivé aktivity jim nabídnout a pomoci zorganizovat. Jednotlivé příklady dobré praxe je třeba publikovat a zpřístupnit, tak aby bylo možné je aplikovat i na jiných místech, obcích či institucích. Práce vznikla díky podpoře projektu IGA MZ ČR 8487 a projektu Centrum dalšího vzdělávání ve zdravotně sociálních službách financovaného v rámci programu JPD 3 z prostředků Evropského sociálního fondu, státního rozpočtu České republiky a rozpočtu hlavního města Prahy. LITERATURA 1. Alfonso C, Graca P, Kearney MJ et al. Physical Activity in European Seniors: Attitudes, beliefs and Levels. J Nutr Heal A 2001; 5: 226 229. 2. Baumgartner RN, Koehler KM, Romero L, Garry PJ. Serum albumin is associated with skeletal muscle in elderly men and women. Am J Clin Nutr 1996; 64: 552 558. 3. Dardevet D, Rieu I, Falfournoux P et al. Leucine: a key amino acid in ageing-associated sarcopenia? Nutr Res Rev 2003; 16: 61 70. 4. Jansa P, Kocourek J, Belmihoubová J. MKSport a jiné pohybové aktivity české dospělé populace. In: Vindušková J, Chrudimský J. Pohybové aktivity jako prostředek ovlivňování člověka. Praha: Fakulta tělesné výchovy a sportu 2003. CD ROM. 5. Janssen I, Shepard DS, Katzmarzyk PT, Roubenoff R. The Healthcare Costs of Sarcopenia in the United States. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 80. 6. Kalvach Z et al. Gerontologie a geriatrie. Praha: Grada 2004. 28 ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32

7. Marcell T J. Sarcopenia: causes, consequences, and preventions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: 911 916. 8. Muehlberg W, Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: Implications for training and prevention. Z Gerontol Geriatr 2004; 37: 2 8. 9. Matouš M. Chůze jako základní pohybová aktivita. Lék list 2006; 13: 14 15. 10. Robbins JA, Langmore S, Hind JA, Erlichman M. Dysphagia research in the 21st century and beyond: Proceedings from Dysphagia Experts Meeting, August 21, 2001. 11. Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54(Suppl 3): 40 47. 12. Semba RD, Blaum C, Guralnik JM, Mocnrief DT, Ricks MO, Fried LP. Carotenoid and vitamin E status are associated with indicators of sarcopenia among older women living in the community. Aging Clin Exp Res 2003; 15: 482 487. 13. Sobotka L. Vliv malnutrice na průběh akutního onemocnění u gerontologického nemocného. Čes Ger Rev 2003; 1: 32 35. 14. The Heidelberg guidelines for promoting physical activity among older persons, World Health Organization, Ageing and Health Programme, Division of Health Promotion, Education and Communication, 1996. doručeno do redakce 14. 8. 2006 přijato k publikaci 15. 9. 2006 PRIM. MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D. 1 PRIM. MUDR. BO ENA JURAŠKOVÁ, PH.D. 2 MUDR. HANA VAÒKOVÁ 1 MGR. PETR VELETA 1 1 GERONTOLOGICKÉ CENTRUM, PRAHA 2 GERONTOLOGICKÁ A METABOLICKÁ KLINIKA LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ, SUBKATEDRA GERIATRIE, KATEDRA INTERNÍCH OBORÙ LF UK, HRADEC KRÁLOVÉ IVA.HOLMEROVA@GERONTOCENTRUM.CZ PRIM. MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D. (1955) Promovala cum eminentia na FVL UK v Praze (1981). Složila atestaci 1. a 2. stupně v oboru všeobecné lékařství (1985 a 1989), nástavbové atestace z geriatrie a z veřejného zdravotnictví (1993 a 1996). Obhájila doktorskou disertační práci na téma Kvalita v gerontologické péči, a byla jí udělena vědecká hodnost Ph.D. (2002). Po promoci působila na interním oddělení OÚNZ Vysočany a interním a všeobecném oddělení OÚNZ Mělník jako sekundární a praktická lékařka. V roce 1991 předložila MČ Praha 8 projekt Gerontologického centra, který byl postupně realizován. Nyní působí jako ředitelka a primářka Gerontologického centra v Praze 8-Kobylisích (od 1992). Podílela se na zavedení několika nových typů služeb pro seniory do praxe (denní centrum pro seniory s demencí, oddělení paliativní péče pro seniory s demencí, respitní péče v domácnosti, svépomocné skupiny, poradenství pro rodinné příslušníky pacientů s demencí atd). Je autorkou přibližně 30 odborných sdělení, spoluautorkou 3 monografií. Je místopředsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. Byla členkou expertní komise při Radě Evropy pro otázky seniorů v institucích a pro péči o chronicky nemocné (1994 1997), členkou poradního sboru místopředsedy vlády a ministra práce a sociálních věcí pro vypracování Národního plánu přípravy na stárnutí (1999 2000), Evropského fóra pro zdravé stárnutí. Je členkou Rady vlády pro otázky seniorů. Podílela se na založení České alzheimerovské společnosti (1997), jejíž je statutárním zástupcem. Je členkou redakční rady časopisu Česká geriatrická revue (podílela se na vzniku) a podílí se na organizací odborných akcí s geriatrickou problematikou (např. Pražské gerontologické dny). ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32 29

HEIDELBERSKÉ DOPORUÈENÍ O TÌLESNÉ AKTIVITÌ STARŠÍCH LIDÍ (SVÌTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE 1996) THE HEIDELBERG GUIDELINES FOR PROMOTING PHYSICAL ACTIVITY AMONG OLDER PERSONS (WORLD HEALTH ORGANIZATION 1996) (PØÍLOHA K ÈLÁNKU HOLMEROVÁ I ET AL. KØEHKOST VYŠŠÍHO VÌKU A SARKOPENIE JAKO JEJÍ DÙLE ITÁ KOMPONENTA, S. 24 29) Jedná se o doporučení Světové zdravotnické organizace, které je platné pro lidi všech věkových skupin, nicméně má největší význam pro lidi starší 50 let. Tento věk je určitým mezníkem ve středním věku, kdy pravidelná fyzická aktivita zlepší zdravotní stav a může lidi ubránit od mnoha zdravotních, psychologických a sociálních rizik, která stárnutí obvykle přináší. HEIDELBERSKÁ DEKLARACE Příznivé účinky pohybu jsou univerzální a nezáleží na momentálním zdravotním stavu nebo nemoci. Heidelberské doporučení definuje pravidelný pohyb jako jakoukoli pravidelnou fyzickou aktivitu, a to včetně pohybu při práci a sebeobslužných aktivitách, rekreaci, sportu a cvičení. Většina lidí se věnuje různým rekreačním či sportovním aktivitám proto, že je to baví. Přesto existují vědecké důkazy prokazující, že pravidelný pohyb zlepšuje zdraví, celkový funkční stav a působí preventivně proti některým onemocněním či zmírňuje jejich průběh. Existují důkazy pro to, že pravidelný pohyb: a) zlepšuje celkovou pohodu b) zlepšuje duševní i tělesné zdraví c) pomáhá zachovat schopnost žít nezávisle d) snižuje riziko některých neinfekčních onemocnění (kardiovaskulární onemocnění) e) pomáhá kompenzovat některá chronická onemocnění (diabetes, obezita) a vyrovnávat se lépe se stresem f) napomáhá minimalizovat následky některých zdravotních postižení a vyrovnat se s chronickou bolestí g) může pomoci změnit stereotyp vnímání vyššího věku. PØÍZNIVÝ EFEKT POHYBOVÉ AKTIVITY I. FYZIOLOGICKÝ EFEKT: bezprostřední efekt: dlouhodobý efekt: ovlivnění glykemie zvýšení kardiovaskulární zdatnosti zlepšení spánku zlepšení svalové síly zlepšení pružnosti těla zlepšení koordinace pohybu a stability rychlost zatímco se stářím přichází zpomalení pohybu, pravidelný trénink může tento efekt stárnutí oddálit či eliminovat II. PSYCHOLOGICKÝ EFEKT: bezprostřední efekt: dlouhodobý efekt: relaxace zlepšení celkové pohody redukce stresu a úzkosti zlepšení duševního zdraví zlepšení nálady zlepšení kognitivních funkcí získání nových dovedností 30 ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32

III. SOCIÁLNÍ EFEKT bezprostřední efekt: dlouhodobý efekt zlepšení sebevědomí posílení integrace ve společnosti zlepšení sociální integrace, formování nových přátelství poznání nových přátel rozšíření sociální sítě u skupinových cvičení či sportů efekt pro společnost: snížení nákladů na zdravotní a sociální péči zvýšení produktivity starších lidí posilování pozitivní a aktivní role starších lidí ve společnosti zachování a posílení aktivní role ve společnosti zlepšení mezigeneračních vztahů KDO BY MÌL PROSAZOVAT DOSTATEÈNOU POHYBOVOU AKTIVITU SENIORÙ I. Politikové na všech úrovních (mezinárodní, národní, regionální, místní) II. Vzdělávání a šíření informací, podpora pohybové aktivity starších lidí podpora v rodině seniorské skupiny a organizace poskytovatelé komunitních a sociálních služeb média nestátní neziskové organizace svépomocné skupiny poskytovatelé zdravotní péče (nemocnice a léčebny, týmy primární zdravotní péče, zdravotní pojišťovny) univerzity instituce vzdělávající dospělé rehabilitační a terapeutická centra rezidenční zařízení soukromé i veřejnoprávní organizace (pracoviště) sportovní a společenské kluby ZPÙSOB ORGANIZOVÁNÍ POHYBOVÝCH AKTIVIT I. Zařízení Není nezbytné mít nákladné zařízení či vybavení pro pohybovou aktivitu. Pohybová aktivita může být účinná i ve velmi skromných prostorových podmínkách a s minimálním vybavením (např. doma). Pracoviště může být vhodným místem pro zajištění programů pohybové aktivity. II. Otázky bezpečnosti Někteří starší lidé by se měli poradit s lékařem předtím, než s pohybovou aktivitou začnou. Důležitá je příprava všech účastníků (cvičenců, trenérů, organizátorů i evaluátorů programů). Důležité je bezpečné prostředí (např. osvětlení). Odstranit zbytečné překážky a bariéry. III. Motivace k pohybové aktivitě Pohybová aktivita je zábavná. Poskytuje přátelství a společnost. Sport a pohyb je potřebná součást života. Posiluje sebevědomí a sebedůvěru. Zlepšuje zdraví a pohodu. IV. Bariéry nedostatek informací o pohybové aktivitě a stárnutí (mezi seniory, členy rodiny, zdravotníky, v celé společnosti) stereotypní představy o stáří malá společenská podpora ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32 31

neadekvátní environmentální podpora pro pohybové aktivity (nedostatek cyklostezek, nedostupnost zařízení, urbanistika) životní zkušenosti, nedobré předchozí zkušenosti se sportem negativní postoje ke sportu a cvičení nerovnováha mezi očekáváním a skutečným přínosem společenské překážky pro zdravý životní styl nevhodné sociální a kulturní podmínky určité zdravotní stavy mohou vyžadovat modifikaci pohybového režimu VHODNÉ TYPY POHYBOVÉ AKTIVITY Mnoho lidí je pohybově aktivních, aniž by se účastnili organizovaného sportu anebo cvičení. Každodenní pracovní aktivity a koníčky mohou přinést dostatek pohybu, byť takového, který příliš nezvyšuje celkovou aerobní kapacitu. Stárnoucí lidé by měli být v první řadě aktivní ve svém každodenním životě. Ve vyspělých zemích ale často každodenní pracovní aktivity k zajištění dostatku pohybu nestačí. Proto je třeba vytvářet pohybové programy, zde jsou některá doporučení: Individuální cvičení ani cvičení ve skupině nemusí probíhat v oficiálním sportovním zařízení. Různá cvičení mají různý příznivý efekt, například strečink, relaxace, aerobik, silová cvičení a podobně. Vhodné je také zaměřit se na jednoduché formy pohybu, například chůzi, tanec, stoupání do schodů, plavání, jízdu na kole, cvičení se židlí a podobně. Pohybový program by měl zahrnovat následující komponenty: aerobní cvičení, posilování, protahování a zlepšování rovnováhy. Cvičení musí odpovídat potřebám a očekáváním jak jedince, tak skupiny. Cvičení by mělo probíhat uvolněně a být zábavné, lidé se musí bavit. Cvičení musí být pravidelné, pokud možno každodenní. (překlad: Iva Holmerová) RECENZE ROKYTA R, KRŠIAK M, KOZÁK J (EDS). BOLEST. MONOGRAFIE ALGEZIOLOGIE. PRAHA: TIGIS 2006, 684 S. ISBN 80 235 Od konce loňského roku má odborná lékařská komunita k dispozici novou monografii Bolest. Monografie algeziologie. Jde o dosud největší monografii publikovanou v českém odborném písemnictví, na níž se pod vedením zkušených editorů prof. R. Rokyty, prof. M. Kršiaka a prim. J. Kozáka podílelo téměř 70 autorů včetně 3 zahraničních. Podařilo se tak vydat publikaci, která shrnuje všechny aspekty bolesti od historického přehledu vývoje poznání v této oblasti přes nejnovější patofyziologické poznatky, problematiku jednotlivých typů bolesti, bolest z pohledu jednotlivých lékařských oborů a komplexní management bolesti. Rozsahem tato publikace zaujímá téměř 700 stran, přesto díky podrobnému rozčlenění do 8 kapitol, 62 podkapitol a vhodně zpracovaného rejstříku, je orientace v textu snadná a umožňuje čtenáři jak rychlé vyhledání informace pro řešení konkrétního klinického problému tak systematické studium. Právě proto je možno publikaci doporučit širokému okruhu čtenářů lékařům specialistům v oboru algeziologie i těm, kteří do této specializace teprve pronikají, specialistům všech dalších oborů, kteří musí diagnostikovat a léčit bolestivé stavy ve své oborové působnosti, může být využita i jako doplňující učebnice pro studenty medicíny a předatestační vzdělávání. Pro čtenáře našeho časopisu Česká geriatrická revue je třeba připomenout i kapitoly Bolest u starých pacientů, zpracovanou slovenskými autory, Nádorová bolest u geriatrických pacientů (autor O. Sláma) a kapitoly věnované hodnocení bolesti, farmakologickým i nefarmakologickým postupům léčby. Vzhledem k týmovému přístupu budou někteří čtenáři postrádat kapitolu zaměřenou na ošetřovatelskou problematiku bolesti, která by mohla ještě více posílit týmovou spolupráci lékaře s odborníky dalších nelékařských profesí. Protože v praxi jsme svědky nedostatečné diagnózy, nedostatečné a často i nevhodné léčby bolestivých stavů, lze publikaci doporučit do odborné knihovny všem internistům, geriatrům i praktickým lékařům i všem dalším zainteresovaným zdravotnickým profesionálům. prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 32 ÈES GER REV 2007; 5(1): 24 32