ROTAČNÍ TROMBELASTOMETRIE ZÁKLADNÍ PRINCIPY ROTAČNÍ TROMBELASTOGRAFIE V PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ROTAČNÍ TROMBELASTOMETRIE ZÁKLADNÍ PRINCIPY ROTAČNÍ TROMBELASTOGRAFIE V PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ"

Dušan Brož
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 ROTAČNÍ TROMBELASTOMETRIE ZÁKLADNÍ PRINCIPY ROTAČNÍ TROMBELASTOGRAFIE V PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

2 HEMOSTÁZA

3 TROMBELASTOMETRIE O CO JDE Trombelastometrie je globální analýza krevní srážlivosti, znázorňující tvorbu koagula. Umožňuje na rozdíl od klasických metod získat údaje o stavu koagulace během několika minut. Zařízení typu point of care

5 HISTORIE 1948 vznik metody TEG prof. Hartert, Heidelberg léta rozvoj metody a její rozšíření (USA, GB) 70 léta odklon od TEG, rozvoj klasických metod léta renesance TEG, technické zdokonalení (ROTEM) Současnost standard v péči o akutní krvácení

6 ZÍSKANÁ DATA - TROMBELASTOGRAM Rychlost vzniku koagula Pevnost a stabilita koagula Podíl fibrinogenu a krevních destiček Úroveň fibrinolýzy Koagulační faktory Inhibitory / antikoagulancia monitoruje reálný stav koagulace

7 Koagulační kaskáda EXTEM INR INTEM APTT FIBTEM

8 ROTEM: Rotation ThromboElastoMetry ROTEM ROTEM Delta Pokročilá technologie ROTEM odolná na vlivy okolí 4 kanály pro současnou analýzu více vzorků Možnost simulace tělesné teploty pacienta?

9 POINT OF CARE

10 Kafe máme za rohem

11 ROTEM I Příprava přístroje ( tep. 37 C/ tep. pacienta) Příprava vzorku a reag. (citrátová krev, reagencie, kyvety) Měření (řízená autopipeta) Vyhodnocení (porovnání s normálními h.) Klinická interpretace

12 vychýlení s. (mm) PRINCIP METODY (ROTEM) zrcátko zdroj světla Tromboelastogram pin paprsek detektor vzorek krve čas (min) Koagulace změna elasticity vazba kyveta-senzor (pin) přenos pohybu na senzor opto-mechanická detekce křivka

Technology Rozdíl TEG / ROTEM TEG ROTEM Rotating axis (+/ - 4.

13 Technology Rozdíl TEG / ROTEM TEG ROTEM Rotating axis (+/ ) Light source Spring Detector Ball bearing Plastic pin Cuvette with blood Fibrin strands and platelet aggregates between surfaces Heated cuvette holder

14 VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT

16 FORMA VÝSLEDKŮ A10 CT (clotting time): čas od začátku měření po vznik prvních fibrinových vláken => obdoba koag. času aktivace koag. faktorů, tvorba trombinu a iniciace srážení CFT (clot formation time): čas od iniciace srážení do doby kdy je pevnost koagula 20mm => kinetika srážení polymerizace fibrinu, stabilizace koagula trombocyty a F XIII char. též úhel α MCF (maximum clot firmness): maximální hodnota pevnosti koagula => kvalita koagula další stabilizace koagula polymerizací fibrinu (trombocyty a F XIII) A10: amplituda koagula po 10 min. ML (maximum lysis): snížení pevnosti koagula (lýza) na konci měření v poměru k MCF (%) => parametr stability (resp. lýzy) koagula: stabilní (ML < 15%); zvýš. fibrinolýza (ML > 15% do1h)

FORMA VÝSLEDKŮ - TEG α- angle ( ) CT / r

17 FORMA VÝSLEDKŮ - TEG α- angle ( ) CT / r (clotting time) Maximum Lysis (%) CFT / k (clot form. time) MCF / MA (max. clot firmness) MCF = Maximum Clot Firmness (mm) Clot Quality ML (max. lysis - fibrinolýza) CT = Clotting Time (sec) CFT = Clot Formation Time (Sec) (v závorce parametry TEG)

19 TROMBELASTOMETRIE TYPY VYŠETŘENÍ MOŽNOSTI A LIMITACE METODY ROTAČNÍ TROMBELASTOGRAFIE V PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

20 INDIKACE Akutní krvácení s předpokladem rozsáhlého hrazení krevními deriváty život ohrožující krvácení Peri-operativní management krvácení Těžká DIC Akutní stav s diagnostickými rozpaky (předávkování heparinem) + ev. Koagu-check,PLATELET

21 TESTY - EXTEM EXTEM aktivace koagulace prostřednictvím tkáňového faktoru (tromboplastin) obdoba PT koag. faktory VII, X, V, II,I (zevní koagulační cesta) Sensitivní pro rivaroxaban, apixaban a dabigatran Střední citlivost k heparinu, warfarinu

22 TESTY - INTEM INTEM aktivace koagulace prostřednictvím kontaktních aktivátorů, obdoba APTT koag. faktory XII, XI,X, IX, VIII, II, I (vnitřní koagulační cesta) Trombocyty, vysoká citlivost k heparinu, střední k LMWH

TESTY - FIBTEM Test aktivity fibrinogenu FIBTEM Ativace koagulace podobně jako u EXTEM; obsahuje navíc látku blokující funkci destiček (Cytochalasin D) Informace o

23 TESTY - FIBTEM Test aktivity fibrinogenu FIBTEM Ativace koagulace podobně jako u EXTEM; obsahuje navíc látku blokující funkci destiček (Cytochalasin D) Informace o funkční aktivitě fibrinogenu, polymerizace fibrinové sítě Umožňuje diferencovat podíl fibrinogenu a krevních destiček Hraniční velikost 7-8mm = 1,5 g/l (Těhotné > 12 mm)

24 TESTY - APTEM APTEM Průkaz nebo vyloučení hyperfibrinolýzy Aktivace koagulace podobně jako u EXTEM, obsahuje navíc inhibitor fibrinolýzy aprotinin Porovnávají se výsledky EXTEM vs. APTEM

Umožňuje provést screeningový test v přítomnosti heparinu aktivace

25 TESTY - HEPTEM HEPTEM Průkaz nebo vyloučení vlivu heparinu Diagnostika reziduální heparinizace a Kontrola antagonizace heparinu protaminem Umožňuje provést screeningový test v přítomnosti heparinu aktivace koagulace podobně jako INTEM obsahuje navíc heparinázu, která degraduje heparin (INTEM vs. HEPTEM)

26 TESTY - ECATEM Obsahuje Ecarin, velmi podobné ECT (Ecarin clotting time) Ecarin aktivuje prothrombin Proto je velmi citlivý na přítomnost přímých inhibitorů trombinu (Dabigatran) Zatím není v komerční distribuci Mechanismus porovnání ECATEM s EXTEM

27 Základní Interpretace

28 EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF mm: normal range MCF mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF mm: bleeding risk MCF mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT s: normal range CFT s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT s: bleeding risk CFT s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysis of the clot within minutes: high bleeding risk Lysis of the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis

31 PŘÍKLADY Snížená amplituda (nižší MCF), delší CFT, FIBTEM abnormal. Pacient potřebuje v první řadě fibrinogen nebo FFP.

32 HYPOFIBRINOGENEMIE - PŘÍKLADY Z PRAXE CT

33 PŘÍKLADY II Typická hyperfibrinolýza (tvar křivky rychlá lýza sraženiny v testech EXTEM, INTEM i FIBTEM, zatímco APTEM je normální) Pacient potřebuje v první řadě Kys. Tranexamovou.

34 TXA

35 HYPERFIBRINOLÝZA Mimo ROTEM prakticky ne-diganostikovatelná Proces který u je přítomen u těžkého krvácení vždy! (pouze záleží na jeho míře) Pro TIC (Trauma Induced coagulopathy) charakteristická

36 Hyperfibrinolýza - vzory

37 HYPERFIBRINOLÝZA - PŘÍKLADY Z PRAXE Specifický tvar

38 PŘÍKLADY III Trombocytopenie prolongace CFT a snížení amplitudy (MCF) v EXTEM, INTEM a APTEM Terapeutická intervence : Trombocyty

39 DALŠÍ PŘÍKLADY Z PRAXE CFT MCF CFT

40 Courtesy of prof.goerlinger Vztah FIBTEM/EXTEM

41 MÁLO KOAG. FAKTORŮ - PŘÍKLAD o Pro efektivní koagulaci kritická hl. 30% o Tehdy se prodlužuje CT parametr o Místo účinku antikoagulačních agens o CT do 80s EXTEM o PCC 20 UI/kg

42 PŘÍKLADY IV Vliv Heparinu: výrazná prolongace CT a snížení MCF v INTEM, normální HEPTEM Terapeutická intervence : podání Protaminu

43 PŘÍKLADY IV Pacient po Heparinu a podání Protaminu: výrazná prolongace CT v INTEM a HEPTEM Důvod : žádný vliv heparinu, ale předávkování Protaminem ( vlastní antikoagulační efekt Protaminu ve vysoké dávce)

44 POZOR POZOR na různou citlivost reagencii při Heparinu Jednorázová reagencia jsou citlivější pro velké dávky Heparinu v INTEM, EXTEM a FIBTEM

45 PACIENT SE ZNÁMOU TROMBOCYTOPENII Pacientka se septickým šokem Etiologie urosepse MOF Trombocyty 28 tis. 2. den hospitalizace Normální CFT, MCF Nedostatek trombocytů kompenzován vysokou hladinou fibrinogenu Bez potřeby substituce trombocyty, nízké riziko krvácení (tohle ví jen ROTEM)

46 LIMITACE POUŽITÍ ROTEM Reálné možnosti metody

47 ARTEFAKTY Pozor na ostré hrany křivek VŽDY ARTEFAKT Často vysychání vzorku na podkladě nečistoty na kontaktní ploše Nebo pohyb kyvety vzorku

48 ARTEFAKTY I přes artefakt vyhodnotitelné Nelze použít ML a MCF parametr Ostatní lze

49 ARTEFAKTY Časné vysychání - lépe předělat Ostatní kanály hodnotitelné

50 Záměna single shot reagencii FIBTEM za INTEM CAVE pokud není čtečka kódu

51 ROTEM Limitace metody - Špatná citlivost k Warfarinu a LMWH (ale lze detekovat) - Necitlivost k inhibitorům funkce destiček (PLATELET) - Špatná citlivost při Von Willebrand sy.

52 Clexane terapeutická dávka 0,6ml s.c. á 12h Anti-Xa 1,0 prolongace CT v INTEM HEPTEM v normě

53 Clexane profylaktická dávka 0,6ml s.c. á 24h Anti-Xa 0,4

54 Clexane 0,8ml s.c. před 10h Clexane při CHRI

55 Hyperkoagulace Polytrauma 3.den po úrazu CAVE: TEN

56 WARFARIN Prodloužení CT intervalu v EXTEM dochází při poklesu hl. faktoru zevní koag. cesty <30% Detekce warfarinizace prodloužení CT v EXTEM a FIBTEM Korelace s hl. warfainu nespolehlivá, nelze použít pro monitoraci léčby Vždy důležitá anamnéza, klinický stav (DVT, FIS)

57 EXTEM: CT 102s Warfarin INR 2,1

58 Warfarin - INR 3 EXTEM CT 145s Prodloužené CT i ve FIBTEM

59 Vliv podání rf.viia na ROTEM rf.viia velmi silně zkracuje CT v EXTEM a APTEM

60 iphone/android - app ROTEM ROTEM Learn Easy interpretation and learning

61 KE STROJŮM

Podobné dokumenty

ROTEM pro začátečníky. Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová

ROTEM pro začátečníky. Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová ROTEM pro začátečníky Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová PROGRAM ZÁKLADY TROMBELASTOMETRIE ZÁKLADY INTERPRETACE KŘIVEK, KASUISTIKY PŘÍSTROJ prakticky VY A VAŠE ZKUŠENOSTI? ROTEM trombelastometrie