Střední objem trombocytu (MPV mean platelet volume) léta známý i když doposud ne zcela doceněný parametr krevního obrazu Bulíková Alena Přednosta: Prof. MUDr. M. Penka, CSc Oddělení klinické hematologie FN Brno, Jihlavská 20 Pojem do slovníku: MPV (střední objem trombocytů) je průměrná hodnota detekována různými metodami na analyzátorech krevních elementů, která odráží velikost krevních destiček. Parametr je přínosný pro diferenciální diagnostiku trombocytopenií a jeho vyšší hodnoty jsou asociovány s trombotickou dispozicí. Upoutávka: Klinický význam velikosti trombocytů je znám 50 let. Přítomnost krevních destiček většího objemu je spojována s výskytem mladších trombocytů. Stanovení tohoto parametru dnes rutinně prováděné hematologickými analyzátory je nápomocno v diferenciální diagnostice trombocytopenií. Nicméně se ukazuje, že může být nezávislým prognostickým faktorem pro kardiovaskulární příhody a zřejmě i přínosem pro diagnostiku žilního tromboembolizmu. Jistá variace MPV je podmíněna geneticky, může být výrazem přítomnosti aktivovaných trombocytů, je však nutno počítat i s ovlivněním MPV v průběhu analýzy. Chcete se dozvědět více? Klíčová slova: střední objem trombocytu, aktivita trombocytu, klinický význam, molekulárněgenetické nálezy Úvod Vztah mezi velikostí trombocytů a jejich funkčních schopností ve vztahu k době jejich stáří byl popsán před 50 lety (1). Na animálních modelech bylo později prokázáno, že nově vznikající trombocyty jsou větší, nežli destičky původní populace (2). Že nejde o jednoduchou rovnici: mladší destička=větší destička=více funkční destička je rovněž známo řadu let (3). V současné době je stanovení střední velikosti trombocytu (MPV) rutinní záležitostí pro prakticky všechny analyzátory krevních elementů. Ve srovnání s předchozími možnostmi analýzy jde většinou o přímé měření, které je dostatečně standardizované a objektivní. U dříve používaných metod stanovení nelze vyloučit klinicky významnou chybu měření. Jde o parametr, který je běžně udáván v rámci vyšetření krevního obrazu a tudíž rutinně dostupný klinikům jako jedna z hodnot laboratorního vyšetření. Otázkou však je, zda je tento parametr klinicky vnímán jako důležitý a zda není přehlížen v rámci jeho potenciálu pro možnosti diferenciální diagnostiky a léčby. Toto sdělení si klade za cíl upozornit na některé klinické asociace MPV a shrnout možnosti jeho využití. MPV a trombocytopenie Při náhle vznikajícím poklesu krevních destiček z periferní příčiny, tj. při jejich zvýšené potřebě narůstá MPV velmi rychle; při závažné trombocytopenii i do 8 hodin (4). Tato skutečnost je řadu let používána k diferenciální diagnostice konzumpčních trombocytopeníí, ke kterým patří například
imunitní trombocytopenie, v porovnání k poklesům trombocytů, které jsou zapříčiněny snížením jejich produkce v kostní dřeni; zde k nejčastějším příčinám patří trombocytopenie navozená léky, běžně například cytostatiky. Tyto poslední zmíněné stavy mají normální či snížený MPV a tento parametr je přínosem k posouzení příčiny sníženého počtu destiček ve smyslu snížené produkce (malý MPV) versus zvýšená spotřeba (velký MPV). Navíc lze dle MPV odhadnout i tendenci ke krvácení. Trombocyty jsou potřebné nejen k vytvoření primární hemostatické zátky, ale poskytují své povrchy pro tvorbu krevního koagula. Zde hraje nabídnutý povrch svou podstatnou roli. Z tohoto důvodu lze předpokládat, že při srovnatelném počtu trombocytů jsou krvácivé projevy více vyjádřeny u nemocných, jejichž MPV je nižší. Tyto skutečnosti jsou zohledňovány při indikaci substituční léčby trombocytovými transfuzními přípravky. MPV je však hodnotou průměrnou, s čímž je nutno počítat u stavů, které jsou provázeny výraznou anizocytózou trombocytů (viz Obrázek č. 1). Velkým přínosem bylo zavedení dělení podle MPV u vrozených trombocytopenií. Pak je možné tyto vzácné stavy rozdělit podle MPV na menší skupiny, což zřetelným způsobem zjednodušuje diferenciální diagnostiku těchto raritních onemocnění (4,5). Přehled přináší tabulka č. 1 (4). Příklad morfologického nálezu u Mayovy-Hegglinovy anomálie viz obrázek č. 2 a 3.
Obrázek č. 2 Obrázek č. 3
Tab. č. 1. Klasifikace vrozených trombocytopenií podle MPV (podle 4) MPV < 7 fl MPV 7-11 fl MPV > 11fl Wiskottův-Aldrichův syndrom Familiární destičková choroba Mayova-Hegglinova anomálie Fechtnerův syndrom Epsteinův syndrom Chromozom 10/THC2 Sebastienův syndrom X-vázaná trombocytopenie Kongenitální amegakaryotická trombocytopenie Trombocytopenie radia s absencí Středozemní trombocytopenie Bernardův-Soulierův syndrom Di-Georgův syndrom GATA1 mutace Syndrom šedých destiček Parisova-Trousseaova trombytopenie/jacobsenův syndrom MPV a tepenná trombóza Pacienti s akutním koronárním syndromem mají větší MPV (6), jak prokázal Lippi et al na 2304 nemocných vyšetřených pro bolesti na hrudi. Zvýšené MPV se prokázalo jako silný nezávislý negativní prediktor dlouhodobého přežívání pacientů, kteří se podrobili perkutánní koronární intervenci (7). Meta-analýza MPV jako prediktoru kardiovaskulárního rizika byla provedana Chu et al (8). Tato prokázala, že u akutního infarktu myokardu je MPV zvýšeno, že zvýšené hodnoty MPV navyšují riziko úmrtí i re-stenózy. Tím byl zdůrazněn klinický význam tohoto parametru. MPV a žilní tromboembolizmus Velká prospektivní Tromsø studie zahrnující 25923 sledovaných osob po dobu 13 let zjistila, že MPV 9,5fl a více je spojen s 1,3-násobným rizikem žilního tromboembolizmu resp. 1,5-násobným v případě neprovokované příhody (9). Menší retrospektivní studie taktéž potvrzovala, že osoby vyšetřované pro podezření na hlubokou žilní trombózu, měly významně větší MPV v případech, kdy se tato potvrdila ve srovnání s nemocnými bez průkazu žilního tromboembolizmu (10). Větší MPV přitom navyšovalo specificitu vyšetření D-dimerů z 32,7 na 59,2%. MPV a genetická asociace V poslední době se objevují nové poznatky o genetické podmíněnosti MPV i u nemocných s normálním počtem trombocytů. Tyto se zdají být zodpovědné za jistou část variace tohoto parametru (11,12) a jsou předpokládány i funkční konsekvence. Každopádně se zde otevírá široké pole pro další výzkum a to nejen s významem klinickým ale i teoretickým, protože se zdá, že řada takto popsaných kandidátních genů může mít význam pro regulaci krvetvorby včetně tvorby trombocytů (13, 14).
MPV a laboratorní ovlivnění Přínos MPV jako užitečného prediktivního markeru je však nutno vnímat v souvislosti s jistými technologickými limitacemi a variacemi měření (15). V této souvislosti je nutno upozornit na skutečnost, že jde o parametr, který je ovlivněn použitým způsobem měření a může se také lišit dle typu hematologického analyzátoru (některé přístroje udávají hodnotu přímým stanovením z impedancí definované křivky distribuce velikosti trombocytů, jiné nepřímým výpočtem z hodnoty počtu trombocytů a stanovení trombocytokritu). Parametr je také závislý na použitém protisrážlivém roztoku a času, který uplyne mezi odběrem a vlastní analýzou vzorku (klasický odběr do K 3 EDTA má za následek, že se po uplynutí 2-hodinového intervalu trombocyty smršťují a tím je stanovení MPV ovlivněno). Z tohoto pohledu je vhodnější, aby každá laboratoř, která tyto analýzy provádí a chce své výsledky dále klinicky interpretovat, měla pro tento typ vyšetření nastavená jednoznačná pravidla, protože standardizace v této oblasti bohužel ještě chybí (15, 16). Literatura: 1. Detwiler, TC; Odell TT Jr; McDonald TP. Platelet size, ATP content and clot reaction in relation to platelet age. Am J Physiol 1962; 203: 107-110 2. Kraytman M. Platelet size in thrombocytopenias and thrombocytosis of various origin. Blood 1973; 41: 587-597 3. Thompson CB, Jakubowski JA, Quinn PG, et al. Platelet size and age determine platelet function independently. Blood 1984; 63: 1372-1375 4. Corash L, Chen HZ, Levin J, et al. Regulation of thrombopoiesis: effects of the degree of thrombocytopenia on megakaryocyte ploidy and platelet volume. Blood 1987; 70: 177-185 5. Drachman JG. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet cound does not mean ITP. Blood 2004; 103: 390-398 5. Smejkal P. Diagnostika hereditárních makrotrombocytopenií. CEVA (online) 23.8.2011, poslední aktualizace 23.8.2011(cit. 15.8.2012). Dostupný z WWW.ceva-edu.cz/mod/forum/discuss.php?d=472. 6. Lippi G, Filippozzi L, Salvagno GL, et al. Increased mean platelet volume in patients with acute coronary syndrome. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1441-1443 7. Goncalves SC, Labinaz M, Le May M, et al. Usefulness of mean platelet volume as a biomarker for long-term outcomes after percuatneous coronary intervention. Am J Cardiol 2011; 107: 204-209 8. Chu SG, Becker RC, Berger PB, et al. Mean platelet volume as a predictor of cardiovascular sisk: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010: 8: 148-156 9. Braekkan SK, Mathiesen EB, Njolstad I, et al. Mean platelet volume is a risk factor for venous thromboembolism. The Tromsø study. J Thromb Haemost 2010; 8: 157-162 10. Canan A, Halicioglu SS, Gürel S. Mean platelet volume and D-dimer in patients with suspected deep venous thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2012. 34: 283-287 11. Meisinger CH, Prokisch H, Gieger CH, et al. A genome-wide assotiation study identifies three loci associated with mean platelet volume. Am J Hum Gen 2009 84: 66-71 12. Soranco N, Rendon A, Gieger CH, et al. A novel variant on chromosome 7q22,3 associated with mean platelet volume, counts, and function. Blood 2009; 113: 3831-3837 13. Kunicki TJ, Nugent DJ. The genetics of normal platelet reactivity. Blood 2010; 116: 2627-2634 14. Johnson AD. The genetics of common variation affecting platelet development, function adn pharmaceutical targeting. J Thromb Haemost 2011; 116 (Suppl 1): 246-257 15. Machin SJ, Briggs C. Mean platelet volume: a quick, easy determinant of thrombotic risk. J Thromb Haemost 2010; 8: 146-147 16. Varol E. The diagnostic value of MPV and DD for acute DVT. J Thromb Thrombolysis 2012; 34: 288