PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

Podobné dokumenty
PŘIHLÁŠKA Collège. Tel.číslo žáka (nepovinné):... žáka (nepovinné) :... Angličtina Němčina Španělština

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA LYCÉE (střední škola) Zápis do ročníku seconde. NEPOVINNĚ VOLITELNÉ PŘEDMĚTY ( maximálně dva předměty )

PŘIHLÁŠKA COLLEGE (druhý stupeň ZŠ)

ČEŠTINA: v obou jazykových sekcích platí, že: Žák je zařazen do výuky českého jazyka v závislosti na svých jazykových schopnostech.

DOSSIER D INSCRIPTION

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

DOSSIER D INSCRIPTION

MŠ MOTÝL s. r. o. PŘIHLÁŠKA

PŘIHLÁŠKA Collège. Tel.číslo žáka (nepovinné):... žáka (nepovinné) :... Španělština

DOSSIER D INSCRIPTION

objednací kód: ZK-9 Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka):

ČÁST I. IDENTIFIKACE ŽADATELE: Vyplňte, popř. proškrtněte

KRITÉRIA II. kola PŘIJÍMACÍHO ŘÍZENÍ pro školní rok 2016/2017 ZÁKLADNÍ INFORMACE K II. KOLU PŘIJÍMACÍMU ŘÍZENÍ PRO ŠKOLNÍ ROK 2016/2017

Čl. 1 Smluvní strany. Čl. 2 Předmět smlouvy

Příloha C - Účtování a placení

SMĚRNICE KE ŠKOLNÍMU STRAVOVÁNÍ

Úplata za předškolní vzdělávání. Číslo: VP 12

GYMNÁZIUM, OLOMOUC, ČAJKOVSKÉHO 9 Kriteria hodnocení pro 1. kolo přijímacích zkoušek pro školní rok 2016/17

ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY součást č. 31 SMĚRNICE K ZÁPISU DO 1. ROČNÍKU

Obchodní akademie a Jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky, Šumperk, Hlavní třída 31

ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY

Schůzka pro rodiče vycházejících žáků dne Informace o přijímacím řízení ve školním roce 2015/2016

Grantový program na podporu obecně prospěšných činností pro organizace působící v městyse Vladislav na rok 2015

PŘÍLOHA 6 ÚČTOVÁNÍ A PLACENÍ

PŘÍLOHA PRO FINANČNÍ ÚŘAD A SPRÁVU SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ

Ministerstvo pro místní rozvoj. podprogram

227/2009 Sb. ZÁKON ze dne 17. června 2009,

Závěrečná zpráva ze studijního pobytu. akademický rok 2005/2006

KRITÉRIA, PRAVIDLA, POSTUP, TERMÍNY A CENÍK PRO UBYTOVÁNÍ NA KOLEJÍCH VŠPJ V OBDOBÍ

KUPNÍ SMLOUVA uzavřená podle ustanovení 2079 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen OZ )

První přihlášení a první kroky po přihlášení do Registru zdravotnických prostředků pro již ohlášenou osobu

JEDNACÍ ŘÁD FORMÁTOVÉHO VÝBORU NÁRODNÍ DIGITÁLNÍ KNIHOVNY

8. Lhůta, po kterou jsou uchazeči svými nabídkami vázáni: Lhůta, po kterou jsou uchazeči svými nabídkami vázáni, činí 30 dnů a tato lhůta začíná běžet

NABÍDKA ÚČTŮ A SAZEBNÍK ÚROKŮ

Základní škola a Mateřská škola Nová Říše příspěvková organizace

příloha 1 Test plaveckých dovedností

Žádost o zápis uzavření manželství

OBJEDNÁVÁNÍ A VÝDEJ LÉKAŘSKÝCH TISKOPISŮ S MODRÝM PRUHEM

II. Podání žádosti o přijetí do služebního poměru v době čerpání mateřské nebo rodičovské dovolené

Příloha č.1 - Dotazníkové šetření k bakalářské práci Podnikatelský záměr založení soukromé mateřské školy

Materiál pro jednání zastupitelstva města dne

Novinky v programu Účtárna 2.09

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

zde nevyplňujte prosím Příjmení, jméno, titul dřívější příjmení 1... Datum narození (den, měsíc, rok). Místo narození...

Příloha č. 1 Vzor smlouvy o založení svěřenského fondu a statutu svěřenského fondu

Operační program Rybářství

Výzva k podání nabídky Výběrové řízení

INSPEKČNÍ ZPRÁVA. ŠÚ Znojmo, Rudoleckého 21, Znojmo

ODŮVODNĚNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY DLE 156 ZÁKONA Č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů

Přehled poplatků a parametrů pojištění pro sazbu 5 BN platný ke dni

Úhrada nákladů spojených s výukou dětí a pořádáním akcí pro děti: Skupina Atletické školky (1x týdně 60 minut)

Veřejnoprávní smlouva č. 2012/XX/XXX

PRŮVODCE PŘIPOJENÍM K DISTRIBUČNÍ SOUSTAVĚ JAK PŘEPSAT ODBĚRNÉ MÍSTO NA NOVÉHO ZÁKAZNÍKA

Odpověď na žádost o poskytnutí informace dle zákona 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím.

Pozvánka - mezinárodní kolo soutěže POZNÁVÁME VESMÍR BEZ HRANIC

ZÁKON ze dne , kterým se mění zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

Koleje a menzy VUT v Brně, Kolejní 2, Brno V Brně dne

Základní škola a Mateřská škola Hartvíkovice, příspěvková organizace ÚPLATA ZA PŘEDŠKOLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Přijímací řízení FZV UP pro akademický rok 2016/2017

Stipendia, poplatky, finance

Příloha č. 1 Dotazník pro pedagogy mateřských škol. Příloha č. 2 Dotazník pro rodiče dětí v předčtenářském období

TOM Stříbrná rosa Staňkov

Obecně závazná vyhláška č. 1/2013

Zřizování věcných břemen na pozemcích ve vlastnictví města Zábřeh

Smlouva. o přijetí dítěte na internátní pobyt v DDÚ, Plzeň, Karlovarská 67 poskytnutí služeb preventivně výchovné péče

SMĚRNICE O ÚPLATĚ ZA PŘEDŠKOLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Obchodní podmínky. Majitel a provozovatel latkysvetluska. Kateřina Sedmerová, Italská 2416, Kladno IČO: DIČ: CZ

Náležitosti žádosti o akreditaci vzdělávacího programu

CERTIFIKOVANÉ TESTOVÁNÍ (CT) Výběrové šetření výsledků žáků 2014

OBČANSKÁ VÝCHOVA. Školní rok 2011/2012

Adresa příslušného úřadu

uzavírají níže uvedeného dne, měsíce a roku tuto smlouvu o poskytnutí dotace:

VYHLÁŠENÍ DOTAČNÍHO PROGRAMU MŠMT FINANCOVÁNÍ ASISTENTŮ

ZJIŠŤOVÁNÍ KURZOVÝCH ROZDÍLŮ

DOTAZNÍK PRO RODIČE. Příloha č. 1 Dotazník s otevřenými otázkami. Dobrý den,

SYSTÉM FINANČNÍ PODPORY SPORTU MĚSTA MĚLNÍK

DODATEK KE SMLOUVĚ o penzijním připojištění se státním příspěvkem

VYHLÁŠKA MV ČR č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie

DÚLEK, z.s., lesní mateřská škola (dále jen Provozovatel, nebo též školka DÚLEK)

SMLOUVA O POSKYTOVÁ Í PEČOVATELSKÉ SLUŽBY č. 1/2010/PS

ROČNÍ PLÁN ZÁKLADNÍ ŠKOLY VÝCHOVNÝ PORADCE 2015/2016

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části U S N E S E N Í

Příspěvek na péči. Mgr. Květoslava Horáková Andrea Hábová

Problematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo?

Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne

Uzavření Dohody o uznání dluhu se splátkovým kalendářem s R. a Z. P.

Registrace Vašeho spotřebiče do akce Prodloužená záruka

Vyjádření k oznámení k záměru přeložka silnice II/240 ( R7-D8) úsek mezi rychlostní silnicí R7, dálnice D8 a silnicí II. třídy č.

a. vymezení obchodních podmínek veřejné zakázky ve vztahu k potřebám zadavatele,

Systém sociálních dávek a rodičovských příspěvků přináší rodičům v letošním roce řadu změn. Zde je jejich kompletní přehled:

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ ZASTUPITELSTVA MĚSTA PÍSKU DNE

Kritéria přijímacího řízení 2016 (Střední škola, Bohumín, příspěvková organizace)

Základní informace. Kolín, Leden/Únor

objednací kód: DK-4 Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka):

Uzavření Dohody o uznání dluhu se splátkovým kalendářem s panem R. D.

pro fyzické osoby, fyzické osoby podnikatele a právnické osoby

Výsledky testování školy. Druhá celoplošná generální zkouška ověřování výsledků žáků na úrovni 5. a 9. ročníků základní školy. Školní rok 2012/2013

Aktuálně o elektronické evidenci tržeb v ČR

Transkript:

Etablissement homologué par le ministère de l éducation nationale Drtinova, 7 150 00 Prague tél : +(420)222.550.000 fax : +(420)222.550.000 www.lfp.cz PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy Školní rok: 2016-2017 Ročník: ÚDAJE O ŽÁKOVI Příjmení:.. Jméno: Datum narození : preference při VOLBĚ JAZYKOVÉ SEKCE Před označením Vaší volby se laskavě seznamte prostřednictvím internetových stránek školy s informacemi o jednotlivých jazykových směrech. Mateřská škola (PS-MS-GS): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 1.třída (CP): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 2.třída (CE1): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 3.třída (CE2): francouzská sekce bilingvní sekce (francouzsko-anglická) 4.třída (CM1): francouzská sekce fr. sekce s rozšířenou výukou angličtiny mezinárodní sekce Přijetí do sekce s rozšířenou výukou angličtiny a do mezinárodní sekce na základě testu z angličtiny 5. třída (CM2): francouzská sekce - výběr cizího jazyka v CM2: angličtina němčina ČEŠTINA ve všech jazykových sekcích platí, že: Výuka češtiny jako mateřského jazyka pro rodilé mluvčí začíná již v mateřské škole. Všichni ostatní žáci mají hodiny češtiny od prvního ročníku základní školy (CP). Všechny žádosti o přijetí budou posouzeny v rámci individuálního pohovoru s ředitelem základní a mateřské školy. Předložení vysvědčení z předchozí školy je povinné. KOMUNIKACE E-maily : Nepřeji si, aby byla má e-mailová adresa poskytnuta Rodičovskému sdružení. Podpisem přihlášky potvrzujeme náš souhlas se školním a finančním řádem Francouzského lycea v Praze. Potvrzuji, že poskytnuté údaje jsou přesné a úplné. V., dne.. PODPIS RODIČŮ :

Etablissement homologué par le ministère de l éducation nationale Drtinova, 7 150 00 Prague tél : +(420)222.550.000 fax : +(420)222.550.000 www.lfp.cz POŽADOVANÉ DOKLADY I. OSOBNÍ DOKLADY České děti: Fotokopie občanských průkazů rodičů Fotokopie rodného listu dítěte Fotokopie průkazu totožnosti či pasu dítěte Cizí státní příslušníci: Fotokopie rodného listu dítěte Fotokopie průkazu totožnosti či pasu dítěte Fotokopie povolení k pobytu nebo pasu rodičů II. ŠKOLNÍ DOKLADY Vysvědčení za poslední školní rok pololetní a závěrečné (fotokopie) III. ZDRAVÍ Školní zdravotnická dokumentace (byla-li vedena v předchozí škole) Kopie očkovacího průkazu IV. PRO POTŘEBY ŠKOLNÍ ÚČTÁRNY Řádně vyplněný a podepsaný Finanční řád Francouzského lycea v Praze platný pro školní rok 2016/2017 Bankovní spojení číslo korunového účtu

Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz Finanční řád Francouzského lycea v Praze 2016-2017 Bez souhlasu s následujícími podmínkami nelze Vaši přihlášku (resp. opakovanou přihlášku přijmout). Tarify byly schváleny Agenturou pro francouzské školství v zahraničí. K tarifům náleží tyto poplatky: - školné - zápisné - poplatky za zkoušky (Brevet, Maturita 1. a 2. část) Nejsou zde zahrnuty některé další poplatky jako úhrady školních výletů, zájezdů atd. Výběr těchto částek se řídí samostatnými pravidly. 1) Školné Na 2.stupni nejsou do školného zahrnuty školní pomůcky, které rodiče opatřují žákům sami. Pokud žák odchází z lycea před koncem měsíce, je třeba uhradit školné za celý započatý měsíc. Ukončení docházky dítěte v průběhu roku musí být škole oznámeno předem a musí být písemně zasláno na následující e-mailové adresy : inscriptions@lfp.cz a facturation@lfp.cz. V opačném případě nebude na absenci žáka brán zřetel a školné bude dále účtováno. Pokud nový žák přichází do lycea v průběhu školního roku, první měsíc docházky je mu účtován již celý, bez ohledu na skutečné datum nástupu (totéž platí i v případě roční faktury, kdy se roční částka školného rozdělí na deset měsíců a vynásobí počtem skutečně absolvovaných měsíců.) V případě vyloučení žáka z kázeňských důvodů bude uplatněna sleva na školném, pokud vyloučení trvá nejméně dva po sobě jdoucí týdny. Sleva bude vypočtena dle skutečného počtu zameškaných dnů v rámci školních dnů. V případě výjimečného uzavření lycea bude uplatněna sleva na školném, pokud uzavření trvá nejméně dva po sobě jdoucí týdny. Sleva bude vypočtena dle skutečného počtu zameškaných dnů v rámci školních dnů. Pokud nepřítomnost žáka ze zdravotních důvodů přesáhne dva po sobě jdoucí týdny, ředitel školy může výjimečně na žádost rodiny udělit slevu na školném (součástí žádosti musí být lékařské potvrzení). Sleva bude vypočtena dle skutečného počtu zameškaných dnů v rámci školních dnů. Ceny školného pro školní rok 2016-2017 Tarif Mateřská škola Základní škola 1.-5. ročník Základní škola 6. 9. ročník Gymnázium 10.-12. ročník Žáci ze zemí Evropské unie 167 600 CZK 167 600 CZK 216 600 CZK 237 700 CZK Ostatní žáci 180 100 CZK 180 100 CZK 236 300 CZK 258 900 CZK Tarif C.I. a 6. bilingvní ročník 7., 8. a 9. ročník 10., 11. a 12. ročník Žáci bilingvních č.-fr. tříd 56 500 CZK 99 000 CZK 113 000 CZK Zápis do č.-fr. bilingvní sekce se standardně provádí od třídy C.I. bilingue. Po dohodě je nicméně možný také zápis do 6. bilingvního ročníku. Žák zapsaný do 6. bilingvního ročníku bude moci využívat zvýhodněného tarifu po celou dobu svého studia. Žák, který se po dokončení třídy C.I. bilingue rozhodne přestoupit do klasického 6. ročníku, již naopak nebude moci využívat zvýhodněného tarifu. Pozn. Pro žáky česko-francouzské bilingvní sekce platí zvýhodněný tarif až do konce jejich školní docházky (viz tabulka č.2). Pokud však docházku na Francouzské lyceum přeruší na období delší než tři školní trimestry, po svém návratu již Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz Numéro de compte : 105160166/0100 Banque : Komercni Banka IBAN : CZ6101000000000105160166 BIC/SWIFT : KOMBCZPPXXX

Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz zvýhodněného tarifu využívat nemohou. V případě odchodu žáka v průběhu trimestru se lhůta vypočítává od začátku trimestru následujícího. 2) Zápisné Přijetí žáka do Francouzského lycea je podmíněno platbou zápisného, které je nutno uhradit jakmile je podána přihláška. Příslušná částka bude vyfakturována až s první výzvou k úhradě školného. Zápisné je nevratné s výjimkou případu, kdy by lyceum samo přihlášku odmítlo (např. z důvodu nedostatku míst). Pokud žák opustí lyceum na více než tři školní trimestry, zápisné bude při jeho opakovaném zápisu požadováno znovu. V případě odchodu žáka v průběhu trimestru se lhůta vypočítává od začátku trimestru následujícího. Zápisné pro školní rok 2016-2017 činí 18 000 CZK. 3) Poplatky za zkoušky Poplatky za školní zkoušky jsou následující: Maturitní zkouška (2.část 12.ročník): 16 100 CZK Maturitní zkouška (1.část 11.ročník): 8 100 CZK Brevet (9.ročník) : 3 400 CZK Tyto poplatky jsou splatné od druhého trimestru školního roku. 4) Úhrada faktur Faktury za školné se hradí po trimestrech (s výjimkou ročních faktur) se 14 denní dobou splatnosti od přijetí faktury. Školní rok je rozdělen na tři trimestry: září-prosinec (40% ročního tarifu), leden-březen (30% ročního tarifu) a duben-červen (30% ročního tarifu). Plátci nemohou ovlivnit způsob zaúčtování svých plateb. Jejich platby jsou vždy přiřazeny k nejstarší pohledávce. V případě, že jsou zákonní zástupci v prodlení s platbou, nemohou odmítnout případnou kompenzaci dlužného školného z prostředků přiděleného stipendia (včetně stipendií na stravné či dopravu). Platby v eurech se řídí oficiálním směnným kurzem francouzského ministerstva financí (http://www.economie.gouv.fr/dgfip/taux_chancellerie_change_resultat/pays/cz) platným v den přijetí platby na účet školy (ke změně kurzu může dojít vždy 1. a 16. den v měsíci). V případě nedodržení termínu splatnosti obdrží zákonný zástupce dvě upomínky a poté se vystavuje riziku právních postihů. Veškeré poplatky a náklady spojené s vymáháním dluhu půjdou k tíži dlužníka. Dále má lyceum plné právo odmítnout a vyloučit ze školní docházky žáka, jehož zákonný zástupce nehradil školné včas. PŘÍJMENÍ A JMÉNO ŽÁKA: Plátce školného a zápisného (uveďte pouze jednoho plátce): Plátce poplatků za zkoušky: Plátce si přeje dostávat faktury : jednou ročně jednou za trimestr PŘÍSTUP K FAKTUŘE JE VYHRAZEN POUZE PLÁTCI PŘÍSLUŠNÉHO POPLATKU Svůj souhlas stvrzuji podpisem V..., dne Podpis.. Lycée français de Prague Drtinova 7 150 00 PRAGUE Tél. : +420 222 550 000 www.lfp.cz Numéro de compte : 105160166/0100 Banque : Komercni Banka IBAN : CZ6101000000000105160166 BIC/SWIFT : KOMBCZPPXXX

LYCEE FRANÇAIS DE PRAGUE Drtinova 7 150 00 Prague 5 République tchèque : +420 222 550 001 : +420 257 31 05 46 : secretariat.primaire@lfp.cz Jazykový profil DOTAZNÍK Příjmení a jméno vašeho dítěte :... Třída :... Aktuální adresa bydliště (město/stát) :... Datum narození dítěte:... Národnost(národnosti) :... 1. Jazyky, kterými hovoří vaše dítě : Porozumění aktuální stav : rozumí vaše dítě následujícím jazykům? čeština francouzština angličtina jiný jazyk : 2. Jazyky v rodině dítěte : Jakým jazykem hovoří níže uvedené osoby s vaším dítětem? matka otec prarodiče z matčiny strany prarodiče z otcovy strany Starší sourozenci chůva jiné osoby čeština francouzština angličtina jiný (upřesněte) Jakým jazykem (jakými jazyky) spolu obvykle doma hovoří rodiče (otec a matka)?: Uveďte, prosíme, jak často se vaše dítě setkává s osobami uvedenými v následující tabulce : matka otec prarodiče z matčiny str. prarodiče z otcovy strany starší sourozenci velmi často >4h/denně často >8h/týdně občas <8h/týdně zřídka >4h/měsíčně výjimečně <4h/měsíčně nikdy chůva Další osoby, které mají častý kontakt s dítětem : 2b. Jazyky, kterými hovoří rodiče : otec Mateřský jazyk další jazyk pokročilá úroveň (C1-C2) další jazyk středně pokroč,(b1-b2) matka

3. Jazykové prostředí dítěte před nástupem do Francouzského lycea, mimo rodinné prostředí: 3.1 Navštěvovalo vaše dítě před nástupem do Francouzského lycea některý typ zařízení, které nabízí druhý/třetí jazyk? ano ne Pokud ano, upřesněte typ zařízení (vyplňte část a nebo b, podle toho, která se týká vašeho dítěte) : a) Pokud dítě nastupuje do školky : jesle Kindergarten chůva jiný typ : b) Pokud dítě nastupuje v průběhu školní docházky : uveďte školu, ze které přestupuje : 3.2 Jaké jazyky toto zařízení nabízelo? angličtina čeština francouzština jiný : 3.3 Kolik času bylo věnováno druhému/třetímu jazyku? přibližně hodin týdně 3.4 Je vaše dítě v kontaktu s druhým/třetím jazykem také mino rodinu či školské zařízení? ano ne Pokud ano, jakou formou?: 4. Doba trvání : Jak dlouho žijete v České republice? Jak dlouho plánujete, že v České republice nadále zůstanete? 5. Odůvodnění vaší žádosti : Z jakého důvodu si přejete přihlásit vaše dítě do Francouzského lycea v Praze? Přejete si přihlásit vaše dítě do bilingvní výuky? Pokud ano, z jakého důvodu? V dne Podpis otce : Podpis matky : Tento dotazník podepisují OBA RODIČE (s výjimkou odůvodněných případů)

Lycée français de Prague Infirmerie: 222 550 015 infirmerie@lfp.cz Année scolaire: 20. / 20. Školní rok : School year DOSSIER MÉDICAL DOTAZNÍK ŠKOLNÍHO LÉKAŘE MEDICAL FILE Entrée en classe de :. Třída/Class ELEVE/Student Nom :.. Prénom :.. Příjmení /Surname Jméno/First name Date de naissance :. Datum narození /Date of birth RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX / INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU/ MEDICAL INFORMATION Problème d allergie : OUI / NON (si oui préciser type d allergie et traitement) Alergie : ANO / NE (pokud ano, uveďte druh alergie a způsob léčby Allergies : YES / NO (If yes, please indicate the type of allergy and the treatment).. Problème auditif ou visuel : OUI / NON (si oui préciser pathologie et correction) Zrakové a sluchové obtíže : ANO / NE (pokud ano, uveďte druh obtíží a způsob léčby) Problem with sight or hearing : YES / NO (If yes, please give details)...... Problème d orthophonie : OUI / NON (si oui préciser pathologie et traitement) Logopedická péče : ANO / NE (pokud ano, upřesněte) Learning disorders : YES / NO (if yes, please give details and specify treatment))...... Fracture ou entorse : OUI / NON (si oui préciser localisation et traitement et date) Zlomeniny a jiné úrazy : ANO / NE (pokud ano, uveďte druh úrazu, datum a způsob léčby) Fractures or sprains : YES /NO (if yes, indicate the affected area, treatment and date)...... Interventions chirurgicales et hospitalisations : OUI / NON (si oui préciser pathologie et date) Chirurgické zákroky a hospitalizace : ANO / NE (pokud ano, uveďte typ zákroku + rok) Surgical interventions and hospitalizations: YES /NO (if yes, please give details and date)

Maladies infectieuses ou infantiles (ex : varicelle, scarlatine, rougeole, hépatite, rubéole, oreillons, coqueluche ) préciser type de maladie et date Dětské a infekční choroby : (např.: plané neštovice, zarděnky, spalničky,příušnice,černý kašel, spála, infekční žloutenka, ), uveďte název + rok Infectous or childhood diseases : (ex. Chicken pox, scarlet fever, measles, German measles, mumps, whooping cough, ) Please give detail and date........ Maladie chronique (ex : diabète, asthme, hypertension, maladie cardio vasculaire ) OUI / NON (si oui préciser type de maladie et traitement) Chronická onemocnění (např.: cukrovka, astma, vysoký krevní tlak, choroby srdce, ) ANO / NE (pokud ano, uveďte druh onemocnění a způsob léčby) Chonic illness : (ex. diabetes,asthma,high blood pressure, cardio-vasculaire disease ) YES / NO (If yes, indicate the illness and type of treatment)...... Prend-il un traitement médicamenteux permanent? Si oui; lequel? (précisez la posologie): Užívá pravidelně léky?jestli ano, uveďte název a upřesněte dávkování : Does the student have a permanent medical treatment? If yes, what? (specify the nature of the treatment).... Permission médical : OUI / NON J autorise l infirmière à donner à mon enfant un Antipyrétique (paracétamol) en cas de fièvre Souhlasím : ANO / NE Aby školní zdravotnice podala mému dítěti v připadě horečky Antipyretikum (paracetamol) Medical permission : YES / NO I agree that the school nurse cane give to my child Antipyreticum ( paracetamol) in case of fever Inaptitude en éducation physique et sportive : OUI / NON (Si oui il vous sera demandé obligatoirement un certificat médical établi par votre médecin traitant.) Částečné / úplné osvobození z hodin tělesné výchovy a sportu : ANO / NE (pokud ano, doložte potvrzením od ošetřujícího lékaře dítěte.) Inability to participate in Physical Eeducation and sports: YES / NO (If yes, you will be asked to produce a mandatory medical certificate verified be your physician.)...... Pièce à fournir / Doklady k předložení / Required documents : Photocopie des vaccinations à jour /Fotokopie očkovacího průkazu (seznamu očkování)/a photocopy of vaccinations to date Date et signature des parents:. Datum a podpis rodičů / Date and Signature of parents