Gymnázium Václava Hraběte Hořovice Školní rok 2015/2016 Porodnictví Seminární práce z Českého jazyka Autor práce: Magdalena Křenková, 8.A Vedoucí práce: MUDr. Jana Křenková
Obsah Úvod..1 1. Historie českého porodnictví a jeho osobnosti.. 2 2. Přirozený porod..3 2.1. Polohy plodu v děloze..3 2.2. Lékařské vedení porodu...4 3. Císařský řez 5 3.1. Operační technika 5 4. Alternativní porodnictví.6 4.1. Ambulantní porod 7 4.2. Porod doma..7 4.3. Porod do vody..7 5. Porodnice Hořovice 8 5.1. Porod tří generací žen v mé rodině..9 Závěr 10 Použitá literatura
Úvod Porodnictví je jedním z nejstarších lékařských odvětví, které se komplexně zabývá těhotenstvím a porodem. Tento obor je převážně optimistický, protože stojí na úplném počátku života. Musí však řešit i řadu problémů a akutních stavů, které patří mezi ty nejakutnější v celé medicíně. Cílem moderního porodnictví je na základě znalostí fyziologie a patologie gestace předcházet, poznávat a řešit všechny závažné stavy ohrožující plod i matku. Dobrý porodník musí být nejen velmi rozhodný, manuálně zručný, fyzicky i psychicky odolný, ale také moudrý, uvážlivý a trpělivý. V první kapitole se dozvíme něco o historii českého porodnictví a jeho nejvýznamnějších osobnostech. V další kapitole vás seznámím s průběhem přirozeného porodu, poté se pokusím popsat techniku císařského řezu a vysvětlit pojem alternativní porodnictví. Informace jsem získala z odborné literatury pro porodní asistentky a lékaře. Jedná se zejména o knihy: Porodnické operace - autor Antonín Doležal, Kniha o těhotenství a dítěti Antonín Pařízek a Porodnictví Evžen Čech a Zdeněk Hájek. Zvláštní obdiv a poděkování patří i mé matce MUDr. Janě Křenkové, lékařce gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice Hořovice, která mi objasnila, co tento obor v medicíně představuje.
1. Historie českého porodnictví a jeho osobnosti V dávných dobách ženy pravděpodobně rodily samy bez jakékoliv pomoci. Tento způsob byl však velice nebezpečný, především ve složitějších situacích, které ženy nedokázaly samy řešit. Později, v dobách středověku, zejména v období matriarchátu, rodičkám poskytovaly pomoc starší zkušené ženy z rodiny, ale tato laická pomoc byla stále nedostatečná. Proto vzniklo první ženské povolání porodní babictví. Tento název byl odvozen od slovesa babiti roditi. Ženy vykonávající toto povolání se nazývaly porodní báby či babičky, bez ohledu na věk. Pro muže bylo toto povolání příliš nedůstojné. Muži byli přivoláni pouze při komplikacích, aby celou záležitost drasticky dokončili. Oficiální medicína se porodnictvím prakticky nezabývala, některé poznatky byly v chirurgii okrajově tradovány z učení Hippokrata. V našich zemích se porodnictví prakticky nevyvíjelo až do 16. století. Na počátku 17. století začala postupně přibývat nová opatření, která kontrolovala činnost, vzdělání a sociální postavení porodních babiček. V roce 1609 se u nás objevila první instituce, která se začala starat i o těhotné ženy. Byl to Vlašský špitál na Menším Městě pražském, který se ale zabýval spíše ostatními obory medicíny. První oficiální porodnice byla otevřena v roce 1765 na Novém Městě pražském. Tento ústav pečoval výhradně o svobodné matky a o opuštěné děti. Jednalo se o snahu vyřešit tak vážný sociální problém, se kterým bylo tehdejší porodnictví spojeno. Koncem 17. století se na pražské lékařské fakultě začalo okrajově vyučovat porodnictví. Úroveň této výuky byla však velice nízká a nedostatečná. Pokrokem bylo ve druhé polovině 18. století zavedení porodnictví jako samostatného předmětu na pražské univerzitě a jako zvláštního medicínského oboru s titulem Magister artis obstetriciae. ¹ Prvním oficiálním učitelem porodnictví byl profesor anatomie F. Dutoy, který se vzdělával v holandském Leydenu. První velkou osobností českého porodnictví byl J. Melič, který je považován za zakladatele pražské porodnické školy. Na svoji dobu měl o porodnictví značný rozhled. Své znalosti pro přednášky i praxi získával studiem zejména z francouzských pramenů. Profesor Melič své studenty vedl k sociálnímu cítění s veřejností. Staral se o opuštěné děti a svobodné matky, vybudoval pro ně i soukromou porodnici. Jeho návrh o zavedení sociálního pojištění ¹ČECH Evžen a kolektiv. Porodnictví. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 1999. Str. 17
se zrealizoval až sto let po jeho smrti. Další významnou postavou se stal A. Jungmann, který působil na klinice od roku 1808 ve funkci porodníka i profesora. Výrazně zlepšil úroveň tehdejší výuky, na fakultě přednášel nejen německy, ale i česky. Jeho přednášky a praktické kurzy navštěvovali lékaři z celé Evropy. Napsal několik znamenitých učebnic pro porodní babičky a studenty medicíny. V době, kdy profesor Jungmann působil na klinice, bylo odvedeno téměř 50000 porodů. V porodnici zavedl pevný medicínský řád a byrokratický systém. Mezi nejvýznamnější osobnosti českého porodnictví patří bezpochyby profesor K. Pawlík, který stál v čele pražské kliniky od roku 1889. Byl výborným pedagogem i lékařem, jako jeden z mála porodníků dokázal provést porod císařským řezem, který byl v 19. století považován téměř za smrtící operaci. Popsal postup při zevním vyšetření, jednalo se o tzv. Pawlíkův hmat. Významných úspěchů profesor Pawlík dosáhl také v gynekologii. Jako první implantoval uretery a operoval tumory ledvin a tumory močového měchýře. Později zkonstruoval cystoskop. Díky těmto prioritám je profesor Pawlík považován za zakladatele světové urogynekologie. 2. Přirozený porod Porodem (partus) nazýváme každé ukončení těhotenství, při kterém je narozen živý novorozenec o minimální hmotnosti 500g, nebo přežije-li novorozenec i s menší hmotností alespoň 24 hodin. Průměrné trvání těhotenství je 280 dnů, tj. 40 ukončených týdnů, což odpovídá 10- ti lunárním měsícům. Od 38. do 42. týdne těhotenství hovoříme o porodu v termínu (partus maturus) nebo také o včasném porodu. Vlastní porod dělíme na první, druhou a třetí dobu porodní. První doba porodní se nazývá otevírací, je zahájena děložní činností neboli kontrakcemi a vede k rozvíjení děložního hrdla. 10-15 % porodů začíná spontánním odtokem plodové vody. První doba porodní u prvorodiček trvá 8 10 hodin. Druhá doba porodní neboli vypuzovací, trvá u prvorodičky průměrně jednu hodinu a u vícerodičky trvá 20 30 minut. Plod v druhé době porodní prochází porodními cestami a končí porodem dítěte. Třetí doba porodní začíná porodem dítěte a končí vypuzením placenty. 2.1. Polohy plodu v děloze Poloha plodu je určována vztahem podélné osy plodu k podélné ose děložní. Polohy plodu se dělí: poloha podélná, poloha příčná a polohy šikmé. U polohy podélné jsou obě osy souběžné, je to poloha fyziologická, žena může rodit přirozenou cestou. Rozdělujeme je na
polohu podélnou hlavičkou (96%) a na polohu podélnou koncem pánevním (3%). V poloze příčné neboli patologické je osa plodu kolmá na osu dělohy, těhotenství musí být ukončena císařským řezem. Polohy šikmé jsou polohy přechodné. 2.2. Lékařské vedení porodu Jedná se o porod ve zdravotnickém zařízení. Je to souhrn všech organizačních a medicínských opatření zajišťujících optimální péči o rodičku a její plod. Porodnice se dělí podle typu péče, kterou poskytují, na základní, intermediární a porodnická centra. Příjem rodičky na sál provádí lékař a porodní asistentka. Příjmové vyšetření se skládá z následujících postupů: 1. Administrativní příjem a identifikace rodičky 2. Zhodnocení průběhu těhotenství 3. Zevní a vnitřní porodnické vyšetření, které provádí vždy lékař 4. Vstupní kardiotokografie = sledování srdeční frekvence plodu 5. Vyšetření krevního tlaku, teploty a moči rodičky 6. Zjištění hmotnostního přírůstku v průběhu těhotenství 7. Stanovení vstupní diagnózy a navržení porodního plánu Lékař vyšetřuje rodící ženu každé dvě hodiny, porodní asistentka poslouchá ozvy plodu každých patnáct minut. Během první doby porodní se rodička může volně pohybovat, pokud jsou bolesti příliš silné a žena je vyčerpaná, nabídne jí lékař léky na tlumení bolesti. Mezi farmakologické metody patří analgetika (léky podávané do žíly Dolsin, Tramal, Nalbuphin). Předností těchto léků je jednoduché podání a finanční dostupnost, nedostatkem je útlum novorozence a nízká účinnost. Další možností analgezie je rajský plyn, což je směs oxidu dusíku s kyslíkem, který žena během první doby porodní vdechuje. Tento plyn však inhaluje i personál porodních sálů a účinnost je také nízká. Dále je možné využít aromaterapii a fototerapii. Nejúčinnější je epidurální analgezie, jedná se o podání lokálního anestetika do prostoru okolo tvrdé pleny míšní, v oblasti bederní páteře. Aplikuje ji vždy anesteziolog ve vhodnou chvíli, kterou určí porodník, aby nenarušovala fyziologii porodu. Tato metoda je technicky náročná a rizikem je snížení krevního tlaku nebo poranění obalu míchy rodičky, což se projeví bolestí hlavy po porodu. Mezi nefarmakologické metody tlumení bolesti při porodu patří předporodní příprava, hypnóza, ne pomocí odborného hypnotizéra ale spíše autohypnóza tj. nejhlubší uvolnění, relaxace a vnoření se do vlastního těla za současného odpojení racionálního vnímání,
akupunktura, audioanalgezie (poslouchání relaxační hudby), hydroanalgezie (relaxační koupel) a alternativní polohy v první a druhé době porodní. V současné době stále více žen vyhledává alternativní porodnictví, kdy se nepoužívají prostředky utišující bolest a tím se minimalizuje farmakologické ovlivnění dítěte. 3. Císařský řez První zprávy o tomto výkonu sahají až do starověku. Název operace se pojil s její mimořádností, která byla umožňována pouze císařům. V minulosti byl vždy spojován se značnou úmrtností matek, což bránilo jeho rozšíření. Teprve zavedení antisepse v porodnictví a šití děložní stěny pomohlo otevřít cestu této operaci. Prakticky jedinou, avšak zásadní podmínkou k císařskému řezu je, že plod není vstouplý a fixovaný hluboko v pánvi. Císařské řezy dělíme na plánované a neplánované. O plánovaném řezu je rozhodnuto již v těhotenství, např. při onemocnění matky nebo nevhodné poloze plodu. Neplánovaný císařský řez se provádí akutně v průběhu porodu, kdy je nečekaně ohrožena matka nebo plod. Musí být proveden nejpozději do 15 minut od vyslovení důvodu k této operaci. Před operací, pokud jde o plánovaný výkon, musí mít žena laboratorní vyšetření krve a moči, dále musí být vyšetřena internistou. Potom absolvuje očistné klyzma a koupel, do močového měchýře je zavedena močová cévka. Na celé přípravě spolupracuje anesteziolog, který určuje způsob anestezie. Bývá to buď kombinovaná celková anestezie s endotracheální intubací, anebo anestezie regionální svodná (spinální či epidurální). Císařský řez je pro matku šestkrát rizikovější než samovolný porod, proto se císařský řez na přání maminky v České republice neprovádí. Snahou naprosté většiny porodníků a porodních asistentek je, aby matka porodila své dítě samovolně a přirozenou cestou. 3.1. Operační technika Břišní stěna matky se dnes otevírá v naprosté většině případů z dolního příčného řezu, takže jizva po císařském řezu je na kosmeticky výhodném místě. V dutině břišní musí mít lékař prostor, aby se neporanily okolní orgány a velké břišní cévy. Je třeba odsunout střeva a zejména sesunout močový měchýř. Teprve pak operatér proniká do dutiny dělohy a vybavuje rukou plod, který po odstřižení pupeční šňůry předává přítomnému neonatologovi. Po odloučení placenty je vybavena i placenta a plodové obaly ve chvíli, kdy je dutina děložní prázdná, může porodník stěnu dělohy zašít. Poté se dutina břišní po anatomických vrstvách uzavírá. Asistentka kontroluje počet použitých nástrojů při operaci. Nekomplikovaná operace trvá okolo 45 minut.
4. Alternativní porodnictví Alternativní porodnictví současné doby klade důraz na respektování individuálních přání rodičky a jejího partnera. Porod není pouze předání zdravého novorozence zcela zdravé matce, ale je to mimořádná událost v životě rodiny a na porod by měla zůstat krásná vzpomínka nejenom ženě, ale i všem jejím blízkým. První pokus o humanizaci porodnictví učinil v první polovině 20. století Grantly Dick- Read, který působil jako vojenský lékař v Kongu. Měl možnost asistovat porodům v buši, ženy zde byly při porodu zcela klidné. Vytvořil si tak názor, že díky svému přírodnímu postoji k porodu nemají porodní bolesti a absenci porodních bolestí spojoval s přirozeným porodem. Za svá tvrzení byl však kritizován. Dick-Read v roce 1953 řekl Nejde jen o to, že chceme dosáhnout snadného porodu bez rizika zranění matky či dítěte, musíme se dostat dál. Musíme pochopit, že porod není jen fyzický, ale také duchovní úspěch Narození dítěte je dokonalým završením lidské lásky. ² Francouzský porodník Frederic Leboyer ve své publikaci z roku 1974, kritizuje stávají způsob porodnické péče, který je podle něho stresující pro ženu i pro plod. Cizí prostředí, neosobní přístup zdravotnického personálu, hluk a ostré osvětlení vyvolávají neklid rodičky. Hlavní zásady Leboyerova postupu: psychologická příprava matky, ticho, trpělivost (žádná intervence, jen sledování ozev plodu), pozornost a naprosté soustředění, speciální technika - Dítě se uchopí v podpaždí a položí se na břicho matky (boxing). Pupečník se nechá dotepat do konce, po dotepání pupečníku lékař oddělí dítě a porodní asistentka ho uloží do vaničky s teplou vodou. Po odvezení matky ze sálu se současně s matkou převáží na pokoj i dítě (roaming-in). Michel Odent, podobně jako Leboyer, hledal alternativy ve vedení porodu. Během vojenské služby v Africe měl možnost pozorovat africké ženy, jak rodí vestoje nebo vsedě, na rozdíl od pokynů evropských lékařů, kteří chtěli, aby žena rodila vleže. Odent klade důraz na chování personálu, porodní asistentka musí navázat s rodičkou pozitivní vztah. Pokud si to rodička přeje, je přítomnost otce či jiného člena rodiny vítána. Upozorňuje na snahu savců o izolaci během porodu a z tohoto pohledu hodnotí kriticky přítomnost otce u porodu, který svým nevhodným chováním může porod ztížit. Žena potřebuje v průběhu porodu klid. Rodička nemá zadržovat křik. Je nutné, aby porod probíhal v přítmí a v tichu, aby se zabránilo ²Grantly Dick-Read, 1953
nepříjemné stimulaci novorozence světlem a hlukem. Nelehká práce průkopníků porodu bez násilí nakonec přinesla své plody. Počínaje 70. lety minulého století přestávají být v zahraničí porodní sály uzavřenými aseptickými provozy. V České republice nastávají významné změny v porodnictví až po pádu železné opony v 90. letech minulého století. 4.1. Ambulantní porod Ambulantní porod je alternativou domácího porodu. Vychází vstříc přání rodičů, kteří se chtějí vyhnout pobytu v porodnici, ale minimalizuje rizika pro matku a novorozence. Pro ambulantní porod je typické brzké propuštění, avšak nejdříve za 12 hodin po porodu. Další péče o matku a dítě až do pátého dne, což je u nás obvyklá doba propuštění z porodnice, je zajišťována v domácnosti členy rodiny. Tento způsob porodu v České republice vznikl před několika lety ve spolupráci mezi gynekologicko-porodnickou ambulancí Levret s.r.o. a gynekologicko-porodnickou klinikou U Sv. Apolináře. Hlavní podmínkou pro ambulantní porod je zcela normální (fyziologický) porod a nekomplikovaný zdravotní stav matky i dítěte. Dalším předpokladem pro ambulantní porod je, že v rodině nesmí mít nikdo otevřenou formu tuberkulózy, jinak hrozí přenesení infekce na novorozence, který bude oproti tomuto onemocnění teprve očkován. Matka sama sleduje dítě po porodu a v případě problémů se spojí s lékařem. 4.2. Porod doma Ještě před několika desetiletími byl porod doma naprosto běžný. Ve vyspělých zemích porodí doma pouze několik žen z tisíce. Výjimkou je pouze Nizozemsko, kde doma rodí asi 38% žen. Důvodem je náboženství a tradice. Je zde vypracován speciální systém porodnické péče. Komplikace, které mohou při porodu nastat nelze předvídat v porodnickém zařízení natož v domácnosti, i když celé těhotenství proběhlo bez patologie. V nebezpečí se může ocitnout jak dítě, tak i matka. Některé ženy však chtějí přivítat novorozeně v intimnější a vřelejší atmosféře, než mají porodnice. 4.3. Porod do vody Porod do vody patří k další alternativním možnostem, které některé rodičky využívají. I přes to, že ani primitivní lidé ani většina savců jej nepoužívali. Pro tento způsob porodu není
racionální vysvětlení. Česká gynekologicko-porodnická společnost v roce 1998 stanovila podmínky pro porod do vody. Žena musí být naprosto zdravá, nesmí mít žádné infekční onemocnění jako HIV či žloutenku, těhotenství musí probíhat fyziologicky, nesmí být žádný projev, že se nenarozenému dítěti daří špatně. Plod je po porodu ihned vyzvednut z vody a porod placenty pak probíhá mimo vodní lázeň. Hlavním důvodem, proč tuto metodu ženy vyhledávají, je velký relaxační efekt vody. 5. Porodnice Hořovice Zdejší nemocnice má porodnické oddělení od roku 1961. Porodnice splňuje podmínky intermediárního centra mohou se zde rodit i nedonošené děti od 32 týdne těhotenství. Porody jsou zde vedeny lékařsky (viz výše), vždy je přítomen lékař a porodní asistentka. Alternativní metody v první době porodní jsou zde možné, pouze pokud se nevyskytuje žádná patologie za porodu. Počet dětí narozených v nemocnici v Hořovicích stále narůstá např. v roce 1998 se zde narodilo 457 dětí a v roce 2014 to bylo 1538 dětí. Důvodů, proč tuto porodnici budoucí maminky vyhledávají, je jistě několik. Například to může být počet obyvatel v okrese Beroun, který stále roste. Při sčítání obyvatel v roce 2001 zde žilo cca 75 000 obyvatel, v roce 2011 to bylo asi o 10 000 obyvatel více. Žije zde poměrně velký počet cizinců, v roce 2010 to bylo asi 2900 cizinců různých národností (Slováci, Ukrajinci, Vietnamci, Rusové). Dalším důvodem může být i rekonstrukce porodních sálů, která proběhla v roce 2002, kdy se v nemocnici narodilo pouze 304 dětí, protože porodnice byla několik měsíců uzavřena. Od té doby počet porodů jen narůstal, v roce 2007 zaznamenala porodnice poprvé v historii více než 1000 porodů a v loňském roce jich bylo bezmála 1600. Jsou zde tři porodní sály vybavené polohovatelným porodnickým lůžkem, lednicí, televizí, důležitou součástí je také vlastní sociální zařízení (WC, sprcha). Dva z nich mají i relaxační vanu pro první dobu porodní. Dále jsou vybaveny lůžkem pro doprovod k porodu a různé relaxační pomůcky míče, ribstoly, žíněnky, porodnické stoličky. Čtvrtý porodní sál je určen k císařským řezům. V neposlední řadě je potřeba zmínit kvalitní tým lékařů, porodních asistentek a sanitářek, kteří se starají o rodičky. Svým laskavým a milým přístupem k nastávajícím maminkám se výrazně podílí na počtu klientů navštěvujících tuto porodnici. Důležité je zmínit nově otevřené neonatologické oddělení, které pečuje o novorozence narozené v termínu i předčasně, a zrekonstruované oddělení šestinedělí. Porodnice jako jedna z prvních nabízela roaming-in, nyní nabízí i bonding, dále i přítomnost otce dítěte nejen při porodu, ale i po celou dobu pobytu v porodnici. Je to však
omezeno kapacitou oddělení a není možné vyhovět všem, kteří toto požadují, tato služba je hrazena rodičkou. 5.1. Porod tří generací žen v mé rodině Srovnání vedení porodů v mé rodině, která žije v Hořovicích. Josefa Opatrná, nar. 1909, zemřela 1993 moje prababička: porody 4x přirozeně (1934, 1938, 1947, 1950). Všechny porody doma za pomoci matky rodičky a porodní báby bez přítomnosti otce dětí. První dítě zemřelo v 10 letech na bakteriální onemocnění, v té době nebyla ještě možná léčba antibiotiky. Jaroslava Nosková, nar. 1947 moje babička: porody 2x přirozeně (1970,1976) v porodnici, pobyt v nemocnici po porodu asi týden, o děti pečovaly dětské sestry na novorozeneckém oddělení, nosily je k matce pouze v době kojení, bez přítomnosti otce u porodu, bez možnosti návštěv za rodičkou a dítětem. Tlumení bolesti za porodu pouze farmakologicky, porodní poloha vleže. Jana Křenková, nar. 1970 moje matka: porody 2x přirozeně (1997,1998) v porodnici po porodu ještě bez bondingu, avšak roaming-in (matka i dítě spolu na pokoji) po celou dobu pobytu v nemocnici. Bez přítomnosti otce, to však byla volba rodičů, tuto možnost již porodnice nabízela. Návštěvy v porodnici s omezením podle návštěvních hodin. Zdroj: http://www.wikiskripta.eu/index.php/porod
Závěr V současné době, kdy moderní technologie ovlivňují naše životy, je narození dítěte mimořádným okamžikem, při němž se musíme spoléhat především sami na sebe. Zrození lidského života je pro rodiče nezapomenutelnou a silně emotivní událostí, která by se dala považovat za zázrak přírody. K této události je třeba přistupovat s velkou pokorou a úctou. Vzhledem k mému věku a životním zkušenostem se nedokážu k tématu porodnictví lépe vyjádřit, než citátem z Bible: Bůh stvořil člověka ke svému obrazu, k obrazu božímu stvořil jej: jako muže a ženu stvořil je. A Bůh jim požehnal. Bůh jim řekl: Ploďte a množte se, naplňte zem, podmaňte si ji a panujte nad mořskými rybami, nad nebeským ptactvem a nad každým živočichem lezoucím po zemi. Bible, Starý zákon, Genesis: Příběh nebe a země
Použitá literatura: Bible, překlad 21. Století, Biblion, o.s., 2009 Čech Evžen: Porodnictví, Grada Publishing, Praha 1999 Čepický Pavel: II. Doba porodní, Levret, Praha 2015 Doležal Antonín: Porodnické Operace, Grada Publishing, Praha 2007 Monganová Marie: Hypnoporod, Triton, Praha 2010 Pařízek Antonín: Kniha o těhotenství a dítěti, Galén 2009 http://www.wikiskripta.eu/index.php/porod