Koagulopatie a DIC MUDr. Jaroslav Pažout
Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678 Možno hlasovat i přes web: https://pollev.com/petrwaldauf678
Hemostáza Změna skupenství krve: zabránění úniku krve mimo cévní řečiště (+jako bariéra šíření invazivní infekce) Dynamická rovnováha prokoagulačních a protikoagulačních dějů Klíčová pro přežití jedince, každý má jedinec individuální nastavení (pro/protikoagulační), výhoda/nevýhoda za situací jako traumata / trombotické stavy PE, CMP, AIM, TEN Obrovské riziko pro organismus při ztrátě kontroly - proto tak složitá aktivace koagulace, zpětnovazebná inhibice, přítomnost inhibitorů koagulace v plazmě, současná aktivace fibrinolýzy
Poraněním cévní stěny dojde k obnažení kolagenu a povrchu buněk cévní stěny. Na kolagen se váží trombocyty (pomocí vwf) Kolagen bazální membrány Tkáňový faktor Glykoprotein exprimovaný buňkami cévní stěny (subendoteliálních struktur) Při zánětu i na povrchu endotelu Aktivuje koagulačni faktor VII. (aktivace koagulační kaskády)
Krevní destičky Neaktivované Aktivované
Trombin - klíčový pro zahájení celého koagulačního procesu Adheze trombocytů ke kolagenu poranené cévní stěny (vwf) Poraněním cévy dojde k vazbě tkáňového faktoru s F VII. Dojde k tvorbě malého množství trombinu
II Trombi n Velké množství trombinu překoná ochranu inhibitory a umožní tvorbu fibrinového vlákna V+X a Na povrchu aktivovaných destiček se sestaví enzymové komplexy produkující velké množství trombinu
Trombin iniciuje tvorbu fibrinu bezprostředně akceleruje svojí vlastní produkci aktivace V,VIII,IX,destičky s časovým odstupem zpomaluje vlastní tvorbu pomocí trombomodulínu a proteinu C se stáva antikoagulačním faktorem
Koncentrace trombinu Koncentrace trombinu v čase Začátek tvorby koagula 0 10 20 30 Minuty
Nejčastější poruchy koagulace v anestezii/intenzivní péči traumatická koagulopatie DIC vliv léků vlivňující krevní srážlivost
Traumatická koagulopatie čtyřnásobný nárůst mortality způsobena kombinací řady faktorů (hemodiluce, hypotermie, acidoza, fibrinolýza )
Trauma Poranění hlavy, hrudníku, břicha, pánve, dlouhých kosti Krvácení Masivní krevní ztráty: 10 jednotek EM během 24 hodin 5 jednotek EM během 3 hodin 150 ml/hod Koagulopatie Podchlazení Diluce Acidóza Konzumpce Fibrinolýza Masivní krevní náhrady
diagnostika traumatické koagulopatie PT > 1.5 : senzitivita 88%, specifitou 88% aptt > 1.5 : senzitivita jen 50%, specifita 100 % úskalí aptt a PT: 1. Nereflektují aktivitu fibrinolytických procesů 2. Neodráží vliv acidózu a hypotermii 3. Nevypovídají o pevnosti koagula 4. Nezohledňují funkci a počet destiček Rotem:
Primární hemostáza A B aptt Quick C D Tvorba trombinu Tvorba sraženiny Lýza destičky vwf cévní stěn a Multiplate TF + VII a V a X Fibrin TROMBI N a XIIIa trombocyty VIII XIa IXa a Rotem
ROTEM Normální nález Fibrinolýza
Zohledňuje pevnost koagula, množství a funkci destiček, množství fibrinogenu i aktivitu fibrinolýzy Point of care test (nečekáme na laboratoř) Jasný terapeutický výstup (víme co substituovat) Není spolehlivá při poruchách srážlivosti navozené protidestičkovými léky, LMWH, nové perorální antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban)
Kterému pacientovi křivka patři? Text 1. Septický pacient (hyperkoagulace) 2. Předávkování warfarinem 3. Kraniotrauma s difúzním krvácením (hyperfibrinolýza)
Kterému pacientovi křivka patři? Text Předávkování warfarinem s INR 7
Kontrolní vyšetření po podání 1200 j Prothromplexu: Text
hypotermie Crit Care Med 2008; 36: S325- S339
acidoza Crit Care Med 2008; 36: S325-S339
diluční koagulopatie náhradni roztoky podávané při resuscitaci způsobí naředění koagulačních faktorů hypovolemie vede k přesunům tekutiny z mezibuněčného prostoru do intravaskulárního diluci působí i samotné podávání transfúzí: 1 EM + 1 FFP + 1 POOL = Ht 30%, trombo 90 G/L, koncentrace koagulačních faktorů 60% normy Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/r52: Man
léčba masivního krvácení zastavit krváceni - komprese, škrtidlo, operace, embolizace, endoskopicky permisivní hypotenze do zástavy krvácení (ne u kraniotraumat a míšních lézí) prevence hypotermie, aktivní zahřívání pacienta i roztoků transfúze dle protokolu (4 EM, pak dokola opakovat 4-6 EM + 4-6 MP + trombocyty z aferézy) do stabilizace se smí provádět jen život zachraňující zákroky (zásady damage control surgery)
kyselina tranexamová (Exacyl) u traumatického krvácení 1 gram (ideálně podat do 3 hodin od úrazu), další 1 gram za 8 hodin
fibrinogen při srážení je ho potřeba největší množství jedna ze složek koagula (spolu s krevními elementy) je možno ho snadno a rychle substituovat (na rozdíl od mražené plazmy) doporučuje se jeho podání v dávce 4 g u pacientů s masivním krvácením a nízkou hladinou fibrinogenu (laboratorně nebo na ROTEM) cílové hladina kolem 2g/L
cíl léčby: hematokrit > 30%, hemoglobin > 100 g/l trombocyty > 50 G/L (u poranění CNS nebo při pokračujícím krvácení >100 G/L) fibrinogen > 1,5-2 g/l ionizované kalcium > 0.9 mmol/l Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/r52: Man
Léky navozená koagulopatie: Působí na: Test: TP předávkování T1/2 Metab Heparin II,VIII-XII aptt protamin 1 hod R LMWH, fondaparinux X (II,IX,XI,XII) anti-xa Protamin (anti-ii), rfviia LMWH:2-6 h fondap.:17 h R Warfarin II,VII,IX,X PT vit. K, PCC,FFP 36 hod H Lepirudin II aptt,ec T rfviia, hemodialýza, desmopresin 1.6 hod R Dabigatran (Pradaxa) II TT Praxbind, (rfviia, hemodialýza, desmopresin) 12-17 hod R Rivaroxaban (Xarelto) X anti-xa, PT? rfviia, plasmaferéza 7-11 hod R (H) Apixaban (Eliquis) X dtto? dtto? 13 hod H (R) H-hepatálně, R-renálně
Terapie koagulopatie - krevní deriváty Fibrinogen PCC (Prothrombin Complex Concentrate) rvii. (NovoSeven) VIII. a IX. u hemofilie XIII. u deficitu při masivním krvácení
PCC (Prothrombin Complex concentrate): výhoda rychlé aplikace narozdíl od MP nehrozí TRALI, plicní edém registrace koagulopatie navozené warfarinem (použití v plasma free medicine je of-label) obsahuje faktory II, VII, IX, X (chybí V. který je jen v MP)
DIC (Disseminated Inravascular Coagulopathy) dochází k uvolněni tkáňového faktoru do cirkulace (rozsáhlé trauma, systémový zánět) aktivace koagulačního systému vede k jeho následnému selhávání po konzumpci koagulačních faktorů dochází k chirugicky težko řešitelnému difusnímu krvácení
Výskyt DIC: trauma s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, kraniotrauma porodní katastrofy (placenta previa, embolizace plodové vody) nekompatibilní transfuze SIRS (Klebsielová sepse, hemorhagické horečky virového původu jako Ebola) malignity uštknuti hadem, pavouky
průběh: A. Chronicka DIC s mírným průběhem pacient ohrožen tvorbou mikrotrombů a orgánovým selháním chronická konzumpce koagulačních faktorů a destiček je kompenzována jejich zvýšenou tvorbou Hladina fibrinigenu se zánětem roste počet trombocytů bývá snížen, INR a aptt mohou ale nemusí být prodlouženy, vysoké hodnoty FDP a D-dimerů krvácivé projevy nebývají časté a krvácení nejsou závažná spouštěčem bývá systémový zánět
B. Akutní DIC s krvácením rychlá konzumpce destiček a koagulačních faktorů prodloužení všech koagulačních testů, nízké hodnoty trombocytů a fibringenu, pozitivita FDP a D- dimerů těžko stavitelné krvácení z drobných poranění začarovaný kruh krvácení-šokacidoza/hypotermie-krvácení končící až smrtí pacienta
lečba DIC: 1. kauzální léčba příčiny (infekt, trauma) 2. podpůrná terapie (udržet pacienta naživu než zabere bod 1.) sedace + ventilace, vasopresory, volumsubstituce, hemodialýza při manifestním krvácení substituce koagulačních faktorů, erytrocytů a destiček heparin pouze při známkách ischemie (prsty, končetiny, purpura fulminans), nikdy ne při krvácení!!! antitrombin se nedoporučuje
Děkuji za pozornost!