Péče o novorozence s poruchou poporodní adaptace Zbyněk Straňák Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Priority neonatologie v ČR Udržení výsledků NÚ: 1,54 Snížení NÚ u ELBW 750 g Nivelizace výsledků PC (mortalita, morbidita) Snížení absolutního počtu dětí s těžkou formou HIE Snížení incidence závažné morbidity u novorozenců VLBW Optimalizace sítě poskytovatelů péče Optimalizace ekonomické situace v neonatologii Rozšíření mezioborové spolupráce
Brochopulmonální dysplázie/chronické plicní onemocnění
Hypoxicko-ischemická encefalopatie
BPD: emfyzematózně-bulózní forma
Klasický model vzniku BPD/CLD Akutní plicní onemocnění (ARDS) Ventilační podpora (volu/baro-trauma)+o 2 Exudativní fáze ARDS Proliferativní fáze ARDS Reparativní fáze ARDS BPD/CLD
Oxygenoterapie Nepřiměřené použití kyslíku u novorozence přináší riziko závažného orgánového a tkáňového poškození: - retinopatie nedonošených - bronchopulmonální dysplazie - postižení vyvíjejícího se mozku - infekce - poškození DNA (riziko malignity)
Vývoj SpO 2 v průběhu spontánní postnatální adaptace u fyziologického novorozence Čas po porodu SpO 2 1. minuta 0,60 5. minuta 0,85 10. minuta 0,92 1 hodina 0,95 2 hodiny 0,98
Indikace pro použití kyslíku u donošených novorozenců na porodním sále Čas po porodu SpO 2 1.- 5. minuta pod 0,70 6. 10. minuta pod 0,80 11. minuta a dále pod 0,85
Adekvátní oxygenoterapie Prevence hypoxického postižení (například po asfyxii) je nutná, ale současně je nutné vyhnout se hyperoxemii Dávkování kyslíku musí být individuální k zajištění normoxemické oxygenace Nutnost používat spolehlivé monitory ihned od narození a podávat oxygenoterapii podle aktuálních hodnot SpO 2
Hypotéza VILI (Ventilatory Induced Lung Injury) Mechanická ventilace nezralých novorozenců iniciuje rozvoj BPD Faktory zvyšující riziko poškození plic: Deficience surfaktantu Pomalá konstituce FRC Přetlaková ventilace Vysoké dechové objemy Vysoké koncentrace O 2
Ventilatory mode and lung injury (VILI) term baboons (a) preterm baboons treated with a low tidal volume, low positive end-expiratory pressure strategy (b) preterm baboons treated with high-frequency oscillatory ventilation (c)
Při zahájení ventilace můžeme poškozovat plíce novorozence!!!! Hrudník se hodně zvedá ~ dechový objem je příliš velký Pacient zrůžoví velmi rychle ~ ventilace je příliš agresivní PCO 2 < 50 mmhg ~ ventilace je příliš agresivní Klinické doporučení: Nejbezpečnější adaptace plic je nechat novorozence spontánně dýchat za podpory CPAP
Intubace na porodním sále (elektivní, selektivní, profylaktická, urgentní.) 100 VON 98-00 DR Trial 02-03 Columbia 99-02 78 90 90 85 78 54 53 39 43 29 27 18 5 8 23 24 25 26 27
Pravděpodobnost vzniku respirační insuficience v závislosti na gestačním týdnu (srovnání respirační morbidity u elektivního SC a vaginálního porodu) % Hansen, BMJ 2008
Metota INSURE (Intubation, SURfactant, Extubation) Čas aplikace: optimálně do 15.min., maximálně do 30.min. Adekvátní ETC (2.5-3.0mm), Intubace při NCPAP flow na 0 po dosažení průdušnice Intubace po přerušení NCPAP Správná pozice ETC: 6cm+hmotnost v kg u horního rtu Aplikace intratracheálně - bolus 1.5ml/kg/ ml/kg/5-10s (2 polohy hlavy) Ventilační podporu (SIMV, A/C) ukončit okamžitě při spontánní dechové aktivitě dítěte Neprovádíme (ÚPMD) jemné prodýchání vakem
Intubace/ventilace na PS
Optimální technologie pro resuscitaci novorozence
Sofistikované metody umělé plicní ventilace: NCPAP SIMV+VG, A/C, SIMV, HFOV
Transport na NICU z PS
Závěr Arteficiální dechové objemy vedou k poškození plíce a patří mezi negativní epigenetické faktory Existuje přímá korelace mezi velikostí použitých arteficiálních dechových objemech a mírou poškození plic Hodnoty normoxémie pro donošeného mohou být toxickou hyperoxémií pro extrémně nezralé novorozence Novorozenec nemusí být rychle po porodu růžový V prvních 5 minutách: pozvolný nárůst SpO 2 Indikací pro vyšší FiO 2 je bradykardie (AS < 80-100) SpO 2 < 95 % Funkční PEEP je důležitější než jeho velikost
Děkuji za pozornost.