STANOVENÍ TRANSPORTNÍCH CHARAKTERISTIK PERITONEA V KLINICKÉ PRAXI

STANOVENÍ TRANSPORTNÍCH CHARAKTERISTIK PERITONEA V KLINICKÉ PRAXI EVALUATION OF PERITONEAL TRANSPORT CHARACTERISTICS IN CLINICAL PRACTICE BARBORA SZONOWSKÁ Interní oddělení Strahov VFN Praha ABSTRAKT Pravidelné posuzování transportních charakteristik peritonea pøi léèbì peritoneální dialýzou (PD) je nezbytné z øady dùvodù. Umožòuje stanovit základní typ transportu podle propustnosti pro kreatinin, což je je nutné pro nastavení léèby. Další okruh testování se zamìøuje na ultrafiltraèní kapacitu peritonea. Pøi poruchách ultrafiltrace lze použitím vhodného testu urèit pøíèinu a nastavit kauzální léèbu. Tøetím okruhem je longitudinální sledování zmìn na peritoneu. Je známo, že v prùbìhu PD dochází ke zmìnám na peritoneu. Pravidelným testováním je možné zmìny zachytit a pøedejít tak vývoji zásadnìjších komplikací. V práci jsou podrobnìji uvedeny typy testù, které je možno bìžnì využít v klinické praxi (PET, modifikovaný PET, Mini PET, Double Mini PET). Souèástí sdìlení je nìkolik klinických situací, které ilustrují využití jednotlivých testù a dalších vyšetøení pøi diagnostice poruch ultrafiltrace. Klíèová slova: peritoneální dialýza, transportní charakteristiky peritonea, poruchy ultrafiltrace, modifikovaný PET, PET, Double Mini PET, Mini PET ABSTRACT Regular assessment of peritoneal transport characteristics during peritoneal dialysis (PD) treatment is essential for several reasons. Permeability for creatinine allows to determine the basic type of peritoneal transport. Another area of testing is related to ultrafiltration capacity of peritoneal membrane. Using the appropriate test enables to find out the reason of ultrafiltration problem and adjust the prescription of PD. The third area of testing is the longitudinal follow-up of peritoneal membrane changes. These changes unevitably occur during PD treatment. Regular testing can detect these changes in time and prevent more serious complications. Type of tests which can be used in clinical practice are described (PET, modified PET, Mini PET, Double Mini PET). Several clinical situations illustrate the use of each test and describe the diagnostic approach in some ultrafiltration disorders. Key words: peritoneal dialysis,peritoneal transport characteristics, ultrafiltration disorders, modified PET, PET, Double Mini PET, Mini PET ÚVOD Proè posuzovat transportní charakteristiky peritonea pøi peritoneální dialýze (PD) 1. Vlastnosti pobøišnice se u jednotlivých pacientù liší. Jedná se o rozdíly ve velikosti plochy, prokrvení, o rùznou expresi akvaporinù v rámci genetického polymorfizmu, o expresi malých pórù ovlivìnou IL-6 aj. 2. Urèení základního typu transportu peritonea je nezbytné pro nastavení léèby. 3. Pøi poruchách ultrafiltrace lze testováním peritoneálních funkcí urèit pøíèinu a nastavit kauzální léèbu. 4. V prùbìhu léèby PD dochází ke zmìnám na peritoneu, které je možné pravidelným testováním zachytit a pøedejít tak vývoji zásadnìjších komplikací. Souhrnnì lze øíci, že pravidelné testování vlastností peritonea umožòuje optimalizovat preskripci PD. Má tak dopad nejen na délku provádìní PD, ale i na pøežívání pacientù (Badve, 2008; Yang, 2008). 38 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 19 2013 ČÍSLO 2

OBLASTI TESTOVÁNÍ 1. První oblast se týká peritoneální clearance malých solutù, reprezentovaných kreatininem a ureou. Cílem je udržet euhydrataci a redukovat uremickou toxicitu. Testy, které lze použít: PET (originální peritoneální ekvilibraèní test), modifikovaný PET. 2. Druhá oblast testování se zabývá posouzením vlastností peritonea, které se nevztahují pouze k transportu malých solutù. Èasto se jedná o diagnostiku poruch ultrafiltrace. Pøedmìtem testování mùže být: Tab. 1 Typy testù Originální PET Modifikovaný PET Mini PET Double Mini PET SPA se znaèeným dextranem PDC Přehledné články Klinické využití sestavení programu, rutinní vyšetøení sestavení programu, velikost NUF, D/P Na FWT, UFSP FWT, OCG mj. velikost lymfatické reabsorpce, TCUF mj. odstraòování velkých molekul funkce akvaporinù, transport malými póry, odstraòování makromolekul PDC (Personal Dialysis Capacity Test), D/P albumin, transkapilární ultrafiltrace (TCUF), mass transfer area coefficient (MTAC), efektivní lymfatická reabsorpce (ELAR) SPA (Standard Peritoneal Permeability Analysis), mìøení intraperitoneálního tlaku, stanovení osmotické konduktance glukózy (OCG) Double Mini PET, appearance rate CA-125, IL-6. 3. Longitudinální sledování vlastností peritonea je tøetí oblastí (Davies, 2001). U pacientù léèených PD dochází v prùbìhu léèby ke zmìnám na peritoneu (neoangioneze, vaskulopatie, fibróza), které se mj. mohou projevit zmìnou v typu transportu. Je doporuèeno minimálnì 1 roènì transportní charakteristiky vyšetøit. Vstupní test by mìl být proveden nejdøíve po 4 6 týdnech od zahájení PD. Je to proto, že bìhem prvních týdnù léèby reaguje peritoneum na instilaci dialyzaèních roztokù iniciaèním zánìtem, což by rychlost transportu nadhodnocovalo. JAKOU STRATEGII PŘI TESTOVÁNÍ ZVOLIT 1. Pro vstupní urèení typu transportu a rutinní kontroly je nejvhodnìjší modifikovaný PET, popø. PET. Souèástí vyšetøení by mìlo být mìøení intraperitoneálního tlaku. Modifikovaný PET poskytuje jednak informace o clearance malých solutù D/P kreatinin, dále informaci o transportu ultramalými póry (akvaporiny 1) a screeningovou informaci o èisté ultrafiltraci (NUF). 2. Pro složitìjší situace je vhodný Double Mini PET, který umožòuje kvantifikovat jednak transport obìma hlavními pórovými systémy: transport bezsolutové vody (FWT), ultrafiltraci malými póry (UFSP). Souèasnì lze urèit i osmotickou vodivost glukózy (OCG), která slouží k detekci vnitøních zmìn peritonea. K provedení SPA je nutné aplikovat znaèený dextran, který není v ÈR pro klinickou praxi k dispozici. 1. RUTINNÍ TESTOVÁNÍ Originální PET Do peritoneální dutiny se napouští 2000 ml roztoku s 2,27% glukózou (G). V èasech 0, 120, 240 min. se odebírají vzorky dialyzátu, ve 120. min. i vzorek krve. Mìøí se koncentrace kreatininu, urey a G. Podle pomìru koncentrace kreatininu v dialyzátu po 240. minutì a koncentrace kreatininu v séru (D/P kreatinin) se pacienti dìlí do 4 skupin. Doplòující údaj získáme pomocí pomìru koncentrace G ve vypouštìném dialyzátu a koncentrace G v napouštìném roztoku (D/D 0 ) (Twardowski, 1987). D/P kreatinin High H (vysoká) D/P kreatinin > 0, 81 High-average HA (støednì vysoká) 0,65 0,80 Low-average LA (støednì nízká) 0,5 0,64 Low L (nízká) 0,34 0,49 V souèasné dobì je na základì doporuèení pracovní skupiny ERBP (European Renal Best Practice) doporuèován nový koncept rozdìlení typu transportu: Fast rychlý, D/P kreatinin > 0,8 Average støední, D/P kreatinin 0,6 0,8 Slow pomalý, D/P kreatinin < 0,55 0,6. Dùvodem je jednak fakt, že terapeutické postupy u High average a Low average typu transportu se neliší. Druhým dùvodem je výstižnìjší charakteristka typu transportu novými adjektivy Fast (rychlý) vs. High (vysoký). Pacienti s High typem transportu pøi prodlevì s dvìma litry roztoku s koncentrací glukózy (G) 3,86 % mají tendenci vytváøet menší intraperitoneální objemy než pacienti s pomalejšími typy transportu. Tím pádem i množství odstranìné nízkomolekulární látky je nižší (Van Biesen, 2010). Originální PET je i dnes velmi cenným klinickým nástrojem. Je nejužívanìjší, cenný pro svou jednoduchost. Je vhodný k poèáteènímu urèení typu transportu a k bìžným kontrolám. Je tøeba mít na pamìti, že poskytuje pouze orientaèní informaci o ultrafiltraci: UF po 4hod. prodlevì s 2,27% glukózou > 100 ml. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 19 2013 ČÍSLO 2 39

2. TESTOVÁNÍ VE SLOŽITĚJŠÍCH KLINICKÝCH SITUACÍCH Jedná se zejména o situace spojené s poruchami ultrafiltrace (UF) na PD. Ultrafiltraèní kapacita je jedním z hlavních prediktorù prosperování a mortality pacientù léèených PD. V prvních letech léèby na PD mají peritoneálnì dialyzovaní pacienti lepší pøežívání než novì hemodialyzovaní (HD) pacienti. Bìhem dlouhodobé PD se tato výhoda pøesouvá ve prospìch hemodialyzovaných pacientù. Poèáteèní lepší pøežívání na PD je dáváno do souvislosti s delším zachováním reziduální renální funkce (RRF). RRF je u PD pacientù spojena nejen s lepším pøežíváním, ale i s ménì vyjádøenými uremickými symptomy (napø. ztrátou chuti k jídlu) a také s vyššími skóry pøi mìøení kvality života (QoL). Tyto pozitivní vztahy neplatí pro peritoneální clearance (Krediet, 2008). Pøi léèbì PD je tedy klíèové se poruchám UF vìnovat. Co zpùsobuje UF selhání? Zvýšená propustnost peritonea typ 1, zmenšení úèinné plochy peritonea typ 2, zvýšená reabsorpce typ 3, mechanická pøíèina, kombinacemi výše uvedeného. U typu 1 dochází pøi dlouhodobé PD ke zmìnám na peritoneu, které jsou charakterizovány neovaskularizací zvìtšením efektivního povrchu peritonea, zvýšením propustnosti vèetnì vìtších ztrát bílkovin, poklesem UF v dùsledku rychlejší ztráty osmotického gradientu. Typ 2 je charakterizován nízkou úèinností peritonea, èasto pøi adhezích, rekurujících peritonitidách, pøi skleróze peritonea. Typ 3 bývá spojen s vyššími hodnotami intraperitoneálního tlaku a zvýšenou reabsorpcí roztoku (Wang, 1997). Mechanickou pøíèinu pøedstavují úniky (leaky) dialyzátu do jiného prostoru, napø. do pleurální dutiny, do bøišní stìny, do hernií (Del Peso, 2003). Pro porozumìní principùm testování peritonea z pohledu UF je dùležité si pøipomenout, jaké jsou pøekážky peritoneálního transportu. Hlavní pøekážky ultrafiltrace pøi transportu peritoneem jsou: kapilární stìna, intersticium, mezotelie, stagnující PD roztok na peritoneu. Za zásadní pøekážku je považována kapilární stìna. Pro její posuzování pøi PD používáme tzv. tøípórový model cévní bariéry (Rippe, 2004). Voda je podle tohoto modelu odstraòována pøevážnì malými (small pores) a ultramalými póry (akvaporiny 1). V souèasné dobì je prokázána pouze existence akvaporinù 1, které se nacházejí transcelulárnì v kapilárách a venulách peritonea. Akvaporiny jsou zodpovìdné za pøesun bezsolutové vody. Malé póry se podle modelu nacházejí v peritoneálních cévách a podílejí se zhruba 60 % na celkové transkapilární ultrafiltraci. Velkými póry (large pores) se odstraòuje pouze zanedbatelné množství vody. Typy testù pro poruchy UF Patøí sem modifikovaný PET, Mini PET, Double Mini PET. Následující testy nejsou v ÈR v klinické praxi bìžnì dostupné: SPA (Standard Peritoneal Permeability Analysis) nutno aplikovat znaèený dextran, PDC (Personal Dialysis Capacity test). Modifikovaný PET je obdobou originálního PET. Provádí se s nejsilnìjším roztokem 3,86 % G. V 60. minutì se stanovuje pomìr D/P Na. Jedná se o fenomén prosívání sodíku, neboli Na sieving. V první hodinì prodlevy je totiž nejvíce vyjádøen bezsolutový transport vody (free water transport, FWT), který probíhá ultramalými póry, akvaporiny. Hodnota D/P Na (Na sieving, dip Na) by mìla po 1. hodinì prodlevy být < 0,92. Pøi vyšší hodnotì je porušený transport vody akvaporiny a nedochází k dostateènému naøedìní koncentrace Na v dialyzaèním roztoku. (Diferenciálnì diagnosticky se mùže jednat i o rychlý difúzní transport malými póry). Na sieving je výsledkem kompetice mezi bezsolutovým transportem vody akvaporiny a difúzí Na malými póry. Je závislý na osmotickém gradientu G. Význam modifikovaného PET spoèívá v možnosti zhodnotit kvalitativnì funkci akvaporinù. Mini PET Mini PET je zkrácenou verzí modifikovaného PET (La Milia, 2006). Provádí se s 3,86 % roztokem G, délka jeho trvání je 60 minut. Stanovuje se koncentrace Na v plazmì a v dialyzátu v èase 0 a po vypuštìní. Cílem je posoudit transport dvìma hlavními pórovými systémy. V 1. hodinì prodlevy je 40 50 % UF tvoøeno transportem bezsolutové vody pøes akvaporiny FWT. FWT je závislý zjm. na osmotickém tlaku vytvoøeném glukózou. Po 1. hodinì klesá osmotický gradient a zároveò je rozdíl koncentrací Na mezi krví a dialyzátem tak velký, že pøeváží difúze Na malými póry z krve do dialyzátu: ultrafiltration of small pores (UFSP). UFSP není tak závislá na osmotickém gradientu, závisí spíše na hydrostatickém tlaku (Parikova, 2008). Výpoèet FWT a UFSP FWT ml = UFT UFSP UFSP ml = NaR 1000/Nap NaR mmol/l = (NaD 60.V 60 ) (NaD 0.V 0 ) UFT ultrafiltrace po 1. hod s G 3,86 % ml NaR odpad Na do dialyzátu po 1. hod Nap koncentrace Na v plazmì mmol/l Význam Mini PET je v kvantifikaci funkcí akvaporinù a transportu pøes malé póry. Double Mini PET Je další variací PET. Provedení: na 1. hodinu testu se napouští roztok s 1,36% G, na 2. hodinu roztok 40 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 19 2013 ČÍSLO 2

s 3,86 % G. V krvi a dialyzátu se stanovuje G, kreatinin, popø. Na. Test umožòuje posoudit funkci membrány pøi použití G (OCG), funkci 2 hlavních pórových systémù. Osmotická konduktance glukózy (OCG) je schopnost G vytvoøit osmotický gradient a vyvolat transperitoneální ultrafiltraci. OCG je funkcí plochy peritonea, reflekèního koeficientu pro G a propustnosti membrány. Z nižší hodnoty OCG lze usuzovat na vnitøní zmìny peritoneální membrány (napø. fibróza, skleróza) (La Milia, 2007). Výpoèet OCG OCG (ml/min/mmhg) = {(V3,86 V1,36)/19,3 (G3,86-G1,36)60)})1,7 V objemy dialyzátu 19,3 produkt absolutní teploty a plynové konstanty (mmhg/mmol/l) 1,7 korekèní faktor G molová koncentrace roztokù glukózy:1,36% G 75, 5 mmol/l, 3,86% G 214,6 mmol/l Hodnoty OCG > 2 μl/min/mmhg nebyly spojeny s ultrafiltraèním selháním (La Milia, 2007). Význam Double Mini PET spoèívá v možnosti detekovat vnitøní zmìny na peritoneu a souèasnì posoudit funkci akvaporinù a malých pórù. Klinické situace V této èásti je popsáno ve zkratkovité formì nìkolik pøípadù UF poruch z klinické praxe. Podle etiologie je lze rozdìlit na: membránové pøíèiny: porucha transportu akvaporiny, zvýšená reabsorpce peritoneem, typ transportu pro nízkomolekulární látky a nemembránovou pøíèinu: únik tekutiny. 1. Pacientka M. E. Pacientka zahájila PD v listopadu 2009. Vstupní modifikovaný PET probìhl v prosinci 2009. Pacientka mìla Low average typ transportu pro kreatinin (D/P 0,58) Na sieving byl v normì (D/P Na 0,84), diuréza zachovalá (1,05 l). Po 14 mìsících léèby došlo k poklesu èisté UF (NUF). V únoru 2011 byl proveden modifikovaný PET, kde se ponìkud zrychlil typ transportu pro kreatinin (D/P 0,70), novì byl narušen Na sieving (D/P Na 1,01), NUF byla pouze 200 ml. Empiricky byla vložena do pøedpisu dlouhá prodleva s icodextrinem s dobrým efektem na UF (700 ml). (Icodextrin zvyšuje UF malými póry na základì koloidní osmózy). U pacientky byl proveden rovnìž Double Mini PET. Hodnota OCG byla 4,85 μl/min/mmhg. Vypoètená ultrafiltrace malými póry pøedstavovala 231 ml, UF ultramalými póry 69 ml. Vzhledem k tomu, že OCG byla v normì, D/P Na bylo vyšší a vložení prodlevy s icodextrinem pøineslo navýšení UF, pøiklonili jsme se k závìru, že se jedná o poruchu funkce akvaporinù. Diferenciálnì diagnosticky by se mohlo jednat i o rychlou difúzi malými póry. Terapeutický postup je v obou situacích shodný. 2. Pacient M. Z. Léèba PD byla zahájena v kvìtnu 2011. Krátce po založení PD katétru bylo nutno laparoskopicky upravit polohu Tenckhoffova katétru, následnì se objevila inguinální hernie, pacient podstoupil hernioplastiku. Vstupní PET byl proto proveden až v záøí 2011. Pacient mìl Average typ transportu pro kreatinin (D/P 0,63), Na sieving byl v normì (D/P Na 0,88), byla však nízká NUF (100 ml pøi použití roztoku 2,27 % G). U pacienta byla namìøena vyšší hodnota intraperitoneálního tlaku (IPP) 20 cm H 2 O sloupce. I pøes zachovalou diurézu 2 3 l, restrikci soli, pøetrvávala u pacienta tendence k hyperhydrataci pøi negativní bilanci z prodlev. Následoval standardní vyšetøovací postup smìøující k objasnìní etiologie. Funkce a poloha Tenckhoffova katétru (RTG) byly správné. CT peritoneografie vylouèila únik tekutiny mimo peritoneální dutinu. V únoru 2012 probìhl Double Mini PET, kde hodnota OCG byla 4,22 μl/min/mmhg, FWT 127 ml, UFSP 73,1 ml, D/P Na 0,87. Hodnota IPP 18 cm H 2 O sloupce. Pravdìpodobnì se jednalo o poruchu UF zpùsobenou zvýšenou reabsorpcí tekutiny z peritoneální dutiny pøi vyšším IPP. Následnì byl upraven pøedpis PD sníženy plnící objemy, což vedlo ke snížení IPP s èásteèným pozitivním efektem na ultrafiltraci. V budoucnu pøi poklesu RRF bude u tohoto pacienta nutný pøesun na HD. 3. Pacientka M. S. Pacientka zahájila PD v lednu 2013. Po edukaci byl empiricky nastaven režim 3 prodlev po 5 hodinách s 1,36 % G, 1,5 l objemy (nižší objemy kvùli habitu pacientky), na noc roztok s 2,27 % G. Pacientka mìla zachovalou RRF (diuréza 1,5l). Po dvou týdnech léèby zaèala retinovat z každé prodlevy cca 100 ml. Objevily se otoky. Nejprve byla navýšena diuretika, ale bez vìtšího efektu. Pøi RTG kontrole na polohu Tenckhoffova katétru bylo vysloveno podezøení na zalomení. Byla zvažována laparoskopická úprava polohy katétru. Pøed tím byl proveden (po necelých 4 týdnech od zahájení PD) modifikovaný PET. Pacientka byla High transportér pro kreatinin (D/P 0,82), D/P Na 0,87, NUF 600 ml, IPP + 14,5 cm H 2 O sloupce. Vzhledem k rychlému typu transportu jsme zkrátili prodlevy, což nepøineslo okamžitý efekt. Proto byla pøechodnì navýšena koncentrace G roztokù a vložena dlouhá prodleva s icodextrinem. Novì byla pacientka na pøedpisu PD: 3 2,27 % G 1,5 l po 4 hodinách, na 12 hodin 1,5 l icodextrin s dostateènou 24hodinovou UF 1,2 l. Bìhem následujích 2 týdnù byla pacientka pøevedena na automatizovanou PD (APD). Na APD bylo možno snížit nálož glukózy pøi dostateèné UF. U této pacientky se nejednalo o poruchu UF zpùsobenou pùvodnì zvažovaným zalomením PD katétru. Pøi Fast typu transportu dochází k rychlejší absorpci G a ke ztrátì osmotického gradientu PD roztoku, což AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 19 2013 ČÍSLO 2 41

mùže vést k retenci tekutiny. V tomto konkrétním pøípadì bude vhodné zopakovat PET v kratším èasovém odstupu, aby bylo možno vylouèit spolupodíl pomìrnì krátké doby léèby PD pøed provedením prvního PET na rychlost transportu. 4. Pacient M. Š. Pacient zahájil léèbu PD v dubnu 2010. Vstupní modifikovaný PET ukázal, že se jedná o pacienta s Low transportem pro kreatinin (D/P 0,47), s NUF 800 ml, normální hodnotou Na sievingu (D/P Na 0,89) i IPP + 12,5 cm H 2 0 sloupce. Po 4 mìsících léèby zaèala klesat UF z prodlev, postupnì narùstala hyperhydratce a dušnost. Kontrolní modifikovaný PET pouze potvrdil nízkou NUF (150 ml), v ostatních parametrech se nelišil od vstupního vyšetøení. Fyzikální nález odpovídal pravostrannému hydrothoraxu, což potvrdil i RTG snímek. Na CT peritonealografii byla popsána komunikace v bránici. U pacienta bylo nutné pøerušení PD a doèasný pøesun na HD. Pøíèina poruchy UF byla mechanická, jednalo se o únik tekutiny do jiného prostoru. ZÁVĚR Transportní charakteristiky peritonea jsou zásadní pro volbu optimálního pøedpisu PD. Liší se u jednotlivých pacientù a mìní se v prùbìhu léèby PD. Znalost vlastností peritoneální membrány umožòuje efektivnì využívat principy PD. Cílem je dosáhnout adekvátní UF a odstraòování solutù pøi minimalizaci glukózové zátìže. Testování umožòuje kauzální øešení poruch UF. Využití znalostí charakteristik peritonea v léèbì PD má v sobì potenciál prodloužit životnost peritonea jako dialyzaèní membrány, a tak pøispìt ke zlepšení výsledkù dlouhodobé PD a ke zlepšení kvality života pacientù. LITERATURA 1. Badve SV, Hawley CM, McDonald SP et al. Automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis have simile outcomes. Kidney Int 2008; 73: 480-488. 2. Davies SJ, Phillips L, Naish PF et al. Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12:1046-51. 3. Del Peso G, Bajo MA, Costero O et al. Risk factors for abdominal wall complication in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2003;23:249-254. 4. Krediet R, Coester AM, Parikova A et al. New insights into the fysiology of peritoneal fluid transport. Perit Dial Int 2008;28(S3):S144-S149. 5. La Milia V, Limardo M, Virga G et al. Simultaneous measurement of peritoneal glucose and free water osmotic conductances. Kidney Int 2007;72, 643-650. 6. La Milia V, Pozzoni P, Virga G et al. Peritoneal transport assessment by peritoneal equilibration test with 3, 86 % glukose: a long- term prospective evaluation. Kidney Int 2006; 69: 927-933. 7. Parikova A, Smit W, Zweers MM et al. Free water transport, small pore transport and osmotic pressure and the osmotic gradient. Nephrol Dial Transplant 2008; 23 (7) : 2350-5. 8. Rippe B, Venturoli D, Simonsen O et al. Fluid and electrolyte transport across the peritoneal membrane during CAPD according to the free-pore model. Perit Dial Int 2004; 24: 10-27. 9. Twardowski Z, Noph K, Khanna R. Peritoneal equilibration test. Peritoneal Dial Bull 1987;7. 10. Van Biesen W, Heimburger O, Krediet R et al. Evaluation of peritoneal membrane characteristics: a clinical advice for prescription managment by the ERBP working group. Nephrol Dial Transplant 2010;25: 2052-2062. 11. Wang T, Heimburger O, Cheng H et al. Effect of increased dialysate fill volume on peritoneal fluid and solute transport. Kidney Int 1997;52: 1068-76. 12. Yang X, Fang W, Bargman JM et al. High peritoneal permeability is not associated with higher mortality or technique failure in patients on automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2008; 28: 82-92. Pøedneseno na 8. sympoziu o peritoneální dialýze pracovišś Èech a Moravy praxe a nové trendy, 27. bøezna 2013. MUDr. Barbora Szonowská Interní oddìlení Strahov VFN Praha Šermíøská 5 167 00 Praha 6 e-mail: bszonowska@gmail.com 42 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 19 2013 ČÍSLO 2