PŘEHLEDY REVIEWS INDIKACE KARDIOCHIRURGKÉ OPERACE JČASTĚJŠÍCH CHLOPENNÍCH VAD Z POHLEDU NOVÝCH DOPORUČENÍ ACC/AHA 2006, ESC 2007 A ČKS 2007 Pavel Marcián 1, Petr Němec 2 1 Kardiochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc 2 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno Cílem tohoto sdělení je shrnutí indikací ke kardiochirurgické operaci nejčastějších chlopenních vad v dospělosti podle posledních doporučení platných v České republice, Evropě i v USA tak, jak byly vydány v loňském a letošním roce. Klíčová slova: chlopenní vady, indikace k operaci, aortální stenóza, aortální insuficience, mitrální stenóza, mitrální insuficience, trikuspidální insuficience. INDATIONS OF CARDIOTHORAC SURGERY OF THE MOST FREQUENT VALVE DISEASE FROM PERSPECTIVE OF W GUIDELIS The aim of the article is a review of indications for cardiothoracic surgery of the most frequent valve disease in adults according latest guidelines valid in the Czech Republic, Europe and also in the USA as published last and this year. Key words: valvular heart disease, indication of heart surgery, aortic stenosis, aortis regurgitation, mitral stenosis, mitral regurgitation, tricuspid regurgitation. Interv Akut Kardiol 2007; 6(5 6): 182 187 Úvod Kardiochirurgická pracoviště v České republice provádějí ročně více než 3 000 operací pro chlopenní vady. Nejčastěji jsou operováni pacienti s aortální stenózou, přičemž postupně přibývá počet operovaných pro mitrální regurgitaci. Ostatní chlopenní vady jsou k operaci indikovány méně často (1). Vzhledem k nepříznivé prognóze pozdě indikovaných pacientů s chlopenní vadou se v nových doporučeních zmírnila kritéria indikace k operaci a to ve smyslu časnější indikace i u asymptomatických nemocných, kteří již splňují stanovená echokardiografická a hemodynamická kritéria k operaci. Donedávna platná guidelines České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2000 (2) byla již přepracována (1) a byla v nich zohledněna guidelines pro léčbu chlopenních vad amerických kardiologických společností (ACC/AHA) z roku 2006. Poslední guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2007 nebyla v českých doporučeních zohledněna, ale je třeba podotknout, že rozdíly oproti americkým guidelines jsou zcela minimální (3, 4). Tato nová doporučení jsou podložena posledními dostupnými informacemi z proběhlých studií a jsou konsenzem oslovených odborníků. Cílem naší práce nebyla doslovná citace zmiňovaných guidelines, ale snaha přinést přehled indikací k operaci u těch chlopenních vad, se kterými se kardiolog ve své praxi na ambulanci setkává nejčastěji. Předoperační vyšetření Hodnotíme klinický stav pacienta, jeho symptomy, komorbidity, provádíme běžná laboratorní vyšetření, rtg S+P a EKG vyšetření. Klíčovou roli v diagnostice, prognóze a indikaci operace má echokardiografické vyšetření, které stanoví závažnost chlopenní vady a pomůže v rozhodování dalšího postupu. Komplexní transtorakální echokardiografické vyšetření (TTE) zahrnuje popis anatomie a funkce chlopní, rozměry srdečních dutin a ascendentní aorty. Podle potřeby (zejména při špatné vyšetřitelnosti TTE) indikujeme provedení transesofageálního echokardiografického vyšetření (TEE), které dokáže upřesnit nález z TTE a současně je ideální k diagnostice infekční endokarditidy, dysfunkci chlopenní protézy či vyloučení přítomnosti trombu v levé síni (LS). Často je TEE využíváno také k peroperační monitoraci výsledku kardiochirurgické operace. Zátěžové testy jako je zatěžová ergometrie či zátěžová echokardiografie (nejčastěji s dobutaminem) jsou vhodné k objektivizaci symptomů, sledování vývoje tolerance zátěže a získání informací k určení prognózy dané chlopenní vady. Zátěžová echokardiografie umožňuje určit pacienty s kontraktilní rezervou a zpřesnit tak indikaci k operaci. Radiologické zobrazovací metody (NMR a multislice CT) jsou standardními metodami k zobrazení průběhu aorty, popř. diagnostice aneuryzmat či disekcí a s použitím 3D rekonstrukce jsou nepochybně pro kardiochirurga velmi přínosné při stanovení operačního postupu. Pravostranná katetrizace srdeční patří u indikovaných pacientů k vyšetření, které by mělo být před operací doplněno a jehož výsledek může diagnózu upřesnit a pomoci v načasování operace. Je indikována u pacientů s plicní hypertenzí, rizikových pacientů s dysfunkcí levé komory a u kombinovaných chlopenních vad, popřípadě při diskrepanci mezi echokardiografickým a klinickým nálezem. Levostranná katetrizace (koronarografie + ventrikulografie) je jednoznačně indikována u pacientů se známou diagnózou ischemické choroby srdeční (HS), popřípadě při podezření na HS (symptomy, pozitivita zátěžových testů), dále u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory (LK), u mužů nad MUDr. Pavel Marcián Článek přijat redakcí: 29. 10. 2007 Kardiochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Článek přijat po přepracování: 19. 11. 2007 e-mail: pavelmarcian@post.cz Článek přijat k publikaci: 23. 11. 2007 182 Interv Akut Kardiol 2007;6:182 187 Marcián P. Indikace kardiochirurgické operace nejčastějších chlopenních vad
REVIEWS PŘEHLEDY 40 let věku a u žen po menopauze (resp. nad 45 let věku), u pacientů s jedním a více kardiovaskulárních rizikových faktorů a také u pacientů s mitrální regurgitací (MiR), kde předpokládáme HS jako příčinu regurgitace. Před každou operací hodnotíme rizika a benefit operace pro konkrétního pacienta. Hlavními kritérii jsou předpokládaná délka a kvalita života a také prognóza pacienta pro budoucnost. Bereme v úvahu i přání informovaného pacienta. Riziko vlastní operace můžeme orientačně vypočítat podle všeobecně uznávaných skórovacích schemat (např. EuroSCORE), které nám mohou pomoci odhadnout riziko mortality u daného pacienta (1, 4, 5). Nová guidelines používají standardní klasifikaci doporučení podle tříd (tabulka 1) a váhu evidence důkazů rozdělenou do tří úrovní (tabulka 2). Toto dělení přehledně rozděluje jednotlivá doporučení a umožňuje snadnější orientaci indikujícího lékaře. Aortální stenóza Etiologicky jde nejčastěji o degenerativní vadu (více než 80 % pacientů) a méně často o porevmatickou. Proto i spektrum pacientů je posunuto směrem k vyššímu věku (více než 50 % pacientů je starších 70 let). Z toho se odvíjí i podíl komorbidit, kdy asi jedna třetina pacientů s aortální stenózou (AoS) má 1 a více přidružených nemocí (6). Indikace k operaci AoS (tabulka 3, algoritmus 1) Řídíme se zejména přítomností symtomů (), nutností jiné kardiochirurgické operace např. revaskularizace ( u těžké AoS a u středně významné AoS). Indikace k operaci je i u AoS se středním gradientem (MPG) pod 40 mm Hg a dysfunkcí LK (). Asymptomatická těžká AoS je indikována k operaci při poklesu ejekční frakce (EF) LK pod 50 % (), při pozitivitě zátěžové ergometrie (), při významné progresi kalcifikací či gradientů na chlopni v čase () a při přítomnosti významné hypertrofie myokardu levé komory nad 15 mm v diastole (IIbC). Rozhodující pro indikaci k operaci AoS jsou (algoritmus 1) symptomy, echokardiografie, zátěžový test, výsledek levostranné katetrizace. Důležité je zhodnocení vývoje těchto nálezu v časovém úseku 6 12 měsíců. Tabulka 1. Klasifikace doporučení dle důkazních tříd Třída I Jasný důkaz a/nebo obecný konsenzus, že zvolený postup je prospěšný, vhodný a efektivní Třída II Není jasný důkaz a/nebo jsou rozdílné názory na užitečnost/efektivitu daného postupu Třída IIa Váha důkazů/názorů podporuje užitečnost/efektivitu daného postupu Třída IIb Užitečnost/efektivita daného postupu je méně podpořena váhou důkazů/ názory Třída III Důkazy/obecný konsenzus, že postup/léčba není užitečná a v některých případech může být škodlivá Tabulka 2. Váh Úroveň Evidence A Data odvozená z více randomizovaných klinických studií Úroveň Evidence B Data odvozená z jedné randomizované studie nebo nerandomizované studie Úroveň Evidence C Pouze konsenzus expertů, studie případů nebo zavedený postup péče Tabulka 3. Indikace k operaci AoS Symptomatická AoS Těžká AoS při současné jiné kardiochirurgické operaci Střední AoS při současné jiné kardiochirurgické operaci AoS s MPG < 40 mmhg a dysfunkcí LK Asymptomatická těžká AoS s EF LK < 50 % Asymptomatická těžká AoS s pozitivní ergometrií Asymptomatická těžká AoS s progresí kalcifikací či gradientu Asymptomatická těžká AoS s významnou HLK > 15 mm IIbC AoS aortální stenóza, MPG střední gradient, LK levá komora, EF ejekční frakce, HLK hypertrofie levé komory Aortální regurgitace Etiologicky jde o vadu nejčastěji degenerativní jsou postiženy cípy, dilatován anulus či kořen aorty, případně jejich vzájemná kombinace (50 % pacientů), méně často porevmatickou či vrozenou. Jedna čtvrtina pacientů je starších Algoritmus 1. Management těžké aortální stenózy Těžká aortální stenóza (tabulka 8) Opakovat vyšetření za 6 12 měsíců, nebo dokud se neobjeví symptomy Symptomy? EF LK < 50% Výrazně kalcifikovaná chlopeň nebo rychlá progrese echokardiografického nálezu Zátěžový test Normální Ab OPERACE LK levá komora, EF ejekční frakce Marcián P. Indikace kardiochirurgické operace nejčastějších chlopenních vad Interv Akut Kardiol 2007;6:182 187 183
PŘEHLEDY REVIEWS Algoritmus 2. Management těžké aortální regurgitace Těžká aortální regurgitace (tabulka 9) Opakovat vyšetření za 3 12 měsíců, nebo dokud se neobjeví symptomy Symptomy? EF LK 50 % nebo EDD LK > 70 mm nebo ESD LK > 50 mm (> 25 mm/m 2 ) Dilatace ascendentní aorty (tabulka 5) Zátěžový test Normální Symptomy OPERACE LK levá komora, EF ejekční frakce, EDD enddiastolický rozměr, ESD endsystolický rozměr 70 let, věkový průměr pacientů s aortální regurgitací (AoR) se pohybuje kolem 60 let. Jedna čtvrtina pacientů s AoR má 1 a více komorbidit (6). Indikace k operaci chronické těžké AoR (tabulka 4, algoritmus 2) Řídíme se přítomností symtomů (), nutností jiné kardiochirurgické operace (), u asymptomatických pacientů s těžkou AoR je indikací k operaci pokles ejekční frakce (EF) LK pod 50 % (), u asymptomatických pacientů s těžkou AoR a s EF nad 50 % je indikací k operaci dilatace diastolického rozměru LK (EDD) nad 70 mm () popř. dilatace systolického rozměru LK (ESS) nad 50 mm (nebo indexovaně na povrch těla > 25 mm/m2 BSA) (). Tabulka 4. Indikace k operaci AoR Symptomatická AoR (NYHA II-IV nebo AP) Asymptomatičtí pacienti s EF LK < 50 % Pacienti indikovaní k jiné kardiochirurgické operaci Asymptomatičtí pacienti s EF LK > 50 % a: Dilatací EDD > 70 mm (> 35 36 mm/m 2 BSA) Dilatací ESD > 50 mm (> 25 mm/m 2 BSA) AoR aortální regurgitace, LK levá komora, EF ejekční frakce, NYHA klasifikace dušnosti při zátěži, AP angina pectoris, EDD enddiastolický rozměr, ESD endsystolický rozměr, BSA povrch těla, NYHA New York Heart Association funkční klasifikace Tabulka 5. Indikace k operaci AoR v kombinaci s náhradou ascendentní aorty Jakýkoliv stupeň AoR, kdy rozměr kořene aorty je: > 45 mm (25 mm/m2) u Marfanova syndromu > 50 mm u bikuspidální Ao chlopně > 55 mm u ostatní pacienty AoR aortální regurgitace Pokud je u pacientů s AoR indikových ke kardiochirurgické operaci zjištěna dilatace ascendentní aorty, je její náhrada indikována v případě dilatace nad 45 mm u pacientů s Marfanovým syndromem (), nad 50 mm u pacientů s bi kuspidální aortální chlopní () a nad 55 mm u všech ostatních pacientů () (tabulka 5). Rozhodující pro indikaci k operaci AoR jsou (algoritmus 2) symptomy, echokardiografie a event. indikace ke kardiochirurgické operaci z jiného důvodu. Důležité je zhodnocení vývoje symptomů a echokardiografických nálezů v časovém úseku 3 12 měsíců. Mitrální regurgitace Etiologicky jde o vadu nejčastěji degenerativní (více než 60 % pacientů), dále ischemickou a méně často porevmatickou. Téměř jedna polovina pacientů je starších 70 let, věkový průměr pacientů s mitrální regurgitací (MiR) se pohybuje kolem 65 let. Téměř jedna polovina pacientů s MiR má 1 a více komorbidit (5). Indikace k operaci chronické těžké MiR (tabulka 6, algoritmus 3) Indikováni jsou symptomatičtí pacienti s EF LK nad 30 % a ESD pod 55 mm (), asymptomatičtí pacienti s dysfunkcí LK (ESD nad 40 mm a/nebo EF LK pod 60 %) (). Dále asymptomatiční pacienti s dobrou EF LK a fibrilací síní (FS) nebo plicní hypertenzí se spap nad 50 mm Hg (). Pacienti s EF LK pod 30 % a/nebo ESD nad 55 mm refrakterní na medikamentózní terapii s vysokou pravděpodobností úspěchu a nízkou komorbiditou (IIbC). Rozhodující pro indikaci k operaci MiR jsou (algoritmus 3) symptomy, echokardiografie a přítomnosti FS či plicní hypertenze. Důležité je zhodnocení vývoje symptomů a echokardiografických nálezů v časovém úseku 6 měsíců. Indikace k operaci chronické ischemické MiR (tabulka 6) Jde o specifickou kategorii pacientů, kdy je přesná kvantifikace významnosti vady velmi obtížná a je třeba si uvědomit, že indikováni (přednostně k mi- 184 Interv Akut Kardiol 2007;6:182 187 Marcián P. Indikace kardiochirurgické operace nejčastějších chlopenních vad
REVIEWS PŘEHLEDY Algoritmus 3. Management těžké chronické mitrální regurgitace Těžká chronická mitrální regurgitace (tabulka 10) Opakovat vyšetření za 3 12 měsíců, nebo dokud se neobjeví symptomy Symptomy? EF LK > 60% a ESD LK < 40 mm (24 mm/m 2 ) EF LK > 30% Fibrilace síní nebo spap > 50 mm Hg Selhání medikamentózní terapie OPERACE (upřednostněna záchovná operace (plastika)) Konzervativní terapie LK levá komora, EF ejekční frakce, ESD endsystolický rozměr, spap systolický tlak v plicnici Tabulka 6. Indikace k operaci MiR Symptomatičtí pacienti s EF LK > 30 % a ESD < 55 mm Asymptomatičtí pacienti s dysfunkcí LK (ESD > 40 mm (> 24 mm/m 2 BSA) a/nebo EF LK < 60 %) Asymptomatičtí pacienti s dobrou EF LK a FS nebo plicní hypertenzí (spap > 50 mm Hg) Pacienti s EF LK < 30 % a/nebo ESD > 55 mm refrakterní na medikamentózní terapii s vysokou pravděpodobností úspěchu a nízkou komorbiditou Pacienti s chronickou ischemickou MiR a EF LK > 30 % před CABG Pacienti se středně významnou MiR před CABG s pravděpodobností úspěchu valvuloplastiky Symptomatičtí pacienti s těžkou MiR, EF LK < 30 % před CABG Pacienti s těžkou MiR bez možnosti CABG refrakterní na medikamentózní terapii s minim. výskytem komorbidit MiR mitrální regurgitace, LK levá komora, EF ejekční frakce, ESD endsystolický rozměr, BSA povrch těla, FS fibrilace síní, spap systolický tlak v plicnici, CABG chirurgická revaskularizace trální plastice) mohou být i pacienti s lehkou až středně významnou MiR 2. 3. stupně. Indikováni jsou pacienti s těžkou MiR s EF LK nad 30 % podstupující chirurgickou revaskularizaci (CABG) (), pacienti se středně významnou MiR podstupující CABG, jestliže je možné provedení valvuloplastiky (), dále symptomatičtí pacienti s těžkou MiR, EF LK pod 30 % s plánovanou CABG () a konečně pacienti s těžkou MiR bez možnosti CABG refrakterní na medikamentózní terapii s minimálním výskytem komorbidit (IIbC). Rozhodující pro indikaci k operaci chronické ischemické MiR je zejména potřeba současné revaskularizační operace a echokardiografické vyšetření (PISA ERO 0,2 cm 2, PISA RV 30 ml v klidu nebo při dynamickém zátěžovém testu). IIbC IIbC Pozn. Akutní regurgitační vady (akutní těžká mitrální a aortální regurgitace), ať již v důsledku ruptury závěsného aparátu nebo při destrukci chlopně infekční endokarditidou popř. při traumatu, jsou vzhledem k hemodynamické závažnosti vždy indikované k urgentnímu operačnímu řešení a tudíž se na ně nemohou aplikovat uvedená indikační kritéria platná pro chronické regurgitační vady. Mitrální stenóza Etiologicky jde nejčastěji o porevmatickou vadu (až 90 % pacientů), méně často degenerativní. Vzhledem k etiologii vady a možnostem antibiotické léčby bakteriálních infekcí v posledních desetiletí dochází k úbytku pacientů s mitrální stenózou (MiS). Pouze jedna pětina pacientů je starších 70 let, věkový průměr se pohybuje kolem 60 let. Asi jedna čtvrtina pacientů s MiS má 1 a více přidružených nemocí (6). Indikace k operaci MiS se odvíjí od možnosti provedení perkutánní komisurotomie, kdy lze zjednodušeně říci, že operace MiS je indikována u pacientů, u kterých je provedení perkutánní komisurotomie (PMC) kontraindikováno a kteří nemají kontraindikaci ke kardiochirurgické operaci. V případě příznivých podmínek (morfologie Mi chlopně a závěsného aparátu) k provedení PMC jsou indikováni zejména symptomatičtí pacienti (), v případě nepříznivých podmínek k PMC je i přesto indikace k PMC u symptomatických pacientů s kontraindikací a/nebo vysokým rizikem kardiochirurgické operace (). Asymptomatiční pacienti s MiS jsou k PMC indikováni v případě příznivých podmínek a současné embolizační příhody v anamnéze, průkazu spontánního echokontrastu v LS, perzistující a/nebo paroxysmální FS, klidového systolického tlaku v plícnici nad 50 mm Hg, potřeby velké nekardiochirurgické operace a/nebo v případě plánovaného těhotenství (vše ). Rozhodující pro indikaci k operaci či indikaci PMC jsou symptomy, echokardiografie s důrazem na zhodnocení významnosti stenózy, morfologie chlopně a závěsného aparátu (Echokardiografický skórovací systém) (7). Dále zátěžový test a přítomnost výše uvedených příhod v anamnéze, popřípadě výsledek pravostranné katetrizace. Marcián P. Indikace kardiochirurgické operace nejčastějších chlopenních vad Interv Akut Kardiol 2007;6:182 187 185
PŘEHLEDY REVIEWS Trikuspidální regurgitace Jde o vadu, která se samostatně vyskytuje jen zřídka a bývá obvykle diagnostikována společně s jinou srdeční vadou nebo v rámci vyšetření před revaskularizační operací. Nejčastějším podkladem sekundární trikuspidální regurgitace (TriR) je dilatace trikuspidálního anulu, primární postižení chlopně je méně časté. Indikace k operaci je zejména u pacientů s těžkou TriR podstupující jinou kardiochirurgickou operaci (), samostatně lze indikovat pouze těžkou symptomatickou TriR nereagující na medikamentózní terapii (). Indikováni by též měli být pacienti se středně těžkou TriR (podstupující kardiochirurgickou operaci z jiné indikace) při dilataci trikuspidálního anulu nad 40 mm (> 21 mm/m 2 BSA) (). Rozhodující pro indikaci k operaci TriR je zejména indikace kardiochirurgické operace z jiného důvodu, méně často symptomy neřešitelné medikamentózně. Kardiochirurgické řešení chlopenních vad v graviditě (tabulka 7) Všechny gravidní ženy s nálezem šelestu na srdci by měly podstoupit TTE (). Těžkou stenotickou vadu je doporučeno řešit před plánovanou graviditou (). U pacientek s Marfanovým syndromem a rozměrem ascendentní aorty nad 40 mm je před plánovaným těhotenstvím doporučeno operační řešení (). U regurgitačních vad je všeobecně preferována medikamentózní terapie před operačním řešením (). U již gravidních se zjištěnou symptomatickou MiS a tlakem v plícnici nad 50 mm Hg je třeba zvážit provedení PMC (). Při indikované antikoagulační léčbě (zejména pacientky s mechanickou náhradou) je možné podávání Warfarinu během 2. až 3. trimestru do 36. týdne gravidity (), jinak musí být nahrazen nízkomolekulárním heparinem. V případech významné chlopenní vady, případně dilatace ascendentní aorty (zejména u pacientek s Marfanovým syndromem) zjištěných až v průběhu gravidity, jsou indikace k operaci vzhledem k omezeným statistickým údajům obtížné. Je třeba preferovat perkutánní léčbu (PMC u MiS) a uvědomit si, že indikace operace s mimotělním oběhu je možná pouze za situace záchrany života matky. Závěr V nových guidelines ve srovnání se staršími doporučeními dochází k upřesnění indikací k operaci, případně je indikace operace doporučována dříve než v minulosti. U asymptomatických pacientů hraje rozhodující roli při indikaci operace echokardiografické vyšetření, symptomy a pochopitelně informovaný souhlas pacienta. Je zřejmé, že vysvětlit pacientovi, který je zcela bez potíží, význam operačního řešení jeho doposud asymptomatické chlopenní vady, je velmi obtížné. A vzhledem k posunu v indikacích operace dochází k těmto situacím stále častěji. Pozice indikujícího kardiologa je o to složitější, že nedokáže nabídnout této skupině pacientů ústup či vymizení symptomů po operaci (logicky, protože žádné nemají) a jediné, čím může argumentovat, jsou pro pacienta lehce odtažitá doporučení kardiologických společností, snížením rizika náhlé smrti nebo možností předejít poškození srdečního svalu. Popřípadě může nabídnout částečně kontroverzní šanci na zvýšení tolerance zátěže. Nicméně je faktem, že určitá část asymptomatických pacientů se po operaci může cítit hůře než před ní a na indikujícím kardiologovi spočívá břímě vysvětlení této situace. I přes tyto jistě ne nevýznamné problémy je zřejmé, že asymptomatičtí pacienti splňující kritéria daná doporučeními jsou k operaci indikováni a je jen na jejich kardiologovi, jak je dokáže ne pouze k operaci přesvědčit (což by zásadně Tabulka 7. Management těhotných s chlopenní vadou Těžká stenotická vada řešit před plánovanou graviditou Marfanův syndrom s ascendentní aortou > 40 mm Echokardiografie u všech gravidních se šelestem Regurgitace preferována medikamentózní terapie PMC u gravidní s MiS se symptomy a spap > 50 mmhg Warfarin možno během 2. a 3. trimestru do 36. týdne gravidity Operace s ECC pouze v situaci záchrany života matky a bez možnosti perkutánní léčby MiS mitrální stenóza, PMC perkutánní mitrální komisurotomie, spap systolický tlak v plicnici, ECC mimotělní oběh Tabulka 8. Hodnocení významnosti aortální stenózy (vybrané parametry) Stupeň aortální stenózy lehká střední těžká Indexovaná plocha ústí (cm 2 /m 2 ) > 0,8 0,8 0,6 < 0,6 Neindexovaná plocha ústí AVA (cm 2 ) > 1,5 1,5 1 < 1 0,75 Střední gradient MPG (mm Hg) < 25 25 40 > 40 Maximální (dopplerovský) gradient PPG (mm Hg) < 36 36 64 > 64 MPG střední gradient, AVA plocha aortálního ústí, PPG vrcholový (maximální) gradient Tabulka 9. Hodnocení významnosti aortální regurgitace (vybrané parametry) Stupeň aortální regurgitace malá mírná střední těžká Poměr šíře regurgitačního jetu ku šíři LVOT ( %) < 25 % < 25 45 % 45 60 % > 60 % Vena contracta (mm) < 3 3 4 4 6 > 6 Velikost levé komory Poločas tlakového spádu PHT (msec) Reverzní diastolický tok v descendentní a abdominální aortě Enddiastolická rychlost reverzního toku (cm/s) nebo zvětšená dělat neměl), ale zejména kvalitně o všech možnostech, výhodách a úskalí operační i konzervativní léčby informovat. Vzhledem k tomu, že i praktický lékař často nově zjišťuje u svých pacientů chlopenní vadu (šelest na srdci), neměl by se obávat na základě výše uvedených doporučení odeslat k echokardiografickému vyšetření i zcela asymptomatického pacienta. Praktický lékař tak může pomoci pacientovi dostat se ke kardiologovi časněji a zajistit mu tak šanci na ideální načasování operace. zvětšená > 550 > 400 400 300 < 300 žádný krátký časně diastolický LVOT výtokový trakt levé komory, PHT poločas tlakového spádu Tabulka 10. Hodnocení významnosti mitrální regurgitace (vybrané parametry) Stupeň mitrální malá střední těžká regurgitace Velikost levé síně Velikost levé komory Vena contracta (mm) nebo nebo holodiastolický > 18 < 3 3 5 6 EROA (cm 2 ) < 0,2 0,2 0,4 0,4 RV (ml) < 30 30,50 > 50,60 Proud v plicní žíle není reverzní S reverzní S EROA plocha regurgitačního ústí, RV regurgitační objem 186 Interv Akut Kardiol 2007;6:182 187 Marcián P. Indikace kardiochirurgické operace nejčastějších chlopenních vad
REVIEWS PŘEHLEDY Literatura 1. Popelová J, Benešová M, Brtko M, a spol. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních vad v dospělosti, Cor Vasa 2007; 49: Kardio. 2. Frídl P, Marek T, Čerbák R, a spol. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s chlopenní vadou v dospělosti, Cor Vasa 2000; 42: K82 K86. 3. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease), Circulation 2006 Aug 1; 114; e84 231. 4. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2007; 28: 230 268. 5. Ambler G, Omar RZ, Royston P et al., Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery. Circulation 2005; 112: 224 231. 6. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J.2003; 24: 1231 1243. 7. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of the dilatation. Br Heart J 1988; 60: 299 308. 8. Roques F, Michel P, Goldstone AR, et al. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J.2003; 24: 881 882 (http://www.euroscore.org/calc.html). 9. Shroyer AL, Coombs LP, Peterson ED, et al. The Society of Thoracic Surgeons: 30 day operative mortality and morbidity risk models. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1856 1864. 187