cv970208.doc ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY VE VĚZNICÍCH Základní principy práce CPT při sledování zdravotní péče. Překlad bodů č. 30-77 zprávy o činnosti CPT v roce 1992. 30. Poskytování zdravotnických služeb osobám zbaveným svobody má přímý vztah k mandátu CPT. Nedostatečná úroveň zdravotnické péče může rychle vyústit do situací, které by se daly označit jako nelidské a ponižující zacházení. Zdravotnické služby v daném zařízení mohou dále hrát důležitou úlohu v boji proti praxi špatného zacházení v příslušném ústavu i jinde (zvláště v policejních zařízeních). Navíc jejich funkce je taková, že jim umožňuje kladně ovlivňovat celkovou kvalitu života v zařízeních, kde působí. 31. Další odstavce popisují některé hlavní otázky, kterými se delegace CPT zabývají při zkoumání zdravotnických služeb ve věznicích. CPT chce hned na začátku jasně konstatovat, že klade veliký důraz na obecnou zásadu, kterou již dodržují ve většině zemí, pokud ne všude, kam výbor k dnešnímu dni zavítal, totiž že vězňové mají nárok na stejnou úroveň lékařské péče jako lidé žijící na svobodě. Tato zásada je neodmyslitelnou součástí základních práv jednotlivce. 32. Během návštěv vězeňských zdravotních služeb věnoval CPT pozornost aspektům, které lze shrnout pod následující záhlaví: a. Přístup k lékaři b. Ekvivalentní péče c. Souhlas pacienta a zachování důvěrnosti d. Preventivní zdravotnická péče e. Humanitární pomoc f. Odborná způsobilost g. Odborná kompetence a. Přístup k lékaři. 33. Při příchodu do vězení musí být všichni vězni bez prodlení vyšetřeni pracovníkem zdravotnických služeb příslušného zařízení. Ve svých dosavadních zprávách CPT doporučoval, aby s každým nově příchozím vězněm byl proveden pohovor a aby byl vězeňtento byl vyšetřen lékařem co nejdříve po příjmu. Je třeba dodat, že v některých zemích provádí přijímací lékařskou prohlídku plně kvalifikovaný střední zdravotnický pracovník, který podává zprávu lékaři. Tento druhý přístup lze kvalifikovat jako účinnější způsob využití dostupných kapacit. Při příjmu je též vhodné vězňům dát leták nebo brožurku obsahující informace o existenci a provozu zdravotnických služeb a upozorněním na základní hygienická pravidla. 34. V době vazby by měli mít vězňové kdykoliv přístup k lékaři, bezohledu na jejich internační režim (přístupem k lékaři pro vězně v samovazbě se zabývá podrobněji odstavec 56 Druhé všeobecné zprávy CPT, CPT/Inf (92) 3). Zdravotnické služby je třeba organizovat takovým způsobem, aby bylo možné vyhovět žádostem o návštěvu lékaře bez zbytečného prodlení. Vězňové by měli mít možnost zdravotníckých služeb užívat na základě zachování důvěrnosti, například prostřednictvím zprávy předané v uzavřené obálce. O žádostech o návštěvě lékaře by dále neměli rozhodovat vězeňští dozorci. 35. Zdravotnické služby věznice musí schopné umožňovat alespoň pravidelné ambulantní návštěvy a pohotovostní ošetření (navíc samozřejmě bývá často k dispozici i lůžková jednotka nemocničního typu). Každý vězeň by měl mít přístup k ošetření kvalifikovaným stomatologem. Vězeňští lékaři by navíc měli mít možnost vyžadovat služby odborných lékařů. Lékař by měl být stále k dispozici pro pohotovostní ošetření. V objektu věznice by navíc měl být stále přítomen někdo, kdo umí poskytnout první pomoc, nejlépe někdo s uznávanou kvalifikací ošetřovatele. Na ambulantní péči musí podle potřeby dozírat zdravotnický personál. V mnoha případech nestačí, aby poskytování následné péče záviselo na vlastní iniciativě vězně. 36. Je třeba mít k dispozici přímou podporu plně vybavené nenmocnice, buď civilní nebo vězeňské. Je-li o pomoc požádána civilní nemocnice, vzniká otázka zajištění bezpečnosti. V této souvislosti chce CPT zdůraznit, že vězňové převezení do nemocnice za účelem léčení by neměli být z vazebních důvodů připoutáváni k nemocničnímu lůžku anebo jiným kusům nábytku. Je možné a také nutné nalézt jiné způsoby jak vyhovět požadavkům bezpečnosti. Jedním takovým řešením je například vytvoření vazební jednotky v nemocnici. 37. Kdykoliv je třeba vězně hospitalizovat nebo nechat vyšetřit odborným lékařem v nemocnici, je třeba uskutečnit převoz rychle a způsobem odpovídajícím jejich zdravotnímu stavu.
b. Ekvivalentní péče I. všeobecné lékařství 38. Vězeňská zdravotnická služba by měla být schopna poskytnout lékařské ošetření a ošetřovatelskou péči, jakož i vhodné diety, fyzioterapii, rehabilitaci nebo jinou nutnou zvláštní pomoc za podmínek srovnatelných s těmi, které mají pacienti ve společnosti mimo vězení. Vybavení lékařským, ošetřovatelským a technickým personálem, jakož i objekty, instalace a zařízení by mělo odpovídat tomuto požadavku. Je též zapotřebí správně dohlížet nad lékárnou a vydáváním léků. Přípravu léků by měl vždy provádět kvalifikovaný personál (lékárník/sestra a pod.). 39. Pro každého pacienta je třeba vyplnit kartotéční lístek obsahující informace o diagnóze jakož i aktuální záznam vývoje stavu pacienta a všech zvláštních prohlídek, kterými prošel. V případě přeložení vězně je třeba kartotéční lístek zaslat lékařům v přijímacím zařízení. Zdravotnické týmy by dále měli vést denní rejstřík, kam zapisují zvláštní události týkající se pacientů. Tyto rejstříky jsou důležité pro získání celkové představy o stavu zdravotnické péče ve vězení a zároveň pro upozornění na konkrétní problémy, které občas vyvstanou. 40. Předpokladem pro hladké poskytování zdravotnických služeb jsou pravidelné schůzky lékařů s ošetřujícím personálem a vytvoření pracovního týmu pod vedením déle sloužícího lékaře, který za službu odpovídá. II. psychiatrická pomoc 41. Ve srovnání s celkovou populací je u vězňů vysoký výskyt psychiatrických příznaků. Z tohoto důvodu by měl být k zdravotnické službě každé věznice přidělen odborný psychiatra a v této odbornosti by měli být též měli být vyškoleni někteří z ošetřovatelů. Dostupný lékařský a ošetřovatelský personál a uspořádání věznic by mělo být takové, aby bylo možné provádět pravidelné farmakologické, psychoterapeutické a pracovně terapeutické programy. 42. CPT chce zdůraznit úlohu vedení věznice pro včasné odhalování psychiatrických onemocnění vězňů (např. deprese, reakční stavy a pod.) s ohledem na možnost provedení vhodných úprav jejich prostředí. Tuto činnost je možné podpořit tím, že se provádí vhodné zdravotnické školení pro dozorce. 43. Duševně nemocný vězeň by měl být hospitalizován a obdržet péči v dostatečně vybaveném nemocničním zařízení s příslušně vyškoleným personálem. Tímto zařízením může být civilní psychiatrická nemocnice anebo speciálně vybavené psychiatrické zařízení v rámci vězeňského systému. Často se na jedné straně tvrdí, že z etického hlediska by bylo správné,. kdyby duševně nemocní vězňové byli hospitalizováni mimo vězeňský systém, v institucích, spadajících pod veřejné zdravotnické služby. Na druhé straně lze argumentovat tím, že využívání psychiatrických zařízení uvnitř vězeňského systému umožňuje poskytování péče za optimálních bezpečnostních podmínek a dovoluje intenzifikaci činností lékařských a sociálních služeb působících v rámci tohoto systému. Bez ohledu na cestu, která se zvolí, je třeba, aby příslušné psychiatrické zařízení mělo dostatečnou kapacitu. Příliš často se stává, že čekací doba na převoz je příliš dlouhá. K převozu postižené osoby do psychiatrického zařízení by se mělo přistupovat jako k nejvýše důležité záležitosti. 44. Duševně narušený a násilný vězeň musí být léčen při přísném dozoru a pod bedlivým dohledem ošetřovatelů, což lze v oprávněných případech kombinovat s podáváním sedativ. Spoutávání pacienta je oprávněné jen ve zcela vyjimečných případech a musí být buď výslovně nařízeno lékařem anebo musí být lékař o této skutečnosti okamžitě informován a požádán o souhlas. Pouta musí být odstraněna při nejbližší vhodné příležitosti. Nikdy by neměla být používána, anebo jejich použití prodlužováno, za účelem trestání. V případě, kdy bylo třeba se uchýlit se k spoutání pacienta, je třeba tuto skutečnost zapsat do kartotéčního listu pacienta i do příslušného rejstříku s uvedením času, kdy toto opatření bylo zahájeno a kdy skončilo, jakož i okolností případu a důvody pro použití takového prostředku. c. Souhlas pacienta a zachování důvěrnosti 45. Dobrovolný souhlas a zachování důvěrnosti jsou základními právy jednotlivce. Mají také zásadní význam pro vytváření atmosféry důvěry, která je nezbytnou součástí vztahu mezi lékařem a pacientem, zvláště ve vězení, kde si vězeň nemůže svobodně svého lékaře vybrat. I. souhlas pacienta 46. Pacientům by měly být poskytnuty veškeré důležité informace (v případě nutnosti i ve formě lékařské zprávy) týkající se jejich stavu, průběhu léčení a předpsaných léků. Pacienti by též měli mít možnost
prokonzultovat obsah svých vězeňských kartotéčních listů, pokud ovšem toto není nežádoucí z terapeutického hlediska. Měli by mít možnost žádat, aby tato informace byla sdělena jejich rodinám a právním zástupcům anebo externímu lékaři. 47. Každý pacient schopný úsudku, může odmítnout léčení anebo jiný lékařský zásah. Jakákoliv derogace od této zásady musí vyplývat ze zákona a musí se vztahovat pouze na jasně a přísně definované podmínky, které platí pro obyvatelstvo jako celek. Klasicky obtížná situace nastává tehdy, kdy rozhodnutí pacienta je v rozporu s všeobecnou povinností lékaře poskytnout péči. Taková situace může nastat, když je pacient ovlivněn osobní vírou (např. odmítá transfúze krve) anebo má v úmyslu použít své tělo anebo se sám úmyslně zmrzačit za účelem prosazení svých požadavků, protestu proti úřední moci anebo demonstraceval podpory pro nějakou věc. V případě hladovky žádají veřejné orgány nebo profesní organizace v některých zemích lékaře, aby zasáhl za účelem zabránění smrti, jakmile dojde k vážnému poškození vědomí pacienta. V jiných zemích je pravidlem ponechávat klinická rozodnutí na ošetřujícím lékaři, který musí záležitost nejdříve konzultovat a zvážit všechny důležité skutečnosti. 48. Co se týče lékařského výzkumu na vězních, je jasné, že je zapotřebí zaujmout velice opatrný přístup vzhledem k nebezpečí, že ochota vězňů zúčastnit se takového výzkumu bude ovlivněna jejich trestní situací. Měly by existovat pojistky, které zaručí, že každý takový vězeň dal souhlas svobodně a poté co byl řádně informován. Aplikovaná pravidla by měla být podobná těm, kterými se řídí celá společnost, přičemž by měla existovat možnost zásahu ze strany rady pro etické záležitosti. CPT by chtěl dodat, že dává přednost výzkumu týkajícího se vazební patologie nebo epidemiologie nebo jiných aspektů specifických pro stav vězňů. 49. Zahrnutí vězňů do studentských vzdělávacích projektů by mělo být podmíněno souhlasem vězňů. II. důvěrnost 50. Lékařské tajemství je třeba dodržovat ve věznicích stejným způsobem jako ve společnosti vcelku. Za vedení kartotéčních záznamů o pacientech odpovídá lékař. 51. Veškeré lékařské prohlídky vězňů (vstupní i pozdější) se provádí mimo doslech a také, pokud příslušný lékař o to zvláště nepožádá, mimo dohled vězeňských dozorců. Prohlídky vězňů by též měly být prováděny jednotlivě, nikoliv hromadně. d) Preventivní zdravotní péče 52. Úkol vězeňských zdravotnických služeb by neměl být omezen na léčení nemocných pacientů. Měly by mít též pověření v oblasti sociální a preventivní medicíny. I. hygiena 53. Je povinností vězeňských zdravotních služeb, případně v součinnosti s dalšími orgány, dohlížet na stravovací zařízení (množství, kvalitu, přípravu a roznášku jídel) a hygienické podmínky (čistotu ošacení a povlečení, přístup k tekoucí vodě, hygienická zařízení), jakož i topení, osvětlení a větrání cel. Je třeba věnovat pozornost též uspořádaní podmínek pro zaměstnání a procházky a cvičení na čerstvém vzduchu. Nezdravé prostředí, přeplněnost, dlouhá izolace a nečinnost si mohou vynutit buď lékařský zásah ve prospěch jednotlivého vězně anebo akci širšího dosahu, kdy lékař musí situaci řešit u odpovědných orgánů. II. přenosné choroby 54. Vězeňská zdravotnická služba musí zajistit, aby byla vězňům i zaměstnancům věznice pravidelně poskytována informace o přenosných chorobách (zejména žloutence, AIDS, tuberkulóze, kožních infekcích). Všude tam, kde je to nutné, se musí provést lékařská kontrola těch osob, s kterými má konkrétní vězeň pravidelný kontakt (spoluvězňové, zaměstnanci věznice, návštěvníci). 55. Zejména v případě AIDS je třeba poskytovat pravidelné poradenství před a případně i po kontrolním testu. Zaměstnanci věznice musí být soustavně školeni o preventivních opatřeních, která je zapotřebí přijímat i o přístupu k případům pozitivních na HIV. Musí být též vhodně poučeni o nutnosti nediskriminovat a zachovávat důvěrnost. 56. CPT by rád zdůraznil, že není žádný lékařský důvod pro segregaci HIV pozitivního pacienta, který se cítí zdráv.
III. prevence sebevražd 57. Prevence sebevražd je další záležitost, která spadá do kompetencí vězeňských zdravotníckých služeb. Je zapotřebí, aby si celé osazenstvo věznice uvědomovalo tento problém a aby existovaly tomu odpovídající postupy. 58. Důležitou úlohu má v této souvislosti vstupní lékařská kontrola a proces příjmu vůbec. Provádí-li se správně, zvyšuje se možnost vytypování alespoň části ohrožených osob a zmenšení pocitů úzkosti, které prožívají všichni nově příchozí vězňové. Také vězeňský personál, bezohledu na pracovní zařazení, musí vědět (což znamená, že musí být vycvičen v rozeznávání příznaků), jaké jsou známky hrozící sebevraždy. V této souvislosti je třeba upozornit, že zvýšené riziko sebevraždy se vyskytuje v obobí těsně před a po soudním líčení a v některých případech i v době těsně před propuštěním. 59. Osoba, která je identifikována jako riziková z hlediska možnosti spáchání sebevraždy, musí být pozorována pod zvláštním režimem. Takové osoby by dále neměly mít snadný přístup k nástrojům, kterými by se mohly zabít (okenní mříže cel, rozbité sklo, opasky nebo kravaty atd.). Musí být přijaty kroky pro zajištění vhodného toku informací, a to uvnitř daného zařízení a případně I mezi různými zařízeními (konkrétněji mezi jejich příslušnými zdravotnickými službami), o osobách, které byly vytypovány jako potenciálně ohrožené. IV. prevence násilí 60. Vězeňské zdravotnické služby mohou přispět k prevenci násilí proti zadrženým osobám tím, že systematicky vedou záznamy o poranění a tam, kde je třeba, poskytují souhrnné informace kompetentním orgánům. Lze poskytovat i informace o jednotlivých případech, i když takový krok by měl být zpravidla učiněn jen se souhlasem vězňů, o které se jedná. 61. Jakékoliv známky násilí zjištěné při vstupní lékařské kontrole v příslušném zařízení je třeba plně zaznamenat společně se všemi relevantními informacemi poskytnutými vězněm a se závěry lékaře. Tyto informace v záznamu by měly být vězni dostupné. Stejný přístup se zachovává vždy, když se provádí lékařská prohlídka vězně po násilné události ve vězení (viz též odstavec 53 Druhé všeobecné zprávy CPT: CPT/Inf (92) 3) anebo při znovupřijetí do vězení po dočasném návratu do policejní vazby z důvodů vyšetřování. 62. Zdravotnické služby mohou sestavovat v pravidelných obdobích statistiku zjištěných zranění, jakožto informaci pro vedení věznice, Ministerstvo spravedlnosti a pod. V. společenské a rodinné svazky 63. Zdravotnické služby mohou též poskytovat pomoc zaměřenou na snížení rizika narušení společenských a rodinných svazků, které jde většinou ruku v ruce s uvězněním. Ve spolupráci s příslušnými sociálními službami musí zdravotnické služby podporovat opatření příznivá pro kontakty vězně s vnějším světem, jakými jsou například vhodně zařízené prostory pro konání návštěv, vhodné podmínky pro uskutečňování návštěv rodiny, manželů nebo partnerů a propustky z rodinných, pracovních, vzdělávacích a sociálně-kulturních důvodů. V závislosti na okolnostech může vězeňský lékař učinit kroky pro to, aby vězňům a jejich rodinám byly nadále poskytovány anebo placeny dávky sociálního pojištění. e. Humanitární pomoc 64. Je možné určit konkrétní kategorie zvláště zranitelných vězňů. Jejich potřebám musí vezeňské zdravotnické služby věnovat zvláštní pozornost. I. matky s dětmi 65. Všeobecně přijatou zásadou je, že děti by se neměly rodit ve vězení a zkušenost CPT je taková, že se tento princip dodržuje. 66. Matky s dětmi by měly být alespoň po určitou dobu ponechávány pohromadě. Je-li matka ve vězení spolu s dítětem, musí být umístěny v podmínkách, kdy je k dispozici obdoba jeslí a pomoc personálu kvalifikovaného v péči o novorozence a jeselské péči. Dlouhodobá řešení, zvláště převod dítěte mimo věznici s následným odloučením od matky, je třeba v každém jednotlivém případě zvažovat na základě pedagogicko psychiatrických a lékařsko sociálních posudků.
II. mladiství 67. Doba dospívání je období, které se vyznačuje přetvářením osobnosti a kdy je třeba vynakládat zvláštní úsilí v oblasti snížování nebezpečí dlouhodobé sociální nepřizpůsobivosti. Pokud se nacházejí ve vazbě, je třeba mladistvým vyhradit stálé místo, kde jsou obklopni osobními předměty a sociálně příznivými skupinami. Jejich režim vazby by měl spočívat na intenzivní činnosti, včetně společensko-vzdělávacích schůzek, sportovní aktivity, vzdělávání, odborné přípravy, vycházek s doprovodem a nabídky vhodných zájmových činností. III. vězňové s poruchou osobnosti 68. Mezi pacienty vězeňské zdravotní služby je vždy určité procento duševně nevyrovnaných, okrajových jedinců s historií rodinných traumat, dlouhotrvající závislosti na drogách, konfliktů s veřejnými orgány anebo jiných sociálních potíží. Mohou být násilní, se sebevražednými sklony anebo mohou vykazovat nepřijatelné sexuální chování, přičemž po většinu času nejsou schopni své chování kontrolovat anebo se o sebe starat. 69. Potřeby těchto vězňů nejsou ryze lékařské, ale vězeňský lékař může podporovat vypracování sociálně terapeutických programů pro tyto vězně, ve vězeňských jednotkách organizovaných podle komunitního principu a pod pečlivým dozorem. Takové jednotky mohou u těchto vězňů zmenšit pocity ponížení, pohrdání sami sebou a nenávisti, dát jim pocit odpovědnosti a připravit je na opětovnou integraci. Další přímou výhodou programů tohoto typu je, že předpokládají přímou účast a angažovanost vězeňského personálu. IV. vězňové nevhodní pro pokračující internaci 70. Typickým příkladem této skupiny vězňů jsou pacienti s krátkodobou fatální prognózou, trpící vážným onemocněním, které nelze řádně léčit ve vězeňských podmínkách, pacienti vážně tělesně postižení anebo velmi staří. Pokračující internace takových osob ve vězeňském prostředí může vyvářet nesnesitelnou situaci. U případů tohoto druhu je odpovědností vězeňského lékaře vypracovat zprávu pro kompetentní orgán, jejímž záměrem je dosáhnout přijetí vhodných alternativních řešení. f. Odborná nezávislost 71. Zdravotnický personál v každé věznici je personál potenciálně ohrožený. Jeho povinnost pečovat o pacienty (nemocné vězně) se může dostat do rozporu se zájmy vedení a bezpečnosti věznice. Vznikají tím obtížné etické problémy a volby. CPT se domnívá, že pro zajištění nezávislosti v otázkách týkajících se zdravotní péče je důležité, aby se podmínky tohoto personálu co nejvíce vyrovnaly hlavnímu proudu poskytování zdravotní péče ve společnosti jako celku. 72. Bezohledu na formální funkci, ve které vězeňský lékař pracuje, musí se jeho klinická rozhodnutí řídit pouze medicínskými kritérii. Kvalitu a efektivnost lékařské práce by měla hodnotit pouze kvalifikovaná lékařská instituce. Podobně i dostupné zdroje by měly být řízeny jen takovou institucí, nikoliv orgánem, který odpovídá za bezpečnost nebo správu. 73. Vězeňský lékař působí jako pacientův osobní lékař. V zájmu zajištění vztahu mezi lékařem a pacientem by tudíž nemělo být od lékaře požadováno, aby potvrzoval schopnost pacienta podstoupit trest. Neměl by také provádět tělesné prohlídky nebo vyšetření požadované nějakým orgánem s výjimkou urgentních případů, kdy nebylo možné povolat jiného lékaře. 74. Je třeba též upozornit, že profesionální svoboda vězeňského lékaře je omezena samotným vězeňským prostředím: nemůže si svobodně vybírat své pacienty, stejně jako vězňové nemají k dispozici žádnou jinou volbu lékaře. Jeho profesionální povinnost trvá i v případě, kdy pacient poruší lékařská pravidla nebo se uchýlí k výhrůžkám nebo násilí. g. Odborná způsobilost 75. Vězeňští lékaři a ošetřovatelé musí mít odborné znalosti oprávňující je řešit zvláštní formy vězeňské patologie a uzpůsobovat své léčebné metody podmínkám, které jsou důsledkem internace. Je zvláště třeba rozvíjet profesionální postoje zaměřené na prevenci násilí a v případě nutnosti i na způsoby jak násilí zneškodnit. 76. Jelikož je třeba vždy zajistit dostatečný počet personálu, pomáhají ošetřovatelům často zdravotníci, z nichž někteří bývají získávání z řad vězeňských dozorců. Kvalifikovaný personál musí předávat potřebnou zkušenost na různých úrovních, a tuto pravidelně aktualizovat.
Někdy je dovoleno samotným vězňům vykonávat práci zdravotníků. Výhodou takového přístupu bezpochyby je, že dává určitému počtu vězňů možnost dělat užitečnou činnost. Přesto by toto řešení mělo být až poslední alternativou. Vězňové by se také nikdy neměli účastnit distribuce léků. 77. Nakonec CPT vyjadřuje názor, že specifika poskytování zdravotní péče ve vězeňském prostředí jsou oprávněným důvodem pro uznání speciální odbornosti pro lékaře i ošetřovatele, založené na postgraduálním studiu a řádné přípravě při zaměstnání. Viz: European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT), 3rd general report on the CPT's activities covering the period 1 January to 31 December 1992, Council of Europe, Strasbourg, 4 June 1993.