OČKOVÁNÍ ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ Jitka Škovránková FN Motol
I M U N I Z A C E Navození specifické imunitní odpovědi na vakcinační antigeny (Ag) - protilátková imunita - buněčná imunita Elementy imunitní reakce - nespecifické ( MO/MA, DC, LB, NK b) - specifické (Th 1 + Th 2 + Tc, B lymfo )
VAKCINAČNÍ ANTIGENY T-D EXOGENNÍ Ag (PROTEINY) virů, bakterií, toxoidů specifické protilátky (B ly) a efektorové T lymfo (Th 1 + 2 ) T-I EXOGENNÍ Ag (POLYSACHARIDY) bakterií specifické protilátky (B ly) T-D ENDOGENNÍ Ag (PROTEINY) živých virů a bakterií specifická buněčná cytotoxicita (Tc ly)
OBRANA ORGANIZMU VŮČI INFEKCI S O U H R N 1. účinky specifických protilátek IgM,G,A, s IgA neutralizace inf. agens aglutinace opsonizace aktivace komplementu ADCC - protilátkami zprostředkovaná cytotoxicita 2. Efektorové funkce aktivovaných T lymfocytů zprostředkované cytokiny (IL,INFγ, atd.) buněčná cytotoxicita 3. Mechanizmy nespecifické imunity fagocytoza NK buňky komplement
IMUNODEFICIT PO LÉČBĚ ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Ovlivněn: a) charakter a rozsah onemocnění b) typ a délka léčby (solidní tumory v. hematoonkol. onem.) c) věk pacienta, event. preexistující ID Rekonstituce imunity (polysach. v. proteiny) - za 6 měs. a déle Imunitní odpověď (neo- v. recall-antigeny) - snížena
Rekonstituce imunity po chemoterapii u ALL pacientů Vyšetření v odstupu 1 event. 6 měsíců po ukončení Parametry imunity Snížení počtu / funkční postižení T lymfocyty (CD4+, CD8+, naivních T ly) NK lymfocyty (CD3-CD16, 56+) Snížení Ig (IgM) Snížení IgG3 Lymfocytární proliferace (T-dependentní antigeny) Odstup 6 měs po CHT 6 měs po CHT 1 měs po CHT 6 měs po CHT 1-6 měs.po CHT dle terapie Revakcinace doporučují za 6měs po ukončení terapie (paměť. T ly postiženy méně) Pediatr. Blood Cancer 2005, 44(5):461-8
POSTVAKCINAČNÍ IMUNITA ZA 3-6 TÝDNŮ PO CHEMOTERAPII (seropozitivita) TETANUS 93-97 % POLIO 80-94 % SPALNIČKY 52-70 % PŘÍUŠNICE 61-66 % ZARDĚNKY 77-100 %
POSTVAKCINAČNÍ IMUNITA ZA 3-6 TÝDNŮ PO CHEMOTERAPII (lymfocytární proliferace) antigen Pacienti HO/ST medián CPM kontroly medián CPM tetanický antigen 236 / 488 800 morbilový antigen 274 / 315 728 * * * statisticky významný pokles
OČKOVÁNÍ ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ PO CHEMOTERAPII TAB. 1 zahájení očkování za 3-6měs. po ukončení léčby NEŽIVÉ VAKCÍNY - DT, DTaP, HB, HA, IPV, chřipka, MEK, MEN C, Hib, PNEUMO Bakteriální polysacharidové vakcíny v odstupu 3-6 měs. po léčbě - pneumokok, meningokok (1 dávka)* - hemofilus b podle titru protilátek Ukončené základní tj. pravidelné očkování - kontrola titrů protilátek za 3-6 měs po terapii - dle výsledků očkovat 1 resp. 2 dávkami Neukončené základní tj. pravidelné očkování -doočkovat za 6 měs. po léčbě - serologická kontrola za 4 týdny po očkování Chřipková vakcína -každoročně * Pneumokoková vakcína PNEUMO 23 event. PNEUMO KONJUG podle věku, konjugovaná meningokoková vakcína proti typu C
OČKOVÁNÍ ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ PO CHEMOTERAPII TAB. 2 Zahájení očkování v odstupu minmálně 12 měs. po léčbě BCG pouze u rizikových skupin * ŽIVÉ VAKCÍNY - morbili, parotitís, rubeola a varicela Ukončené základní tj. pravidelné očkování - kontrola titrů protilátek za 3-6 měs po terapii - dle výsledků očkovat za min. 12 měs. po léčbě (parotitis)* Neukončené základní tj. pravidelné očkování - za min. 12 měs. po léčbě doočkovat* nechráněné děti proti varicele -za min 12 měs. po léčbě (ly nad 1 000/mm 3 )* * Provést vždy kompletní imunologické vyšetření včetně lymfocytárních proliferací po vakcinačních antigenech (TE, MO, Va)
PROBLEMATIKA VARICELOVÉ INFEKCE U ALL PACIENTŮ V PRŮBĚHU UDRŽOVACÍ LÉČBY (Vyšetřeno celkem 18 pac. 6 seropozitivních a 12 seronegativních) Lymfocytární proliferace inkorporace H3 thymidinu do DNA lymfocytů po stimulaci VZV Pacienti počet LP-stimulační index Seropozitivní pacienti (6 dětí) 6 dětí SI 1,7 25,6 Seronegativní pacienti (12 děti) 8 dětí SI 1,4 4,3 4 děti SI méně než 1 Pozn.: pouze 2 /12 pac. měli počty lymfocytů periferní krve nad 1 000 v 1mm 3 nutnost přerušení terapie před a po očkování reakce u 15 40% případů
OČKOVÁNÍ DĚTÍ PO TRANSPLANTACI HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK (HSCT) 12 měs. po HSCT DTaP 2-3 dávky v měsíčních intervalech* (18 měs. při GVH) IPV 2-3 dávky v měsíčních intervalech* Hib 1 dávka (do 5 let 2 dávky) MEN C 2 dávky a 3měs. PNEU konjug 3 dávky děti mladší 2 let, starší 2 dáv. PNEUMO 23 následně po konjug. za 3 měsíce HB event. HA základní očkování chřipka každoročně (za >6 měs. po HSCT) 24 měs.po HSCT parotitis,varicela 1-2 dávky*, po kontrole imunol. parametrů * dle titrů protilátek vyšetřených v odstupu 12 měs. po HSCT
OČKOVÁNÍ DOSPĚLÝCH PACIENTŮ S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM - doporučení (za 3-6 měs. po CHT) Riziko bakteriálních infekcí (asplenie, lymfomy) bakteriální vakcíny (PNEU, MEN) revakcinace 3-5 let před SPLEN. před CHT Doporučeno přeočkování event. doočkování neživými vakcínami - tetanus -chřipka, hepatitis B Riziko varicel. a morbilové inf. živé vakcíny nedoporučeny (kromě ALL) pasivní imunizace /antivirotikum Pozn. chřipka a hepatitida B lze očkovat i v průběhu CHT Ann.Pharmacother.2002,36(7-8): 1219-29
PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ V PRŮBĚHU CHEMOTERAPIE Úraz (znečištěný) Expozice morbili Expozice hepatitis B Expozice hepatitis A Expozice varicely Chřipka revakcinace IVIG 0,4g/kg nebo NIG do 1 roku 250 mg 1-2 roky 500mg nad 2 roky 750mg (HBIG) + 4d. HBV 2x dávkou vakcíny, tj. 40 µg/dávku NIG 0,06 ml/kg + očkování a) VZIG (HSCT) b) NIG dtto morbili c) Herpesin od 7. 21.dne split vakcína + antivirotikum