Práce s chemickými látkami a cytostatiky ve zdravotnictví pracovnělékařské požadavky 23. mn. konference Nemocniční epidemiologie a hygiena Brno 19.-20.4. 2016 MUDr. Markéta Petrovová Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno Klinika pracovního lékařství LF MU Brno
Obsah Biomonitoring Pracovnělékařská péče expozice CTS Kasuistika
Monitoring monitorování prostředí (stanovení koncentrace GTL v pracovním prostředí) monitorování biologického účinku (biologické expoziční testy, limity) vyhodnocení biologické odpovědi lidského organismu biomarkery citlivosti - měřitelné indikátory genet., biochem. a fyziol. faktorů biomarkery expozice reversibilní genotoxická odpověď biomarkery účinku - ireversibilní genotoxická odpověď
Expozice zdravotníků CTS dezinfekce, jiná farmaka ionizující záření profesionální infekce chronický stres stravovací zvyklosti, kouření, alkohol Multifaktoriální expozice = sumace, adice i potenciace účinků
Cytostatika genotoxické látky Různorodá skupina léků používaných k léčbě nádorových onemocnění Klasifikovány jako chemické karcinogeny látky s mutagenním, karcinogenním a teratogenním účinkem Považovány za látky s bezprahovým účinkem
Chromozomové aberace změny v normální struktuře chromozomů nebo v jejich počtu, které se v buňkách mohou objevit po jejich vystavení chemikáliím nebo záření změna struktury chromozomu/ů zlomy, delece, inverze, duplikace, prstence změna pořadí nebo i počtu genů v chromozomu (závažné poškození jeho DNA) častá překážka normálního průběhu buněčného dělení omezená schopnost gamety podílet se na oplození
Možnosti vyšetření osob exponovaných CTS Profesní zátěž je v ČR sledována metodou Cytogenetické analýzy periferních lymfocytů (CAPL). Mezinárodně standardizována a validovaná metoda. Slouží jako biomarker expozice i účinku. Výsledky se hodnotí jako skupinový test i individuálně. CAPL je součástí preventivních periodických prohlídek pracovníků na rizikových pracovištích s rizikem chemických karcinogenů.
CAPL interpretace výsledků 0-2 % AB.B. hodnota srovnatelná s frekvencí aberací u běžné, neexponované populace. Nízká expozice skupiny genotoxickým látkám, organismem tolerovaná. Kontrola za 1 až 2 roky a při změně pracovních podmínek. 2-4 % AB.B. zvýšená expozice GTL. Opatření: kontrola skupiny 1x ročně a při změně pracovních podmínek. Snaha o snížení expozice skupiny, detekce jednotlivců s opakovaně vysokými hodnotami 5 a více % AB.B. 4 a více % AB.B. vysoká expozice GTL. Vyšetření opakovat za 2-4 měsíce, s následnou kontrolou 1x ročně. Jedince s opakovaným nálezem nad 5 % AB.B. nutno vitaminizovat, sledovat a vyřadit z rizika. Technická a technologická opatření k významnému snížení expozice skupiny. Proškolení v práci s CTS.
Příčiny vysokých hodnot AB.B. Marečková, Kolářová, Vít, 2005: Nevyhovující vybavení pracovišť chybí zónování, laminární boxy, nevhodná manipulace s odpady apod. Nedodržování zásad bezpečné práce s CTS Současná manipulace s dalšími rizikovými látkami: dehty, těžké kovy, UV lampy, lasery Starší pracovníci s řadou nesprávných pracovních návyků. Velká fluktuace pracovníků. Zvýšená nemocnost u jednotlivců, časté infekce ve skupině. Vliv individuálně vysokých hodnot v malých skupinách.
CAPL - nevýhody Detekuje hlavně nestabilní aberace (chromozomální a chromatidové přestavby, dicentrické chromozomy). Reflektuje především nedávnou expozici mutagenním látkám (počet nestabilních aberací klesá s počtem proběhlých buněčných dělení). Interpretaci výsledků komplikuje řada zavádějících faktorů (osobní anamnéza), i metodologických: subj. chyba hodnotitele, metoda výpočtu (aritmetický průměr), velikost a kompaktnost skupiny v čase. Méně vhodná pro hodnocení expozice IZ. Časová a finanční náročnost.
CAPL MOÚ 2013 a 2015 194 osob exponovaných CTS v 2R, 3 10 pracovištích lůžkového i ambulantního charakteru skupinové hodnocení: 7 pracovišť se zvýšenou expozicí GTL (2,19 2,91 % AB.B.) na nich pracovalo celkem 145 zdravotníků (75 %) individuální hodnocení: u 20 osob (10 %) zjištěno více než 4 % AB.B.= vysoká expozice GTL. 1/2 z nich byla z pracovišť se zjištěnou zvýšenou zátěží (včetně centrální přípravny cytostatik a chemoterapeutického stacionáře). 181 osob exponovaných CTS v 2R, 3. 9 pracovišť lůžkového i amb. skupinové hodnocení: 3 pracoviště se zvýšenou expozicí GTL (2,06 2,32 %). na nich pracovalo 56 zdravotníků (31 %) individuálním hodnocení: u 5 osob (2,75 %) zjištěno více než 4 % AB.B. = vysoká expozice GTL všechny tyto osoby byly z pracovišť se zjištěnou zvýšenou zátěží, včetně chemoterapeutického stacionáře
Práce s CTS - hodnocení zdravotního stavu Vyhl. 79/2013 Sb., o pracovnělékařské péči: dohled na pracovišti + poradenství + prohlídky k posouzení zdravotní způsobilosti k práci Podklady k prohlídce jsou informace z: dohledu na pracovišti, písemné žádosti zaměstnavatele o prohlídku, závěrů lékařské prohlídky, závěrů odborných vyšetření.
Práce s karcinogeny a mutageny Absolutní zdravotní kontraindikace k práci: 1. prekancerózy nebo zhoubné nádory; pokud je riziko dané práce výrazné a prekanceróza nebo prodělaný zhoubný nádor postihl orgán/systém, který daný karcinogen též postihuje, 2. těžká imunodeficience nebo léčba oslabující výrazně imunitní systém. Relativní zdravotní kontraindikace k práci: 1. chronické kožní nemoci, 2. nemoci mízních uzlin, jater, sleziny, 3. trvající patologické nálezy orgánů/systémů, které daný karcinogen též postihuje.
Práce s cytostatiky (důraz na karcinogenitu) Absolutní zdravotní kontraindikace k práci: 1. zhoubné nemoci i po prodělané léčbě, 2. těžké imunodeficience nebo léčba oslabující imunitu. Relativní zdravotní kontraindikace k práci: 1. závažné alergické nemoci, 2. prekancerózy, 3. chronické kožní nemoci, 4. chronické nemoci jater a ledvin, 5. závažné nemoci hematopoetického systému, 6. závažné chronické nemoci urogenitálního systému, 7. poruchy fertility, 8. postižení imunitního systému, léčba oslabující imunitu.
Práce s CTS náplně a intervaly prohlídek Vstupní prohlídka: základní vyšetření, močový sediment, FW nebo CRP, KO + dif. a AST, ALT, GMT, kreatinin Periodická prohlídka: základní vyšetření, močový sediment, FW nebo CRP, KO + dif. a AST, ALT, GMT Výstupní prohlídka: v rozsahu periodické prohlídky Následné prohlídky: vyšetření po nejméně pětileté expozici 1x za 2 roky Interval: kat. 3, resp. 2R : 2 roky, vč. CAPL (rozhodnutí OOVZ o kategorizaci prací)
Kasuistika Žena, nar. 1952 sanitárka lůžkové onkologické odd. od 2009 KAPR 2R: CTS 2R, biol. činitele 2, fyzická zátěž 2, noční práce - občasná RA: otec měl ca jícnu v 64, matka matky ca střev PA: živočišná výroba, silniční doprava, krejčová, 1 rok galvanizovna - zinkovna, sanitárka ortopedie, onkologie OA: hereditární trombofilie, cévní malformace v zadní jámě lební, varixy DKK, oční vada s laserovou korekcí, st p. GEU a ovariálních cystách. Kouření: 30 roků 10 denně
Kasuistika prohlídka 4/2015 FF: vyšší plynatost, menopauzální tenzní bolesti hlavy, jinak bpn. Subj.: únavnost, potíže související s prací neudává. Neurologie + MR: rozvoj sclerosis multiplex od 6/2014, trvají parestezie DKK, akcentováno zátěží. Tč. není indikace k imunomodulační léčbě, doporučena pouze prevence infekcí, v pracovní oblasti žádná omezení. Posudkový závěr: Zdravotně způsobilá jako sanitárka - nelze práce v noci.
Kazuistika nádorové onemocnění 5/2015 screeningová MG 3. vyšetření diagnóza: C505: Carcinoma mammae dx., invazivní ca NST G2-3, T1bN0M0 Operace: 5/2015 parciální mastektomie l. dx., SNB Adjuvantní CHT ve 4 cyklech, do 8/2015 Adjuvantní radioterapie 25 frakcí, 10 11/2015, ambulantně, bez PN. Adjuvantní HT dlouhodobě.
Kasuistika PN: 8 týdnů 5 7/2015 5 týdnů 7 8/2015 Další prevence: 5/2016 posudkový závěr??!! Závěr: nepřesnost konvenčního testu může vést k podhodnocení rizika malignity nebo naopak ke zbytečnému stažení zaměstnance z pracovního procesu.
Kasuistika CAPL: 2009 1 % AB.B. 2010 2 % AB.B. 2011 3,5 % AB.B. 2/2013 4 % AB.B., hranice vysoké expozice GTL, v anam. RTG krční páteře, dop: vitaminizace antioxidanty, kontrolní vyšetření za 6 měsíců 8/2013 3 % AB.B. 2/2015 2 % AB.B.
Projekt: Využití moderních metod molekulární genetiky k vyšetřování genotoxických změn u rizikových populací MOÚ Brno + VUVL Brno Srovnat senzitivitu konvenční a FISH metody vyšetření poškození DNA periferních lymfocytů v biodozimetrii u rizikových populací (pacienti/ zaměstnanci rizikových provozů). Zjistit zda existují rozdíly ve výsledcích u zaměstnanců rizikových provozů a u pacientů po absolvování různé protinádorové léčby
FISH https://upload.wikimedia.org/ wikipedia/commons/d/dc/bcr ablmet.jpg Metoda fluorescenční in situ hybridizace spočívá v navázání specifického řetězce DNA, který na sobě nese fluourescenční barvivo (DNA sonda) komplementárně k vyšetřovanému úseku DNA. Při zvýšené teplotě 72-75 C rozvolnění vláken DNA sondy i vyšetřovaného vzorku, při následném ochlazení na 37 C se sonda specificky naváže do vyšetřovaného místa - dochází k hybridizaci. Díky fluorescenčnímu značení sondy se pak ve fluorescenci vyvine barevný signál.
FISH limitní hodnoty Publikované výsledky FISH: nízká obecná spontánní četnost získaných stabilních chromozomálních přestaveb (1,8 % plus minus 1,2 přestaveb/100 buněk v kontrolní dospělé populaci). Pilotní studie u pacientů léčených pro onkologické onemocnění 3 roky před vyšetřením FISH: 5-30 přestaveb/100 buněk. Nepublikované výsledky u pacientů sledovaných před zahájením onkologické léčby: nárůst na 10-25 násobek počtu chromozomálních přestaveb/100 buněk.
Závěry Práce s CTS je riziková z hlediska možných genotoxických účinků. Minimalizace tohoto rizika je povinností zaměstnavatele. K posouzení a snižování rizika genotoxických účinků je třeba kombinovat opatření zaměřená jak na pracovní prostředí, tak na samotné zaměstnance. V budoucnu bude žádoucí využívat i v prevenci molekulárně biologické metody a personifikovaný odhad rizika profesní expozice.
Děkuji vám za pozornost Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. P09-15-33968A. marketa.petrovova@mou.cz Masarykův onkologický ústav Žlutý kopec 7 656 53 Brno