Virové hepatitidy a jejich farmakoterapie

Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie Virové hepatitidy a jejich farmakoterapie Diplomová práce Vypracovala: Martina Klímková Školitel: PharmDr. Mladěnka Přemysl, Ph.D. Akademický rok 2009/2010 1

Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, u nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu literatury a v práci řádně citovány. 2

Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mi pomohli s touto diplomovou prací. Mé poděkování patří především PharmDr. Přemyslu Mladěnkovi, Ph.D. za věcné připomínky a odborné vedení celé práce. 3

Obsah 1. Hepatitida A... 8 1.1. Epidemiologie... 8 1.2. Přenos a patogeneze... 9 1.3. Klinické projevy... 10 2. Hepatitida B... 11 2.1. Epidemiologie... 11 2.2. Přenos a patogeneze... 12 2.3. Klinické projevy... 13 2.3.1. Akutní infekce... 14 2.3.2. Chronická infekce... 14 3. Hepatitida C... 16 3.2. Přenos a patogeneze... 16 3.3. Klinické projevy... 17 3.3.1. Akutní infekce... 17 3.3.2. Chronická infekce... 17 4. Hepatitida D... 19 4.1. Přenos... 19 4.2. Epidemiologie... 20 4.3. Klinické projevy... 21 4.3.1. Koinfekce... 21 4.3.2. Superinfekce... 21 5. Hepatitida E... 22 5.1. Epidemiologie... 22 5.2. Přenos... 22 5.3. Klinické projevy... 22 5.4. Imunitní odpověď... 23 6. Hepatitida F... 24 7. Hepatitida G... 25 7.1. Přenos a patogeneze... 25 8. Farmakoterapie Hepatitidy A... 26 9. Farmakoterapie Hepatitidy B... 27 4

9.1. Cíl a strategie léčby... 27 9.1.1. Časově omezená léčba... 27 9.1.2. Časově neomezená léčba... 28 9.2. INTERFERON α (IFN α)... 30 9.2.1. Mechanismus účinku... 30 9.2.2. Nežádoucí účinky... 33 9.2.3. Dávkování... 33 9.3. PEGYLOVANÝ INTERFERON α... 34 9.4. NUKLEOSIDOVÁ ANALOGA (tzv. syntetická antivirotika)... 35 9.4.1.PYRIMIDINOVÁ ANALOGA... 39 9.4.1.1. LAMIVUDIN... 39 9.4.1.2. TELBIVUDIN... 43 9.4.1.3. EMTRICITABIN... 45 9.4.1.4. VALTORCITABIN... 46 9.4.1.5. CLEVUDIN... 48 9.4.1.6. ELVUCITABIN (ECB)... 50 9.4.1.7. Heteroaryldihydropyrimidiny... 51 9.4.2. PURINOVÁ ANALOGA... 52 9.4.2.1. ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV)... 52 9.4.2.2. ENTECAVIR... 55 9.4.2.3. TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT... 57 9.4.2.4. FLG... 59 9.4.2.5. LB80380/ANA380... 60 9.5. Další imunomodulační léky... 61 9.5.1. THYMOSIN α-1... 61 9.6. Vakcinace proti HBV... 62 10. Farmakoterapie Hepatitidy C... 63 10.1. RIBAVIRIN... 64 10.1.1. Mechanismus účinku... 64 10.1.1.1. Ribavirin jako inhibitor inosin monofosfát dehydrogenázy (IMPDH)... 66 10.1.1.2. Ribavirin jako imunomodulační látka... 68 10.1.1.3. Ribavirin jako inhibitor tzv. RNA capping... 69 10.1.1.4. Ribavirin jako inhibitor polymerázy... 70 5

10.1.1.5. Ribavirin jako letální mutagen genomu RNA virů... 71 10.1.2. Nežádoucí účinky a kontraindikace... 73 10.1.3. Dávkování... 74 10.2. INTERFERON-LAMBDA 1 (IFN λ 1)... 75 10.2.1. Mechanismus účinku... 75 10.2.2. Nežádoucí účinky... 78 10.2.3. Dávkování... 78 11. Farmakoterapie Hepatitidy D... 79 12. Farmakoterapie Hepatitidy E... 80 13. Závěr... 81 14. Abstrakt... 83 15. Abstract... 84 16. Seznam zkratek... 85 17. Seznam použité literatury... 88 6

Úvod Virové hepatitidy patří mezi často se vyskytující infekční onemocnění a představují obtíţný farmakologický problém. Ročně virovou hepatitidou onemocní miliony lidí po celém světě. Především chronické formy jsou závaţnými patologickými stavy, které je potřeba léčit antivirotiky. Terapie je poměrně nákladná, ne v kaţdé zemi se pacientům dostane potřebné péče. Vzhledem k narůstající rezistenci antivirotik je velmi důleţité najít nejlepší strategii farmakoterapie a hledat stále nová léčiva, která by bylo moţno v léčbě virových hepatitid úspěšně pouţít. 7

1. Hepatitida A Hepatitida A je způsobena RNA pikornavirem, jehoţ kapsida se skládá z 60 kapsomer, z nichţ kaţdá je tvořena čtyřmi stejnými virovými proteiny VP1, VP2, VP3 a VP4. Virus je extrémně resistentní vůči degradaci v podmínkách ţivotního prostředí, coţ umoţňuje jeho dlouhodobé přeţívání a šíření v populaci. Můţeme ho však inaktivovat např. v autoklávu (121 C, 20min), UV zářením, 8% roztokem formalínu, hypermanganem (30 mg/l), roztokem chlornanu sodného (10 mg/l) a dalšími základní způsoby sterilizace 1. 1.1. Epidemiologie Hepatitida A představuje 20-25% klinicky jednoznačných hepatitid v rozvojových zemích. Typickými oblastmi výskytu jsou Afrika, jiţní Asie, jiţní Amerika (Obr. 1). Celosvětově je ročně nakaţeno přes 1,4 milionu lidí. Nejvíce případů je zaznamenáno vţdy na podzim a v zimě, coţ je nejspíše způsobeno letním prázdninovým cestováním do zemí s niţším hygienickým standardem. Obr. 1: Prevalence Hepatitidy A ve světě. Převzato z centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), Atlanta, USA, 2005 2. 8

1.2. Přenos a patogeneze K přenosu dochází hlavně fekoorální cestou, v menším počtu případů také pohlavním stykem a krevními transfuzemi. U osob, u nichţ se objevily klinické známky hepatitidy A (HAV) se objevuje sekrece viru ve stolici ve vysokém titru za jeden aţ tři týdny od nákazy a můţe přetrvávat aţ několik týdnů v nízkém titru, po tuto dobu se stává nakaţený zároveň přenašečem infekce a ohroţuje tím ostatní členy své společnosti. Rizikovými faktory HAV infekce jsou špatné hygienické podmínky, v oblastech, kde je vysoký výskyt infekce, dochází k nákaze uţ v raném dětství 3. Virus se dostává z gastrointestinálního traktu do jater, kde se mnoţí a uvolňuje do ţluče. HAV není přímo cytopatogenní, jaterní poškození je způsobeno T-buňkami zprostředkovanou imunní odpovědí. U akutní hepatitidy A je přítomnost protilátek proti HAV IgM detekovatelná za 3 týdny po expozici virem, titr roste do 4. - 6. týdne, poté klesá k nedetekovatelným hodnotám, kterých dosahuje přibliţně za 6 měsíců. Protilátky proti HAV IgA a IgM jsou detekovatelné uţ pár dní po nástupu příznaků onemocnění. Protilátky IgG se tvoří do čtvrtého měsíce a zůstávají v organismu aţ 1 rok, zajišťují tak dlouhodobou imunitu (Obr. 2) 4. Obr. 2: Shrnutí klinických, virologických a sérologických poznatků u nekomplikované akutní hepatitidy A. Převzato ze Stapleton et al., 1994 4. 9

1.3. Klinické projevy Průběh hepatitidy A je extrémně variabilní. U některých pacientů, zejména dětí, probíhá infekce asymptomaticky. Přítomnost viru se v tomto případě pozná pouze z výsledků biochemických a sérologických vyšetření. U pacientů se zjevnými symptomy hepatitidy se onemocnění projevuje od lehčích forem přes více závaţné aţ jaterním selháním, které vede v 70 aţ 90% případů k následnému úmrtí. Závaţnost roste s věkem. Průběh akutní hepatitidy A můţeme rozdělit do 4 stádií: inkubace a preklinické období, v rozsahu od 10 do 50 dní, během kterých pacient zůstává bez symptomů, navzdory probíhající virové replikaci prodromální fáze, zpravidla trvá několik dní aţ týden, objevují se příznaky jako nechutenství, únava, abdominální bolesti, nauzea, zvracení, horečka, průjem a tmavá moč, následuje ikterická fáze, kdy hladina bilirubinu přesahuje hodnotu 40 mg/l, pacient většinou vyhledává lékařskou pomoc z důvodu silně gradujících symptomů. Ikterická fáze nastupuje většinou deset dní po té, co se objeví první příznaky. V horších případech můţe dojít aţ k selhání jater a úmrtí období rekonvalescence, kdy dochází k pomalému ústupu nemoci. K relapsu hepatitidy dochází u 3-20% pacientů v období 4-15 týdnů po propuknutí prvních příznaků 5. Hepatitida A nepřechází do chronického stádia. 10

2. Hepatitida B Hepatitida B je chronický zánět jaterní tkáně způsobený infekcí virem hepatitidy B (HBV), který patří do rodu Hepadnaviridae. HBV je vysoce infekční, dokonce 50-100 krát infekčnější neţ HIV. DNA tohoto viru je cirkulární, parciálně dvojitá a skládá se přibliţně z 3200 párů bází 2.1. Epidemiologie Celosvětově trpí hepatitidou B 350-400 milionů lidí, z toho tři čtvrtiny ţijí v endemických oblastech Asie, jiţního Pacifiku, Subsaharské Afriky a Středního východu (Obr. 3). Prevalence chronické HBV infekce v ČR je 0,56% (2001) 6. Obr. 3: Prevalence Hepatitidy B ve světě. Převzato z centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), Atlanta, USA, 2005 2. 11

2.2. Přenos a patogeneze Hepatitida B se přenáší výhradně parenterální cestou. Replikační cyklus HBV začíná vazbou HBV k hepatocytu, v jehoţ jádře se dokončí syntéza (+)vlákna HBV- DNA. Tím je virový genom konvertován v kovalentně uzavřenou kruhovou DNA (cccdna), která je templátem pro syntézu pregenomické RNA, jenţ je transkribována pomocí reverzní transkriptázy do (-) vlákna HBV-DNA (viz Obr. 4) Obr. 4: Replikační cyklus viru hepatitidy B. Převzato z Fung et al., 2006 7. V průběhu replikační fáze HBV infekce se v infikovaných hepatocytech syntetizuje a vylučuje velké mnoţství HBs antigenu (surface, tj. povrchový antigen) a HBe antigenu (HBe je produkován proteolytickým procesem při přípravě finálního HBV proteinu, jeho cirkulace v krvi tedy ukazuje na aktivní replikaci viru), 12

protilátky proti HBs a proti HBe jsou vázané v imunokomplexech a nejsou prokazatelné. Prokazatelnými se stávají aţ při sniţování úrovně replikace a poklesu syntézy HBe a HBs antigenů. HBc antigen (vnitřní protein) se do krve nevylučuje ve významném mnoţství, je přítomen na membránách hepatocytů a protilátka proti HBc je prokazatelná od počátku infekce. Antigeny HBs a HBc na membránách hepatocytů spouští imunitní reakci, která končí destrukcí infikovaných hepatocytů. K vyvolání imunitní odpovědi je třeba přítomnosti obou virových antigenů a HLA-I antigenů. Přechod infekce do chronicity je způsoben imunotolerancí, příznivý vývoj tzv. HBeAg pozitivní formy chronické hepatitidy znamená postupnou ztrátu imunotolerance, nástup fáze imunoclearance zakončené sérokonverzí HBe antigenu a nakonec i sérokonverzí antigenu HBs. Jednotlivé fáze procesu mohou trvat roky. Nepříznivou cestou vývoje chronické hepatitidy B je mutací viru podmíněný přechod do tzv. HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B, tj. formy, kdy nejsou přítomny HBe antigeny. Tato forma se vyznačuje vyšší zánětlivou aktivitou a horší odpovědí na léčbu. Riziko přechodu do chronicity je 90% u novorozenců, 25-30% u dětí do věku 5 let a méně neţ 10% u dospělých. U dospělých jedinců je vysoké riziko přechodu do chronicity ve skupině pacientů se sníţenou imunitou 8. 2.3. Klinické projevy Průběh hepatitidy B je velmi variabilní. Klinická manifestace nemoci mimo jiné závisí na věku pacienta, kdy přichází do kontaktu s virem, na stavu jeho imunitního systému a na stádiu, ve kterém je hepatitida rozpoznána. Během inkubační doby, která trvá zpravidla 6-24 týdnů se pacient necítí dobře, většinou se objevuje nauzea, zvracení, průjem, anorexie, bolesti hlavy a pocit tlaku v pravém podţebří. Z extrahepatalních příznaků se můţe vyskytnout polyarteriitis nodosa (imunokomplexové, nekrotizující vaskulitidy, přičemţ poškozené orgány jsou ischemizovány a mohou být váţně poškozeny) či membranózní glomerulonefritida s nefrotickým syndromem. V některých případech se objevuje ţloutenka. Probíhá-li hepatitida asymptomaticky, je rozpoznána aţ z biochemických a sérologických testů, 13

tento průběh je nebezpečný, protoţe pacient si není své nákazy vědom a můţe nakazit ostatní ve svém okolí. Prvním příznakem mnoho let asymptomaticky probíhající infekce mohou být aţ komplikace jaterní cirhózy 9. 2.3.1. Akutní infekce Akutní forma hepatitidy B se v mnoha případech po 4 aţ 8 týdnech nemoci vyřeší spontánně. Biochemicky lze zaznamenat zvýšení hladiny jaterních enzymů, hlavně alaninaminotransferázy (ALT). Pacienti s klinickou manifestací si z počátku stěţují na únavu, nevolnost, zvracení, anorexii, artralgii a vyráţky progredující aţ ve ţloutenku. Ikterická fáze začíná přibliţně za 10 dní po nástupu prvních příznaků, objevuje se tmavá moč, světlá stolice, naţloutlé sliznice, spojivky, skléra a kůţe. Ţloutenka je zjevnou aţ kdyţ se hladina celkového bilirubinu v krvi přiblíţí k hranici 20 mg/l. Obvykle je doprovázena hepatomegalií a splenomegalií. Za 4-12 týdnu po této fázi ţloutenka ustupuje a začínají se tvořit protilátky proti HBs. Ve většině případů není speciální léčby zapotřebí, ani dieta či klid na lůţku nebývají poţadovány 9. Čím větší je mnoţství viru přijaté do organismu, tím kratší je inkubační doba a tím rychleji dochází k vyléčení akutní hepatitidy B. Pouze malé procento pacientů na akutní hepatitidu B umírá 10. 2.3.2. Chronická infekce Ačkoliv většina dospělých pacientů s akutní hepatitidou B je vyléčena, 5-10% případů přechází do chronicity. U dětí do jednoho roku ţivota je to dokonce 70%. Chronická forma způsobuje destruktivní onemocnění jater 11. Aţ 20% chronicky perzistujících hepatitid v průběhu 7 let progreduje do stádia jaterní cirhózy. Jaterní buňky odumírají a jsou postupně nahrazovány fibrózní tkání. Vnitřní struktura jater je rozrušena a vede k obstrukci krevního průtoku a sníţení funkce jater. Toto poškození je způsobeno rekurentní imunitní odpovědí stimulovanou přítomností viru. Protoţe zánět jater můţe být naprosto bez příznaků, jeho progresi v jaterní cirhózu pacient ani nemusí postřehnout. U 5% pacientů se vyvine hepatocelulární karcinom 14

(HCC), který je osmou nejčastější rakovinou na světě a v 80% je způsoben právě virem hepatitidy B 10. 15

3. Hepatitida C Hepatitida C dříve označovaná jako parenterálně přenosná non-a non-b hepatitida, non-b s transfuzí asociovaná hepatitida či posttransfuzní non-a non-b hepatitida je způsobena infekcí virem hepatitidy C (HCV), coţ je obalený, jednořetězcový RNA virus z čeledi Flaviviridae (rod Hepacivirus). Existuje celkem 11 genotypů HCV (1-11), dále mnoho podtypů (a, b, c, ), přičemţ nejčastěji se vyskytujícími jsou HCV 1a a HCV 1b 12. 3.1. Epidemiologie HCV infekce je celosvětově rozšířená (Obr. 5), trpí je zhruba 3% populace. V Evropě je kolem 4 miliónů nosičů. Obr. 5: Prevalence Hepatitidy C ve světě. Převzato z WHO, 1999 13. 3.2. Přenos a patogeneze Hepatitida C se nejčastěji přenáší infikovanými jehlami mezi narkomany, dále krevní transfúzí a pohlavním stykem. HCV infikuje hepatocyty a způsobuje závaţný zánět jater s dlouhodobými komplikacemi. Definitivní potvrzení diagnózy je zaloţeno na přítomnosti protilátek proti HCV a/nebo je detekována HCV RNA či HCV vnitřní protein v krvi. V játrech byly detekovány zvýšené hodnoty 16

cytotoxických CD8+ T lymfocytů a v periferní krvi CD4+ T lymfocytů. Další odpovědí organismu na výskyt HCV je zvýšená produkce interferonu 12. 3.3. Klinické projevy Propuknutí onemocnění je obvykle náhlé, objevuje se anorexie, abdominální dyskomfort, nevolnost a zvracení, horečka, únava a pouze u 25% pacientů se objevuje jako symptom ţloutenka, na rozdíl od hepatitidy B, u které je procento ikterických případů významně vyšší 14. 3.3.1. Akutní infekce Inkubační doba se pohybuje mezi 6 aţ 10 týdny. Většina lidí, u nichţ se rozvine akutní hepatitida C, jsou na začátku bez symptomů. Selhání jater nepatří mezi časté události. Přibliţně u 70-90% pacientů nedojde k úplnému vyloučení viru z organismu a stávají se z nich chroničtí nositelé viru 14. Vhodným biochemickým parametrem pro sledování průběhu akutní hepatitidy C je hladina jaterního enzymu ALT v krvi. Normalizace hladiny ALT v průběhu léčby znamená zotavení, ale je to jen řídký jev, většinou se hladina ALT opět zvýší a akutní hepatitida se stává chronickou 15. 3.3.2. Chronická infekce Hepatitidu povaţujeme za chronickou, pokud nedojde k vyléčení do 6 měsíců. Chronická hepatitida není osamocené onemocnění, většinou se pojí ještě s dalšími klinicko-patologickými syndromy s různými stádii zánětu spojenými s nekrózou a závaţným poškozením jater. Prognóza je různá, stejně tak i odpověď na léčbu. V 1% aţ 5% případů chronické hepatitidy C se rozvine HCC, většinou u pacientů, u nichţ byla zaznamenána jaterní cirhóza. Chronická forma hepatitidy C bývá nejčastěji asymptomatická aţ do okamţiku, kdy se začnou projevovat klinické známky selhání jater 16. 17

V současné době neexistuje ţádné očkování proti HCV, důvodem je neustálá mutace viru 17. 18

4. Hepatitida D Virus Hepatitidy D (HDV) patří mezi RNA viry, čeleď Deltaviridae ale správněji je povaţován za tzv. subvirovou částici (neboli angl. satellite). Takto se označují virové částice, které se mohou rozšiřovat pouze v přítomnosti jiného viru, konkrétně viru Hepatitidy B. HDV je tvořen jednořetězcovou, kruhovou RNA. Protoţe téměř 70% nukleotidů se komplementují mezi sebou, má HDV částečně dvouřetězcovou RNA strukturu. Genom je tvořen přibliţně 1700 nukleotidy 18. Předpokládá se, ţe pochází z třídy rostlinných virů zvané viroidy. Podklady podporující tuto hypotézu vychází z faktu, ţe HDV a viroidy existují jako jednořetězcové, kruhové RNA, které mají tyčinkovitou strukturu. Navíc jak HDV, tak viroidy obsahují sekvence RNA, které kódují struktury s katalytickou aktivitou - ribozomy. Zároveň HDV ani viroidy nekódují svou vlastní polymerázu. Místo toho potřebují k replikaci hostitelskou polymerázu, která můţe zpracovat virovou RNA jako templát 19. Podstatný rozdíl mezi viroidy a HDV je ten, ţe zatímco viroidy neprodukují ţádné proteiny, HDV produkuje dva proteiny zvané malý a velký delta antigen (HDAg-S a HDAg-L). Oba proteiny jsou shodné v 195 aminokyselinách, liší se pouze 19 aminokyselinami na C-konci HDAg-L. Navzdory 90% shodě v sekvenci aminokyselin hrají tyto dva proteiny rozdílnou úlohu v průběhu infekce. HDAg-S je produkován v dřívější fázi infekce a je potřebný k replikaci viru. HDAg-L je produkován v pozdních stádiích a funguje jako inhibitor virové replikace a zároveň je nutný k vystavění nových virových částic 20. 4.1. Přenos Přenos infekce se uskutečňuje buď zároveň s přenosem HBV, tzv. koinfekce, anebo zvlášť po předchozí infekci HBV, tzv. superinfekce. Obě, jak superinfekce tak i koinfekce HDV, mají mnohem závaţnější komplikace neţ samotná infekce HBV. 19

Mezi komplikace s velkou pravděpodobností výskytu patří například jaterní selhání v akutní fázi infekce a prudká progrese jaterní cirhózy, zvýšený výskyt rozvoje hepatocelulárního karcinomu v chronické fázi onemocnění. V kombinaci s virem hepatitidy B má hepatitida D nejvyšší mortalitu ze všech hepatitidových infekcí, a to aţ 20% 21. 4.2. Epidemiologie HDV se jen zřídka vyskytuje v nejrozvinutějších oblastech, typičtější jsou spíše oblasti subsaharské Afriky, středního východu a zemí v severních částech jiţní Ameriky (Obr. 6). Celkově je infikováno kolem 20 milionů lidí, virus je nejčastěji přenášen mezi intravenózními narkomany. Obr. 6: Prevalence Hepatitidy D ve světě. Převzato z WHO, 1999 13. 20

4.3. Klinické projevy 4.3.1. Koinfekce Koinfekce HDV-HBV jsou většinou akutní. Chronická forma HDV se u koinfikovaných pacientů vyskytuje u méně neţ 5%. Inkubační doba akutní formy je 3 aţ 7 týdnů. Inkubační doba závisí na titru HBV infikovaného jedince. Chronická forma se vyskytuje pouze asi v 5% případů. Akutní hepatitida D se objevuje 3 aţ 7 týdnů po inkubační době. Preikterická fáze začíná symptomy únavy, letargie, anorexie a nevolnosti trvající 3 aţ 7 dní. Během této fáze dochází ke zvýšení ALT a AST (aspartátaminotransferáza) v krvi. V ikterické fázi únava a nevolnost přetrvávají, objevuje se tmavá moč a jílově zbarvená stolice, hladina bilirubin roste. U pacientů s akutní formou hepatitidy začíná rekonvalescence s vymizením příznaků. Ovšem únava můţe ještě po dlouhou dobu přetrvávat 22. 4.3.2. Superinfekce Superinfekce HBV a HDV způsobuje akutní hepatitidy s krátkou inkubační dobou, které v 80% případů přechází do chronického stádia. Superinfekce je spojena s fulminantní akutní hepatitidou a závaţnými chronickými hepatitidami, jeţ často pokračují jaterní cirhózou. Fulminantní hepatitida se sice vyskytuje zřídka, ale na rozdíl od ostatních virových hepatitid je to aţ 10 krát častěji. Je charakterizována hepatickou encefalopatií spojenou s poruchami osobnosti, nespavostí, stavy zmatenosti, poruchou koncentrace, abnormálním chováním aţ kómatem. Úmrtnost na fulminantní hepatitidy D dosahuje aţ 80%, jedinou nadějí pro pacienta je transplantace jater 23. Symptomy chronické hepatitidy D nejsou tak váţné jako u akutní hepatitidy. Biochemicky nalézáme zvýšené hladiny jaterních enzymů ALT a AST. Bilirubin a albumin zůstávají v normálu. Hepatocelulární karcinom se objevuje o chronické hepatitidy D se stejnou frekvencí jako u hepatitidy B, tzn. 5% případů 24. 21

5. Hepatitida E Hepatitida E je způsobena infekcí virem hepatitidy E (HEV), neobaleným, jednořetězcovým RNA virem. 5.1. Epidemiologie Mezi typické oblasti výskytu řadíme Indii, kde byly infekce HEV poprvé popsána, střední a dálný východ, Afriku, Mexiko (Obr. 7). Obr. 7: Prevalence Hepatitidy E ve světě. Převzato z WHO, 1999 13. 5.2. Přenos HEV je přenášen fekoorální cestou, kontaminovanou vodou nebo potravou. Otázkou stále zůstává, zda je moţný zoonotický přenos infekce, například skrz prase, krávu nebo ovci. 5.3. Klinické projevy Symptomatická hepatitida E se nejčastěji vyskytuje ve věkové kategorii 15-40 let. U dětí se můţe také vyskytnout, ale u nich probíhá spíše asymptomaticky. Inkubační doba je 3 aţ 8 týdnů. Typické příznaky onemocnění zahrnují ţloutenku, 22

anorexii, hepatomegalii, abdominální bolesti, nevolnost, zvracení a horečku, jeţ se objevují v různých stupních intenzity. Infekce HEV je sice závaţnější neţ HAV, ale ve většině případů nevyţaduje hospitalizaci a léčba je pouze symptomatická. Jisté nebezpečí hrozí především těhotným ţenám. Komplikacemi během těhotenství můţe být toxémie s hypertenzí, proteinurie, otok aţ poškození ledvin. Cholestatická ţloutenka můţe přetrvávat týdny. Ţádný chronický zánět prozatím nebyl zaznamenán. Stejně tak není karcinomem 25. HEV infekce spojována s hepatocelulárním 5.4. Imunitní odpověď Virémie v ţluči a séru a vylučování HEV má svůj vrchol během inkubační doby a udrţuje si konstantní hladinu po dobu akutní fáze nemoci, zároveň jsou HEV antigeny detekovány v játrech. Exkrece virů stolicí pokračuje ještě 2 týdny po vypuknutí onemocnění a mizí aţ s rekonvalescencí. Protilátky proti HEV (IgM a IgG) se tvoří během výskytu symptomů, dřív neţ se objeví ţloutenka. Hladina protilátek IgM rychle klesá, zatímco IgG protilátky zůstávají v těle po dlouhou dobu i více neţ 14 let a zajišťují tím ochranu proti dalším infekcím (Obr. 8) 26. Obr. 8: Typický sérologický průběh akutní hepatitidy E. Převzato z WHO, 1995 26. 23

6. Hepatitida F Virus hepatitidy F je hypotetický virus, spojovaný s hepatitidou. Virus byl objeven ve stolici u pacientů po transfúzi s non-a, non-b, non-c, non-e hepatitidou. Injekce těchto částic do krevního řečiště indických opic způsobily hepatitidu, virus byl pojmenován jako virus hepatitidy F, Togavirus. Pozdějšími vyšetřeními byla existence viru vyvrácena a z tohoto důvodu byl i vyškrtnut ze seznamu příčin infekcí hepatitid 27. 24

7. Hepatitida G Obvykle je spojováno s hepatitidou u lidí 5 virů: A-E. Kromě těchto etiologických činitelů způsobujících hepatitidu byli zaznamenáni pacienti, u kterých nebyl ţádný virus identifikován. Nedávno byly dva viry spojeny s hepatitidou G, a sice virus hepatitidy G (HGV) a transfúzí přenosný virus (TTV). HGV je tvořen jednořetězcovou RNA a představuje nově objevený virus patřící do čeledi Flaviviridae. HGV je odlišný od HCV, avšak genomem jsou si oba viry podobné. V diagnostice hepatitidy G se vyuţívá metoda PCR, na sérologických metodách se stále ještě pracuje, aby v budoucnu mohly být pouţity 28. 7.1. Přenos a patogeneze HGV je celosvětově rozšířen a přenáší se krví, krevními deriváty, pohlavním stykem a je dokázán vertikální přenos z matky na dítě. Replikace HGV probíhá především v periferních buňkách krve, v hepatocytech prozatím nebyla pozorována. Vztah mezi virovou infekcí a přítomností patologie hepatocytů doprovází četné polemiky. Jednou z těch hlavních pochybností je fakt, ţe u pacientů s HGV nebyly prokázány známky nemoci. Skutečnosti, které naopak spojují HGV s onemocněním jater, je výskyt viru u 2 z 12 pacientů s akutní posttransfúzní non-a, non-b, non-c hepatitidou a u 5 z 38 pacientů s non A-E hepatitidou získanou mimo nemocnici. Tato data jsou podkladem pro sledování dalších souvislostí ohledně HGV infekce, ale nenavrhují kauzativní vztah mezi HGV a lidským onemocněním 29. 25

8. Farmakoterapie Hepatitidy A Terapie hepatitidy A je pouze symptomatická, pacientovi můţe pomoci zvládnout klinické projevy hepatitidy, zároveň je nutno dbát na adekvátní vyváţenou dietu. Antivirotika, stejně jako kortikosteroidy nemají ţádný efekt na léčbu akutního onemocnění. Podávání imunoglobulinů můţe pomoci v prevenci nebo zlepšit průběh jiţ probíhajícího onemocnění, jsou-li podány včas, tzn. 2 týdny od nákazy, na akutní fázi hepatitidy A jiţ však nejsou efektivní. 26

9. Farmakoterapie Hepatitidy B 9.1. Cíl a strategie léčby Rozhodujícím faktorem pro zahájení protivirové léčby je úroveň viremie (výskyt viru v krvi), začíná se u pacientů s virémií 10 5 kopií/ml, u pacientů s HBeAg negativní formou je tato úroveň sníţena na hranici 10 4 kopií/ml. Dalším předpokladem pro zahájení protivirové léčby je zánětlivá aktivita onemocnění nepřímo vyjádřená jako aktivita ALT v séru 30. V léčbě se uplatňují dva základní postupy. Prvním je časově omezená léčba s cílem dlouhodobého sníţení virémie pod hodnotu 10 5 kopií/ml, které trvá po ukončení léčby (tzv. odpověď na léčbu po léčbě) a druhým postupem je dlouhodobě časově neomezená léčba. Cílem této terapie je dlouhodobě potlačit replikaci HBV a zastavit či zpomalit jaterní progresi (tzv. odpověď na léčbu při léčbě) 30. 9.1.1. Časově omezená léčba U HBeAg pozitivní formy chronické hepatitidy B je sérologickým korelátem dlouhodobé suprese virémie HBeAg sérokonverze. Z hlediska vymizení HBeAg či HBeAg sérokonverze po časově omezené léčbě byly dosud pouţívané léky na chronickou hepatitidu B (tj. konvenční interferon alfa - IFN α, lamivudin či adefovir) srovnatelné 30. Účinnost časově omezené léčby je u všech tří zmíněných léků přímo úměrná imunitní odpovědi na virový antigen, tj. úspěšnost léčby je přímo úměrná iniciální aktivitě ALT v séru. Léčba IFN α trvající 12-24 týdnů vede k vymizení HBeAg u 33% pacientů a k sérokonverzi HBeAg u 18%. Velmi podobná je účinnost léčby lamivudinem trvající 52 týdnů, kdy vymizení HBeAg nastává u 32% pacientů a sérokonverze u 18% pacientů. Posledně jmenovaná léčba adefovirem trvající 48 týdnů v 24% případů vede k vymizení HBeAg a v 18% k sérokonverzi 30. 27

Na rozdíl od syntetických antivirotik, tj. lamivudinu a adefoviru, lze léčbou IFN α dosáhnout asi u 7-8% léčených pacientů i vymizení HBsAg. Pegylované interferony jsou ovšem z hlediska dosaţení sérokonverze účinnější neţ interferony konvenční či syntetická antivirotika a jsou nyní lékem první volby pro časově omezenou léčbu HBeAg pozitivní formy chronické hepatitidy B. U HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B je cílem časově omezené léčby dlouhodobé sníţení virémie pod 10 4 kopií/ml a normalizace aktivity ALT v séru. V této indikaci byl nejúčinnějším lékem IFN α, 6-12 měsíční léčba vede k setrvalé odpovědi u 20-25% léčených pacientů, roční léčba lamivudinem či adefovirem vede k setrvalé odpovědi u méně neţ 10% léčených pacientů. Pegylované IFN α jsou ještě účinnější neţ konvenční IFN α i u HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B a jsou i v tomto případě lékem první volby 30. 9.1.2. Časově neomezená léčba Nedaří-li se časově omezenou léčbou dosáhnout sérokonverze HBeAg nebo setrvalé virologické odpovědi i HBeAg negativní formy, jsou pacienti s aktivní chronickou hepatitidou či progredující jaterní fibrózou indikováni k dlouhodobé časově neomezené léčbě, jejímţ cílem je dlouhodobě potlačit replikaci HBV a zastavit či zpomalit progresi jaterního onemocnění. Lékem volby pro dlouhodobou léčbu je adefovir, v terapeutických koncentracích má minimum neţádoucích účinků, je účinný i při rezistenci na lamivudin. Na adefovir rezistentní mutanty vznikají jen u 3% pacientů po roce léčby. V praxi je ale dlouhodobá léčba zahajována výrazně levnějším lamivudinem, rezistence na lamivudin se objevuje u necelé poloviny léčených pacientů po dvou letech léčby. Je-li vznik rezistence na lamivudin provázen opětným zvýšením zánětlivé aktivity, je nutné vyměnit lamivudin za adefovir. Alternativou adefoviru můţe být u pacientů s rezistencí na lamivudin dlouhodobá léčba redukovanou dávkou pegylovaného IFN α, případně některý z novějších syntetických nukleosidových analogů (např. tenofovir, emtricitabin, entecavir), které jsou stále předmětem mnoha klinických studií 30. 28

Pro trvání dlouhodobé léčby chronické hepatitidy B neplatí dosud ţádná standardní doporučení, rozhodnutí o ukončení léčby závisí na zhodnocení případu ošetřujícím lékařem. Nepochybně lze léčbu ukončit, dojde-li k vymizení HBsAg, u imunosuprimovaných pacientů je ale nutno počítat s moţností závaţné recidivy onemocnění i po vymizení HBsAg 31. Sérokonverzi HBsAg, a nikoliv pouhé potlačení replikace, povaţují někteří autoři za konečný cíl léčby chronické hepatitidy B. Dosaţení časné sérokonverze HBsAg vlivem současné antivirové léčby je ale naprosto raritním jevem a v praxi je třeba spokojit se s dosaţením HBeAg sérokonverze či dlouhodobé suprese virémie 30. Z dlouhodobého hodnocení výsledků léčby IFN α vyplynulo, ţe HBsAg sérokonverze nastává signifikantně častěji u pacientů, kteří byli léčeni ve srovnání s neléčenými pacienty. Dosaţení HBsAg negativity je u léčených IFN α asi 6x častější proti neléčeným 32. Z metaanalýzy kontrolovaných klinických studií vyplynulo, ţe u 71% pacientů, kteří předchozí léčbou IFN α dosáhli sérokonverze HBeAg, došlo téţ k vymizení HBsAg 33. Po roční a ani po delší léčbě lamivudinem k sérokonverzím HBsAg nedochází. Zmíněný rozdíl mezi IFN α a nukleosidovým analogem je podmíněn rozdílným mechanismem účinku obou skupin léků, účinek IFN α je komplexní a zasahuje i do imunitních reakcí 30. 29

9.2. INTERFERON α (IFN α) Interferon alfa je první látkou určenou k léčbě virové hepatitidy B. Pouze však u 30% pacientů dochází k poklesu HBeAg, HBV DNA a k normalizaci ALT. 9.2.1. Mechanismus účinku Mechanismus účinku IFN je dvojí, antivirový a imunomodulační. Antivirový účinek spočívá v indukci 2, 5 -oligoadenylátsyntetázy (OAS), která katalyzuje 2,5 oligomery adenosinu, aby vázaly a aktivovaly RNA-ázu L (2,5 oligoadenylátdependentní RNA-áza). 2,5 -oligomery adeninu jsou jedinými ligandy pro RNA-ázu L 34. Systém OAS/RNA-áza L je součástí vrozené imunity a reaguje na přítomnost virových částic v buňce degradací virové RNA a tím zabrání její replikaci (Obr. 9). Obr. 9: OAS/RNA-áza L systém. Převzato ze Silverman et al., 2007 34. Ppi, pyrofosfát; 2 PDE, 2 -fosfodiesteráza; P tase, fosfatáza; IFN-R, IFN receptor. 30

IFN působí i přímo na imunitní systém, zvyšuje expresi HLA-I antigenů na infikovaných buňkách, stimuluje cytotoxickou aktivitu CD8+ T lymfocytů. Schopnost IFN významně ovlivnit i poměrně vysokou replikaci HBV je způsobena zejména vyvoláním odpovídající imunitní odpovědi a destrukcí infikovaných hepatocytů. Klinickým korelátorem nástupu dobré imunitní odpovědi je strmý vzestup zánětlivé aktivity ALT (tzv. flare-up). Prognosticky příznivý je vzestup nad 5-ti násobek iniciálních hodnot. Obvykle je následován téţ poměrně rychlým poklesem k normálním hodnotám a krátce předchází HBeAg sérokonverzi. Na druhou stranu není flare-up podmínkou úspěšné léčby a dosaţení HBeAg sérokonverze. Výskyt flare-up je příznivým prognostickým faktorem i pro dosaţení HBsAg sérokonverze, pacienti s flare-up ALT dosahují po léčbě IFN α HBsAg sérokonverze 5-10x častěji neţ pacienti úspěšně léčeni bez flare-up. Vzestup ALT můţe být ojediněle spojen s projevy jaterní insuficience, ikterem a poruchou proteosyntézy, coţ limituje pouţití IFN α u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou 30. Význam imunitní odpovědi v léčbě chronické hepatitidy podtrhuje skutečnost, ţe nejdůleţitějším prognostickým faktorem pro dosaţení HBeAg sérokonverze je iniciální koncentrace ALT (Obr. 10). Stejná závislost platí i pro výsledky léčby lamivudinem či adefovirem 30. 31

Obr. 10: Virologická odpověď u pacientů s vysokou virémií léčených IFN α v závislosti na počátečních hodnotách ALT. Převzato ze Šperl, 2005 30. ULN, horní limit normy. 32

9.2.2. Nežádoucí účinky Nevýhodou IFN je niţší tolerance léčby, léčba je vţdy provázena výskytem neţádoucích účinků, i kdyţ jejich intenzita široce kolísá. V iniciální fázi se jedná zejména o chřipkové příznaky (flu-like syndrom), v pokračující fázi nastupuje zejména únavnost a depresivní ladění, často bývá přítomno nechutenství, padání vlasů a poruchy erekce. Pokles počtu leukocytů a erytrocytů je pravidlem, při počtu neutrofilů nad 1,0.10 9 /l probíhá léčba bez závaţných infekčních komplikací 30. 9.2.3. Dávkování Léčba konvenčním IFN má trvat 16-24 týdnů v dávce 5-10 MU 3xtýdně subkutánně. U HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B má léčba trvat déle, nejméně 48 týdnů 30. 33

9.3. PEGYLOVANÝ INTERFERON α Pegylované interferony jsou připraveny navázáním molekuly konvenčního IFN na polyethylenglykol. Tímto postupem, tzv. pegylací, je dosaţeno delšího biologického poločasu a relativně konstantní hladiny léku. I přes niţší antivirovou aktivitu in vitro jsou pegylované IFN díky delšímu biologickému poločasu ve skutečnosti účinnější neţ IFN konvenční. Oba dostupné pegylované IFN, pegifn α- 2a a pegifn α-2b, se liší způsobem pegylace a velikostí molekuly (40kDa, resp. 15kDa), jejich klinická účinnost v léčbě chronických virových hepatitid je ale srovnatelná. Na rozdíl od konvenčních IFN s podobnými molekulami mají oba léky odlišné dávkování. PegIFN α-2a pouţívá dávkování fixní, pegifn α-2b se dávkuje podle tělesné hmotnosti 35. Oba léky jsou registrované pro léčbu chronické hepatitidy C, v současné době probíhá v EU jejich registrace pro léčbu chronické hepatitidy B. Ve studii srovnávající 90, 180 a 270μg PEG-IFN α-2a jednou týdně u chronické HBeAg pozitivní hepatitidy B bylo po 24 týdnech nejlepšího výsledku dosaţeno dávkou 90μg, 37% HBeAg sérokonverzí oproti 35% u dávky 180 g, a 29% u dávky 270 g. V dalších studiích u HBeAg pozitivních i HBeAg negativních pacientů byla prokázána účinnost dávky 180μg PEG-IFN α-2a a 100μg PEG-IFN α-2b (s redukcí dávky na 50μg po 8 měsících) 35. 34

9.4. NUKLEOSIDOVÁ ANALOGA (tzv. syntetická antivirotika) Nukleosidová analoga jsou strukturálně podobná přirozeným purinovým či pyrimidinovým nukleosidům a kompetují s nimi o vazbu na HBV-DNA polymerázu. Jedná se v podstatě o proléčiva, které musí být přeměněna za pomoci lidských enzymů na nukleotidy, respektive analoga nukleotidů. Začlenění molekuly nukleotidového analogu do řetězce HBV-DNA vede k jeho zakončení a znemoţňuje další prodluţování HBV-DNA řetězce. Mezi pyrimidinová analoga (Obr. 11) řadíme lamivudin, telbivudin, emtricitabin, valtorcitabin, clevudin, elvucitabin, BAY, PMEO a mezi purinová (Obr. 12) adefovir, entecavir, tenofovir a FLG. 35

Pyrimidinová analoga Cytosin Lamivudin Valtorcitabin Elvucitabin Emtricitabin Thymin Clevudin Telbivudin BAY 41-4109 PMEO-DAPY Obr. 11: Přehled struktur pyrimidinových analogů. 36

Purinová analoga Adenin Adefovir Tenofovir Guanin Entecavir Guanin Obr. 12: Přehled struktur purinových analogů FLG 37

Některé z těchto sloučenin (např. lamivudin, emtricitabin a telbivudin) jsou nepřirozené L-enantiomery. Na rozdíl od lidské DNA polymerázy má virová HBV- DNA polymeráza vyšší afinitu k L-enantiomerům neţ k přirozeným D- enantiomerům. Zmíněné sloučeniny tak vykazují vysokou antivirovou aktivitu a nízkou toxicitu. Lamivudin a adefovir dipivoxil patří k neobvykle dobře tolerovaným a velmi málo toxickým lékům. Léčba nukleosidovými analogy ovšem příliš neovlivňuje mnoţství intracelulární cccdna, to je příčinou, proč léčba musí být dlouhodobá, či dokonce trvalá. Antivirový účinek jednotlivých léků lze hodnotit dle průměrné hodnoty suprese HBV-DNA v séru po určité době léčby. Léčba je účinná, klesne-li při ní virémie (HBV-DNA v séru) pod 10 5 kopií/ml, účinný lék tak musí sniţovat virémii nejméně o 3 řády 35 (Tab. 1). Antivirová aktivita léků používaných i vyvíjených, výsledky klinických studií suprese HBV-DNA (v řádech) lék a dávka 24 týdnů 48-52 týdnů lamivudin (100 mg) 4,4-5,2 4,2-4,8 emtricitabin (200 mg) 3 2,9 adefovir (10 mg) 3,0-3,6 3,5-3,9 tenofovir (300 mg) 4,3-6,6 6,1 entecavir (1 mg) 4,6 4,5-5,1 PEG - IFN α-2a (180μg) 3,5 4 Tab. 1: Antivirová aktivita nukleosidových analogů. Upraveno podle Perrillo et al., 2005 36. 38

9.4.1.PYRIMIDINOVÁ ANALOGA 9.4.1.1. LAMIVUDIN Lamivudin [(-)β-l-2,3 -dideoxy-3 -thiacytidin] neboli 3TC je L- nukleosidový analog s proti HIV a proti HBV aktivitou. K léčbě chronické hepatitidy B byl povolen americkým úřadem pro potraviny a léčiva (The Food and Drug Administration, FDA) roku 1998. Tímto široce rozšířeným orálním antivirotikem je ročně léčeno odhadem 1,4 milionu pacientů po celém světě. Od roku 2001 se pouţívá i u dětských pacientů ve věku od 2 do 17 let 37. 9.4.1.1.1.Mechanismus účinku Po penetraci do buňky je lamivudin buněčnými enzymy konvertován na jeho aktivní formu 3TC-trifosfát (3TC-TP) 38. 3TC-TP po začlenění do rostoucího řetězce HBV DNA pracuje jako ukončovatel tohoto řetězce nebo slouţí jako kompetitivní inhibitor deoxycytidin trifosfátu (dctp), který je potřebný k syntéze virové DNA, neovlivňuje však syntézu jaterní ani mitochondriální DNA 39. Současně lamivudin působí jako inhibitor virové RNA-dependentní DNA polymerázy, tj. reverzní transkriptázy (RT) 40. Zavedení lamivudinu do klinické praxe znamenalo zásadní obrat v léčbě chronické hepatitidy B, kde byl do té doby jediným účinným lékem IFN. Lamivudin účinně blokuje replikaci HBV, jednoduše se uţívá a nemá závaţné neţádoucí účinky. Roční léčba lamivudinem vede k významnému potlačení virémie a zlepšení histologického nálezu. Po prvním měsíci léčby se hladina HBV DNA sniţuje o 3 aţ 4 řády, současně HBeAg mizí z krevního oběhu, protilátky proti HBe se stávají detekovatelnými a hladina ALT se normalizuje 41. Léčba trvající 2 roky je ještě účinnější, vede ke zvýšení podílu pacientů s HBeAg sérokonverzí ze 17% po jednom roce léčby na 27% po dvou letech léčby 42. (Obr. 13) 39

Obr. 13: HBeAg sérokonverze v závislosti na iniciální aktivitě ALT. Převzato ze Šperl, 2005 30. ULN, horní limit normy. Na druhou stranu je prodluţování léčby spojeno se strmým nárůstem podílu pacientů rezistentních k lamivudinu (38% po dvou letech léčby). Čím déle léčba trvá, tím roste počet rezistentních pacientů (65% po pěti letech léčby) 43. Léčba rezistentních pacientů je samozřejmě neúčinná a můţe být provázena vzplanutím zánětu flare-up. Podkladem rezistence na lamivudin je bodová mutace v genu pro HBV-DNA polymerázu, tzv. YMDD mutací (Y- tyrosin, M methionin, D aspartat). Primární příčinou rezistence na lamivudin je substituce methioninu valinem nebo isoleucinem, často jde o dvojmutaci. Výsledkem mutace, ke které dochází jen v části z infikovaných hepatocytů, jejichţ podíl ale postupně s pokračující léčbou narůstá, je sterickému bránění vazby aktivovaného lamivudinu. YMDD lze detekovat přímo PCR metodou, ale i bez přímého průkazu lze snadno rozpoznat rezistenci na lamivudin na základě narůstající virémie při pokračující léčbě lamivudinem (Obr. 14) 30. Virémie a zánětlivá aktivita se po vzniku mutace ihned navrací na iniciální úroveň, tj. na hodnoty před léčbou. Vznik mutace na lamivudin, která není spojena s návratem virémie a aktivity na původní hodnoty, není důvodem 40

k ukončování léčby. Navzdory této rezistenci zůstávají HBV mutanty vysoce senzitivní k adefoviru a tenofoviru. Obr. 14: Pokračující léčba lamivudinem u pacientů s mutovaným a nemutovaným HBV. Převzato ze Šperl, 2005 30. 9.4.1.1.2. Nežádoucí účinky U pacientů s HBV a HIV koinfekcí se vzácně objevuje reverzibilní myopatie, neuropatie, pankreatitida a Fanconiho syndrom (onemocnění proximálních tubulů v ledvinách). Navíc u pacientů s HIV infekcí, kteří dostávají vyšší denní dávky lamivudinu, se můţe vyvinout lipoatrofie a asymptomatická makrocytóza. Hodně z těchto komplikací se objevilo u pacientů, kteří byli zároveň léčeni i jinými antivirálními léky a úloha lamivudinu je zde proto nejasná 44. 41

9.4.1.1.3. Dávkování Poločas lamivudin trifosfátu je 17-19 hodin, podává se perorálně jednou denně po dobu jednoho roku v dávce 100 mg u dospělých jedinců a v dávce 3mg/kg maximálně však 100 mg u děti od 2 do 17 let 44. 42

9.4.1.2. TELBIVUDIN FDA nedávno potvrdila k léčbě chronické hepatitidy B další L-nuklesidový analog telbivudin (β-l-2 -deoxythymidin). Jedná se v podstatě o L-enantiomer thymidinu nebo přesněji deoxythymidinu. 9.4.1.2.1. Mechanismus účinku Telbivudin má specifický účinek proti HBV in vitro a in vivo bez účinku na lidskou DNA polymerázu. Pro vztah mezi strukturou a aktivitou telbivudinu je důleţitá 3 -hydroxyskupina, nezbytná pro účinek proti HBV. Pokud je 3 hydroxyskupina odstraněna nebo substituovaná ztrácí léčivo svůj účinek. Aktivní forma telbivudin trifosfát inhibuje syntézu (+) vlákna DNA a funguje jako ukončovatel syntézy řetězce DNA 45. 9.4.1.2.2. Nežádoucí účinky V rozsáhlých, multicentrických mezinárodních klinických studií byly neţádoucí účinky telbivudinu podobné neţádoucím účinkům lamivudinu u pacientů, kteří byli léčeni po dobu 2 let. Nově byla zjištěna pouze vyšší hladina kreatinfosfokinázy. U dvou pacientů léčených telbivudinem se vyvinuly symptomy myopatie, které ale po ukončení léčby vymizely. Doposud nebyly zaznamenány případy laktátové acidózy nebo periferní neuropatie. Periferní neuropatie se vyskytla pouze u 17% pacientů léčených kombinací telbivudinu a pegylovaného IFN α -2a, proto by se neměla tato kombinace pouţívat 46. 9.4.1.2.3. Dávkování Data z fáze I a II klinického zkoušení ukazují, ţe 600 mg telbivudinu denně po dobu 4 týdnů významně redukuje hladinu HBV DNA, aţ o více neţ 6 řádů zatímco lamivudin pouze o 4,5 řádů 47. 43

Dosud byla zaznamenána pouze jedna mutace, rtm204i, která činí HBV rezistentní na telbivudin. Na druhé straně rezistence na lamivudin bývá většinou zkříţena nejen s telbivudinem, ale i s dalšími nukleosidovými analogy, jako např. valtorcitabinem nebo emtricitabinem. Z farmakokinetického hlediska se telbivudin můţe kombinovat s lamivudinem nebo adefovirem, a to díky tomu, ţe nebyly mezi nimi nalezeny ţádné lékové interakce 48. 44

9.4.1.3. EMTRICITABIN Emtricitabin je fluorovaný analog cytosinu, který byl nejdříve určen pro léčbu HIV, nyní je ve třetí fázi klinického zkoušení pro léčbu chronické hepatitidy B 9.4.1.3.1. Mechanismus účinku Mechanismus účinku je stejně jako struktura podobný lamivudinu. Po přeměně na trifosfát funguje jako ukončovatel řetězce a zároveň inhibuje HBV-DNA polymerázu a HIV reverzní transkriptázu. V kontrolované studii fáze 3 bylo u pacientů léčbou emtricitabinem trvající 48 týdnů v dávce 200 mg denně dosaţeno redukce HBV-DNA v séru v průměru o 3 řády a významného zlepšení histologického nálezu. Léčba emtricitabinem vede k selekci stejných rezistentních mutant jako léčba lamivudinem. U pacientů léčených 200 mg emtricitabinu denně byla YMDD mutace prokazatelná po 48 týdnech léčby u 9-16% pacientů a po 96 týdnech léčby u 19-37% pacientů 49. 9.4.1.3.2. Nežádoucí účinky Jako neţádoucí účinky pozorované při léčbě emtricitabinem byly zaznamenány laktátová acidóza a hepatotoxicita. Emtricitabin je v současné době registrován i v ČR, blízká strukturální i klinická charakteristika emtricitabinu s lamivudinem ho činí lékem, jehoţ uplatnění nebude významné. Emtricitabin by se mohl uplatnit v léčbě pacientů s chronickou hepatitidou B s koinfekcí HIV. Ve studiích u pacientů s koinfekcí HIV-1 bylo emtricitabinem dosaţeno stejné suprese HBV-DNA jako u pacientů bez koinfekce HIV 50. 9.4.1.3.3. Dávkování Běţně je pacientům podávána jedna denní perorální dávka 200 mg 49. 45

9.4.1.4. VALTORCITABIN Valtorcitabin je perorální valinový ester L-nukleosidového analogu β-ldeoxycytidinu (L-dC) (Obr. 15). In vivo je valtorcitabin konvertován na L-dC a následně transformován na svou aktivní formu deoxycytidin trifosfát. Stejně jako telbivudin a clevudin nemá ani valtorcitabin aktivitu proti HIV. Obr. 15: Struktura valtorcitabinu a jeho esterifikovaného proléčiva. 9.4.1.4.1. Mechanismus účinku Mechanismem účinku valtorcitabinu je inhibice syntézy jak (+) tak (-) vlákna virové DNA 51. Podle dalších klinických studií je kombinace valtorcitabinu s telbivudinem (který inhibuje syntézu pouze (+) vlákna DNA) mnohem účinnější v inhibici syntézy virové DNA neţ monoterapie valtorcitabinem nebo kombinace s lamivudinem. Léčba trvající čtyři týdny byla zkoušena na zvířecích modelech. Po podání valtorcitabinu nebo telbivudinu došlo k redukci hladiny virové DNA o 8 řádů (po podání valtorcitabinu), resp. 2 řády (po podání telbivudinu). Během léčby kombinovanou terapií valtorcitabinem a telbivudinem, byla hladina virové DNA téměř nedetekovatelná a bez zjevné toxicity 52. 9.4.1.4.2. Nežádoucí účinky Valtorcitabin byl dosud prezentován s výborným bezpečnostním profilem včetně absence laboratorních abnormalit. 46

9.4.1.4.3. Dávkování Experimentální dávka valtorcitabinu je 200-400 mg denně, studie nebyly prozatím dokončeny a léčivo ještě není dostupné 51. 47

9.4.1.5. CLEVUDIN Clevudin je L-thymidinový analog (2 -fluoro-5-methyl-β-larabinofuranosyluracil), má vysokou antivirovou aktivitu in vitro i in vivo a je to potenciální léčivo jak pro HBV, tak pro infekce virem Epsteina-Barrové. K výhodám patří dlouhý poločas, nízká toxicita a minimální efekt na mitochondriální DNA. Na rozdíl od jiných nukleosidových analogů, např. lamivudinu, nemá clevudin účinek proti HIV 53. 9.4.1.5.1. Mechanismus účinku Uvnitř lidských buněk je clevudin transformován na svou aktivní formu clevudin trifosfát, který je substrátem pro cytosolovou thymidin kinázu, deoxycytidin kinázu a mitochondriální deoxypyrimidin kinázu. Z důvodů konformačních změn, které jsou nutné pro antivirový účinek, není clevudin trifosfát substrátem při syntéze virové DNA, nefunguje tedy jako ukončovatel řetězce. Inhibice syntézy HBV DNA je závislá na podané dávce. Bliţší informace ohledně mechanismu účinku nejsou známy 53 Klinické studie se zvířecími modely ukázaly, ţe kombinací clevudinu s vakcinací je dosaţeno inhibice progrese chronické hepatitidy a oddálení výskytu hepatocelulárního karcinomu 54. Dále bylo zjištěno, ţe po 28 denní terapii zůstala virová DNA suprimovaná po dobu aţ 6 měsíců. Přetrvávání antivirového účinku se vysvětluje dlouhodobou intracelulární akumulací fosforylovaných aktivních metabolitů, exaktní data v tomto směru však zatím chybějí. Lamivudin rezistentní mutanty zůstávají bohuţel rezistentní i na léčbu clevudinu, tudíţ při selhání lamivudinu podávání clevudinu nemá smysl 55. Clevudin je prozatím dostupný pouze v Jiţní Koreji. 48

9.4.1.5.2. Nežádoucí účinky Mezi neţádoucí účinky, které se objevily během podávání clevudinu patří myopatie, ovšem jen mírná a ţádný pacient kvůli ní nemusel přerušit terapii. Dále během in vitro studií byla zjištěna cytotoxicita. Tyto data jsou stále ve stádiu ověřování 53. 9.4.1.5.3. Dávkování Clevudin se podává perorálně, z klinických studií vyplynula nejvhodnější dávka 30 mg denně 53. 49

9.4.1.6. ELVUCITABIN (ECB) β-l-2,3 -dideoxy-2,3 -didehydro-5-fluorocytidin neboli ECB je nukleosidový inhibitor reverzibilní transkriptázy s antivirovým účinkem proti HIV i HBV infekci. Jako ostatní nukleosidy je i ECB transformován na svou aktivní formu, i kdyţ fosforylace elvucitabinu je mnohem efektivnější neţ u lamivudinu. Navíc poločas elvucitabinu je delší neţ u lamivudinu 56. 9.4.1.6.1. Mechanismus účinku Inkorporace elvucitabinu do rostoucího řetězce HBV-DNA vede k jeho ukončení, zároveň trifosfát elvucitabinu funguje jako kompetitivní inhibitor přírodního substrátu dctp 57. V klinických studiích se elvucitabin prozatím jeví jako látka s prodlouţeným a lepším antivirotickým účinkem neţ lamivudin, ovšem není schopen cccdna úplně odstranit. Prozatím nevypadá, ţe by elvucitabin mohl být účinný na lamivudin rezistentní typy HBV, snad jen na adefovir rezistentní mutanty 57. 9.4.1.6.2. Nežádoucí účinky Neţádoucí účinky elvucitabinu jsou porovnatelné s lamivudinem. 9.4.1.6.3. Dávkování Pacientům s HIV infekcí byl elvucitabin podáván buď v jedné denní dávce 5 aţ 10 mg, nebo 20 mg co 48 hodin. V časném klinickém zkoušení u pacientů s HBV infekcí byla limitujícím faktorem suprese kostní dřeně, proto při dalším zkoušení tohoto léčiva byla sníţena dávka 57. 50

9.4.1.7. Heteroaryldihydropyrimidiny 9.4.1.7.1. BAY 41-4109 neboli methyl(r)-4-(2-chloro-4-fluorophenyl)-2-(3,5-difluoro-2-pyridinyl)- 6methyl-1,4-dihydropyrimidin-5-karboxylát byl popsán jako nenukleosidový inhibitor HBV s vysokou účinností. 9.4.1.7.1.1. Mechanismus účinku Na rozdíl od ostatních molekul určených k terapii HBV brání skládání nukleokapsid viru tím, ţe se váţe na prekurzory nukleokapsidy a tím neumoţňuje vytvoření zralého virionu. Díky rychlé absorpci, dobré biologické dostupnosti po orálním podání, vysoce specifickému antivirovému účinku, bezpečnosti a farmakokinetickému a toxikologickému profilu, představuje tato molekula nové léčivo, které by mohlo být uplatněno v monoterapii i kombinované terapii chronické hepatitidy B 58. 9.4.1.7.2. PMEO-DAPY 2,4-diamino-6-[(2-fosfonomethoxy)ethoxy]pyrimidin je acyklický pyrimidinový nukleosidový analog inhibující HBV replikaci s potenciálem porovnatelným s lamivudinem nebo tenofovirem. PMEO-DAPY je účinný proti lamivudin rezistentním a multidrug rezistentním typům HBV 59. 51

9.4.2. PURINOVÁ ANALOGA 9.4.2.1. ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV) Adefovir [9-(2-phosphonylmethoxyethyl)adenin] je acyklický analog damp. Pro zvýšení biologické dostupnosti se adefovir esterifikuje na proléčivo adefovir dipivoxil [bis(pivaloyloxymethyl)ester 9-(2-phosphonylmethoxyethyl)adeninu] (Obr. 16). Obr. 16: Struktura adefoviru a jeho proléčiva adefovir dipivoxilátu. Molekula adefoviru byla syntetizována českým vědcem prof. Holým v laboratořích Akademie věd. Další vývoj léku pak probíhal v USA, kde byl adefovir dipivoxil jiţ roku 2002 zaregistrován k léčbě HBeAg pozitivní i HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B 60. 9.4.2.1.1. Mechanismus účinku V buňkách je adefovir fosforylován AMP kinázou na svou aktivní formu adefovir difosfát, která je pak začleněna do rostoucího řetězce HBV DNA, kde působí jako jeho ukončovatel anebo kompetitivní inhibitor přírodního substrátu datp. Adefovir nemá pouze aktivitu proti HBV, ale byly zjištěny i účinky proti jiným virům, například herpesvirům, retrovirům, stejně tak i proti některým 52