LYMFATICKÁ DRENÁŽ PENISU L. Páč SOUHRN Lymfatické cévy z penisu všeobecně končí v nodi inguinales superficiales. Z těchto uzlin pak odtéká míza do uzlin pánevních. 1. Z kůže penisu směřuje míza do nodi inguinales superficiales, hlavně do superomediální skupiny. 2. Z glans penis do stejné skupiny superomediálních uzlin nebo do nodi inguinales profundi, příležitostně do nodi iliaci externi, případně interni. 3. Z erektilních těles penisu do superomediálních uzlin, někdy do hlubokých uzlin a do retrofemorálních nodi lymphatici iliaci externi. Z tohoto řetězce primárních regionálních uzlin je pak míza odváděna do dalších uzlin v pánvi - do nodi lymphatici iliaci externi. Podle směru drenáže existuje femorální cesta skrze lacuna vasorum a ingvinální cesta skrze canalis inguinalis. SUMMARY LYMPHODRAINAGE OF PENIS Lymphatic vessels from penis generally end in nodi inguinales superficiales. From there the lymph flows to pelvic nodes. 1. The lymph from the skin of penis goes to nodi inguinales superficiales, mainly to the superomedial group. 2. The lymph from glans penis goes to the same group of superomedial nodes or to nodi inguinales profundi, eventually to nodi illiaci externi, eventually interni. 3. The lymph from corpora cavernosa penis flows to superomedial nodes, to nodi inguinales profundi and to retrofemoraly located nodi lymphatici illiaci externi. The lymph is conducted from this series of primary regional nodes to other pelvic nodes - nodi lymphatici illiaci externi. According to the drainage direction a "femoral way" through lacuna vasorum and an "inguinal way" through canalis inguinalis exist. KLÍČOVÁ SLOVA penis nodi lymphatici inguinales superficiales nodi lymphatici iliaci externi KEY WORDS penis nodi lymphatici inguinales superficiales nodi lympahtici illiaci externi ÚVOD Regionální mízní uzliny pánevní končetiny představuje velká skupina (10 až 15) mízních uzlin nodi lymphatici inguinales [4]. Nodi lymphatici inguinales se dále dělí na 2 skupiny uzlin: nodi lymphatici inguinales superficiales a nodi lymphatici inguinales profundi. Nodi lymphatici inguinales superficiales (obr. 1) patří k povrchovému lymfatickému systému dolní končetiny. Mízní cévy jsou uloženy v podkožním vazivu a v podobě 5 11 kolektorů směřují k nodi lymphatici inguinales superficiales. K uzlinám je přiváděna míza také z převážné části gluteální oblasti a ze zevních pohlavních orgánů. Nodi lymphatici inguinales superficiales jsou rozloženy v podkožní tukové vrstvě kolem konečného úseku v. saphena magna v okolí hiatus saphenus nad fascia lata - promítají se tedy do trigonum femorale. Jejich počet kolísá mezi 8 12 uzlinami a jsou relativně velké - mají průměr mezi 1 4 cm. Část uzlin může být vzhledem k jejich velikosti hmatná i za fyziologických podmínek. Leží v kvadrilaterální oblasti. Ta je proximálně ohraničena čarou asi 1 cm nad lig. inguinale, mediální hranicí je vertikála sestupující od tuberculum pubicum (asi 15 cm). Laterálně se jedná o vertikální čáru sestupující od spina iliaca anterior superior. Dolní ohraničení představuje spojnice mediální a laterální čáry. Podle uložení se uzliny dělí do 5 základních skupin: superolaterální, superomediální, inferolaterální, inferomediální a centrální. Skupina superolaterální a superomediální leží mezi ligamentum inguinale 5
Obr. 1. Nodi lymphatici inguinales superficiales. Obr. 2. Rozvodí mízního řečiště na stěně trupu - tzv. vodní předěl. a hiatus saphenus a bývá označována jako tzv. tractus horizontalis. Inferomediální a inferolaterální skupina leží kaudálně od hiatus saphenus a tvoří tzv. tractus verticalis. Centrální skupina je nekonstantní (je vytvořena v 15 % případů) a leží před hiatus saphenus. Tributární oblasti jednotlivých skupin uzlin Superolaterální skupina sbírá mízu z povrchových vrstev bederní krajiny, z laterální části přední stěny břišní, z horní části gluteální krajiny a ojediněle také ze zevního genitálu (u muže z kůže penisu a z předkožky). Superomediální skupina sbírá mízu z povrchových částí přední stěny břišní (kaudálně od pupku) a představuje hlavní skupinu mízních uzlin, do které je odváděna míza z penisu a skrota, z perinea a z pars analis recti. Inferomediální skupina dostává aferentní mízní cévy z dolní končetiny a také částečně ze zevního genitálu (penis, scrotum). Inferolaterální skupina sbírá mízu z dolní končetiny a ojediněle také z perinea. Centrální skupina je nekonstantní, pokud je vytvořena, směřují do ní mízní cévy ze zevních pohlavních orgánů (penis, scrotum). Eferentní cévy všech uvedených skupin uzlin prostupují v místě hiatus saphenus skrze fascia lata a sdružují se do 3 svazků, které vedou do nejdistálnějších (nejperifernějších) nodi lymphatici iliaci externi (tzv. nodi lymphatici lacunares - viz dále). Mediální a střední svazek prostupují skrze lacuna vasorum (cestou tzv. canalis femoralis) a jdou do nodus lymphaticus lacunaris medialis et intermedius (tyto uzliny patří k nejdistálnějšímu oddílu nodi lymphatici iliaci externi). Laterální svazek prochází skrze lacuna musculorum nad m. iliopsoas do nodus lymphaticus lacunaris lateralis. Část cév laterální skupiny však tuto uzlinu obchází a končí přímo v nodi iliaci communes (bypass). Touto cestou je vytvořen anatomický podklad pro metastazování nádorů penisu přímo do hlubokých pánevních uzlin. Z nodi lymphatici inguinales superficiales mohou směřovat eferentní cévy také do hloubky fossa iliopectinea do nodi lymphatici inguinales profundi, a až z nich teprve míza odtéká do nodi lymphatici iliaci externi (nodi lymphatici lacunares). Mezi povrchovými ingvinálními uzlinami pravé a levé strany je pod symfýzou uskutečněno kolaterální spojení (prostřednictvím mízních cév v oblasti kořene penisu) - anatomický podklad pro kontralaterální metastazování. Nodi lymphatici inguinales superficiales mohou být spojeny pomocí mízních cév v podkožní oblasti přední břišní stěny s nodi lymphtatici axillares (obr. 2) - homolaterální spojení to znamená překročení tzv. vodního předělu - tato skutečnost umožňuje vzdálené metastazování. Nodi lymphatici inguinales profundi leží v hloubce fossa iliopectinea pod fascia lata podél vasa femoralia. Tvoří je konstantní skupina drobných uzlin v počtu 2 až 5. Do uzlin je přiváděna míza z hlubokého lymfatického systému dolní končetiny. Mízní cévy probíhají subfasciálně v počtu 3 z 10 kolektorů. Nejproximálnější a největší uzlina této skupiny leží v mediálním úhlu anulus femoralis (nodus lymphaticus Cloqueti-Rosenmülleri). Zvětšená uzlina Cloquetova-Rosenmüllerova může imitovat femorální hernii. Eferentní cévy hlubokých uzlin vedou do nodus lymphaticus lacunaris medialis (viz výše) a jejich tributární oblastí jsou hluboké struktury dolní končetiny (svaly, klouby, periost) a také glans a corpus penis. Metastázy nádorů penisu mohou být hmatné v nodi inguinales superficiales a profundi, lymfograficky se ale bohužel většinou neznázorní. Pánevní mízní uzliny - nodi lymphatici iliaci (obr. 3) Nodi lymphatici iliaci se dělí do 3 skupin: nodi lymphatici iliaci externi, iliaci interni (hypogastrici) a communes [4]. 6
všech výše uvedených skupin mízních uzlin - jedná se tedy o regionální mízní uzliny dolních končetin, pánve a břicha. Míza z těchto uzlin je odváděna prostřednictvím dvou kmenů - truncus lumbalis dexter et sinister do cisterna chyli, a tím do ductus thoracicus. Obr. 3. Schematický přehled mízních uzlin pánve. Obr. 4. Drenáž lymfy z kožních obalů penisu (včetně předkožky). Nodi lymphatici iliaci externi Nodi lymphatici iliaci externi tvoří 2 až 3 řetězce podél vasa iliaca externa (mediální, laterální a někdy i intermediánní). Nejníže v oblasti lacuna vasorum jsou uloženy tzv. nodi lymphaticii lacunares (nodus lymphaticus lacunaris lateralis je největší, leží laterálně od vasa iliaca externa, mezi a. a v. iliaca interna leží nodus lymphaticus lacunaris intermedius, mediálně od žíly pak leží nodus lymphaticus lacunaris medialis). K mediálnímu řetězci uzlin se přidávají nodi lymphatici obturatorii (leží podél vasa obturatoria). Uzliny přijímají mízu (prostřednictvím nodi lymphatici inguinales superficiales) z dolních končetin, ze stěny pánevní, z močového měchýře a z penisu. Nodi iliaci externi jsou mezi sebou volně propojeny mízními cévami. Nodi lymphatici iliaci interni (hypogastrici) Nodi lymphatici iliaci interni jsou tvořeny uzlinami, které provázejí vasa iliaca interna a jejich větve. Parietální uzliny - nodi lymphatici glutei superiores et inferiores, nodi lymphatici sacrales laterales et medii - jsou uloženy na stěně pánve. Viscerální uzliny - mají vztah k pánevním orgánům a jejich cévám nodi lymphatici vesicales, nodus lymphaticus retroprostaticus, nodus lymphaticus vesiculodeferentialis, nodi lymphatici rectales medii. Jejich označení je dáno jejich vztahem ke krevním cévám a pánevním orgánům. Aferentní mízní cévy k těmto uzlinám přicházejí od uvedených anatomických struktur. Nodi lymphatici iliaci communes Tuto skupinu tvoří 2 5 uzlin (1-15), které jsou rozloženy podél vasa iliaca communa. Mediální skupiny uzlin obou stran se pod promontoriem spojují a bývají proto označovány jako nodi lymphatici promontorii seu subaortici. Sbírají mízu z nodi iliaci ext. a int. Na nodi lymphatici iliaci communes navazují nodi lymphatici lumbales. Tato velká skupina uzlin (20 až 50 uzlin) je rozložena podél lumbálního oddílu břišní aorty a v. cava inferior. Celá skupina se dělí na nodi lumbales sinistri (leží před aortou a vlevo od ní), nodi lumbales intermedii s. interaorticocavales (jsou uloženy mezi aortou a dolní dutou žílou a nodi lumbales dextri (kolem v. cava inferior). Do těchto mízních uzlin je přiváděna míza ze LYMFATICKÁ DRENÁŽ ZEVNÍCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ U MUŽE Mízní cévy mužských zevních pohlavních orgánů studovali a popsali již v roce 1874 Sappey [8], poté v roce 1900 Bruhns [1] a Marchant [6] a v roce 1937 Rouviere a Valette [7]. Na penisu jsou v zásadě vytvořeny 2 systémy mízních cév, které se téměř nespojují - mízní cévy z kůže penisu a mízní cévy z hlubokých struktur penisu. Cévy z kůže těla penisu (obr. 4) odstupují z ventrální strany penisu podél raphe penis a směřují laterálně a dozadu na dorsum penis. Zde se mohou spojovat s cévami z předkožky (viz dále). U kořene penisu se lymfatické cévy z kůže penisu rozdělí na pravou a levou část. Probíhají podél femorogenitální rýhy a v této oblasti se spojují s mízními cévami ze skrota a perinea a pokračují do nodi lymphatici inguinales superficiales. Cévy z předkožky (obr. 4) se formují na laterální straně a pak se stáčí dorzálně. Mízní cévy v počtu 4 10 cév probíhají samostatně a směřují ke kořenu penisu, kde se připojují k mízním cévám kůže penisu a spolu s nimi směřují oboustranně do nodi lymphatici inguinales superficiales - - Sappey [8], Bruhns [1], Marchant [6], Rouviere, Valette [7]. Mízní cévy kožního obalu penisu probíhají v podkožní vrstvě a končí v nodi lymphatici inguinales superficiales. Míza z kůže penisu a z předkožky odtéká primárně do nodi inguinales superficiales, především do superomediální skupiny, kde je uložen tzv sentinel nodus lymphaticus. Tato uzlina představuje primární lokalizaci metastáz karcinomů kůže penisu. Při lymfografickém vyšetření je prokázán odtok mízy do uzliny, která leží nejčastěji před nebo mediálně od v. epigastrica superficialis. Tato uzlina je jedinou zasaženou uzlinou - podle autora jde o první filtr při karcinomech penisu (tzv. sentinel node ). Na RTG leží mezi mediálním okrajem m. quadriceps femoris a vzestupným ramenem stydké kosti (obr. 5). Nebyly potvrzeny údaje o přímé drenáži do 7
femoralis medialis a do Cloquetovy-Rosenmüllerovy uzliny. Druhá cesta jde ingvinálním kanálem (po jeho dnu pod funiculus spermaticus) do nodus lymphaticus lacunaris lateralis (tzv. retrofemorální uzlina), která je součástí nodi lymphatici iliaci externi [7]. Část mízních cév z glans penis směřuje přímo - bez napojení - na presymfyzeální pleteň - do nodi lymphatici inguinales profundi. Obr. 5. Sentinel node. Na pravé straně je odstraněna kůže a tuková tkáň. Na levé straně je tuková tkáň ponechána. Z kavernózních těles penisu se formují 2 až 3 lymfatické kmeny, které doprovázejí vena dorsalis penis profunda (subfasciálně) k úrovni symfýzy. Tyto cévy mohou oblasti kořenu penisu anastomozovat s presymfyzeální pletení (touto cestou pak odtéká míza do nodi lymphatici inguinales superficiales) nebo je míza odváděna přímo do nodi lymphatici inguinales profundi. Mízní cévy z pars membranacea urethrae (bulbomembranózní uretra) mohou směřovat do nodus lymphaticus lacunaris medialis (tzv. retrofemorání uzlina ) - součást nodi iliaci externi [7]. Míza z této oblasti je také napojena na periprostatické mízní pleteně a odtud do nodi lymphatici iliaci externi. Z kořene penisu tak odtéká míza podél krevních cév do uzlin pánve. Mízní cévy pravé a levé strany jsou v oblasti kořene penisu (v oblasti pod symfýzou) navzájem spojeny. Metastázy nádorů penisu se proto mohou šířit lymfatickými cévami na obě strany - do nodi lymphatici inguinales superficiales dextri et sinistri. Obr. 6. Drenáž mízy z glans penis. nodi iliaci externi s obejitím sentinelové uzliny [3]. Lymfatické cévy z glans penis (obr. 6) představují samostatný systém. Formují se z bohatých kapilárních sítí. Jemné kapilární sítě ze submukózy a z koriálních papil glans penis se spojují do několika sběrných kmenů. Ty konvergují k frenulum praeputii, kde přibírají 2 3 kmeny z distálního úseku močové trubice. Od frenula pak pokračují dorzolaterálně na hřbet penisu. Probíhají subfasciálně (!) podél vena dorsalis penis profunda. Na úrovni corona glandis bývají vytvořeny drobné, avšak funkčně málo významné spojky s cévami prepucia [7]. U kořene penisu (ligamentum suspensorium penis) kolektory z glans penis mohou anastomozovat s lymfatickými cévami kožního obalu penisu (z prepucia a z kůže penisu), a tak vzniká presymfyzeální pleteň, ve které ojediněle může být vytvořen drobný nodus lymphaticus praepubicus [7]. Tímto způsobem je lymfa z glans penis odváděna spolu s mízními cévami z kožního obalu penisu přímo do nodi lymphatici inguinales superficiales a jejich prostřednictvím do nodi lymphatici iliaci externi. Z presymfyzeální pleteně odtéká míza také dalšími cestami. Jedna cesta vede do nodi lymphatici inguinales profundi, speciálně do nodus lymphaticus ZÁVĚR Problematika úpravy mízního systému penisu není dosud zcela jednoznačně prostudována. Dosavadní studie konstatují, že jsou vytvořeny samostatné cesty z kožních obalů penisu (včetně předkožky), z oblasti glans penis a z kavernózních těles, kterými cestami se míza z jednotlivých částí penisu dostává ke skupinám regionálních uzlin. Dosavadní práce prokázaly, že míza ze všech částí penisu směřuje do nodi lymphatici inguinales superficiales. Z tohoto řetězce primárních regionálních uzlin je pak míza odváděna do dalších uzlin v pánvi - do nodi lymphatici iliaci externi. Podle směru drenáže existuje femorální cesta skrze lacuna vasorum a ingvinální cesta skrze canalis inguinalis. Femorální cesta je tvořena 2 až 3 mízními kmeny, které prostupují femorálním kanálem a končí: jed- 8
nak v hluboké ingvinální uzlině ve femorálním kanálu, dále v Cloquet-Rosenmüllerově uzlině a v mediální retrofemorální uzlině. Ingvinální cesta je tvořena jedním mízním kmenem, který prostupuje skrze ingvinální kanál pod semenným provazcem a končí v laterální retrofemorální uzlině. Údaje ze starších anatomických studií je nezbytné doplnit dalším studiem a řádně je konfrontovat s klinickými nálezy. Jen tato cesta jednoznačně přispěje k poznání možnosti metastazování tumorů penisu. Literatura 1. Bruhns C. Arch Anat Physiol 1900: 181-294. 2. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-462. 3. Cabanas RM. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes. Urol Clin North Am 1992; 19(2): 267-76. 4. Eliška O, Elišková M. Srdce a cévní systém. In: Petrovický P et al. Systematická, topografická a klinická anatomie. Praha: Karolinum 1995: 3-207. 6. Marchant G. Recherches sur les lymphatiques des téguments des organes génitaux chez l'homme. Bull et Mem Soc Anth de Paris 1900: 217-232. 7. Rouviere H, Valette G. Formatio de la lymphe. Circulation lymphatique normale et pathologique. Paris 1937: 1-160. 8. Sappey MPC. Anatomie, Physiologie, Patologie des Vaisseuse Lymphatiques Consideres chez l' Homme e les Vertebres. Paris 1874. prof. MUDr. Libor Páč, CSc. Anatomický ústav LF MU Brno