Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období

Transkript

1 Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Zdeněk Turek Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Kardiochirurgická klinika Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Nová antikoagulancia (NOAC) - náplň semináře 1. Charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády 2. Klíčové vlastnosti NOACs 3. Možnosti monitorace jejich účinku 4. Management a doporučení pro perioperační období 5. Managament krvácení při léčbě NOACs => a praktické postupy při antagonizaci 6. Závěry, shrnutí, kazuistika

3 NOACs charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Inhibitory faktoru Xa Rivaroxaban Xarelto 10, 20mg Apixaban Eliquis 5mg, 2,5mg Přímé inhibitory thrombinu (IIa) Dabigatran etexilate - Pradaxa Pouze perorální lékové formy

4 Proč nová antikoagulancia? Předvídatelná farmakokinetika a biologická dostupnost Nejsou metabolické interakce s léky a stravou Není potřebná zvláštní monitorace léčby Relativně krátké poločasy Vyhnout se nevýhodám warfarinu To všechno má svá jednoznačná ALE

5 NOACs charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Rivaroxaban Xarelto Prevence trombembolických komplikací v ortopedii 15mg 1x denně Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a PE 15mg 2x denně Prevence CMP a syst. embolizace u nevalvulární fibrilace síní 20mg 1x denně Dabigatran etexilate - Pradaxa Prevence CMP a syst. embolizace u nevalvulární fibrilace síní 150mg 2x denně >80 let nebo CrCl 30-50ml/min 110mg 2x denně Prevence trombembolických komplikací v ortopedii 220mg 1x denně 10dní

6 Brusel, ISICEM, 2014

7 Rozhodovací algoritmus pro antikoagulaci u FIS Nižší výskyt intracerebrálního krvácení u NOACs Nové výsledky studií AVERROES, ROCKET-AF, ARISTOTLE, PALLAS

8 NOACs charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Dabigatran Kumariny Paikin, J. S. et al. (2010) New antithrombotic agents insights from clinical trials Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio

9 NOACs charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Kumariny (antagonisté vit. K) Dabigatran (DTI) Rivaroxaban, Apixaban Paikin, J. S. et al. (2010) New antithrombotic agents insights from clinical trials Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio

10 NOACs charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Warfarin (VKAs) Dabigatran (DTI) Rivaroxaban, Apixaban (fxa inh.) Fondaparinux Hepariny (LMWH, UFH) FII FIIa DTI Direct Thrombin Inhibitors VKA Vitamin K Antagonists AT III Antithrombin III Kropf et al., Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, vol. 47, n. 4, oct./dec., 2011 FI

11 NOACs klíčové vlastnosti

12 NOACs možnosti monitorace účinku A co NOACs? Rivaroxaban/dabigatran

13 NOACs možnosti monitorace účinku

14 NOACs, vhodné a nevhodné testy k měření účinku

15 NOACs, monitorace ve FN HK A) B)

16 NOACs Managament v perioperačním období (elektivní výkony) Chirurgie: Kardiovaskulární Hrudní Břišní Ortopedie (TEP) Neurochirugie - hlavně výkony v nitrolebním prostoru a v páteřním kanále

17 NOACs Managament v perioperačním období (neuroaxiální blokády a blokády plexů)

18 NOACs Managament v perioperačním období (neuroaxiální blokády a blokády plexů) 7 dní vysadit, nebo kontrola TT (Hemoclot)

19 NOACs Managament v perioperačním období (neuroaxiální blokády a blokády plexů)

20 NOACs Managament krvácení Krvácení A) Spontánní při léčbě NOACs B) Při akutní operaci, při úrazu Léky potencí rovné warfarinu už u pacientů a přesto minimum informací a zkušeností pro doporučené postupy při krvácení

21 Brusel, ISICEM, 2014

22 Léčba krvácení a antagonizace

23 NOACs Managament krvácení 12 zdravých dobrovolníků 2 skupiny Rivaroxaban 2x20mg (n=6), Dabigatran 2x150mg (n=6) Antagonizace 50IU/kg Prothromplexem Měření: PT (prothrombinového) času u rivaroxabanu Měření aptt + TT (trombinový čas -Hemoclot) u dabigatranu

24 Rivaroxaban Prothrombinový čas Dabigatran Thrombinový čas Žádný efekt 4F-PCC (Prothromplexu) na koagulační časy u dabigatranu

25 NOACs Managament krvácení, ŽOK

26 NOACs Managament krvácení, ŽOK II,VII,IX,X, protein C a S II, VIIa, IX, X Prothromplex FEIBA * Rivaroxaban **Dabigatran

27 Prothromplex FEIBA Novoseven

28 Léčba krvácení a antagonizace, shrnutí

29 Léčba krvácení a antagonizace, shrnutí

30 Léčba krvácení a antagonizace, shrnutí Idarucizumab fáze III nadnárodní studie RE-VERSE AD ( 250 pacientů 5/2014 3/2017 Andexanet α - fáze III nadnárodní studie (270 pacientů, )

31 Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období - Kazuistika Nemocný 65 let Ao insuficince Mi insuficience FIS K operaci dle Yacouba a plastice mitralis 12 hod od poslední dávky Rivaroxabanu

32 ECC: 3 hod Kazuistika Celková krevní ztráta 5000 ml, difusní krvácení Rekuperace krve 1800ml rekuperátu Celkem: 3600 IU Prothromplex (50IU/kg) 1800 ml rekuperátu + 4TU ERD 8x TU FFP 1x TU TBSD 5g Fibrinogenu 4g k. tranexamové

33 Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Diskuse, závěry 1. NOACs - léky potencí rovné warfarinu 2. Vysazení 48 hodin před větším výkonem 3. Pokud vysazeny déle, převod na LMWH (FIS, TEN) 4. Nejsou specifická antidota, ta jsou ve vývoji 5. Inhibitory f.xa antagonizovatelné 4F-PCC (Prothromplex) ale megadávkou 50IU/kg + ostatní složky krve 6. Inhibitory thrombinu neantagonizovatelné, rescue podání FEIBA, rfviia, event. 4F-PCC

34 Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Diskuse, závěry 7. Při urgentní operaci rekuperace krve, nejsou-li její kontraindikace (sepse, ZN), damage control surgery 8. Akutní hemodialýza pouze u dabigatranu 9. Aktivní uhlí perorálně při krvácení na léčbě dabigatranem, byla-li poslední dávka max. před 2 hodinami 10. Hodnoty testů s rizikem krvácení dabigatran: před podáním 2.denní dávky: aptti 2-3 Hemoclot > 65s > 200ng/ml rivaroxaban: před podáním 2.denní dávky: PT > 1,5x

35 Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Otázky do diskuse 1. U kterých nemocných budeme odebírat spec. koagulační testy před akutním výkonem? organizace? 2. Může to ovlivnit nepřiměřenou nebo neindikovanou antagonizaci? 3. Kdy a koho antagonizovat? - rozhodně ne před ECC, ale co ostatní pacienti? Až při rozvoji krvácení, nebo jako u warfarinu antagonizace před výkonem - míra dosažené antagonizace se ale špatně měří, spec. testy 4. Osvěta u lékařů chirurgických oborů prevence nedorozumění 5. Úpravy ve zvacích dopisech k nástupu k operaci

36 Děkuji za pozornost