Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s revmatoidní. artritidou

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s revmatoidní artritidou Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Helena Vomáčková Vypracovala: Barbora Šnellerová Praha, duben 2014

Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne Barbora Šnellerová

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

Poděkování V první řadě bych ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Heleně Vomáčkové za odbornou pomoc, cenné rady a připomínky při psaní. Dále bych ráda poděkovala paní Evě Taušové, která mi dávala rady během praxe v Revmatologickém ústavu a celému personálu, který mi při praxi byl nápomocen. V poslední řadě děkuji své pacientce za spolupráci, trpělivost při vyšetření, za možnost náhledu do dokumentace a za to, že mi vždy vyšla časově vstříc.

Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s revmatoidní artritidou Cíl práce: Cílem bakalářské práce je seznámit čtenáře s problematikou revmatoidní artritidy. Metodika práce: Práce je rozdělena na část teoretickou a část speciální. První část je věnována obecné revmatologii, potřebným vyšetřením a hlavně samotné revmatoidní artritidě. V druhé části je podrobně zpracována kazuistika pacientky s touto nemocí. Součástí jsou vyšetření, jednotlivé terapie, výstupní vyšetření a zhodnocení efektu terapie. Výsledek: Kazuistika byla vypracována v období 6. - 31. ledna 2014 v Revmatologickém ústavu v Praze. A cíle pro terapie byly splněny. Klíčová slova: Revmatologie, revmatoidní artritida, kazuistika, fyzioterapie

Abstract Name fo the work: Case study of physiotherapy treatment of a patient with rheumatic arthritis Aim: The aim of the bachelor thesis is to introduce the topic of rheumatic arthritis. Methodics of work: The work is divided into theoretical and special part. The first chapter is devoted to general rheumatology, necessary examinations and mainly to rheumatic arthritis. In the second part case study of the patient with this disease is described in details. The part also include testing, individual therapies, output examination and evaluation of the therapy effect. Result: The case study was elaborate in the period of January 6. 31. 2014 at the Institute of Rheumatology in Prague. And the aims of therapies was fulfilled. Key words: Rheumatology, rheumatic arthritis, case study, physiotherapy

OBSAH 1 ÚVOD... 9 2 ČÁST OBECNÁ... 10 2.1 Revmatologie... 10 2.2 Revmatické choroby... 10 2.3 Revmatologická vyšetření... 11 2.3.1 Klinické vyšetření... 11 2.3.2 Laboratorní vyšetření... 13 2.3.3 Zobrazovací metody... 14 2.4 Difúzní onemocnění pojiva... 15 2.5 Revmatoidní artritida... 16 2.5.1 Etiopatogeneze... 16 2.5.2 Epidemiologie... 17 2.5.3 Klinický obraz... 17 2.5.4 Režimová opatření... 20 2.5.5 Pohybová terapie a fyzikální opatření... 20 2.5.6 Fyzikální terapie... 21 2.5.7 Balneologie... 22 2.5.8 Ergoterapie... 22 7

2.5.9 Chirurgická léčba... 23 2.5.10 Farmakoterapie... 23 2. 5. 11 Prognóza... 24 3 ČÁST SPECIÁLNÍ... 25 3.1 Metodika práce... 25 3.2 Anamnéza... 26 3.3 Vstupní kineziologický rozbor... 29 3.4 Krátkodobý fyzioterapeutický plán... 47 3.5 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 48 3.6 Průběh terapie... 48 3.7 Výstupní kineziologický rozbor... 62 3.8 Zhodnocení efektu terapie... 78 4 ZÁVĚR... 82 5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 83 6 PŘÍLOHY... 85 8

1 ÚVOD Tato práce je zaměřena na problematiku týkající se závažného onemocnění revmatoidní artritidy. Jedná se o nevyléčitelné onemocnění, jenž zkracuje život až o 10 let a nyní postihuje až 1% populace. Práce je rozdělena na dvě části. První, obecná část, se týká teorie a je zaměřena na revmatologii, na jednotlivá potřebná revmatologická vyšetření a na samotné onemocnění revmatoidní artritidou. U nemoci je dopodrobna rozepsaná etiologie, etiopatogeneze, klinický obraz, terapie včetně fyzikální terapie a balneologie, farmakoterapie a chirurgické léčby. Druhá část je část speciální, praktická. V ní je podrobně vypracovaná kazuistika pacientky, s kterou jsem spolupracovala v Revmatologickém ústavu v Praze ve dnech 6.1. 2014 až 31.1. 2014. 9

2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Revmatologie Náplní oboru revmatologie je diagnostika a terapie onemocnění pohybového aparátu nechirurgického typu. Revmatické choroby mají různé původy. Nejčastěji je to původ zánětlivý, degenerativní a metabolický. Patogeneze velkého množství onemocnění není známa nebo je objasněna jen z části (Olejárová, 2008). Termíny revma, revmatismus daly tomuto oboru sice jméno, ale byly současnou medicínou již opuštěny. Revmatismem byly dříve označovány choroby nebo stavy spojené s otoky kloubů. Původ výrazu je v řeckém slově rhoema a znamená to, co teče (Olejárová, 2008). Revmatologická onemocnění kloubů se zpočátku rozdělovala na dvě skupiny - revmatismus chronický a revmatismus akutní. V této klasifikaci nebyl hodnocen původ ani závažnost onemocnění. Postupem času docházelo k rozvoji poznatků o etiologii a patogenezi chorob a klasifikace onemocnění se rozšiřovala a zpřesňovala. Poslední podrobnou klasifikaci vypracoval Decker v roce 1984. Dosud se široce užívá, nicméně je tato klasifikace poměrně složitá. Celkem obsahuje 10 skupin revmatického onemocnění. Nyní se ale spíše osvědčila zjednodušená klasifikace dle Pavelky. Smyslem jeho klasifikace je uvědomit si rozdílný původ onemocnění a pokusit se stanovit hned při prvním kontaktu s pacientem, zda se jedná o onemocnění zánětlivé, degenerativní, infekční nebo jiné (Olejárová, 2008; Pavelka, 2012). 2.2 Revmatické choroby Mezi revmatické choroby se nyní řadí přes stovku nemocí různé etiologie, patogeneze, klinického obrazu a prognózy. V diagnostice a v léčbě spolu spolupracuje multidisciplinární tým specialistů jako jsou rehabilitační lékař, fyzioterapeut,ergoterapeut, sociální pracovnice a další (Kolář, 2009; Pavelka 2003). 10

Rehabilitace patří spolu s farmakoterapií a revmatochirurgií k pilířům komplexní léčby revmatických chorob. Ovlivňují totiž funkční zdatnost, soběstačnost, subjektivní obtíže a sociální zařazení pacienta. Cílem rehabilitační péče je zabránit vzniku nebo zhoršení funkčního deficitu a minimalizovat množství medikamentózní léčby (analgetika, nesteroidní antirevmatika). Dalším cílem je oddálit, či funkčně připravit pacienta k revmatochirurgické operaci tak, aby operační zásah přinesl potřebné výsledky (Kolář, 2009). 2.3 Revmatologická vyšetření Mezi revmatologická vyšetření patří klinické vyšetření, laboratorní vyšetření a vyšetření zobrazovacími metodami. 2.3.1 Klinické vyšetření V klinickém vyšetření je důležité dbát na pečlivý odběr anamnézy, celkové interní vyšetření svlečeného pacienta a vyšetření pohybového aparátu pacienta (Olejárová, 2008). Anamnéza Dominantním a nejdůležitějším symptomem v anamnéze je bolest kloubů. Je to však nespecifický příznak, jenž se vyskytuje i u jiných nerevmatických chorob. Je tedy nutno pečlivě analyzovat tento symptom a zeptat se pacienta na začátek bolesti, charakter, intenzitu, časový průběh, úlevové polohy a manévry. Začátek bývá náhlý nebo pozvolný. Pozvolný je konkrétně u revmatoidní artritidy (dále jen RA ). Bolest bývá klidová (RA) nebo námahová. Pro revmatoidní artritidu je typická noční a ranní maximální bolest. Dalšími častými symptomy jsou ztuhlost a bolesti zad. Bolesti v zádech se charakterizují stejně jako bolesti periferních kloubů. Důležitá je tedy lokalizace, zda se jedná o bolest klidovou či námahovou a které faktory ji zmírňují. V anamnéze je důležité pátrat i po celkových příznacích (horečky, úbytek vády, zvýšená únavnost), postižení kůže (vyrážka v obličeji, na trupu, fotosenzitiva) a dalších orgánů (srdce, plíce, ledviny, trávicí soustava, nervová soustava) (Olejárová, 2008; Pavelka, 2012). 11

Fyzikální vyšetření Pacienta se snažíme sledovat již při příchodu do ordinace, při chůzi, svlékání a zouvání. Tehdy totiž nemá ještě pocit, že je vyšetřován. Je důležité zaznamenat somatický typ pacienta, stav výživy a svalstva, zvážit ho a zhodnotit vývoj jeho hmotnosti. Důležité také je vyšetření kůže. Revmatická onemocnění jsou velmi často provázena kožními nebo podkožními projevy. Všímáme si zejména barevnosti kůže, teploty, zvýšeného prosáknutí, otoků, atrofií, prokrvení, periferně hledáme defekty a jizvy. Barva kůže často zůstává nad postiženým kloubem i přes zánět bledá. Zarudnutí kůže budí podezření na dnavou nebo septickou artritidu (Olejárová, 2008). Otok kloubů je způsoben extraartikulárním zduřením ho pouzdra a periartikulárních tkání nebo zmnožením tekutiny (výpotkem). Teplota kůže nad kloubem je za normálních okolností nižší v porovnání s okolní kůží. Při zánětu se ale teplota nad kloubem zvyšuje. Teplotu ohodnotíme pohmatem, porovnáme s opačným kloubem a s okolní kůží (Olejárová, 2008). U některých pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni kortikosteroidy, mohou být přítomny sekundárního známky Cushingova syndromu. Na sliznicích může být enantém a ulcerace. Pátráme po zvětšených lymfatických uzlinách, podkožních uzlech a tofech (Olejárová, 2008). U periferních kloubů vyšetřujeme vzhled a tvar kloubu, teplotu, bolestivost na pohmat a rozsah pohybu. Artrotické deformace distálních interphalengeálních kloubů se nazývají Heberdenovy uzly a deformace proximálních interphalengeálních kloubů se nazývají Bouchardovy uzly. Hybnost kloubů posuzujeme při aktivním i pasivním pohybu. Hodnotí se bolestivost a rozsah hybnosti. Dále se dají při vyšetření hybnosti zjistit pohmatem drásoty. Měkké drásoty se nacházejí u artritidy a tvrdé drásoty u osteoartrózy (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). Potřebná vyšetření musí být provedena i na páteři. Tam je nutno vyšetřit palpace, jednotlivé distance, úklony, rotace, postavení krční páteře, zda je hrudní páteř v kyfóze a bederní páteř v lordóze a zda nedochází ke skoliotickým odchylkám (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). 12

2.3.2 Laboratorní vyšetření U pacientů s příznaky artritidy nebo systémových onemocnění je v hodné provést hematologické, biochemické a mikrobiologické vyšetření a vyšetření protilátek. Laboratorní vyšetření slouží ke stanovení diagnózy, sledování aktivity choroby, účinnost léčby a intenzitu patologických procesů, předpověď prognózy, určování komplikací nemocí a léčby a zjištění poškozené nebo chybné funkce orgánů (Alušík, 2002; Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). Hematologické vyšetření U všech pacientů provádíme vyšetření krevního obrazu a diferenciální rozpočet leukocytů. U zánětlivých revmatických onemocnění se dá pozorovat anémie chronických onemocnění, obvykle normocytární, normochromní, ale může být i mikrocytární, hypochromní. U revmatoidní artritidy bývá zvýšen počet leukocytů a relativně často se setkáváme i s trombocytózou (Olejárová, 2008). Biochemické vyšetření U RA bývá zvýšena sedimentace erytrocytů, koreluje s aktivitou onemocnění. C-reaktivní protein je jedním z nejčastěji stanovovaných reaktantů akutní fáze. Působí například jako opsonin pro bakterie, plísně a imunokomplexy. Váže se na některé komplexy buněčného jádra. Za fyziologických podmínek je jeho koncentrace v těle velmi nízká, po zánětlivé reakci se velmi rychle zvyšuje a po jejím odeznění zase rychle klesá (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). Význam má také vyšetření renálních funkcí a močového sedimentu. Když dojde v rámci systémových autoimunitních onemocnění k postižení ledvin, projevem je hematurie, proteinurie nebo přítomnost válců v močovém sedimentu. U chronických nefritid může dojít k poklesu renálních funkcí a k rozvoji renální insuficience. Snížení funkce ledvin může být i nežádoucím účinkem farmakoterapie. K dalším změnám dochází v sérovém bilirubinu a u jaterních enzymů. U aktivní revmatoidní artritidy dochází k mírně zvýšeným hodnotám aminotransferáz a alkalických fosfátů (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Pavelka, 2012). 13

Imunologické vyšetření Revmatoidní faktory jsou autoprotilátky, které nacházíme až u 80% nemocných s revmatoidní artritidou. Pro tuto nemoc nejsou ovšem specifické. V nízkých titrech se nacházejí i u zdravé populace a to hlavně u starších jedinců. Pro revmatoidní artritidu jsou velmi specifické anticitrulinové protilátky, až 97%. Jsou to protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu. Jdou diagnostikovat až u 80% nemocných revmatoidní artritidou v časném stadiu nemoci. Bývají spojovány s horší prognózou, vyšší aktivitou a s rychlejším rozvojem erozí. Dalšími protilátkami zjištěných na vyšetření jsou antinukleární protilátky, což jsou protilátky namířené proti strukturám buněčných jader. Lze je prokázat mikroskopicky. Posledními možnými protilátkami jsou protilátky proti cytoplazmě neutrofilů a antifosfolipidové protilátky (Alušík, 2002; Olejárová, 2008; Bronstein, 2004). Vyšetření synoviální tekutiny Při vyšetření synoviální tekutiny je důležité dbát na její barvu, vzhled, zákal a viskozitu. Při častějším odběru synoviální tekutiny, počty leukocytů ošetřujícího informují i o dynamice ho onemocnění a o úspěšnosti jeho terapie. Cytologické vyšetření synoviální tekutiny a diferenciální rozpočet leukocytů mají význam při rozlišení nezánětlivých, zánětlivých a septických výpotků. U zánětlivých revmatických onemocnění je synoviální tekutina výrazně zmnožena, má sníženou průhlednost a viskozitu, je zkalená a má žlutozelenou nebo žlutou barvu. Obsah leukocytů překročí 2000/ml a neutrofily v diferenciálním rozpočtu převyšují 50% (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). 2.3.3 Zobrazovací metody Základní zobrazovací metodou jsou konvenční rentgenové (dále jen RTG ) snímky ve standartních projekcích. Správně by mělo docházet ke snímkování obou stran k porovnání morfologických změn. Známkami artritidy jsou periartikulární poróza, ztenčení lamel spongiózy epifýz, pruhovitá projasnění v oblasti epifýz, mírně skvrnité prořídnut spongiózy, obvykle symetrická zúžení štěrbiny, kostní destrukce, nekrózy, okrajové disekce, poruchy osového uspořádání kloubu a úplný zánik ch 14

štěrbin - ankylózy. V počátcích nemocí nejsou RTG změny výrazné, ale dá se z nich posoudit eventuální budoucí vývoj (Alušík, 2002; Olejárová, 2008). Počítačová tomografie (dále jen CT ) má vysoce rozlišovací schopnost rozdílů hustoty. Zachytí i malé rozdíly v oslabení pomocí rozlišení kontrastu a detaily v měkkých částech pomocí prostorového rozlišení, které se běžnou RTG technikou špatně zobrazí. CT se v revmatologii nejčastěji indikuje pro vyšetření sakroiliakálních kloubů a páteře, méně často k periferním kloubům (Alušík, 2002; Olejárová 2008; Pavelka, 2003). Artrosonografie odliší solidní a cystické útvary, detekuje nitro výpotek a ozřejmí topografické uspořádání patologického procesu. Je založena na schopnosti ultrazvuku pronikat tkáněmi, odražení se od jejich struktur a možnosti zobrazení těchto odrazů. Sonografie se indikuje hlavně u hluboce uložených kloubů jako je například kyčelní kloub, u léze chrupavky a u patologických procesů měkkých tkání (Alušík, 2002; Olejárová 2008; Pavelka, 2003). Magnetická rezonance umožňuje vizualizaci v libovolných řezech a výhodou je i vizualizace cév. Užívá se při detekci časné sakroileitidy, časných erozivních změn periferních kloubů, vizualizaci páteřního kanálu a měkkých tkání. Jejími výhodami jsou vyšší rozlišení měkkých tkání než u CT, možnosti tvorby snímků v různých rovinách, výborné rozlišení cév a není u ní znám závažnější negativní vliv magnetického pole na organismus. Dalšími možnými metodami je trojfázová scintigrafie skeletu a kostní dezintometrie (Alušík, 2002; Olejárová 2008; Pavelka, 2003). 2.4 Difúzní onemocnění pojiva Jedná se o onemocnění charakterizováno celkovým autoimunitním zánětlivým postižením různých orgánů. Další z charakteristik je tvorba orgánově nespecifických autoprotilátek, které jsou namířeny proti různým antigenním strukturám buněčných jader, antinukleární protilátky. Autoprotilátky se vyskytují s různou frekvencí a specificitou. V patogenezi nemocí se uplatňují vnitřní faktory, jsou podkladem změněné imunoreaktivity jedince, a vnější faktory (viry, bakterie, toxiny), které spustí u jedince autoimunitní proces. V patogenezi chorob hrají významnou roli i hormony (estrogeny), to má za následek častější onemocnění žen (Olejárová, 2008). 15

2.5 Revmatoidní artritida Revmatoidní artritida je nejčastější chronické zánětlivé revmatické onemocnění. Postihuje synoviální výstelku kloubů, burz a šlach se současným výskytem četných mimoch příznaků, vznikem uzlů nebo vaskulitidy. A vede při něm k rozvoji ch destrukcí a deformit. Postižení jsou nejčastěji polyartikulární. Revmatoidní artritida se může dále šířit i mimokloubně. Nemocní mají v séru přítomny revmatoidní faktory nebo nějaké jiné autoprotilátky (Kolář, 2009; Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Putte, 1998). 2.5.1 Etiopatogeneze I přes významné pokroky v poznání patogeneze onemocnění není přesně známa příčina vzniku. Pro spuštění autoimunitního procesu a celé choroby se předpokládá genetická predispozice, či vlivy exogenních faktorů, jako jsou různé druhy bakterií a virů. Chronický zánět kloubů se u RA vyvíjí po aktivaci imunitního systému geneticky predisponovaného jedince neidentifikovaným antigenem. Dojde k aktivaci lymfocytů a ty akumulují a infiltrují synoviální tkáň. Dochází k lokální produkci prozánětlivě působících cytokinů a autoprotilátek. Synoviální membrána se přemění na vaskularizovanou granulační tkáň, kterou označujeme pannus. Tato tkáň je složena z lymfocytů, makrofágů, fibroblastů, synoviocytů a mastocytů. Přerůstá přes chrupavku a díky produkci proteolytických enzymů dojde k invazi do jiných ch tkání. Dochází k erozi chrupavky, kosti, vazů a šlach. Svou úlohu v rozvoji lokálních a systémových zánětlivých změn má i cytokin TNF-α. Jeho působení vede k celkovým příznakům, což jsou zvýšená teplota, únavnost a nechutenství. Imunokomplexy se ukládají do stěny cév a to může vyvolat vaskulitidu. Následuje syntéza revmatoidních faktorů a jiných protilátek, které se prokáží v séru většiny postižených. Pacienti s vysokými hladinami revmatoidních faktorů často mívají větší průběh onemocnění, a častěji extraartikulární projevy. Nemocní revmatoidní artritidou jsou nositeli tzv. sdíleného epitopu, jenž je společný některým alelám HLA-DR4 nebo HLA-DR1 (Alušík, 2002; Kolář, 2009; Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). 16

2.5.2 Epidemiologie Prevalence revmatoidní artritidy je 1% a výskyt onemocnění je ve všech věkových kategorií. Častěji bývají postiženy ženy, poměr je udáván 2-3: 1, největší výskyt je u mladších (30 let) a premenopauzálních žen. Není ovšem znám žádný gen, který by se vyskytoval na chromozomu X. Začátek onemocnění v populaci bývá v rozmezí mezi 30-50 lety. Objeví se do 16. roku, hovoříme o juvenilní artritidě. Výskyt revmatoidní artritidy je 4x vyšší u monozygotních dvojčat, než u dvojčat dizygotních. Neoficiálně se udává a píší to ve svých knihách Revmatologie v kostce Olejárová, (2008), a Klinická revmatologie Pavelka, 2003, že četnost onemocnění se za posledních 20 let mírně snížila, ale také dodává, že toto tvrzení vyžaduje další ověření. Revmatoidní artritida se vyskytuje na všech kontinentech, ve všech podnebích a postihuje všechny rasy (Clair, 2004; Alušík, 2002; Goronzy, 2001; Kienholz, 1994; Kolář, 2009; Pavelka, 2003). 2.5.3 Klinický obraz Onemocnění lze rozdělit na časnou revmatoidní artritidu a pokročilou artritidu. Časnou revmatoidní artritidou vymezujeme první dva roky nemoci. Choroba začíná až 2x častěji v zimním období než v letním. A 2x častěji dochází k začátku choroby od března do dubna než v létě (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Pavelka, 2012). Počátky bývají pomalé, zřídka akutní. V začátku onemocnění, kdy se aktivuje imunitní systém, a rozvíjejí se lokální zánětlivé reakce v kloubu, může předcházet období, kdy nemocní pociťují nespecifické příznaky zánětu, což jsou zvýšená teplota, únavnost, bolesti kloubů a nechutenství. Mezi již počáteční příznaky patří bolest různé intenzity, horší zrána, častěji klidová, provázená ranní ztuhlostí v postižených kloubech, nejčastěji rukou, která u neléčených může trvat i několik hodin. Artritida postihuje obvykle nejdříve klouby zápěstí, metakarpofalangeální klouby a proximální interfalangeální klouby. Nepostihuje distální interfalangeální klouby. Revmatoidní artritida je symetrické, zpočátku ale nemusí mít polyartikulární charakter (Kolář, 2009; Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Stone, 2009). Mimo kloubů ruky jsou postiženy i drobné klouby nohy, téměř vždy kolenní klouby, dále bývají také kyčelní, ramenní a loketní klouby. Nemocné klouby jsou zduřelé, teplejší a bolestivé na pohmat. Je výrazně omezená a bolestivá aktivní a pasivní 17

hybnost. Kůže nad kloubem je bledší, teplejší a na rukách mohou být přítomny svalové atrofie (Kolář, 2009; Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). Mimo příznaky nemoci se projevují jako revmatoidní uzly. Jejich výskyt je na místech se zvýšeným tlakem (oblasti loktů, Achillovy šlachy, okcipitální oblasti). Jsou různé velikosti a mohou se spojovat. Bývají buďto přisedlé na kost nebo se pohybují. Jsou z fibrózní tkáně a obsahují ložiska s charakteristickým histologickým uspořádáním. Staré uzly mohou podlehnout nekróze nebo vytvořit dutinu. Mohou také vyvolat periostitidu přilehlé kosti, erozi kosti nebo mohou spontánně vymizet. Revmatoidní uzly se v průměru vyskytují u 25% všech pacientů s RA, jejich nález je spojován s těžší formou onemocnění. Méně často se vyskytují v srdci, plících a ve tvrdé pleně mozkové (Alušík, 2002; Trnavský, 1990; Pavelka, 2003). Dalším mimom příznakem je revmatoidní vaskulitida, která je častější u závažnějších forem RA s vysokým titrem revmatoidních faktorů. Vaskulitická léze se projevuje revmatoidními uzly, drobnými infarkty nehtového lůžka nebo kožními vředy. Mimo příznaky jsou také suchá kerato-konjunktivitida, episkleritida či skleritida v oku, v plících pleuritida, již zmíněné revmatoidní uzly nebo plicní fibróza. V srdci je nejčastějším projevem perikarditida, vzácně infarkt, u nerologických příznaků nejčastěji dochází k syndromu karpálního tunelu a u ehmatologických příznaků se jedná o anémii (Alušík, 2002; Trnavský. 1990; Pavelka, 2003). Systémové příznaky jsou únava, slabost, subfebrilie, poruchy spánku a deprese. Kloubní destrukce provází deformity. Pro metakarfalangeální klouby je charakteristická deformita subluxace s ulnární deviací, u interfalengeálních kloubů vznikají deformity tvaru knoflíkové dírky tvořené flexí proximálních interfalangeálních kloubů a hyperextenzí distálních interfalengeálních kloubů. Další deformity jsou typu labutí šíje s flexí metakarfalangeálních kloubů a hyperextenzí distálních interfalangeálních kloubů. V zápěstí bývá posun směrem volárně s instabilitou nebo se ztuhnutím při ankylóze. Loketní kloub bývá také často postižený a bývá příčinou omezení sebeobsluhy. V oblast ramene bývají mimo destrukce kloubu postiženy i periartikulární tkáně, to jsou šlachy rotátorové manžety nebo šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Může tím dojít k migraci hlavice humeru (Alušík, 2002; Kolář, 2009). Postižením metakarfalangových kloubů a deformitu kloubů nohy vznikají kladívkovité prsty, bolest pat, vznik hallux valgus a dochází k poklesu podélné a příčné klenby. Tyto změny ovlivňují stereotyp chůze a následně omezí celou pohybovou 18

aktivitu pacienta. Vše je doprovázeno svalovými atrofiemi (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Často dochází k postižení krční páteře v úrovni C1-C2 se subluxací a destrukcí transverzálního ligamenta, spondylodiscitidou, osteoporotickou zlomeninou, či s bazilární impresí. Toto představuje závažnou a život ohrožující komplikaci pro pacienta (Kolář, 2009). Kromě ho postižení patří do klinického obrazu typické kompresivní postižení nervus medianus v oblasti retinaculum flexorum s příznaky syndromu karpálního tunelu. Méně častá je útlak nervus ulnaris. Léze periferních nervů mohou vznikat na podkladě komprese nebo na podkladě vaskulitidy v nervových pochvách. U míchy to může být ztížení kompresí na podkladě atlantoaxiální dislokace (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Revmatoidní artritida je doprovázena sekundární osteoporózou. Její příčina je vysvětlena systémovým působením zánětlivých mediátorů, změnou v hladinách hormonů, změnou v metabolismu vápníku, inaktivitou a vlivem léků užívaných na léčbu revmatoidní artritidy. Nejzávažnější problém je periartikulární osteoporóza (Kolář, 2009). Klisifikačních kritérií pro RA je sedm. Ranní ztuhlost trvá nejméně jednu hodinu, nejméně 3 ze 14 ch oblastí (pravý/levý PIP, MCP, RC, loket, koleno, kotník, MTP klouby) mají současně otok pozorovaný lékařem, alespoň 1 oblast je oteklá (RC, MCP, PIP), současné postižení stejných ch oblastí na obou polovinách těla, výskyt revmatoidních uzlů nad kostními prominencemi nebo extenzorovými plochami kolem kloubů pozorované lékařem, průkaz sérového revmatoidního faktoru jakoukoliv metodou, jejíž výsledky nejsou pozitivní ve více než 5% populace a výskyt RTG změn typické pro revmatoidní artritidu na zadopředním snímku ruky a zápěstí. Musí obsahovat eroze nebo dekalcinaci v postižených kloubech nebo v jejich blízkosti. Aby u pacienta byla diagnostikována RA, musí být pozitivní alespoň 4 kritéria a musí trvat alespoň 6 týdnů (Hrba,1999; Pavelka, 2003; Pavelková, 2009). 19

2.5.4 Režimová opatření Tělesný klid značně snižuje systémovou zánětlivou odpověď. Dlouhý klidový režim však způsobuje ireverzibilní ztuhlost kloubů s fibrózní přestavbou a ovlivněním funkce a sebeobsluhy. Pohybová aktivita je tedy důležitou součástí každodenního režimu. Je nutné vyvarovat se flekčním kontrakturám. Jako prevenci lze polohovat nebo prostřednictvím funkčního dlahování (Kolář, 2009). 2.5.5 Pohybová terapie a fyzikální opatření Léčba jak pro lůžkové, tak pro ambulantní pacienty, by měla být poskytována multidisciplinárním týmem složeného z revmatologa, fyzioterapeuta, ortopedického chirurga, sociálního pracovníka, psychologa, odborníka pro problematiku zaměstnání a praktického lékaře. Celý tým řídí revmatolog. Důležité je poučení pacienta a získání ho pro aktivní spolupráci při léčbě. V určitých intervalech je vhodné provádět RTG vyšetření pro pokračování nemoci (David, 1999; Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Volba léčby závisí na aktivitě pacienta, stadiu choroby, jeho věku, na postižení jiných orgánů a compliance. V počátečním stadiu nejsou strukturální poruchy kloubů a ani deformity, pohybový režim je tedy zaměřen preventivně. V pokročilých stadiích je nutno zamezit rozvoji deformit a ve stadiu deformit je nutno zaměřit se na substituční pohyby pro usnadnění sebeobsluhy. Ve stadiu vysoké humorální aktivity je doporučen 2-3 dny klid na lůžku a polohovat. Polohujeme v odlehčeném závěsu. Klouby je nutno pasivně procvičovat v maximálním rozsahu a úlevu přináší zejména trakce v ose končetiny. Je nutno věnovat pozornost atrofovaným svalům. Nejčastěji to bývají extenzory zápěstí, prstů, ruky, loketního a kolenního klouby a svaly nožní klenby (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Při pohybech se bolest nepovažuje za limitující faktor. Pacient by měl překonat při léčbě určitý stupeň bolesti. Ke cvičení jsou pro pacienta příznivější odpolední hodiny a bolest by se do dvou hodin po cvičení měla zmírnit. Ve stadiu nízké aktivity choroby se klade důraz na aktivní pohybovou terapii s ovlivněním svalového hypertonu, zlepšení rozsahu pohybů a svalové síly a nácvik chůze s francouzskými holemi. Často se cvičí chůze i s podpažními berlemi, záleží na velikosti postižení úchopové funkce ruky (Kolář, 2009). Pohybová léčba nesmí zvyšovat bolest a únavu. Není vhodná při začínání 20

zánětlivého procesu, při postižení vnitřních orgánů, při hořečnatých onemocněních a při ch nekrózách. V pohybové léčbě užíváme strečink a mobilizace několikrát denně do krajních poloh. Mobilizace kloubů přináší pacientovi subjektivní úlevu od bolesti a ztuhlosti. U kloubů horní končetiny přispívá ke zlepšení jemné motoriky a tím i k lepší sebeobsluze (Kolář, 2009; Pavelka, 2012). 2.5.6 Fyzikální terapie V akutní fázi nemoci je vhodná aplikace kryoterapie s analgetickými a protizánětlivými účinky. Někdy se využívá lokální kryoterapie, kdy dochází k aplikaci tekutého dusíku v plynné fázi a o teplotě -160 C. Další běžnou aplikací je celková kryoterapie, kdy dochází k pobytu v komoře o teplotě -170 C (Kolář, 2009). Ve stadiu remise je vhodné aplikovat procedury s pozitivním termoefektem, parafínové zábaly, vířivé koupele, či LTV v bazénu. Zejména v oblasti ručních a nožních kloubů využíváme ultrazvuku a laseru. Aplikace ultrazvuku má zvláště na rukách pozitivní efekt. Dochází ke zlepšení jemné motoriky, ke zkrácení trvání ranní ztuhlosti kloubů a ke snížení bolestivosti a otoku kloubů. Laser má analgetické, antiflogistické a resorpční účinek.. Doporučení aplikace laseru je 0,4-0,65 J/cm (Capko, 1998; Hübnerová, 2005; Kolář, 2009; Trnavský, 1994). Elektroterapie se používá v různých formách a ve všech stádiích nemoci. V akutním stadiu zejména pro svůj analgetický, antiflogistický a resorpční účinek. Ve stadiu aktivity nemoci se využívá analgetického a myostimulačního účinku (Capko, 1998; Poděbradský, 1998). Pokud se využije působení stejnosměrného proudu, bude anoda působit analgeticky a proud tak zlepší lymfatický a krevní průtok v kloubech, dojde k podpoře resorpce a zvýšení tkáňového metabolismu. V akutním stadiu se nejčastěji využívají nízkofrekvenční proudy, v dalších stadiích se využívají interferenční proudy i vysokofrekvenční proudy (Capko, 1998; Poděbradský, 1998). V magnetoterapii využíváme statického nebo pulzního pole. Při indikování statického pole se využívá indukce 15-35 mt, frekvence 50 Hz, doba expozice 10-30 min a počet expozic 10-20. Při využití pulzního magnetického pole se použije indukce 3-91 mt, frekvence 6-100 půlsinus Hz, doba expozice je 10-30 min a počet expozic 10-20x. Účinky jsou analgetické a protiedémové a k účinnosti dochází jen u 1. a 21

2. stadia onemocnění. Není vhodné aplikovat magnetoterapii při vyšší aktivitě nemoci (Capko 1998; Poděbradský, 1998). V hydroterapii lze využít celkové koupele v rozmezí 38 C-40 C. Vhodné jsou též radonové koupele. Kůže velmi dobře vstřebává radon z radioaktivní léčivé vody. Radon dále snadno projde skrz buněčné membrány a difunduje v celém organismu. Jako alfa-zářič má při distribuci hlavně protizánětlivé účinky. Dalšími vhodnými koupelemi jsou sirné koupele, které se aplikují jako přirozená koupel v lázních se sirnými prameny nebo jako přísadová koupel. Doba léčby je 15-20 minut, poté následuje suchý zábal (Capko, 1998; Poděbradský 2009). Z mechanoterapie lze aplikovat různé druhy masáží a výše zmíněný ultrazvuk. Masáže se využívají klasické, reflexní, ale i ve vodním prostředí. Využívají se hlavně v subakutních a chronických stadiích nemoci. Dochází při nich k uvolnění měkkých tkání pacienta, což mu značně uleví od bolesti (Poděbradský, 1998). 2.5.7 Balneologie Revmatolog doporučuje při revmatoidní artritidě komplexní lázeňskou léčbu. Kontraindikace pro lázeňskou péči je vysoká nebo narůstající zánětlivá aktivita choroby a neschopnost samostatného pohybu. V revmatologii má velký význam krenoterapie. Ke koupelím využívá léčivých vod. Léčivé vody působí tepelně, chemicky i mechanicky. Pro revmatiky jsou nejvhodnější prosté teplice, jódové a síranové vody, sirné prameny a prostě léčivé vody. Vhodné pro revmatické choroby jsou i peloidy. U nás se rašeliny používají v Libverdě a v Teplicích, ale se slatinnými koupelemi se setkáme už například ve Františkových Lázních, Karlových Varech, Bechyni, Třeboni v mnohých dalších. Se slatinnou zeminou se může nemocný setkat ve Velichovkách, prostým bahnem se pak léčí v Ostrožské Nové Vsi, vřídelným bahnem v Bojnicích a sirným v Piešťanech. Pro revmatoidní artritidu se využívá i klimatoterapie, neboli pobyt v místě s mimořádně příznivým podnebím (Kolář, 2009; Trnavský, 1990). 2.5.8 Ergoterapie V ergoterapii je kromě nácviku různých dovedností důležitá i výchova k ochraně kloubů, rady k upravení prostředí, kde pacient žije a používání kompenzačních pomůcek. Podle postižení se volí pacientovi vhodné berle. Pokud jsou závažné 22

deformity na ručních kloubech a omezují úchopovou funkci, řešíme to berlemi podpažními (Kolář, 2009). Mezi nezbytnosti pro nemocné revmatoidní artritidou jsou často i individuálně zhotovení obuv, nástavec na toaletu, sedačka do vany, termoplastické dlahy, ortézy, různé podavače a často i krční límce (Kolář, 2009). 2.5.9 Chirurgická léčba V chirurgické léčbě RA dochází buď k profylaktické, nebo rekonstrukční operaci. Při profylaktické operaci se odstraňuje například synoviální výstelka, této operaci se říká synvektomie. Do rekonstrukčních operací patří osteotomie, artrodrézy, spondylodézy a plastiky, zejména pak u kolenního a kyčelního kloubu (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). 2.5.10 Farmakoterapie Vhodnými léky jsou nesteroidní antirevmatika, které přispívají k úlevě od bolesti a ke zmírnění ztuhlosti. Tím napomáhají ke zlepšení motoriky. Musíme si ale uvědomit, že touto léčbou nedochází k potlačení reaktantů akutní fáze a ani k potlačení RTG progrese. Podávají se jako první léky a v kombinaci s jinými léky potom v celém průběhu nemoci (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Léky zvané DMARSDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) objektivně potlačují zánětlivou reakci včetně počátečních reaktantů akutní fáze a zpomalují progresi onemocnění. Tím zlepšují kvalitu života pacientů. Patří mezi chorobou modifikující léky. Je prokázáno zjištění, že některé nové léky (sulfasalazin) mají o dost rychlejší nástup účinku než starší léky (soli zlata, penicilamin). Nástup účinku mají většinou 3-6 týdnů. Dříve byla léčba zahájená nesteroidními antirevmatiky a chorobou modifikující léky byly nasazeny až tak za 3-6 měsíců, pokud nebylo dosaženo žádoucího efektu. Řada lékařů s léky DMARDs také čekala do stanovení jisté diagnózy, což znamenalo do vzniku prvních erozí. Pak se až podávaly DMARDs od méně účinných po více účinné. Tento postup měl logiku, ale byl nevyhovující pro nemocné. Proto došlo k různým kombinovaným léčbám, k léčbě sestupnými kroky, k léčbě zahájené současně s více DMARDs nebo k postupnému přidání DMARDs 23

(Kolář 2009; Pavelka, 2003). Biologická léčba se provádí na základě TNF-α citokinu, jehož neutralizace vede ke snížení aktivity revmatoidní artritidy. Solubilní receptor pro TNF-α je etanercept. Jde o rekombinantní lidský TNF-receptor II. Podává se 2x týdně v množství 25 mg a je to vysoce účinný lék, který snižuje aktivitu nemoci. Je osvědčen i v kombinaci jiných léků (Pavelka, 2003). Synoviortéza je intraartikulární léčebná aplikace s cílem potlačení synovie. Používají se pro ni léky chemické a radioizotopy. K této léčbě se uchylujeme při recidivující synovitidě kloubu, která nereaguje na injekce kortikosteroidů (Pavelka, 2003). Kortikosteroidy jsou protizánětlivé léky, které působí rychle a intenzivně. Podávají se systémově nebo intraartikulárně. Dochází k rychlému ústupu synovitidy, snížení bolesti a snížení ranní ztuhlosti. Někdy se projevují ve zvýšené únavnosti a malátnosti. Aplikují se dávky do 10 mg denně, jde o tzv. léčbu malými dávkami. Při dlouhodobé léčbě malými dávkami může dojít k problému možné indukce sekundární osteoporézy. Všeobecně se zastává názor, že bezpečné dávkování kortikosteroidů neexistuje a že každé delší podávání by mělo být doprovázeno preventivním antiosteoporotickým režimem (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). 2. 5. 11 Prognóza Prognóza zcela jistě závisí na rychlosti vzniku deformit, na úspěšnosti celkové léčby a na výskytu mimoch postižení. Nekontrolovaná polyartritida může způsobit až u 50% nemocných dysabilitu po 5 letech a až u 90% po 10 letech. Při vhodném režimu a při intenzivní rehabilitační léčbě se snižují funkční poruchy pacientů (Kolář, 2009; Olejárová, 2008). Revmatoidní artritida byla dlouho považována za benigní a chronické onemocnění neohrožující život nemocného. Ale opak je pravdou. Sledování dokazují, že onemocnění má na pacienta závažný dopad a zkracuje mu život v průměru o 10 let, zejména tedy ženám. Dalo by se říci, že prognóza pacientů s revmatoidní artritidou se dá srovnat s prognózou pacientů s některými typy lymfomů (Kolář, 2009; Olejárová, 2008). 24

3 ČÁST SPECIÁLNÍ 3.1 Metodika práce Bakalářská práce vznikla na základě absolvování souvislé odborné praxe v Revmatologickém ústavu v Praze od 6. 1. 2014 do 31. 1. 2014. Ve Speciální části práce je zpracovaná kazuistika pacientky s revmatoidní artritidou. S pacientkou jsem spolupracovala od 7. 1. 2014 do 22. 1. 2014, absolvovala se mnou tedy 12 terapeutických jednotek. Náplní první a z části druhé terapeutické jednotky bylo vstupní vyšetření pacientky. Výstupní vyšetření jsme dělaly v části 11. a v celé 12. terapeutické jednotce. Každá terapeutická jednotka probíhala pravidelně ve všední dny v odpoledních hodinách a trvala přibližně 50-60 minut. Po terapii chodila pacientka ještě na ergoterapii. Před začátkem terapií byla pacientka informovaná o průběhu všech terapií, o celé bakalářské práci a o anonymitě pacientky. Následně podepsala informovaný souhlas, který přikládám spolu se souhlasem Etické komise UK FTVS v příloze celé práce. Při vyšetření jsem používala olovnici, krejčovský metr, váhy, prstový goniometr, dvouramenný kovový goniometr a neurologické kladívko. Pro terapii pak míčky, dřevěnou tyčku a overball pro autoterapii. Na terapie pacientka docházela do tělocvičny. Pro nachlazení pacientky jsme pak několik terapií musely absolvovat na pokoji. Při terapiích jsem využila měkké techniky a PIR dle Lewita, míčkování dle Jebavé, mobilizace dle Lewita, PNF dle Kabatha, PIR s protažením dle Jandy a nácvik malé nohy dle Jandy. 25

3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: E. H., žena Ročník: 1941 Diagnóza: M05.8 Jiná séropozitivní revmatická artritida Status praesens: Subjektivní: Pacientka trpí ranní bolestivostí a ztuhlostí všech kloubů, která cca za 2 hodiny vymizí. Dále ráno trpí na otoky kloubů, které také vymizí do 2 hodin. Kvůli deformitě kloubů má zhoršenou sebeobsluhu a chůzi. Měří 146 cm, váží 48 kg a její BMI je 22,52, což je v normě. TK má v době vyšetření 146/83 a TF pravidelnou 81 tepů/min. K chůzi používá 1 hůl. Je pravačka. Objektivní: Pacientka je orientovaná časem, místem i prostorem. Spolupracuje. RA: Otec zemřel v 75ti letech na srdeční selhání, matka zemřela v 77 na aterosklerózu. Pacientka je ze 4 dětí, má 3 bratry. Nejstarší bratr trpí od 57 let opakovaně na IM. 2. bratr zemřel v 62 letech, od 30ti let se léčil na DM. Poslední bratr je léčen od 63 let na revmatoidní artritidu. OA: Dřívější onemocnění: V 9ti letech prodělala zápal plic, v 15ti prodělala silnou anginu. Dříve léčena pro eufunkční struma v endokrinologickém ústavu, nyní pod dohledem u praktického lékaře. Trpěla na cholecystolithiazu. Nikdy neměla žádný větší úraz nebo frakturu. Operace: 1966 - operace haluxů bilaterálně 1993 - operace levého oka pro strabismus 1996 - extirpace benigního ložiska v pravé mammě 2003 - stabilizace C0-C3, pro posun C1-C2 o 9 mm 2007 - TEP pravého kolenního kloubu 2010 - TEP levého kolenního kloubu 2013 - TEP pravého kyčelního kloubu 26

Nynější onemocnění: Pacientka je nemocná od 15 let, kdy jí po léčbě anginy propukla revmatoidní artritida. Je léčena tedy pro juvenilní idiopatickou artritidu IV. stadia. Onemocnění začalo otoky a bolestmi drobných kloubů rukou a kloubů zápěstí. V rámci léčby podstoupila výše zmíněné operace. Po stabilizační operaci krční páteře v roce 2003 došlo k postupnému zhoršování celkového stavu. Objevily se znova větší bolesti kloubů (kolena, kotníky, ramena, lokty, zápěstí, drobné ruční klouby). Nyní je v RÚ po devatenácté. Přijata pro postupné zhoršení bolestí všech kloubů. K významnějšímu zhoršení došlo zhruba v září. Ranní ztuhlost drobných kloubů rukou (bilaterálně) trvá do 11 hodin. GA: Poslední gynekologická kontrola cca před 3 lety. Pacientka nerodila, nebyla na potratu, či na gynekologické operaci. Menopauza nastala v roce 1991. V listopadu 2012 byla na kontrolní mammografii. AA: neguje Abusus: Nekuřačka. Alkohol nepije, kávu hodně příležitostně. FA: Prednison, KCl, Calcichew, Vigantol, Betacol, Helidic, Panadol SA: Pacientka je svobodná a bezdětná. Bydlí poblíž Plzně v rodinném domě s bratrem a s jeho rodinou. Schody v domě mají pouze do sklepa a na půdu. PA: Pacientka pracovala jako úřednice. 27

Předchozí rehabilitace: Veškerá RHB před a po operacích byla v RÚ v Praze (2001-2013) Dále byla pacientka v Lázních ve Velichovkách (1958), 5x v Trenčianských Teplicích (1960, 1965, 1970, 1972, 1986), 6x v Darkově (1974, 1982, 1987, 1992, 1994, 1999), 1x v Píšťanech (1988) a 1x ve VRÚ Slapy nad Vltavou (léto 2007). Výpis ze zdravotní dokumentace pacienta: Juvenilní idiopatická artritida IV. stadia, s postižením krční páteře, dlouhodobě humorálně i klinicky aktivní. S výjimkou kortikoidů pacientka jinou léčbu odmítá, přijata ke zvážení další léčby. St. p. TEP coxae dexter 25. 2. 2013 pro pravostrannou koxitidu s nekrózou hlavice femuru St. p. implantaci TEP genu bilaterálně pro destrukci při základním onemocnění (vpravo 2007, vlevo 2010) St. p. stabilizaci C0-C3 (posterolaterální, neinstrumentovaná) pro posun C1-C2 o 9 mm (subluxace axis) bez známek myelopatie (4. 2. 2003), na CT bez jasné komprese míchy, spondylóza a osteochondróza C3-C7, operace vzhledem k potenciálnímu riziku a graficky dobré fuzi nedoporučena (2008), dle RTG stabilní ventrální posun v oblasti C1-C2 8 mm St. p. operace haluxů v roce 1966 Osteoporóza v kombinované etiologii postmenopauzální a indukovaná glukokortikoidy, léčena: Ralofixen od 6/06 do 4/08 (pro průjem ex), Bonviva (3 mg na 3 měsíce) od 5/08 celkem 2 injekce (ex pro těžké projevy syndromu akutní fáze a zhoršení ho nálezu), zvýšený kostní obrat Stav po proběhlé stresové kardiomyopatii, hypokineza na přední a spodní stěně, porucha kinetiky, vyloučena plicní embolie - v 3/2013 Anemie normocytární normochromní (Hb 105 g/l) - v 3/2013 Cholecystolitiáza, chronická elevace cholestatických enzymů Eufunkční struma, v péči endokrinologa St. p. operaci levého oka pro strabismus v roce 1993 St. p. extirpaci benigního ložiska v pravé mammě v roce 1996, dispenzarizována na onkologii 28

Indikace k RHB: ILTV k dg. RA, TMT bolavých kloubů, mobilizace omezených kloubů, nácvik chůze, LTV ne na C páteř, ošetřující lékařka MUDr. Vrábníková. Diferenciální rozvaha: Pacientka má onemocnění revmatoidní artritidy od 15ti let, tento rok jí bude 73 let. Provedené operace byly kvůli rané diagnostice onemocnění. Jsou pravděpodobné výrazné otoky kloubů, hlavně drobných kloubů rukou. Budou omezeny aktivní i pasivní pohyby kloubů končetin. Nebude tedy změřen plný rozsah. Jelikož se jedná o zánětlivé onemocnění kloubů, je pravděpodobné, že u drobných kloubů rukou a nohou a na loketních, ramenních, kolenních a kyčelních kloubech bude omezena vůle. Dále je pravděpodobné, že budou i změny v segmentální pohyblivosti páteře. V terapii bude důležité uvolnit blokády mobilizacemi a také relaxovat hypertonické svaly. Pacientka si přála, aby terapie byla zaměřena na horní končetiny, jelikož žije sama a potřebuje být soběstačná. Vhodnou terapií jsou měkké techniky pro uvolnění kůže a podkoží, postizometrická relaxace na svaly horní končetiny, individuální LTV na zvětšení ch rozsahů HKK, uvolnění drobných kloubů rukou, loketních kloubů, ramenního pletence a celková stabilizace aker a ramenních kloubů. Důležitý je také nácvik správné chůze, aby pacientka zvládala chůzi bez opory. 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje: zezadu - paty oblé, symetrické - tvar a tloušťka Achillových šlach symetrická - lýtka symetrická, válcového tvaru bilaterálně - P popliteální rýha výraznější, laterálně směřuje výš než L podkolenní rýha - L stehno z mediální strany více vykrojeno než P stehno, laterální strany symetrické 29

- L subgluteální rýha výraznější - hýžďové svaly ochablé, L strana zaoblená, P téměř rovná - L tajle má více kožních řas než P tajle - mezi LHK a trupem není žádný thorakobrachiální úhel - postavení crist a spin na pánvi symetrické, na L straně pánve jizva - páteř bez vychýlení ve frontální rovině - není výrazný zvětšený tonus paravertebrálních svalů - L lopatka mediálním okrajem blíž k páteři a více odstává, dolní úhel P lopatky je níž - P rameno je výš, P trapéz je výraznější, ve větším napětí - lordóza C páteře téměř rovná, jizva po celé délce C páteře - hlava rovná, bez úklonu ze strany - bérce symetrické, bilaterálně - kolena v plné extenzi, bilaterálně - není patrný zvýšený svalový tonus stehenních svalů, stehna symetrická bilaterálně - L hýžďový sval zaoblenější oproti P - nejvýraznější bederní lordóza (vrchol) nad os sacrum (L 4 -L 5 ) - Th-L přechod zasahuje až do dolní části Th páteře - Th kyfóza není s výrazným vrcholem - protrakce v ramenních kloubech, bilaterálně - C-Th přechod není zvlášť výrazný, C páteř rovná, není výrazná lordóza - hlava rovně, bez předsunu zepředu - úzká báze - chodidla rovnoběžná, zcela zborcená příčná a podélná klenba, bilaterálně - kladívkovité prsty, nedotýkají se země, bilaterálně - není patrná zvýšená aktivita m. tibialis anterior, bilaterálně - lýtka symetrická, válcovitý tvar, bilaterálně 30

- valgózní postavení v kolenních kloubech, patelly symetrické, bilaterálně přes celá kolena jizvy - L stehno více vykrojené z mediální strany, laterální strany symetrické - cristy a spiny na pánvi symetrické - pupek mírně uhýbá do pravé části trupu, L tajle více vykrojena, břišní stěna ochablejší na L straně - L bradavka níž - HKK flekční postavení loketních kloubů, zápěstí a prstů, viditelné otoky drobných kloubů rukou a předloktí, bilaterálně, dominantní končetina je P - není výrazný tonus prsních svalů, bilaterálně - P klíček je výš než L a P nadklíčková jamka je větší, L klíček značně vystupuje na laterálním konci - P rameno výš, P část trapézového svalu ve větším napětí, krk a hlava rovně bez úklonu - obličej symetrický - převažuje horní hrudní dýchání Vyšetření pomocí olovnice: zezadu - olovnice prochází středem opěrné báze, mezi koleny, intergluteální rýhou, opisuje páteř pacientky, hlava úklon na levou stranu ze strany - olovnice prochází středem kotníků, kolena, kyčle a břicho jsou před olovnicí, dále prochází středem ramenou a před ušima zepředu - olovnice prochází středem opěrné báze, mezi kotníky a středem pupku, pak už je zvýrazněn úklon trupu a hlavy vlevo, nos vlevo od olovnice 31

Vyšetření stoje na dvou vahách (celková váha 48kg): - L strana - 19 kg - P strana - 29 kg Rhombergův stoj I., II., III.: - negativní Trendelenburgova zkouška: - pacientka nezvládá stoj pouze na 1 DKK, neudrží rovnováhu Vyšetření chůze: - chůze s 1 vycházkovou holí v pravé ruce, vyšetření zvládá bez hole - chodidla jsou kladena od paty a dále vnitřní hranou, prsty se vůbec nedotýkají země - odvíjení chodidel je zase od paty, vnitřní hrana chodidel, poslední dotyk je hlavičkami metatarsů, prsty se po celou dobu kontaktu plosky nedotýkají země - prsty bilaterálně bez pohybu a bez dotyku země, kladívkovité - kolébavá chůze s pravidelným rytmem, krátké a symetrické kroky - bez patologických souhybů v trupu - HKK bilaterálně bez pohybů - hlava rovně bez pohybů - v pánvi nedochází k žádným patologickým pohybům - břišní a zádové svaly se zapojují velmi málo - peroneální typ dle Jandy Modifikace chůze: - chůzi vzad zvládá, chybí extenze v kyčli - chůzi se zavřenýma očima zvládá, ale jen na krátkou trasu - chůzi po špičkách, na patách nebo v podřepu pacientka nezvládá 32

Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy: Extenze v kyčelním kloubu - stereotyp není prováděn v optimálním sledu zapojení svalů: m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, kontralaterální svaly paravertebrální v LS segmentech, homolaterální paravertebrální svaly v LS segmentech a aktivace thorakálních segmentů - PDK - nejprve se zapojuje m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, extenzory bederní páteře na kontralaterální straně, pak až na homolaterální straně - LDK - nejprve se zapojuje m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, extenzory bederní páteře na homolaterální straně, pak na kontralaterální straně Abdukce v kyčelním kloubu - stereotyp není prováděn správně, tj. abdukce je prováděna ve frontální rovině a poměr mezi aktivací m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae zhruba 1:1 - PDK - tensorový mechanismus, tj. mírná flexe a zevní rotace DK - LDK - zapojují se m. gluteus medius et minimus, dále m. tensor fasciae latae a m. quadratus lumborum Flexe trupu - ideálním stereotypem je, když vyšetřovaný provede obloukovitou flexi trupu do souhybu pánve a s rukama v týl, s extendovanými DKK a současně s plantární flexí v hlezenním kloubu bez zvednutí DKK - pacientka nezvládne stereotyp Klik - při stereotypu pozorujeme pletenec ramenní a zejména dolní fixátory, při správně provedeném pohybu nedochází k odlepení lopatky od hrudníku - pacientka nezvládne udělat výchozí polohu pro pohyb Flexe šíje - správně je provedena flexe hlavy s obloukovitým pohybem, aby brada směřovala do fossa jugularis a byla bez předsunu 33

- pacientka nezvládá pro operaci krční páteře. Abdukce v ramenním kloubu - správně provedený stereotyp považujeme, když pohyb začíná pouze v ramenním kloubu aktivitou abduktorových svalových skupin a aktivace horních vláken m. trapezius působí pouze stabilizačně - bilaterálně dochází k zapojování m. trapezius a m. levator scapulae - pohyb začíná elevací celého pletence ramenního bilaterálně Antropometrické vyšetření (v centimetrech): Horní končetina: Levá HK Pravá HK Délka paže a předloktí 45 cm 45 cm Délka paže 23 cm 23 cm Délka předloktí 22 cm 22 cm Délka ruky 17 cm 17 cm Obvod paže relaxované 25 cm 26 cm Obvod paže při kontrakci 27 cm 27 cm Obvod loketního kloubu 25 cm 26 cm Obvod předloktí 19 cm 17 cm Obvod zápěstí 16 cm 17 cm Obvod přes hlavičky 23 cm 24 cm metakarpů Tabulka č. 1 Antropometrické vyšetření HKK (cm) 34

Dolní končetina: Levá DK Pravá DK Ortopedická délka 84 cm 84 cm Funkční délka 74 cm 74 cm Anatomická délka 66 cm 67 cm Délka stehna 33 cm 35 cm Délka bérce 32 cm 32 cm Délka nohy 21 cm 20 cm Obvod stehna 40 cm 40 cm Obvod kolena 35 cm 35 cm Obvod lýtka 27 cm 27 cm Obvod přes kotníky 25 cm 25 cm Obvod přes nárt a patu 31 cm 31 cm Obvod přes hlavičky met. 22 cm 23 cm Tabulka č. 2 - Antropometrické vyšetření DKK (cm) Obvod hlavy Obvod hrudníku - xifosternale Obvod břicha Obvod boků Tabulka č. 3 - Obvody těla (cm) 54 cm I - 91 cm, E - 89 cm 83 cm 92 cm 35