Syndrom perinatální asfyxie a septikémie u hříbat Kevin T. T. Corley Septikémie Příčiny: Septikémie je celkové onemocnění charakterizované přítomností mikroorganismů a jejich toxinů v krvi. Ve většině případů není znám způsob, jakým se bakterie dostanou do organismu. Předpokládá se, že nejčastěji je to intrauterinní infekce nebo gastrointestinální trakt. Nejběžnějšími bakteriemi izolovanými ze septických hříbat jsou Escherichia coli a Actinobacillus spp. Zdá se, že se zvyšuje podíl gram pozitivních mikroorganismů a často jsou izolovány druhy Streptococcus a Enterococcus. Některé nemocnice a farmy v USA a Austrálii mají zkušenosti z nedávné doby s izolací množství multirezistentních bakterií zahrnujících methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) a vysoce rezistentní Enterobacter a Enterococcus spp. Typická anamnéza: Hříbata bývají po narození často mohutná a čilá, staví se a sají normálně. Pak progresivně slábnou, stávají se apatickými a skleslými, nakonec nejsou schopná se postavit. Asi 25 % septikemických hříbat, kteří přijíždějí na kliniky, je schopno stát, což ukazuje na lepší prognózu. Toto procento se zvětšuje díky zlepšení odbornosti a větší zkušenosti terénních veterinářů a chovatelů. V případě, kdy se hříbě již narodí septické (placenta nese známky infekce), není schopno se udržet na nohou. Klinické příznaky: Typický klinický obraz je následující: Hříbě je apatické, leží, má nastříklé sliznice (vzhled sliznic je variabilní mohou být normální, překrvené nebo nastříklé). Často uváděným příznakem sepse jsou petechie, které byly v naší praxi zaznamenány u 35 % hříbat s pozitivním a 22 % hříbat s negativním výsledkem hemokultivace. Rektální teplota bývá různá od horečky, přes normální až po hypotermii. Často se mění během dne a zvyšuje se jednou nebo dvakrát za den.
Běžně se u hospitalizovaných hříbat vyskytuje hypotenze (střední arteriální tlak krve nižší než 60 mm Hg), u těžce postižených také propustnost kapilár, hypopyon, hyphaema, erytém okolo korunkového okraje, záchvaty a koma. K zařazení septického hříběte slouží tzv. septické skóre, avšak jeho klinický význam je omezený kvůli nízké vypovídající hodnotě (55%). Běžným místem vstupu infekce je pupeční pahýl. Zánětlivý proces je patrný ultrasonograficky změnou echogenity a zvětšením rozměrů. Obvyklým místem infekce jsou také synoviální útvary. Na naší klinice kontrolujeme u suspektně septických hříbat temperaci a náplň kloubů několikrát denně, což přispívá k včasnému odhalení infekce. USG napomáhá objevit změny echogenity synovie, synoviální efúzi a osteomyelitické léze. Častým místem infekce jsou také plíce, jejichž postižení hodnotíme pomocí USG a RTG. Laboratorní příznaky: Laboratorní ukazatele septikémie jsou poněkud nespecifické. Vyskytuje se jak leukopenie, tak leukocytóza, často se zvýšeným množstvím tyček v souvislosti se závažností onemocnění. U těžších případů se objevují neutrofily s prstenčitým jádrem. Při sepsi bývá zvýšená koncentrace fibrinogenu. Pokud narůstá během prvních 24 hod života, svědčí to o intrauterinní infekci. Několik studií prokázalo, že spolehlivým indikátorem sepse je zvýšená koncentrace sérového amyloidu A. Amyloid A je jedním z proteinů akutní fáze, který zvyšuje svou koncentraci mnohem rychleji než fibrinogen. Terapie: Základní terapii sepse tvoří antibiotika. U těžce postižených hříbat jsou však až na druhém místě, prioritní je zabezpečení odpovídající cirkulace. Infuzní terapie je popsána v části péče o akutního pacienta. Výběr antibiotika ovlivňuje několik faktorů, zvláště jejich dostupnost, klinické příznaky a cena. Obecně se používají širokospektrá antibiotika. Hříbata s leukopenií trpí pravděpodobně infekcí způsobenou gram negativními bakteriemi, proto by jim měla být aplikována antibiotika s dobrým účinkem proti gram negativní mikroflóře. Je třeba si uvědomit, že dávkování léčiv, zvláště rozpustných ve vodě, je odlišné u hříbat ve srovnání s dospělými koňmi. Typicky používaná antibiotika a jejich kombinace: Penicilin (20.000 IU/kg IV každých 6 hodin) a gentamicin (11 mg/kg IV každých 24 hodin),
cefquinome (2,5 mg/kg IV každých 6-8 hodin), ceftiofur (5 10 mg/kg IV každých 6 12 hodin), timentin (ticarcillin a kyselina klavulanová - 50mg/kg IV každých 6 hodin), doxycyklin (10 mg/kg PO každých 12 hodin. IV aplikace je toxická!!!). Další antibiotika jsou indikovaná pro specifické účely, často na základě kultivace a testu citlivosti: Metronidazol (15 mg/kg IV úvodní dávka, pokračuje se v dávce 7,5 mg/kg IV každých 6 hodin) pro klostridiové infekce, které předpokládáme při hemoragickém průjmu. Ceftriaxone (25 mg/kg IV každých 12 hodin) při suspektní meningitidě, imipenem (10 mg/kg IM každých 8 12 hodin) na vysoce rezistentní bakterie, flukonazol (14 mg/kg PO první dávka, dále 5 mg/kg PO každých 24 hodin) pro mykotické infekce, cefpodoxim protexil (10 mg/kg PO každých 6 12 hodin) jako možnost perorálního antibiotika pro hříbata. Pokud předpokládáme infekci kloubů, je nutné včas zahájit intenzivní léčbu, aby nebylo ohroženo budoucí sportovní využití hříběte. Terapie zahrnuje výplachy, atroskopickou laváž a lokální aplikaci, případně perfúzi antibiotik (např. gentamicin 0,5-1,0ml 10% roztoku). Pokud je postiženo více kloubů, snižuje se naděje na pozdější sportovní kariéru, s každým dalším kloubem se prognóza zhoršuje. Prognóza: Prognóza septických hříbat včas podrobených intenzivní péči na klinice je poměrně dobrá, autorovi přežívá v současnosti v průměru 71,8 % (61 hříbat z počtu 85). Při léčbě v terénu je procento přežití pravděpodobně mnohem nižší. Referát z univerzity v Lipsku uvádí, že přežitelnost na jejich pracovišti dosahuje 30 % u hříbat, která byla při příjmu v časné fázi sepse (stojící, sající), a celková přežitelnost septických hříbat činila pouze 13 %. Syndrom perinatální asfyxie (PAS) Dříve byl označován jako syndrom špatné neonatální adaptace nebo ischemická encefalopatie z hypoxie. Příčiny: Za primární příčinu se považuje hypoxie a ischemie během porodu. Běžně se vyskytuje u resuscitovaných hříbat, po akutním císařském řezu a u předčasného odloučení placenty
( červený vak ). S porodní asfyxií se také setkáváme u hříbat narozených klisnám s endotoxemií, anemií, těžkým onemocněním plic nebo při indukovaném porodu. Syndrom souvisí s narušením placenty (placentitida, hydrops a poškození placenty způsobené kostřavou). Mezi další příčiny můžeme zahrnout dvojčata, kongenitální srdeční vady, perzistentní fetální cirkulaci, dystokie a aspiraci mekonia. Anamnéza: Rozlišujeme dvě formy syndromu perinatální asfyxie. Při jedné formě jsou hříbata postižena od narození, jsou otupělá, při druhé se jeví jako normální a postupně začnou vykazovat klinické příznaky. Podle klinických zkušeností se objevují příznaky obvykle během prvních 72 hod, nejčastěji v rozmezí 18-36 hod po hypoxické příhodě. Klinické příznaky: CNS: Celková slabost, vzdalování se od matky, ztráta sacího reflexu (vyplazování jazyka je typickým příznakem), abnormální vokalizace ( štěkání ), záchvaty, náklon hlavy, koma, apnoe, slepota. Kardiovaskulární: Vazodilatace, hypotenze, propustnost kapilár. Renální: Oligurie, anurie. Respirační: Tachypnoe, dyspnoe, apnoe. GIT: Kolika, ileus, diarrhoea, nekrotizující enterokolitidy. Hepatální: Ikterus. Hematologické: Koagulopatie, DIC, anémie, polycytemie. Laboratorní příznaky: Laboratorní příznaky PAS nejsou specifické. U některých hříbat lze zaznamenat známky placentární insuficience (zvýšení koncentrace kreatininu až na 1800 μmol/l, referenční rozmezí 35-185 μmol/l) a následky asfyxie (znatelně zvýšená hodnota vápníku, rekordní hodnota ionizovaného vápníku u přeživšího hříběte byla 3,71 mmol/l, referenční rozmezí 1,2-1,7 mmol/l). Terapie: Podpůrná terapie je pro PAS klíčová, podrobně bude rozebraná v následující kapitole. Pro terapii PAS u hříbat bylo navrženo několik terapeutických postupů, ale jejich efektivita není prokázána. Zahrnují podávání vit. E, Se, DMSO, infuze Mg, thiamin, allopurinol a naloxan.
Autor používá vit. E a Se u hříbat s dystokií ihned po narození jako prevenci oxidačního poškození tkání. Prognóza: Prognóza je různá podle závažnosti klinických příznaků. Z 81 hříbat léčených na naší klinice pro primární PAS bylo propuštěno 70 hříbat (86 %). Jedna dlouhodobá studie uvádí srovnání zisků z výher u dostihových koní, přičemž u jedinců po vyléčení PAS byly v prvním roce nižší než u kontrolních, ale v druhém roce dostihového provozu už byly bez rozdílů. Kromě několika těžkých případů je prognóza pro PAS celkově dobrá.