5.1 Karcinom vulvy Epidemiologie Nádorové onemocnění vulvy postihuje převážně ženy ve vyšších věkových kategoriích nad 60 let. Poslední dobou však pozorujeme výskyt i v nižších věkových skupinách, jedná se o zhoubné nádory vznikající na podkladě HPV infekce (viz Ca cervicis uteri). Incidence ZN vulvy je po léta v ČR stacionární a pohybuje se okolo 4:100 000 žen. Nízká morbidita je však následována vysokou mortalitou, neboť tento nádor, který je možné včas a dobře odhalit, je mnohdy zjištěn až v pokročilém stadiu, kdy je možná pouze léčba paliativní. Tento stav je způsoben ve větším počtu případů tím, že se pacientky dostaví na gynekologické vyšetření pozdě. Existují ale bohužel i případy, kdy byly pokročilé vulvární intraepiteliální neoplázie (VIN) či počínající zhoubné nádory (ZN) léčeny řadu měsíců pouhou aplikací mastí bez histologického ověření. Zhoubné nádory vulvy Incidence a mortalita v České republice (2000) ZN vulvy ŽENY abs. na 100 000 C51 incidence 206 3,9 mortalita 100 1,9 Etiopatogeneze: Karcinomy vulvy tvoří přes 90% maligních nádorů vulvy a jsou řazeny do dvou skupin: První skupinu tvoří nádory související z HPV infekcí, vznikají v terénu klasického VIN, bývají multifokální, rostou pomaleji a vyskytují se u mladších žen. Druhou skupinu představují nádory, které nesouvisí s HPV infekcí, vznikají na podkladě mutací, obvykle v terénu dystrofických změn, rostou agresivněji a najdeme je u žen nad 70let. Vulva je dobře přístupným orgánem a nádory na ní jsou poměrně snadno kolposkopicky diagnostikovatelné ve velmi časných stádiích V současné době stoupá výskyt prekanceróz vulvy související s HPV infekcí, kdy léze bývá zaměňována za benigní kondylomata a zejména mladé ženy přicházejí se značně plošně rozsáhlými nádory (i když invaze bývá malá), jejichž ošetření je velmi složité. Cílem prevence je tedy odhalit prekancerózy a zamezit vzniku ZN. Zbývající typy nádorů v oblasti vulvy jsou adenokarcinomy, obvykle z Bartholinské žlázy, nebo melanomy. Histopatologická klasifikace nádorů vulvy Varianty dlaždicobuněčného karcinomu (90-94 %) "typický" dlaždicobuněčný karcinom bazocelulární karcinom verukózní karcinom "warty" skvamózní karcinom adenoidně skvamózní karcinom Maligní melanom (4-8 %) Epiteliální nádory ze žlázek a adnexálních struktur (1-2 %) adenokarcinom z Bartholinovy žlázy adenokarcinom žlázový ("sweat" žlázový karcinom) maligní mezodermální nádory - sarkomy a podobné nádory (méně než 1 %) leiomyosarkom
maligní fibrózní histiocytom dermatofibrosarkom epiteloidní sarkom) histiocytóza X rhabdomyosarkom Diagnostika Zhoubné nádory na vulvě jsou dobře preventabilní, při dobré osvětě a skríningovém programu by se měli zachytit přednádorová stádia onemocnění vulvy. Gynekologické vyšetření makroskopické s popisem pozorovaných lezí a se zhodnocením jejích velikosti, lokalizace a vztahu k okolím strukturám. Rovněž je nutné palpační posouzení regionálních inguinálních uzlin Nádory lokalizované centrálně a v oblasti klitorisu mají prognózu horší než nádory lateralizované. Vulvoskopie poslouží ve sporných případech hraničních lezí. Cílená biopsie a) Obligatorní vyšetření anamnéza a somatické vyšetření komplexní gynekologické vyšetření základní hematologické a biochemické vyšetření včetně KS, HbsAg, HIV RTG předozadní snímek plic, Uretrocystoskopie a rektoskopie podle lokalizace nádorové leze UZ inquin CT retroperitonea intravenózní vylučovací urografie. Pokud tato vyšetření nedostačují k rozvaze je nutno provést další b) Fakultativní vyšetření: Scintigrafie nebo DTPA či jiné adekvátní vyšetření ledvin MRI PET vyšetření sentinelových a regionálních mízních uzlin navigovaných barevně nebo radionuklidem patří mezi nejmodernější a nejslibnější vyšetřovací metody sloužící ke spolehlivému nalezení postižených uzlin a zamezení nadbytečného výkonu zatěžujícího operované pacientky. Klasifikace podle stádií FIGGO a TNM TIS Stadium 0 carcinoma in situ, intraepiteliální karcinom Stadium I, T1 nádor omezen na vulvu a/nebo perineum - 2 cm nebo méně v největším průměru Ia tumor je ohraničen na vulvu nebo na vulvu a perineum, 2cm nebo méně v největším-rozměru a se stromální invazí ne větší než 1,0mm Ib tumor je ohraničen na vulvu nebo na vulvu a perineum, 2cm nebo méně v největším rozměru a se stromální invazí větší než 1,0mm Stadium II, T2
nádor omezen na vulvu a/nebo perineum - větší než 2 cm v největším průměru Stadium III, T 3 N0,1 nádor se šíří na dolní část uretry a/nebo pochvy, nebo anus (T 1, 2 N1) a/nebo unilaterální postižení regionálních uzlin Stadium IVa, T 1-4 nádor se šíří na horní část uretry, močový měchýř, sliznici rekta nebo N2 je fixován ke kostem pánevním a/nebo bilaterální postižení regionálních uzlin Stadium IVb, T1-4 M1 vzdálené metastázy Regionální lymfatické uzliny: inguinální, femorální, externí ilické, hypogastrické
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 5.vydání) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stadium IVA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4 jakékoliv N M0 Stadium IVB jakékoliv T jakékoliv N M1 Prognostické faktory - klinický staging - histologický typ nádoru a grading - velikost a charakter růstu - lokalizace - celkový stav pacientky, věk, interkurence limitující terapeutické možnosti Terapie Léčebné možnosti a výsledky závisí na stadiu onemocnění, histologickém typu, věku a klinickém stavu pacientky. Základní léčebnou modalitou pro většinu vulvárních karcinomů stále zůstává chirurgický výkon. Radikalita provedeného výkonu záleží na stadiu onemocnění, histologickém typu, lokalizaci a velikosti ložisek, věku a stavu pacientky Jedná se o výkon mutilující a technicky velmi náročný, musí se provádět pouze na specializovaných pracovištích. I přes pokrok operační techniky je stále zatížen vysokým procentem morbidity a mortality.v současné době je trendem individualizace rozsahu operačního výkonu na základě předoperačního a peroperačního vyhodnocení skutečného rozsahu onemocnění. Hlavní podmínkou konzervativního postupu při operačním výkonu je detekce a vyhodnocení stavu sentinelových uzlin.. Není jednota ve způsobu vedení řezů a počtu řezů při provádění radikální vulvektomie. Dle literárních údajů nemá typ řezu, zajišťující přístup do lymfatické spádové oblasti zásadní význam na zlepšení léčebných výsledků. U objemných nádorů možno zvláště u mladších pacientek provést operační výkon po zmenšení nádorové masy neoadjuvantní chemo nebo radioterapií. a) Operační léčba Stadium 0: široká excize Stádium T1a bez angioinvaze: Je indikována radikální excize nebo hemivulvektomie u lateralizovaných lézí nebo lézí lokalizovaných na zadní komisuře. Volný okraj musí být nejméně 10mm. U multifokálního postižení vulvy, u pacientek se současným výskytem multifokální VIN, u pacientek se současným výskytem benigních dystrofických změn je indikována simplexní vulvektomie. Volný okraj musí být nejméně 10mm. Stádium T1a s angioivazí, T1b a T2:
Standardní léčbou je radikální vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií inquinofemorální. Alternativou u nádorů T1b lateralizovaných může být radikální hemivulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií inquinofemorální, pokud není zároveň přítomna multifokální VIN nebo benigní dystrofické změny na vulvě. Volný okraj musí být nejméně 10mm.Radikální vulvektomie (excize nebo hemivulvektomie u lateralizovaných lézí nebo lézí na zadní komisuře) + SLNM extirpace lymfatické uzliny je indikována, pokud chceme snížit morbiditu vzhledem k věku, internímu stavu a interkurentním onemocněním. Sentinelové uzliny značíme radiokoloidem technecia a zároveň patentovou modří. V případě positivity sentinelové uzliny je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Volný okraj musí být nejméně 10mm. Tato stádia mají být léčena pouze v onkogynekologických centrech. Stádium T3: U těchto stádií je nutné léčbu individualizovat dle interního stavu pacientky, věku, interkurentních onemocnění a také na základě přání pacientky. Adekvátní chirurgickou léčbou v tomto stádiu může být exenterace totální, přední nebo zadní. Zadní exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a sfincter ani. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Přední exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje uretru. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Totální exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a zároveň uretru. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Operace je dostatečným výkonem, pokud je operace adekvátní, je maximálně v jedné uzlině mikrometastáza a je M0. V současných doporučených postupech je tedy detekce a peroperační identifikace a histopatologické vyhodnocení sentinelových uzlin cestou k bezpečnější a individualizované chirurgické léčbě. b) Radioterapie Je indikována u pokročilejších a neoperabilních stádií onemocnění, je však spojena s výraznými postaktinickými lokálními komplikacemi. Používá se kombinace brachy a teleterapie, obvykle s ozářením inguinálních a ilických uzlin. c) Chemoterapie Nepatřní k základním léčebným modalitám, využívá se k potenciaci účinku radioterapie nebo u pokročilých a recidivujících onemocnění. Indikace - stadium III a IV v kombinaci s ostatními léčebnými způsoby - recidiva onemocnění Užívané chemoterapeutické režimy: Léčba indikována ve vybraných případech u pacientek s pokročilým onemocněním v kombinaci s RT. Spinocelulární karcinom: cisplatina... cisplatina 50-100 mg/m2 D1 nebo 20 mg/m2 D1,2,3,4,5 interval 21 dní cisplatina konkomitantně s RT 40 50 mg/m2 1x týdně Ifosfamid... ifosfamid 1,2 g/m2 D1 + mesna 200 240 mg/m2 interval 21-28 dní IP cisplatina 60mg/m2 D2
ifosfamid 4 g/m2 infuze 24 hod. D2 + mesna 200 240 mg/m2 interval 28 dní Adenokarcinom: CAP cisplatina 80 mg/m2 D1 doxorubicin 50 mg/m2 D1 cyklofosfamid 300mg/m2 D2,3,4,5 interval 28 dní Léčba maligního melanomu, který se občas vyskytuje v oblasti pochvy spočívá v kompletní eradikaci tumoru a v následné léčbě, která je posuzována přísně individuálně a je řízena melanomovou komisí MOÚ. Největších úspěchů je dosahováno podáváním Interferonu Recidivující onemocnění: Individuální postup založený na kombinaci všech léčebných modalit (operace, chemoterapie, radioterapie) v závislosti na věku pacientky, rozsahu a charakteru recidivy a předchozí léčbě. Sledování po léčbě Všechny pacientky jsou pravidelně kontrolovány na gynekologické a radioterapeutické ambulanci - 1. kontrola za měsíc po ukončení léčby - 2. a další kontroly po třech měsících do konce l roku - kontroly po 6 měsících do konce 5. roku - dále kontroly 1x ročně Prováděná vyšetření: - gynekologické palpační vyšetření + prebioptické metody (kolposkopie, OC) - RTG plic + RIN 1x ročně - základní laboratorní vyšetření dle klinické potřeby - ostatní vyšetření - cystoskopie, rectoskopie, CT,... dle klin. potřeby - TM pouze výjimečně u mladých pacientek v případě diagnostické nejasnosti Literatura 1. Burke T.W. et al.: Surgical Therapy of T1 and T2 Vulvar Carcinoma: Further Experience with Radical Wide Excision and Selective Iguinal Lymphadenectomy Gyn Oncol. 57,2;215-220, 1995 2. Schwarz R.:Individualized surgical therapy of vulvar carcinoma Zentralbl Gynakol 118, 1996 3. Pereslegin I.A. et al.:evaluating the efficiency of combined and radiation treatment of vulvar Cancer Vestn Rentgenol Radiol, l998 4. Abdulhay G. et al.:neoadjuvant Chemotherapy and Surgery for the Treatment of Advanced Vulvar Carcinoma Gynecologic Oncology Abstracts, 1998 5. L. Rob, M. Pluta, H. Robová, J. Kačírek, K. Lauterbachová, Zhoubné nádory vulvy. In: Zhoubné nádory rodidel, Moderní gynekologie,9,, 2000, 624-33 Autor: Miloš Bláha, Alfréd Dörr 30.9.2006