ANATOMICKÁ DLAHA DNP (Dorsal Nail Plate) Méně invazivní dorzální fixace

Autor operačního postupu: MUDr. Jorge L. Orbay Miami Hand Center Miami, Florida, USA ANATOMICKÁ DLAHA DNP (Dorsal Nail Plate) Méně invazivní dorzální fixace ANATOMICKÁ DLAHA DVR (Distal Volar Radius) Osvědčený standard pro aplikaci volární dlahy Jedinečné hybridní řešení Optimalizovaný anatomický tvar Úhlově stabilní šrouby a hřeby s pevným úhlem fixace Plná subchondrální podpora Pevná dočasná fixace Vylepšená subchondrální podpora Minimální poškození měkkých tkání Kotvicí hřeby a šrouby s pevným úhlem

Obsah OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DNP... 4 Krok 1 Sestavení cíliče... 6 Krok 2 Incize... 6 Krok 3 Otevření třetího extenzorového kompartmentu............................................................. 7 Krok 4 Subperiosteální preparace............................................................................. 7 Krok 5 Otevření dřeňového kanálu.... 8 Krok 6 Umístění implantátu.................................................................................. 8 Krok 7 Ověření umístění dlahy... 9 Krok 8 Příprava distálních hřebů.............................................................................. 9 Krok 8 Příprava distálních hřebů (pokr.)... 10 Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů... 10 Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů (pokr.)........................................................ 11 Krok 10 Kompletace distálních hřebů.......................................................................... 11 Krok 11 Uzavření rány...................................................................................... 12 Krok 12 Závěrečná kontrola... 12 OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DVR....................................................... 14 Krok 1 Řez.............................................................................................. 16 Krok 2 Uvolnění šlachové pochvy m. flexor carpi radialis (FCR)... 16 Krok 3 Protětí hluboké fascie................................................................................ 17 Krok 4 Preparace tkání ve střední vrstvě....................................................................... 17 Krok 5 Identifikace Watershed Line........................................................................... 18 Krok 6 Elevace m. pronator quadratus (PQ).................................................................... 18 Krok 7 Radiální septum.................................................................................... 19 Krok 8 První extenzorový kompartment a m. brachioradialis.... 19 Krok 9 Uvolnění distálního fragmentu......................................................................... 20 Krok 10 Rozšířený FCR přístup............................................................................... 20 Krok 11 Intrafokální přístup...................................................................................21 Krok 12 Dočasná repozice zlomeniny.......................................................................... 21 Krok 13 Proximální fixace dlahy... 22 Krok 14 Konečná repozice zlomeniny.......................................................................... 22 Krok 15 Distální fixace dlahy................................................................................. 23 Krok 16 Vrtání distální řady.... 23 Krok 17 Měření délky pomocí šablon F.A.S.T..... 24 Krok 18 Distální umístění hřebu... 24 Krok 19 Definitivní fixace dlahy.... 25 Krok 20 Závěrečné snímkování............................................................................... 25 Krok 21 Konečný vzhled.... 26 Krok 22 Uzavření rány...................................................................................... 26 Postup první volby u špatně zhojeného distálního fragmentu........................................................ 27 Distal Volar Radial Plate (DVR Anatomic Plate) Systém pro repozici zlomenin distální části radia.......................... 29 Systém pro rekonstrukci zlomenin distálního rádia pomocí Dorsal Nail Plate (DNP Anatomic Plate)........................ 29 Hřeby a šrouby............................................................................................ 30 DNP Anatomické dlahy.................................................................................... 30 DNP Instrumentarium.... 30 Hřeby a šrouby............................................................................................ 31 DVR Anatomické Dlahy.................................................................................... 31 DVR Instrumentarium... 31

OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DNP Cílem společnosti Hand Innovations je poskytovat ortopedům inovativní výrobky špičkové kvality řešící specifické problémy spojené s operativou zlomenin distálního radia. Naše bohaté zkušenosti s frakturami zlomenin distálního radia nám pomohly vyvinout novou anatomickou dlahu DNP Anatomic Plate, která představuje jedinečný systém pro fixaci distálního radia určený k implantaci z dorzální strany. Díky méně invazivnímu přístupu anatomická dlaha DNP Anatomic Plate minimalizuje poškození měkkých tkání. Anatomická dlaha DNP Anatomic Plate Poskytuje stabilní vnitřní fixaci pro léčbu většiny zlomenin a deformací distálního radia z dorzálního přístupu. Obsahuje čtyři distální zamykatelné podpůrné hřeby, které stabilizují artikulární fragmenty a poskytují v subchondrální kosti trojrozměrnou podporu. Správného umístění dlahy a repozice zlomeniny může být dosaženo použitím K drátů s pevným úhlem zavedení. Systém nabízí méně invazivní chirurgické řešení, neboť nízký profil distální hlavice a jedinečné konstrukční řešení proximálního hřebu minimalizují poškození měkkých tkání. 4

Navrženo s cílem minimalizovat invazivitu zákroku nebo zkrátit čas K-dráty s pevně nastaveným úhlem plní následující funkce: Slouží k dočasné fixaci anatomické dlahy DNP Anatomic Plate k distálnímu radiu. Pomáhají při repozici distálních a proximálních fragmentů. Poskytují vizuální kontrolu správného umístění hřebů ještě před vrtáním. Snížení podráždění (iritace) měkkých tkání Méně invazivní chirurgický přístup minimalizuje poškození měkkých tkání a pooperační iritaci šlach. Geometrie distální hlavice je řešena tak, aby implantát nahradil Listerův hrbol. Jedinečný design proximálního hřebu, který se zavádí do nitrodřeňového kanálu distálního radia a je fixován pomocí perkutánní fixace. Zajištění předvídatelných a reprodukovatelných výsledků Divergentně zavedené zamykatelné hřeby vytvářejí patentovanou trojrozměrnou strukturu, která poskytuje tangenciální subchondrální podporu. Proximální fixace hřebové části DNP Anatomic Plate je zajištěna zamykatelnými unikortikálními šrouby. Tím vzniká silná a stabilní osteosyntéza. 5

Krok 1 Sestavení cíliče Připevněte cílič k implantátu pomocí zamykatelného vrtacího pouzdra. Cílič slouží zároveň jako držadlo pro zavádění implantátu. POZNÁMKA: Zamykatelné vrtací pouzdro slouží k vyvrtání kanálu pro čtvrtý hřeb. Otvor pro tento hřeb vyvrtejte ještě před tím, než z implantátu toto zamykatelné pouzdro vyjmete. Krok 2 Incize S postiženou rukou v pronaci veďte řez v délce 3-4 cm v ose s Listerovým hrbolem. 6

Krok 3 Otevření třetího extenzorového kompartmentu Otevřete třetí extenzorový kompartment a odtáhněte šlachu m. extensor pollicis longus (EPL). Krok 4 Subperiosteální preparace Vypreparujte si Listerův hrbol uvolněním na něj upnutých měkkých tkání. Obnažte dorzální povrch distálního radia proximálně od Listerova hrbolu mezi druhým a třetím extenzorovým kompartmentem. 7

Krok 5 Otevření dřeňového kanálu S pomocí zaměřovače otevřete dřeňový kanál. Pro zajištění správného usazení implantátu bude možná nutné odstranit malou část kortikální kosti a Listerova hrbolu, tak aby krček implantátu řádně dosedl. POZNÁMKA: Často není nutné Listerův hrbol resekovat a postačí jeho pouhé stlačení. Krok 6 Umístění implantátu Zaveďte proximální část implantátu do dřeňového kanálu. Přiložte distální konec dlahy k distálnímu fragmentu. Distální okraj implantátu by se měl nacházet 3-4 mm proximálně od kloubní štěrbiny. POZNÁMKA: K nalezení kloubní štěrbiny vám může napomoci jehla velikosti 18. 8

Krok 7 Ověření umístění dlahy Správně umístěná dlaha by měla těsně dosedat na dorzální povrch. Dočasné fixace zlomeniny dosáhneme zavedením K-drátu do distálního otvoru cíliče naproti zamykatelnému vrtacímu pouzdru. Po zavedení K-drátu potvrďte správnost repozice a umístění implantátu pod skiaskopií. Na přesné bočné projekci lze podle polohy K-drátu stanovit umístění nejdistálnějšího hřebu. POZNÁMKA: Ideální umístění se nachází 2 mm pod subchondrální kortikalis. Proximální fixace dosáhneme zavedením K-drátu do určeného otvoru v proximální části cíliče anatomické dlahy DNP Anatomic Plate. Krok 8 Příprava distálních hřebů Vrtákem o velikosti 2,0 mm (FDB20) postupně vyvrtejte otvory pro distální hřeby skrze šablony F.A.S.T.. Změřte hloubku každého otvoru pro hřeby pomocí hloubkoměru. UPOZORNĚNÍ: Zabraňte přesahu hřebu v oblasti volární kortikalis, protože to může vést k podráždění měkkých tkání. 9

Krok 8 Příprava distálních hřebů (pokr.) Pomocí šroubováku na hřeby (FPD20) sejměte a znehodnoťte všechny šablony F.A.S.T. Zaveďte hřeb s konečnou stanovenou délkou a pevně jej uzamkněte do dlahy. Opakujte výše uvedený postup u zbývajících šablon F.A.S.T.. UPOZORNĚNÍ: Nepoužívejte příliš dlouhé hřeby, které mohou vyčnívat z protilehlé kortikalis a případně způsobit poškození měkkých tkání. POZNÁMKA: Doporučuje se použít hladké hřeby nebo šrouby velikosti 2,5 mm. Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů Zaveďte vrtací pouzdro velikosti 3,3 mm prostředním otvorem cíliče až dosedne těsně na kostní povrch. Pomocí vrtáku velikosti 3,3 mm vrtejte skrze pouzdro až do pozice stop. Odstraňte vrtací pouzdro a pomocí šroubováku na hřeby zaveďte unikortikální šroub. 10

Krok 9 Příprava proximálních unikortikálních šroubů (pokr.) Opakujte přechozí postup u dvou zbývajících unikortikálních šroubů. Krok 10 Kompletace distálních hřebů Kanylované zamykatelné vrtací pouzdro provrtejte vrtákem velikosti 2,0 mm. Odstraňte zamykatelné pouzdro a cílič. Změřte hloubku posledního otvoru na hřeb pomocí příslušné stupnice na hloubkoměru. Odstraňte všechny K-dráty. UPOZORNĚNÍ: Neponechávejte K-dráty skrze otvory v anatomické dlaze DNP Anatomic Plate jako trvalou fixaci, protože v případě jejich uvolnění a posunu může dojít k poškození tkání. 11

OPERAČNÍ POSTUP ANATOMICKÁ DLAHA DVR Cílem společnosti Hand Innovations je poskytovat ortopedům inovativní výrobky špičkové kvality řešící specifické problémy spojené s operativou zlomenin distálního radia. Naše bohaté zkušenosti s rekonstrukcí zlomenin distálního radia nám pomohly vyvinout originální dlahu DVR Plate. Na základě našich počátečních snah jsme později vyvinuli novou generaci dlah DVR Plate, které jsou v současné době nejpoužívanějším a anatomicky nejvhodnějším dlahovým systémem určeným k řešení zlomenin distálního radia. Nyní přichází nová řada volárních dlah DVR Anatomic Plate pro rekonstrukci distálního radia. Tento systém poskytuje stejné vlastnosti a výhody jako původní DVR Plate. Přináší ale také některé významné změny týkající se nejen zdokonaleného konstrukčního řešení, ale také usnadňující implantaci, která je nyní snadnější než kdykoli dříve. Nová anatomická dlaha DVR Anatomic Plate Zajišťuje stabilní vnitřní osteosyntézu pro léčbu většiny zlomenin a deformací distálního radia. Aplikuje se z volární strany distálního radia, čímž napomáhá zabránit vzniku šlachových komplikací a chrání dorzální tkáně. Slouží jako šablona, která nepřímo napomáhá repozici zlomeniny trakcí, ligamentotaxí a přímým tlakem na dorzální stranu distálního radia. Obsahuje anatomicky rozmístěné subchondrální hřeby, které fixují polohu distálních fragmentů a její robustní konstrukce umožňuje brzké funkční použití ruky. Je vyráběna v několika velikostech s různými konfiguracemi fixačních šroubů, čímž zvyšuje její peroperační flexibilitu. Indikace Anatomická dlaha DVR Anatomic Plate je indikována k volární fixaci zlomenin distálního radia, které jsou nestabilní v dorzálním nebo volárním směru, a k fixaci osteotomií. Chirurgické přístupy Jednoduché a akutní fraktury je možné operovat s využitím klasického přístupu přes m. flexor carpi radialis (FCR). Intraartikulární zlomeniny a chybné srůsty je nejvhodnější řešit pomocí rozšířeného FCR přístupu. 14

Navrženo s cílem snížit iritaci měkkých tkání Watershed Line je nejpřirozenější hranicí k co nejdistálnějšímu umístění dlahy tak, aby bylo možné vyhnout se iritaci šlach. Tvar DVR Anatomic Plate je řešen tak, aby tvarově odpovídal Watershed Line a topografii povrchu volární strany distálního radia. Distální umístění dlahy zajišťuje maximální podporu volárních marginálních (okrajových) fragmentů. Fixace zlomeniny v reponované poloze Hřeb pro fixaci bodcovitého výběžku radia, který se zavádí pod optimalizovaným úhlem, pomáhá fixovat fragmenty bodcovitého výběžku a slouží jako jejich podpora. Navzájem se křížící proximální a distální řady vytvářejí patentovanou trojrozměrnou strukturu, která poskytuje optimální podporu kloubní plochy. Zamykatelné hřeby a šrouby zajišťují nejsilnější spojení dlahy a hřebu. Zajištění předvídatelných a reprodukovatelných výsledků K-dráty s pevně nastaveným úhlem plní následující funkce: Pomáhají při prvotní repozici distálních a proximálních fragmentů. Dočasně fixují DVR Anatomic Plate k anatomickým strukturám. Umožňují stanovit ideální umístění šroubů před jejich vyvrtáním. 15

Krok 1 Řez Veďte řez dlouhý přibližně 8 cm souběžně se šlachou m. flexor carpi radialis (FCR). Pro zajištění lepšího přístupu a vizualizace vedeme klikatý řez přes ohybové rýhy zápěstí. Krok 2 Uvolnění šlachové pochvy m. flexor carpi radialis (FCR) Vypreparujte (obnažte) a otevřete pochvu šlachy FCR. Sledujte šlachu FCR distálně až po úroveň odstupu povrchové větve a. radialis. 16

Krok 3 Protětí hluboké fascie Šlachu FCR odtáhněte ulnárním směrem při současné ochraně středového nervu (nervus medianus). Prořízněte dno šlachové pochvy FCR tak, abyste se dostali k hlouběji položeným vrstvám. Šlachovou pochvu FCR discidujte distálně až k hrbolu os scaphoideum. Krok 4 Preparace tkání ve střední vrstvě Najděte prostor mezi m. flexor pollicis longus (FPL) a radiálním septem, abyste se dostali k povrchu radia. Široce rozevřete subtendinozní Paronův prostor a obnažte m. pronator quadratus (PQ). 17

Krok 5 Identifikace Watershed Line Palpací distální části radia lokalizujte volární okraj fossa lunati. Tím stanovíte umístění Watershed Line. Intermediální vazivová zóna (IVZ) je pruh vazivové tkáně o šířce cca 1 cm, který se nachází mezi Watershed Line a PQ, a který musíme dostatečně zvednout, abychom vizualizovali zlomeninu. Ostře uvolněte PQ nad Watershed Line a dále pokračujte proximálně po laterálním okraji radia. Krok 6 Elevace m. pronator quadratus (PQ) S pomocí raspatoria zvedněte PQ a obnažte tak volární plochu radia. Linie zlomeniny na volárním kortikalis je většinou jednoduchá což usnadňuje repozici. Přístup můžeme dále rozšířit částečným uvolněním začátku svalu FPL. POZN.: M. pronator quadratus bývá často roztržen. UPOZORNĚNÍ: Neotevírejte kloubní pouzdro z volární strany. Při jeho otevření by mohlo dojít k devaskularizaci fragmentů zlomeniny a k destabilizaci volárních vazů zápěstí. 18

Krok 7 Radiální septum Šlacha FCR Uvolnění prvního extenzorového kompartmentu V blízkosti bodcovitého výběžku radia se radiální septum mění na složitou fasciální strukturu, do níž patří první extenzorový kompartment, úpon m. brachioradialis a distální část šlachové pochvy FCR. Z řez protínající brachioradialis Krok 8 První extenzorový kompartment a m. brachioradialis Otevřete první extenzorový kompartment a odtáhněte šlachy svalů abductor pollicis longus (APL) a extensor pollicis brevis (EPB). Chraňte a. radialis. 19

Krok 9 Uvolnění distálního fragmentu Pomocí Z řezu uvolněte úpon m. brachioradialis, který se nachází na dně prvního kompartmentu. POZN.: M. brachioradialis je hlavní deformační síla, která působí na distální fragment. Krok 10 Rozšířený FCR přístup Pronací a odtažením proximálního fragmentu dosáhneme přístupu k dorzální části zlomeniny a budeme tak moci provést její debridement a repozici. 20

Krok 11 Intrafokální přístup Intrafokálního přístupu dosáhneme pronací a odtažením proximálního fragmentu.tento postup usnadňuje užití kostních kleští. Ponechte úpony měkkých tkání na mediální straně proximálního fragmentu. POZNÁMKA: Zde se nacházejí přední interosealní cévy, které vyživují střední část radia. Krok 12 Dočasná repozice zlomeniny Po debridementu zlomeniny supinujte proximální část radia zpět na místo a repozicí volární kortikalis obnovte původní délku kosti. 21

Krok 13 Proximální fixace dlahy Zvolte správné umístění dlahy podle toho, jak dlaha přiléhá k Watershed Line a na volární povrch radia. Vrták o průměru 2,5 mm zavedeme skrze podlouhlý otvor v proximální části dlahy což umožní polohu dlahy dále upravovat. Krok 14 Konečná repozice zlomeniny Konečné repozice se dosahuje nepřímo, s použitím anatomické dlahy DVR Anatomic Plate jako šablony, která napomáhá reponování zlomeniny zvýšením tahového napětí, ligamentotaxí a přímým tlakem na dorzální stranu distálního radia. POZNÁMKA: Správně použité podložení končetiny pomáhá udržet repozici. 22

Krok 15 Distální fixace dlahy Nejprve distální fragment připevněte k dlaze pomocí K-drátu na ulnární straně proximální řady. Správnost repozice a umístění K-drátu, 2-3 mm proximálně oproti subchondrální kosti si ověřte skiaskopicky provedením bočné projekce při 20st. elevaci končetiny. Pomocí skiaskopie a bočné projekce v úhlu 20 si ověřte správnost repozice a umístění K-drátu, 2-3 mm proximálně oproti subchondrální kosti. POZNÁMKA: K-dráty zavedené do otvorů v proximální řadě napomáhají při repozici distálních fragmentů a umožňují stanovit správné umístění hřebu před jeho vrtáním. Krok 16 Vrtání distální řady Pomocí vrtáku o velikosti 2,0 mm skrze jednorázové šablony F.A.S.T. začínáme vrtat nejprve na ulnární straně k dosažení stability fossa lunati. POZNÁMKA: Pro usnadnění vrtání ohněte K-drát tak, aby nepřekážel. 23

Krok 17 Měření délky pomocí šablon F.A.S.T. Pomocí příslušné strany hloubkoměru pečlivě změřte délku hřebů v proximální řadě. UPOZORNĚNÍ: Vyhněte se použití příliš dlouhých hřebů, jelikož to může způsobit podráždění extensorových šlach. POZNÁMKA: Pokud jsou šablony F.A.S.T. odstraněny před změřením délky šroubů, použijte stupnici na ploché straně hloubkoměru. Krok 18 Distální umístění hřebu Po změření vyvrtané hloubky odstraňte všechny šablony F.A.S.T. pomocí šroubováku na hřeby. Pomocí stejného šroubováku poté zaveďte do otvorů hřeby nebo šrouby příslušné délky. POZNÁMKA: Použití hřebů se závitem usnadní přichycení dorzálních roztříštěných fragmentů. UPOZORNĚNÍ: Neponechávejte K-dráty skrze otvory v dlaze jako trvalou fixaci, protože v případě jejich uvolnění a posunu může dojít k poškození tkání. 24

Krok 19 Definitivní fixace dlahy Vyplňte hřeby všechny otvory v proximální řadě. V distální řadě použijte pouze hřeby délky 16 mm nebo 18 mm. Je to velmi přínosné, pokud je míra roztříštěnosti velká nebo pokud je patrná těžká osteoporóza. Zaveďte zbývající kortikální šrouby do proximální části dlahy. POZNÁMKA: Proximální řada hřebů slouží jako podpora pro dorzální část subchondrální kosti. Distální řada hřebů slouží jako podpora pro centrální a volární část subchondrální kosti. Krok 20 Závěrečné snímkování Odstraňte všechny šablony F.A.S.T., a to i z otvorů, které k zavedení hřebů nepoužijete. Elevovaná bočná skiaskopická projekce pod úhlem 20-30 umožňuje vizualizovat kloubní plochu, zhodnotit volární sklon a potvrdit správné umístění hřebů 2-3 mm proximálně od subchondrální kosti. Pro potvrzení správné délky každého jednotlivého hřebu proveďte pronaci a supinaci zápěstí pod skiaskopií. 25

Krok 21 Konečný vzhled Aby se zabránilo kontaktu dlahy s flexorovými šlachami, musí být dlaha umístěna těsně proximálně od Watershed Line. Nesmí ji přesahovat proximálně ani distálně. Krok 22 Uzavření rány Přišijte IVZ tak, aby zakrývalo distální hranu dlahy DVR Anatomic Plate. M. brachioradialis sešijte side-to-side. Přišijte PQ k IVZ a reparovanému m. brachioradialis. 26

Postup první volby u špatně zhojeného distálního fragmentu Předoperační plánování. Obnažte distální radius a umístěte K-drát 2-3 mm proximálně od kloubní plochy. POZNÁMKA: Jako vrtací pouzdro pro správné umístění K-drátu použijte otvor pro K-drát v distální řadě dlahy DVR. Proveďte osteotomii kosti rovnoběžně s K-drátem. Uvolněte m. brachioradialis, proveďte pronaci radia a uvolněte dorzální periost. POZNÁMKA: Umístění distální řady hřebů je možné určit a navrtat před provedením osteotomie. Proveďte supinaci proximálního fragmentu a nasuňte dlahu DVR Anatomic Plate na K-drát. K-drát zajistí správné obnovení volárního sklonu. 27

Postup první volby u špatně zhojeného distálního fragmentu Připevněte anatomickou dlahu DVR Anatomical Plate k distálnímu fragmentu, Watershed Line slouží jako vodítko k určení správného radiolunátního sklonu. Po fixaci vložíme kostní štěp a ránu uzavřeme. Pooperační funkční a rentgenologický výsledek. 28

Distal Volar Radial Plate (DVR Anatomic Plate) Systém pro repozici zlomenin distální části radia Systém pro rekonstrukci zlomenin distálního rádia pomocí Dorsal Nail Plate (DNP Anatomic Plate) Důležité: Tento operační postup neobsahuje všechny informace potřebné pro výběr a použití tohoto implantátu. Potřebné informace jsou obsaženy v návodu k použití (návod) a na etiketě výrobku. Indikace: DVR Anatomic Plate Systém pro Repozici zlomenin je určen pro fixaci zlomenin a osteotomií distálního radia. Systém pro rekonstrukci zlomenin distálního rádia DNP Anatomic Plate je určen pro fixaci zlomenin a osteotomie distálního radia. Kontraindikace: Pokud existuje podezření na některou z následujících skutečností, je nutné před implantací provést doplňující vyšetření: Aktivní nebo latentní infekce. Nedostatečná kvantita nebo kvalita kosti popř. měkké tkáně. Přecitlivělost na materiál. Sepse. Pacienti, kteří nejsou ochotní nebo schopní dodržovat pravidla pooperační péče. Varování a bezpečnostní opatření: Implantát se nesmí používat opakovaně. Předchozím namáháním materiálu mohly vzniknout defekty, které mohou potenciálně vést k jeho selhání. Před použitím je nutné zkontrolovat, zda instrumentarium není opotřebované nebo poškozené. Chraňte implantáty před poškrábáním nebo vrypy. Takovéto poškození může vést k jeho selhání. Nežádoucí účinky: Možnost selhání těchto implantátů vzhledem k nedostačné fixaci, popř. uvolnění v důsledku: Mechanického namáhání. Nadměrné aktivity. Přetížení především v případech, kdy na implantáty působí zvýšená zátěž v důsledku opožděného či neúplného zhojení a (nebo) v případě vzniku pakloubu. 29

Hřeby a šrouby Popis řada P řada TP řada SP řada UCS a Hřeby hladké, zamykatelné Poskytují subchondrální podporu b Hřeby se závity, zamykatelné Distální závity pomáhají při fixaci fragmentů c Šrouby, neuzamykatelné Celozávitové, pomáhají při repozici fraktury d Unikortikální šrouby Zabezpečují proximální fixaci hřebové části a b c d DNP Anatomické dlahy P, TP, SP řady jsou k dispozici ve velikostech: 10 mm - 30 mm délky (ve 2 mm odskocích). UCS řada je k dispozici v 8 mm délce. Popis e f Levá - Zelená Pravá - Červená e DNP Anatomická dlaha levá f DNP Anatomická dlaha pravá Navržen se zelenou barvou F.A.S.T. cíliče Navržen s červenou barvou F.A.S.T. cíliče DNP Instrumentarium Nový plně modulární system umožnňuje využít jedno instrumentarium při různých indikacích Široká možnost indikací DNP instrumentarium obsahuje pouze komponenty k DNP anatomickým dlahám. Všechny ostatní instrumenty, šrouby a hřeby jsou součástí DVR Instrumentaria 30

Hřeby a šrouby a b c d e Popis a Hřeby hladké, zamykatelné Poskytují subchondrální podporu b Hřeby se závity, zamykatelné Distální závity pomáhají při fixaci fragmentů c Šrouby, zamykatelné Celozávitové k ukotvení fragmentů pro dodatečnou fixaci d Šrouby, neuzamykatelné Celozávitové, pomáhají při repozici fraktury e Kortikální šrouby Poskytují bikortikální fixaci proximálních fragmentů P, TP, FP, SP řady jsou k dispozici ve velikostech: 10 mm - 20 mm délky (ve 2 mm odskocích). CS řada je k dispozici v 10 mm - 20 mm délce (2 mm odskok v délce). DVR Anatomické Dlahy f h Popis Šířka hlavičky x celková délka g DVRANS DVRAW j i DVRAX DVRAS DVRA f Úzká krátká g Široká standardní h Standardní krátká i Standardní j Prodloužená k Extra prodloužená 22,0 mm x 57,0 mm 31,5 mm x 62,7 mm 24,4 mm x 51,0 mm 24,4 mm x 56,6 mm 24,4 mm x 89,0 mm 24,4 mm x 175,0 mm k DVRAXX DVR Instrumentarium Nový plně modulární system umožnňuje využít jedno instrumentarium při různých indikacích Široká možnost indikací DNP instrumentarium obsahuje pouze komponenty k DNP anatomickým dlahám. Všechny ostatní instrumenty, šrouby a hřeby jsou součástí DVR Instrumentaria 31