MASARYKOVA UNIVERZITA BRNO LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Jana Zádrapová Larvální terapie Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Petra Juřeníková Brno 2008 1
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Brno 31. března 2008. 2
Děkuji Mgr. Petře Juřeníkové za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji MUDr. Tomáši Kyselému za cenné rady při zpracování této bakalářské práce a poskytnutí fotodokumentace, Mgr. Michalu Hamplovi za poskytnutí fotodokumentace a Mgr. Pavlu Nosálovi za gramatickou úpravu. A především všem sestrám, lékařům a pacientům za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. 3
OBSAH OBSAH...4 ÚVOD...7 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY...8 1. LARVY...9 1.1. Dvoukřídlí Diptera...9 1.1.1. Původ dvoukřídlých...9 1.1.2. Znaky dospělých jedinců...11 1.2. Přenos nemocí mouchami...12 1.3. Lucilia sericata...12 1.4. Larvy Phenicia sericata...13 2. HISTORIE LARVÁLNÍ TERAPIE...15 2.1. Americká občanská válka...16 2.2. První světová válka...16 2.3. Návrat larvální terapie...18 2.4. Larvální terapie v České republice...18 3. POUŽITÍ LAREV V LÉKAŘSTVÍ...20 3.1. Jak larvy pracují?...20 3.1.1. Čištění rány...21 4
3.1.2. Antimikrobiální působení...21 3.1.3. Stimulace hojící se rány...22 3.2. Produkce sterilních larev...23 4. INDIKACE LARVÁLNÍ TERAPIE...25 4.1. Diabetické rány...25 4.2. Chronické bércové vředy...26 4.3. Dekubity...28 4.4. Akutní infekční rány...29 4.5. Chronické infekční rány...30 5. APLIKACE LAREV...33 5.1. Klasický systém vkládání do rány...33 5.2. Systém aplikace balení Biobag...34 5.3. Vlastní aplikace larev...36 5.3.1. Informovaný souhlas...36 5.3.2. Skladování larev...36 5.3.3. Aplikace larev na ránu...36 5.3.4. Odstranění larev...37 6. KONTRAINDIKACE A NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY...38 6.1. Kontraindikace...38 6.2. Nežádoucí účinky...38 6.2.1. Bolest a dyskomfort...38 6.2.2. Infekce...39 5
6.2.3. Horečka...39 6.2.4. Krvácení...39 6.2.5. Toxicita amoniakem...39 6.2.6. Psychické změny...40 METODIKA PRÁCE...41 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA...42 DISKUZE...64 ZÁVĚR...69 ANOTACE...71 ANNOTATION...72 LITERATURA A PRAMENY...73 SEZNAM OBRÁZKŮ...76 SEZNAM TABULEK...77 SEZNAM GRAFŮ...78 SEZNAM PŘÍLOH...79 6
ÚVOD Koho neuzdraví léky, toho uzdraví příroda. Hippokrates Larvální terapie, pojem, který je lidstvu známý již několik staletí, ale zároveň si mnoho z nás nedovede představit, jak tato terapie ve skutečnosti probíhá a co všechno zahrnuje. Právě proto jsem si toto téma vybrala ke své bakalářské práci, abych alespoň z části dokázala tuto představu naplnit a mohla ji zhmotnit i pro ostatní. I když se pomocí larev u nás léčí již v několika nemocnicích, konkrétních informací je v naší odborné literatuře poskrovnu. Setkáváme se pouze s kusými informacemi, s rozhovory lékařů, kteří se nebáli tuto metodu použít, s reakcemi pacientů, kteří léčbu podstoupili. Ve své práci bych se proto chtěla pokusit tyto informace sjednotit. V teoretické části se věnuji historii této léčby jak u nás, tak ve světě, anatomii a fyziologii larev, a také vlastní aplikaci larev, jejími indikacemi a kontraindikacemi. V části výzkumné se zabývám reakcemi pacientů, kteří léčbu podstoupili. Zajímám se o jejich zkušenosti, jak reagovali, když jim byla léčba nabídnuta, co cítili, když se jim larvy hemžily pod obvazem, a zda byli spokojeni s výsledkem léčby. K dané problematice v České republice zatím není vydaná žádná odborná literatura, byly publikovány pouze články v odborných lékařských časopisech. Jedná se zejména o zkušenosti z pracovišť, kde byla již larvální terapie použita. Nejvíce informací jsem proto získala z anglicky psané odborné knihy, jehož autor má mnohaleté zkušenosti s touto terapií. Doplnila jsem je internetovými zdroji, které často také čerpají z knih téhož autora a osobními konzultacemi s odborníky, kteří se této léčbě v České republice věnují. 7
CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl č.1: Zjistit jaká je nejčastější indikace k larvální terapii Hypotéza č. 1: Předpokládám, že nejčastější indikací k larvální terapii je diabetická gangréna. Cíl č.2: Zjistit spokojenost klientů s informovaností, s výsledkem léčby, s přístupem zdravotnického personálu. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že více než 70% respondentů bude alespoň mírně spokojeno s informacemi o larvální terapii. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že více než 80% respondentů bude alespoň mírně spokojeno s přístupem ošetřujícího personálu. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že více jak 80% dotazovaných pacientů bude alespoň mírně spokojeno s výsledkem léčby. 8
1. LARVY 1.1. Dvoukřídlí Diptera Řecký filozof Aristoteles (384-322 před n.l.) pojmenoval mouchy diptera neboli dvoukřídlí. Název vyplývá z jednoduchého páru funkčních křídel, které odlišují mouchy od dalšího hmyzu. Pojmenování dvoukřídlí bylo přijato jako název pro třídu pro všechny druhy much. Obr. 1 Dospělá moucha Phaenicia sericata 1 1.1.1. Původ dvoukřídlých Původ dvoukřídlých je neznámý. Nejstarší známé zkameněliny jsou datované do období triasu a jsou staré asi 210-220 milionů let. Tyto pozůstatky obsahují hlavně křídla dospělých much. Nálezy z dřívějšího období vývoje much prakticky neexistují. Soužití 1 Archiv Mgr. Michala Hampla 9
much s lidmi a s domácími zvířaty, tzv. synatropie, zanechalo důležité stopy v historii lidstva. Mouchy získaly pověst škůdců, parazitů a přenašečů závažných onemocnění. Písemné záznamy a kultovní objekty přežívající různá období svědčí o prudkém rozmnožování much během válek, hladomorů a dalších katastrof. Ve všech dalších obdobích byla lidská pozornost většinou silně tažena k zdánlivě strašnému zamoření mouchami, které nastalo během historie. Populace much se rapidně znásobovala v teplém počasí a na mrtvých organismech. Historické prameny zdůrazňují věčnost a celosvětový problém s narůstajícím výskytem much. Nejvíce známá zmínka o epidemii much je pravděpodobně uvedena ve Starém testamentu (Exodus). 2 Existuje více než 100 tisíc druhů larev ve 131 čeledích (v ČR více než 6000 ve 70 čeledích) 3, reprezentující různé tvary a velikosti (morfologie), zvyky a chování. U všech probíhá kompletní čtyřstupňová proměna, kdy se postupně vyvíjí - vajíčko, larva, kukla a konečně dospělá moucha. Např. samičky kladou až 200 vajíček, obvykle na mrtvá těla a zkažené maso, ale také do otevřených zranění. Mouchy mají speciální smyslové orgány, které jim umožní okamžitě rozeznat zkažené maso, které je vhodné pro krmení a kladení vajíček. Obr. 2 Životní cyklus mouchy 4 2 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 3 3 srov. Řád: dvoukřídlí (Diptera) <http://www.bezobratli.info/diptera.htm> [online] 4 FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 7 10
Samičky jsou schopné během života naklást až 3000 vajíček. Počet nakladených vajíček je ovlivněn velikostí mouchy, kvalitou a kvantitou její potravy. Pokud je strava bohatá na bílkoviny, pak může samička začít klást vajíčka už po pěti dnech po vykuklení. Čas potřebný k vývinu vajíčka a larev závisí hlavně na ekologických faktorech, jako je teplota prostředí a vlhkost. Larvy se líhnou z vajíček za 12 až 24 hodin a k zakuklení dochází přibližně o týden později. Normálně se kukly přeměňují na dospělé mouchy za jeden až tři týdny, ale v případě nepříznivých podmínek to může trvat týdny až měsíce než je tento proces dokončen. 1.1.2. Znaky dospělých jedinců Dospělé mouchy jsou tvarově i barevně velice rozmanité. Ústní ústrojí mají lízací nebo bodavě sací. Přední pár křídel je většinou dobře vyvinut, druhý je pak přeměněn v kyvadélka. Tato morfologická změna přinesla zlepšení letových schopností zatímco blanitá přední křídla převzala hybnou funkci letu, součinně s nimi kmitající kyvadélka slouží k jeho řízení. Na velké a pohyblivé hlavě spojené s hrudí úzkým krčkem se nacházejí velké kopulovité oči. Odlišný vzhled mají tykadla s různým počtem článků. Celistvá hruď vznikla splynutím všech tří článků, z nichž podstatnou část zaujímá středohruď s mohutně vyvinutými letovými svaly. Na konci chodidel se spolu s drápky nacházejí ještě rozmanité přilnavé struktury, které umožňují chůzi po hladkém a kolmém povrchu. Zadeček má různý vzhled, bývá štíhlý nebo krátce zavalitý. Po vykuklení má dospělá moucha šedobílé zbarvení. Pokožka se potom natáhne, ztvrdne a vytvoří se typický metalický vzhled dospělé mouchy. Dvoukřídlí se většinou rozmnožují pohlavně, proměna je dokonalá. Většina druhů klade vajíčka přímo na živný podklad. Délka života mouchy je zhruba jeden až dva měsíce. Vzhledem k tomu se může vyvinout 4 až 8 generací během hlavního období - května až října. 5 5 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 4-6 11
1.2. Přenos nemocí mouchami Mouchy mají velký vliv na zdraví lidí i zvířat. Většina ze známých druhů much je pro člověka neškodná, ale zhruba 11 000 druhů much může způsobit nebo přenést nemoc, a to jedním nebo více způsoby: - jako bacilonosiči nesoucí parazity na nebo ve vlastním těle, které potom vpraví do jejich hostitele, když nasávají savčí krev; - jako kontaminované předměty mechanicky přenášející bakterie nebo viry z jednoho místa na druhé během jejich pobytu na odpadcích, exkrementech a při přípravě jídla; - jako parazitické larvy žijící a krmící se tkání obratlovců. Mouchy sající krev jsou zodpovědné za přenos závažných nemocí, jako je malárie, filariózy aj. Mouchy přenášejí mikrobiální patogeny nebo parazity, které vstupují na hostitelovu pokožku nebo do krevního oběhu při štípnutí 6. 1.3. Lucilia sericata Mouchy kladou vajíčka na hnijící organický materiál, speciálně na zvířecí tkáň. Samičky mají výborně vyvinuté čichové ústrojí, které jim pomáhá najít vhodného hostitele, jako je infekční rána nebo zkažené maso, i když je vzdálené velmi daleko. Členové třídy Lucilia a Phaenicia jsou obvykle známí jako zelené mouchy pro jejich duhově zlatozelenou barvu. Existuje mnoho různých tříd v rámci těchto dvou druhů, každý s vlastními anatomickými znaky a různým rozšířením. V rámci každé třídy může být více druhů nebo poddruhů, ačkoliv není možné identifikovat jejich rozdíly morfologicky. Lucilia a Phaenicia jsou synatropové žijící v blízkosti lidí. 7 6 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 7-8 7 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 8-9 12
1.4. Larvy Phenicia sericata Larvy Phenicia sericata mají typický tvar s hladkým povrchem, zužující se v přední části v hlavu, a zakulacenou, zploštěnou zadní část. Tělo červa se skládá z 12 segmentů, bez nějakého velkého rozdílu mezi hlavou a zbytkem těla. Rýha rozděluje hlavu na pravou a levou část, ústa jsou umístěna zespodu rýhy. Složitá kostra hlavy a krku je ovládána silným svalovým aparátem, ústa jsou opatřena háčkovými útvary, které jsou vidět zvenčí. Prstencové jehličky na každé části segmentu umožňují dobrou pohyblivost larvy. Larvy dýchají skrz otvory, nazývané průduchy, které jsou umístěny na přední a zadní části těla. Zadní dýchací průduchy rostoucí larvy jsou často nesprávně považovány za oči. Hlava obsahuje jednoduché orgány, které dovolují larvě rozpoznat světlo a tmu. Na rozdíl od dospělé mouchy larvy vždy špatně reagují na světlo a snaží se před ním skrýt. Některé larvy se spojují do společenství. Obr. 3 Anatomie larvy 8 Larvy se živí ponořením přední části těla do výživného tekutého substrátu, zatímco dýchají skrz zadní dýchací průduchy. Fakt, že larvy potřebují vzduch na dýchání, by se měl brát vždy do úvahy, když se přikládají na ránu a přikrývají se krytím. Trávící enzymy jsou průběžně produkovány dvěma ústními slinnými žlázami a jsou vylučovány do okolí. Silná hltanová pumpa saje tekutou výživnou stravu bohatou na bakterie, která je potom přefiltrována systémem, který koncentruje živiny zhruba pětinásobně. Tento druh výživy umožňuje larvám přijmout množství jídla, úměrné jejich váze, během pěti minut. 8 FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 10 13
Larvy Phenicia sericata mají vynikající vole, které dokáže udržet a uložit velké množství potravy do zásoby. Žlázy, které produkují trávicí enzymy, silný sací mechanismus a extrémně roztažitelné vole jsou evolučními adaptacemi, které odrážejí hlavní účel stadia vývoje larev: co nejrychlejší příjem potravy, uložení části potravy pro pozdější použití během zakuklení. Larvy můžou během svého stadia, které trvá velmi krátce, sníst až 0,3g výživného substrátu, odumřelé tkáně, hnisu nebo sekrece z rány. Zažívací trakt larev je ideální pro optimální vstřebávání a využívání živin. V případě Phaenicia sericata je střevo pětinásobně větší než délka těla larvy. Přijaté živiny procházejí přes střevo rychlostí několik milimetrů za minutu. Tato vysoká metabolická kapacita je důvodem velkého a rychlého růstu larvy. V případě optimálních podmínek larva může zvýšit svou váhu 100x během několika dní. Uložená energie je důležitá pro přeměnu na dospělou mouchu, která probíhá v neaktivní fázi kuklení. Larvy mají také další významnou schopnost, která je užitečná během jejich přeměny, a tou je autodesinfekce, což je schopnost se zbavit vlastní silou bakterií a dalších nebezpečných organismů. Bakterie pozřené během růstové fáze musí být vyloučeny před zakuklením, protože se mohou rozmnožovat, dále infikovat a tím usmrtit kuklu. 9 Obr. 4 Průměrný váhový přírůstek larvy od vylíhnutí až po zakuklení 10 9 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 9-12 10 FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 11 14
2. HISTORIE LARVÁLNÍ TERAPIE Efektivnost larev v ranách je známá po století. Australští domorodci užívali larvy k čištění ran tisíce let. Vojenští lékaři v Barmě během 2. světové války sledovali účinek larev při lokálním působení. Barmánci tradičně uložili larvy do rány a přikryli je bahnem a mokrou trávou. Mayové dokonce zabalovali rány do pláten namočených ve zvířecí krvi usušených na slunci. Brzy se objevil pod obvazem pohyb hemžících se larev. Vojenští chirurgové často objevovali a popisovali účinnost larev, které zamořovaly rány u padlých vojáků. Nejznámější popis je od francouzského vojenského chirurga Ambroise Parého (1510-1590) v období bitvy u Saint Quentin (1557) a také francouzského chirurga Dominique-Jean Larreyho (1766-1842), který charakterizoval účinek larev u zraněných Napoleonových vojáků při jejich výpravě do Egypta (1799). Během svých vyprávění měl tendenci zdůrazňovat negativní, zhoubnou povahu larev. Ambroise Paré také popsal pozoruhodně rychlé uzdravení u pacientů, kteří měli larvy v ráně. Avšak účinek nepřisuzoval larvám, stejně jako jeho současníci. Paré totiž věřil, že larvy vyvolávají hnilobný proces. Napoleonův chirurg baron Dominique-Jean Larrey uznal, že larvy pouze odstraňují mrtvou, odumřelou tkáň. Poté Larrey a jeho spolupracovníci zkoušeli přesvědčit vojáky, že larvy vyčistí nekrotickou tkáň a urychlují přirozený proces hojení. 11 Obr. 5 Ambroise Paré (1510-1590) 12 11 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 14-16 12 SCHOTT, Heinz aj., Kronika medicíny, s.147 15
2.1. Americká občanská válka John Forney Zacharias (1837-1901), konfederační armádní chirurg během americké občanské války, byl asi první lékař, který úmyslně aplikoval larvy do hnisající rány. Ve stejnou dobu v nemocnici na severu se spojeneckým vojákům rány často převazovaly a čistily, zatímco rány konfederačních vojáků se nechávaly neupravené a rodily se v nich larvy. Údajně se rány infikované larvami u konfederačních vojáků uzdravovali mnohem rychleji než vojákům spojeneckým, a také jich více přežilo. William W. Keen (1837-1932), spojenecký chirurg, zaznamenal výskyt larev v ranách a popisoval, že - navzdory odpornému vzhledu - nemají larvy zřetelně škodlivý účinek. Nicméně použití larev k léčebnému účelu u spojeneckých vojáků bylo velmi zřídkavé. Na straně konfederace lékaři často neměli jakoukoli jinou možnost léčby, málokdy měli k dispozici dostatek obvazového materiálu. Objevení bakterií Robertem Kochem a Luisem Pasteurem v roce 1880 způsobilo převrat v medicíně jejich novým konceptem, který se týkal hygienických postupů. Ten zakazoval lékařům používat kontaminované produkty v blízkosti otevřených ran. Navíc rozvoj desinfekce zcela změnil chirurgický obor. Tudíž koncem 19. a začátkem 20. století nelékařští praktici ochotně veřejně propagovali nápad používat nesterilní larvy. 13 2.2. První světová válka William S. Baer, americký chirurg pobývající ve Francii během první světové války, ošetřoval dva vojáky, kteří leželi zraněni na bojišti po sedm dnů, než byli nalezeni. V tu dobu se jejich rány již hemžily larvami. Baer odstranil larvy a ke svému překvapení zjistil, že spodina rány není vyplněna hnisem, ale docela zdravou, nově vznikající granulační tkání. V té době byla mortalita podobně zraněných vojáků až 7O %. 13 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 16-17 16
Po válce, už jako profesor ortopedie na Univerzitě Johna Hopkinse, využil svých válečných zkušeností při léčbě pacientů s chronickými kostními infekcemi (např. osteomyelitidou). Vypěstoval larvy much a aplikoval je několika pacientům do jejich ran. Odporný zápach z ran zmizel společně s hnisem a příznaky chronického zánětu ustoupily. Všichni tito pacienti se během dvou měsíců uzdravili. Ke zmírnění odporu pacientů, stejně jako ošetřujícího personálu, a k zabránění úniku larev z rány lékaři rozvíjeli různé uzavřené typy obvazů. Ke zmírnění nepříjemných, dráždivých pocitů při pohybu larev na zdravé kůži Baer přikrýval citlivé okraje ran. U některých pacientů se během terapie rozvinula plynatá sněť a tetanus. I když nikdy nebylo prokázáno, že larvy způsobují tyto infekce, stále Baer věřil, že sterilní larvy mohou být používány k prevenci rozšíření škodlivých mikroorganismů. Baer zemřel v roce 1931, avšak nepodařilo se mu přesvědčit své skeptické kolegy, kteří pochybovali o vědeckém a terapeutickém významu jeho práce. Jeho výsledky s larvální terapií byly tak významné, že se v jeho výzkumu a léčbě pokračovalo na mnoha místech v Americe i v Evropě. Mezi lety 1930 1940 byly larvy pravidelně používány k léčbě ran ve více než 300 nemocnicích ve Spojených státech a bylo vydáno přes 100 publikací, týkajících se larvální terapie. Farmaceutická firma, Lederlovy laboratoře, produkovaly sterilní larvy pro některé nemocnice, které neměly vlastní zařízení pro chov larev. V roce 1928 byl objeven Alexandrem Flemingem penicilin, ale k dispozici k použití byl až od roku 1944. Poté používání larev k léčbě ran výrazně pokleslo a upadlo v zapomnění. Možná to bylo zaviněno dostupností antibiotik, snížením chronických infekcí, zdokonalením chirurgických technik, rozvíjejících se během druhé světové války, nebo pravděpodobně kombinací všech tří aspektů. 14 14 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 17-21 17
2.3. Návrat larvální terapie Během 70. a 80. let minulého století nebyla larvální terapie téměř vůbec používána, nebo pouze jako poslední východisko při nezvladatelných infekcích. V roce 1990 studie začaly vyvolávat otázku, jak porovnat larvální terapii s ostatními metodami, které se používají. Koneckonců proč čekat, až selžou všechny ostatní možnosti léčby, než se použije larvální terapie? Úspěch léčby je snížen velkým časovým prodlením, takže jestliže je larvální terapie dost efektivní pro použití na obtížně léčené rány, snad by mohla být použita pro méně závažné rány, dříve než dojde k dalšímu zhoršení. Z řady studií vedených mezi lety 1990-1995 bylo zřejmé, že larvální terapie byla skutečně více efektivní při odstranění odumřelé tkáně z rány a vedla k rychlejšímu uzdravení. Od té doby efektivita, jednoduchost a nízká toxicita terapie vedla k výraznému přijetí této metody terapeuty na celém světě. Mezinárodní bioterapeutická společnost byla založena v roce 1996 jako profesionální organizace k podpoře používání, porozumění a přijetí terapie a dalších metod, používajících živé organismy. První výroční schůzka této organizace s bioterapeutickými výzkumníky byla ještě téhož roku. Ve Spojených státech jedna nevýdělečná společnost podporuje léčbu pacientů, vzdělávání a výzkum v larvální terapii. Do této doby byla larvální terapie znovu použita ve více než 2000 zdravotnických zařízení na celém světě. 15 2.4. Larvální terapie v České republice V České republice poprvé larvální terapii použil MUDr. Karel Novotný z Kardiochirurgické kliniky FN Motol v roce 2002. 16 Byla schválena jako léčebná metoda Vědeckou radou MZ ČR 27.10.2003. 17 Není hrazena pojišťovnou, pacienti si léčbu hradí 15 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 21 16 srov. Maggot therapy Larvální terapie <http//www.mnof.cz/průvodce/maggot_therapy.php> [online] 17 srov. Léčba larvami = maggot therapy <http://www.larvy.cz/> [online] 18
sami. V současné době probíhají jednání lékařů se zdravotními pojišťovnami, zda by toto nešlo změnit. V Moravskoslezském kraji tuto metodu začal uplatňovat poprvé MUDr. Tomáš Kyselý v Městské nemocnici Ostrava v prosinci 2005. 18 Distribuci larev po České republice zajišťuje firma AKN Tradig s.r.o. Pracovišť, na kterých byly již larvy minimálně jedenkrát aplikovány, je v současní době kolem třiceti. Seznam nemocnic, kde byly larvy alespoň jednou aplikovány: Fakultní nemocnice Královské vinohrady, FN Motol, FN Plzeň Bory, FN s poliklinikou v Ostravě, IKEM, MN Ostrava-Fifejdy, Nemocnice Bohumín, Nemocnice Děčín, Nemocnice Frýdlant v Čechách, Nemocnice Havlíčkův Brod, Nemocnice Kolín, Nemocnice Litomyšl, Nemocnice Podlesí, Třinec, Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa Nemocnice Slaný, Nemocnice Šternberk, Nemocnice Tanvald, Nemocnice u sv. Anny v Brně, Nemocnice v Bílovci, Nemocnice v Semilech, Nemocnice Vita, Duchcov, Nemocnice Znojmo, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, Okresní nemocnice Jičín Okresní nemocnice Tábor, Slezská nemocnice Opava, VFN v Praze, interní oddělení Strahov, Vojenská nemocnice Brno, Vojenská nemocnice Olomouc. 18 srov. Maggot therapy Larvální terapie <http://www.mnof.cz/průvodce/maggot_therapy.php > [online] 19
3. POUŽITÍ LAREV V LÉKAŘSTVÍ Bylo by pošetilé věřit, že larvy mohou vyléčit jakoukoli ránu. Nicméně, larvální terapie léčí množství ran rychleji než jakékoli další metody, dosahují dobrých výsledků v případech, kdy ostatní metody při léčbě selhaly. Vzhledem k neobyčejně nízkému riziku larvální terapie, je vhodné ji zkusit použít i v případech, kdy je reakce na léčbu nejistá, například u chronických tepenných uzávěrů. Samozřejmě, odkládání definitivní léčby je nejspíše riziko, a tak by larvální terapie neměla trvat více než dva týdny bez viditelných významných zlepšení. U pacientů s chronickými ranami musí být zásadní důvod nemoci vždy léčen. Celkově vyšší mezioborový přístup k léčbě zvyšuje kvalitu ošetřování ran. Pacienti s akutními a chronickými infekčními ranami, obzvláště ti s diabetickými nehojícími se ranami, jsou velmi vhodnými kandidáty na larvální terapii. Účinnost larvální terapie při léčbě nehojících se ran, jako jsou diabetické defekty na nohách, dekubitech a popáleninách, je bohatě dokumentována. Avšak výsledky dokazují, že užití larvální terapie při čtvrtém stadiu uzávěru tepen je často nedostatečné. V nedávných letech byla larvální terapie úspěšně použita u Fournierových gangrén, které byly doposud spojovány s vysokou mírou mortality. Ve veterinárním lékařství se také larvální terapie podporuje a měly by být publikovány předběžné výsledky. 19 3.1. Jak larvy pracují? Po několika desítkách studií začínalo být jasné, že zjištěná efektivita terapie u akutních a chronických infekčních poranění není přisuzována žádné jednoduché substanci, ale spíše kombinací různých faktorů působících současně. Larvy aplikované do rány mají tři způsoby účinku: - čistí ránu, 19 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 27-28 20
- zabíjí mikroorganismy, - stimulují hojení rány. 3.1.1. Čištění rány Larvy produkují a vylučují trávicí enzymy do svého okolí, zkapalňují okolní tkáň, která je poté sáním přijímána za potravu. Tento způsob přijímání potravy nevyžaduje žádný druh kousacího ústrojí. Poškozená tkáň není rozpuštěna rychle. Vyšlo najevo, že trávicí enzymy larev působí na odumřelou tkáň, nikoliv na živou. Kusadla a jehličky stimulují zraněnou tkáň při pohybu larev a napomáhají proniknutí trávících enzymů do tkáně a pravděpodobně také spouštějí uvolnění chemických mediátorů z rány. 20 3.1.2. Antimikrobiální působení Larvy desinfikují ránu mechanickým odstraněním bakterií a uvolněním proteinů, které hubí mikroorganismy. Povrch rány a odumřelá tkáň poskytují útočiště velkému množství mikroorganismů. Larvy eliminují většinu těchto mikroorganismů, zbývající mikroby a jejich toxiny jsou vyplaveny ven z rány pomocí velkého množství tekutiny vyprodukované larvami z tkáně během jejich pobytu v ráně. Larvy mají ještě další možné antimikrobiální působení, které se vyvinulo jako součást jejich evoluční adaptace na život v hnijících organických hmotách. To částečně vysvětluje neuvěřitelné úspěchy terapie při léčbě infekčních ran. Protože přirozená místa působnosti larev (mrtvá těla, rány, výkaly) jsou kontaminována množstvím toxických a smrtících mikroorganismů, není překvapením, že larvy vyvinuly mnoho účinných mechanismů pro likvidaci těchto patogenů. Larvy produkují specifické antimikrobiální peptidy, které zabíjejí bakterie pravděpodobně narušením jejich buněčných membrán. Mnoho trávících enzymů pravděpodobně také zabíjí mikroby zničením jejich proteinových povrchů. Kromě toho vytvoří larvy v ráně pro mikroby nehostinné prostředí 20 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 23 21
vylučováním alantoinu, amonia bikarbonátu a močoviny. Stejně jako složení lidských trávicích šťáv se mění při požívání různého druhu potravy, tak i trávicí šťávy vylučované larvami se adaptují na specifické prostředí. Výzkumy naznačují, že koncentrace bakterií v okolním prostředí způsobuje antibiotický efekt tekutin vylučovaných larvami. Další vědecké studie ukazují, že larvy zužitkují enzymy vyprodukované určitými bakteriemi k jejich vlastnímu užitku. Např. používají jejich bakteriální floru k lepšímu využití jejich potravy podobným způsobem, jako člověk využívá střevní mikroflóry. Symbióza larev s určitými bakteriemi je také zásadní věcí při léčbě infekčních ran. Např. bakterie Proteus mirabilis vylučuje antibakteriální toxiny (zahrnující fenylacetát kyselinu a fenylacetylaldehyd), které zabíjejí další mikroby, ale neubližují larvám. Proto paradoxně mohou pomoci eliminovat další mikroorganismy. Antibiotika nemají škodlivý efekt na vývoj larev. Proto mohou být v určitých případech užity současně. 21 3.1.3. Stimulace hojící se rány Bylo zjištěno, že rány léčené larvami se hojí rychleji a rychle se plní zdravou, granulující se tkání. Ačkoliv některé dřívější výzkumy naznačovaly, že larvy jenom usnadňují normální hojící se proces eliminováním odumřelé tkáně a infekce, nyní se ukázalo, že trávící šťávy larev obsahují růstové látky alantoin, kalcium karbonát, ureu a enzymy trypsin, chymotrypsin, leucinaminopeptidázu, karboxypeptidázu A a B, serinovou proteázu a kolagenázu. 22 Tyto růstové látky stimulují hojící se tkáň k rychlejšímu růstu a ke zlepšení lokálního zásobení kyslíkem. 23 21 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 24-25 22 srov. WOLLINA, U.,aj. Biosurgery in wound healing - the renaissance of maggot therapy. JEADV, 2000, č.14, s. 286 23 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 25 22
3.2. Produkce sterilních larev Desetiletí úspěšné terapie s Phaenicia sericata ukazují, že zmíněný druh mouchy je velmi vhodný pro tento účel, je poměrně bezpečný a efektivní. Zkušenosti s ostatními druhy jsou velmi omezené, ale měly by být zkoumány místní druhy v každé společnosti, vždy když by mohly být použity k léčbě. Laboratorní druhy, které jsou pěstovány pro terapeutické účely, mohou mít oproti divokým druhům výhodu, která je dána tím, že již známe druhové rozdíly. Používané uznávané kolonie jsou účinné a bezpečné a rovněž laboratorní druhy se podrobují několika generačnímu výběru odstranění nebo potlačení nevyhovujících vlastností těchto kolonií. Larvy much kontaminují potraviny ve svém bezprostředním okolí brzy po vylíhnutí a nejsou již sterilní. Ale embryo uvnitř vajíčka je sterilní a membrána (chorion), obal, který kryje vajíčko, je neobyčejně odolný. Tudíž vajíčka mohou být sterilizována desinfekcí povrchu, a tak umožňují larvám vylíhnout se ve sterilním kontejneru na živných půdách. Optimální desinfekční prostředek by měl mít velkou antibakteriální sílu, ale také nízkou toxicitu na vajíčko. Rozmanitost sterilizačních technik popsaných ve zdravotnické literatuře umožňuje chovatelům larev vybrat si přednostní metodu k produkci sterilních larev. Mikrobiologická laboratoř musí pravidelně testovat sterilní vajíčka a larvy vylíhnuté během 24-48 hodin. Když jsou mikrobiologické testy k dispozici, larvy můžou být zchlazeny na nízkou teplotu. To vede ke zpomalení dalšího vývoje larev a zvyšuje se tak jejich životnost. Po vylíhnutí desinfikované larvy přežívají pouze 3-7 dní; závisí především na vzdušné vlhkosti, teplotě a přijímané potravě. Larvy se chovají při běžné pokojové teplotě 20-25 C. Mírné teplotní výkyvy nemají velký vliv. Teplota má však vliv jak na rychlost jejich metabolismu, tak na celkový vývoj. Ten probíhá nejrychleji asi při 37 C. Přeprava často zkracuje jejich životnost v důsledku extrémní teploty a podmínek, jako jsou nedostatek kyslíku nebo potravy. Ochlazení může výrazně prodloužit dobu jejich přežití. 24 V jedné dávce, která je aplikována pacientům, je 300 larev, může se však aplikovat i dávka poloviční, čítající 150 larev. Chovní jedinci v počtu několika set jsou uloženi 24 srov. FLEISCHMANN, W., GRASSBERGER, M., SHERMAN, R., Maggot therapy, s. 28-29 23
v insektáriích. Skladování larev určených pro pacienty je problematické, proto je dobré omezit je na co nejkratší možnou dobu. Přeprava je realizována osobním předáním nebo expresní zásilkou, doručenou do 24 hodin, a je zajištěna tak, aby nebyla postižena mrazy či příliš vysokými teplotami. Obr. 6 Kontejner s larvami 25 25 Archiv Mgr. Michala Hampla 24