Chronické hepatitidy u dûtí MUDr. Vladimír Volf Klinika dûtí a dorostu FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha Souhrn Volf V. Chronické hepatitidy u dûtí. Remedia 2003;13:215 221. Chronické hepatitidy u dûtí a jejich následky (jaterní cirhóza nebo hepatocelulární karcinom) pfiedstavují závaïn zdravotnick a spoleãensk problém. V souãasnosti je popsána celá fiada virû, mikrobû, toxick ch látek nebo jin ch patogenû, které zpûsobují postiïení jaterního parenchymu. Mezi klasicky hepatotropní pûsobky patfií pfiedev ím viry lidsk ch hepatitid. Odhaduje se, Ïe aï 15 30 % transplantací jater u dospûl ch je provádûno v dûsledku komplikací chronick ch hepatitid, a to pfiedev ím virov ch (hepatitidy typu B a C), které jsou celosvûtovû nejãastûj ími krví pfiená en mi onemocnûními. Autor se zab vá diagnostick mi a terapeutick mi postupy u jednotliv ch typû chronick ch hepatitid v dûtském vûku. Klíãová slova: chronická hepatitida dûti diagnostika léãba. Summary Volf V. Chronic hepatitis in children. Remedia 2003;13:215 221. Chronic hepatitis in children and its consequences (liver cirrhosis or hepatocellular carcinoma) represent a serious medical and social problem. A number of viruses, microbes, toxic substances and other pathogens which affect the liver parenchyma have been described recently. The classical hepatotropic agents are the human hepatitis viruses. It is estimated that 15 30 % of liver transplantations in adults are performed due to complications of chronic hepatitis, especially viral hepatitis type B and C which are the most frequent blood-borne infections world-wide. The author deals with diagnostic and therapeutic procedures in the individual types of chronic hepatitis in children. Key words: chronic hepatitis children diagnostics therapy. Chronická hepatitida je definována jako pokraãující zánût jater, kdy nedojde k restituci jaterního parenchymu v pfiedem oãekávané dobû. Tato doba je arbitrárnû stanovena minimálnû na est mûsícû, ãastûji ale na jeden rok, coï závisí pfiedev ím na vûku dítûte. Tato definice má v ak svá omezení. Pfiedev ím ne v ichni pacienti prodûlali v minulosti jasnou akutní hepatitidu. Mnoho dûtí mûïe mít pfiímo symptomy chronické hepatitidy. âasto b vá u pacientû schronickou hepatitidou akutní zaãátek nemoci rozpoznán dfiíve neï u dospûl ch. RovnûÏ progresivní zánûtlivé zmûny jaterní tkánû b vají pozorovány pomûrnû brzy, kdy pfiíznaky trvají ãasto krat í dobu neï nûkolik t dnû. Nûktefií autofii proto doporuãují mnohem vût í opatrnost pfii pouïívání ãasov ch kritérií obvykl ch pro dospûlé. Hlavní snahou je diagnostikovat léãitelné jaterní onemocnûní co nejdfiíve. Chronické hepatitidy se obvykle dûlí do dvou kategorií chronická perzistující hepatitida a chronická aktivní hepatitida. Nejsou-li ãasová kritéria splnûna, je diagnóza chronické hepatitidy urãována v hradnû histologicky. Chronická perzistující hepatitida (CPH) je relativnû pfiíznivé onemocnûní smal mi nebo Ïádn mi symptomy. Pacienti mají obvykle zv enou koncentraci aminotransferáz s anamnestick m údajem o prodûlané akutní hepatitidû. Jiní mají nespecifické symptomy, jako je únavnost, nevolnost, nechutenství nebo pocit tlaku pod prav m Ïeberním obloukem. K diagnóze pak vede náhodn nález zv en ch hodnot aminotransferáz zachycen ch pfii screeningovém vy etfiení. Játra neb vají vût inou zvût ena a ikterus a splenomegalie jsou vzácné. Diagnóza se urãuje necílenou jaterní biopsií. Charakteristick m nálezem b vají ostfie ohraniãené portobiliární prostory s kulatobunûãnou zánûtlivou infiltrací. Struktura jaterních acinû je zachována a nekrózy hepatocytû jsou zcela ojedinûlé. Podobn histologick obraz v ak mûïe b t v klidové fázi chronické aktivní hepatitidy. Chronická aktivní hepatitida (CAH) je závaïné onemocnûní, které vede ãasto k trvalému po kození jater a k jaterní cirhóze. Vyskytuje se spí e u dospívajících a mlad ch dospûl ch. CAH b vá ãasto dûlena na mírnû aktivní a vysoce aktivní formu. První z nich b vá ãastûji spojena s infekcí HBV nebo HCV, druhá sautoimunitním procesem. Mírnû aktivní chronická hepatitida je urãit m stupnûm mezi CPH a chronickou hepatitidou vysoce aktivní. Pfiechod mezi jednotliv mi formami chronické hepatitidy není vzácností. Pokud se jedná o histologick obraz u CAH, je poru ena architektonika acinû vãetnû limitující membrány. Portální prostory jsou roz ífieny chronickou zánûtlivou infiltrací a vazivovou proliferací, která souãasnû pfiechází do okolí. Specifické jsou nekrózy na periferii acinû a zánûtlivá loïiska v jaterním parenchymu (obr. 1). Autoimunitní chronická hepatitida. Jedná se o chronick zánût jater neznámé etiologie stypick mi imunitními a autoimunitními fenomény, kter má v raznou tendenci ke vzniku jaterní fibrózy. Vût inou jsou postiïeny mladé Ïeny, mûïe se v ak manifestovat i u star ích pacientû. Ve vût inû pfiípadû je spou- Obr. 1 Obr. 2 215
Obr. 3 Vûkové rozloïení u nemocn ch s prokázanou hepatitidou B ãi C tûcí mechanismus nejasn. Urãit podíl má pûsobení faktorû zevního prostfiedí (EBV, HSV, hepatitida A). V klinickém obraze probíhá od zcela asymptomatické formy aï po tûïkou hepatitidu sfulminantním prûbûhem. Nespecifick mi projevy jsou únavnost, artralgie, anorexie, která mûïe zpûsobit sekundární amenoreu. Biochemická aktivita aminotransferáz je vy í neï hladina bilirubinu nebo alkalické fosfatázy. Typická b vá hypergamaglobulinémie, vzácnû mûïe b t vyjádfien obraz cholestázy. Biochemická aktivita nemusí korelovat saktivitou histologickou. Ze sérologick ch vy etfiení se stanovuje aktivita autoimunitních markerû (ANA, ANCA, anti-lkm, anti-sla), podle kter ch se autoimunitní hepatitidy dûlí do jednotliv ch typû [1]. Pro pfiesné stanovení diagnózy autoimunitní hepatitidy je Obr. 4 A, B celkov poãet vy etfiovan ch n = 49 Anamnesticky zji tûn chirurgick ãi stomatologick zákrok A) u celé skupiny vy etfiovan ch, n = 49 B) u nemocn ch hepatitidou, n = 12 nevím 8 % nevím 8 % ne 36 % ano 56 % ne 42 % ano 50 % necílená jaterní biopsie nezbytnû nutná (obr. 2). Typická je infiltrace portálních prostor mononukleáry, která pfiechází do okolí periportální infiltrát. V léãbû mají zásadní v znam kortikosteroidy a imunosupresiva. U mírn ch a asymptomatick ch forem se pacienti pouze sledují, u fulminantního prûbûhu je nutná transplantace jater. Celková doba léãby se pohybuje od 12 do 18 mûsícû. Vût ina velmi pfiíznivû reaguje na imunosupresivní léãbu, asi u 20 % dochází k rozvoji jaterní cirhózy. Velkou vzácností je rozvoj hepatocelulárního karcinomu [2]. Poléková chronická hepatitida. Existuje velké mnoïství chemick ch látek, které vedou k po kození jaterní tkánû. Nûkteré z nich jsou skuteãné toxiny zasahující játra pfiímo nebo nepfiímo. Pfiímé hepatotoxiny po kozují hepatocyty fyzikálnû-chemick m pûsobením na membrány, následkem ãehoï vzniká nekróza nebo steatóza jater. Pfiíkladem je fosfor nebo chloroform. Nepfiímé hepatotoxiny po kozují hepatocyty selektivní interferencí s metabolickou nebo exkreãní funkcí jater. Strukturální postiïení je aï na druhém místû. Jejich pûsobení vede k jaterní steatóze, nekróze nebo ke kombinaci obou lézí. K této skupinû patfií nûkterá cytostatika a antibiotika (methotrexát, 6-mercaptopurin, tetracyclin), aflatoxin, alkaloidy hub, ethanol. Jiná skupina chemick ch látek (léãiv) je pouze potenciálnû hepatotoxická. Chemické látky mohou vyvolat akutní po kození parenchymu jater (cytotoxické po kození) nebo zpûsobí cholestázu (cholestatické po kození) [3]. Nejãastûji se v ak obû formy kombinují. K po kození jater nemusí dojít pouze pfii otravû, ale také iatrogennû následkem neïádoucí vedlej í reakce pfii terapii pacienta nebo nevhodn m pouïíváním léku. Poãet léãiv, která mohou játra po kodit, se stále zvy uje. Tento vzestup není vyvolán pouze zavádûním nov ch, ale také poznáním, Ïe léãiva jiï dlouhou dobu známá a pouïívaná mohou játra po kozovat. Samostatnou kapitolou v této formû chronického postiïení jater je otázka problematiky hepatopatie v souvislosti skojením. Existují kojenci snevysvûtlitelnou hepatopatií toxického charakteru (AST více elevováno neï ALT), která se spontánnû upravuje po pfieru ení kojení. Opûtovné zavedení kojení vede opût k signifikantní elevaci aminotransferáz. Základní úvaha spoãívá v tom, Ïe v matefiském mléku urãit ch matek se mohou nacházet látky, které pûsobí hepatotoxicky. PrÛkaz konkrétní chemické noxy je v ak velmi obtíïn. MÛÏe b t komplikován i tím, Ïe se nemusí jednat o klasické toxické pûsobení závislé na dávce a koncentraci, ale o idiosynkrazii. Tato teorie vychází z toho, Ïe ãlovûk stojí na vrcholu potravinového fietûzce, kojenec Ïiven matefisk m mlékem pak na jeho úplné piãce. V matefiském mléce se koncentruje fiada chemick ch látek vnûj ího zneãi - tûného prostfiedí, které nepodléhají biodegradaci. Jedná se o olovo, hliník, kadmium, cyklodieny, hexachlorobenzen. Nejpodezfielej ími se v ak jeví polychlorované bifenyly (PCB), které se kumulují pfiedev ím v tukovém kompartmentu. Jejich vliv je jednak krátkodob (hepatotoxicita, exantémy, poruchy imunity) a jednak dlouhodob (kancerogenita, poruchy reprodukãních schopností) [4]. Granulomatózní hepatitida. Má rûznou etiologii a je pro ni charakteristická pfiítomnost granulomû, které jsou lokalizovány v periportálních prostorech nebo v jejich blízkosti. Granulomy jsou sloïené z epiteloidních bunûk, obrovsk ch vícejadern ch bunûk Langhansova 216
typu, mikrofágû, lymfocytû a plazmocytû. Vyskytují se u Crohnovy choroby a Hodgkinova lymfomu. Jinou pfiíãinou mohou b t infekce (tuberkulóza), parazitární onemocnûní (toxokaróza) a farmaka (sulfonamidy). Jako nespecifická reaktivní hepatitida b vá oznaãována zánûtlivá reakce, která provází mimojaterní onemocnûní. Setkáváme se s ní zejména pfii zánûtliv ch onemocnûních trávicího systému (Crohnova choroba nebo idiopatická proktokolitida) [5]. Její prognóza je urãována pfiedev ím závaïností základního onemocnûní. V souãasné dobû je popsána celá fiada virû a mikrobû zpûsobujících postiïení jaterního parenchymu u dûtí i dospûl ch. Mezi klasicky hepatotropní patogeny patfií pfiedev ím viry lidsk ch hepatitid. Do souãasné doby je bezpeãnû popsáno a klasifikováno 5 typû (A E). U novû objeven ch typû (virus hepatitidy G HGV) nebylo dosud jednoznaãnû prokázáno, zda se jedná o skuteãného patogena, kter zpûsobuje jaterní zánût samostatnû, nebo zda jde pouze o náhodn nález pfii koinfekci u jaterních onemocnûní jiné etiologie (virová hepatitida C). Virové hepatitidy typu A (HAV) a E (HEV) mají vût inou akutní prûbûh stypick mi klinick mi projevy. Po akutní fázi následuje uzdravení. Do chronicity tyto hepatitidy nepfiecházejí. Akutní virová hepatitida typu B (HBV) má zpravidla tûï í prûbûh neï HAV. Do chronicity pfiechází HBV asi v 10 % pfiípadû. Vût inou se jedná o pacienty smírn m nebo zcela asymptomatick m prûbûhem akutní fáze, u nichï nedo lo k dostateãné aktivaci imunitního systému, a tudíï ani k eliminaci infekãního agens. V souãasnosti pfiedstavuje virová hepatitida B jeden z velk ch zdravotních problémû v celosvûtovém mûfiítku. Odhaduje se, Ïe se tímto virem bûhem svého Ïivota infikují více neï 2 miliardy osob a Ïe v souãasnosti je chronicky infikováno 350 400 milionû lidí (bez ohledu na vûk a pohlaví). âeská republika patfií mezi oblasti s nízk m stupnûm promofienosti virem hepatitidy B [6]. Prevalence infekce je u nás podle posledních sérologick ch pfiehledû 0,6 %. Tento pokles je patrn v posledních letech, kdy vlivem oãkování dochází v âeské republice, ale i v jin ch vyspûl ch státech západní Evropy, k postupnému poklesu této infekce, jelikoï se nejdfiíve oãkovaly rizikové skupiny (hemodialyzovaní pacienti, hemofilici). K tomuto poklesu incidence rovnûï velmi v znamnû pfiispívá i to, Ïe od roku 2001 patfií v âeské republice oãkování proti HBV mezi povinná oãkování u dûtí (kojenci a dûti ve vûku 12 let). Na rozdíl od jin ch jaterních nemocí v pokroãilém stadiu nepatfií dosud jaterní cirhóza vyvolaná infekcí HBV mezi bûïné indikace jaterní transplantace. Obr. 5 A, B Obr. 6 A, B U hepatitidy typu C (HCV) je bezpfiíznakov prûbûh onemocnûní velmi ãast a choroba pfiechází do chronicity v 70 % pfiípadû, podle nûkter ch zdrojû dokonce aï v 90 %. Toto onemocnûní je rovnûï celosvûtov m zdravotním problémem, jehoï závaïnost trvale roste. Souãasn odhad uvádí, Ïe celosvûtovû jsou virem hepatitidy C infikována asi 3 % populace. V absolutních ãíslech to pfiedstavuje více neï 175 milionû obyvatel, pfiiãemï podle odhadû zhruba 4 miliony Ïijí v USA a asi 5 milionû v západní Evropû. Jde tedy o problematiku nejen rozvojov ch, ale i tûch nejrozvinutûj ích a nejbohat ích zemí svûta. V tûchto státech jsou nejãastûj í formou pfienosu této infekce narkomani, ktefií jsou závislí na injekãním uïívání drog (IUD), a jiné rizikové skupiny obyvatelstva (homosexuálové nebo homosexuální prostituti), kdy se velmi ãasto jedná o mladé lidi Ïijící na ulici, ktefií jsou závislí na alkoholu, drogách nebo v herních automatech. Dal í v znamnou cestou ífiení infekce jsou krevní pfievody nebo pouïívání krevních derivátû (jejich v znam v âeské republice v posledních nûkolika letech v raznû poklesl). Vertikální pfienos infekce z matky na plod je rovnûï moïn, pfiiãemï riziko pfienosu v tomto pfiípadû roste úmûrnû celkové virové zátûïi matky [7]. Aãkoli vût ina novû diagnostikovan ch HCV infekcí (zhruba 90 %) je v pfiímé souvislosti s nûkter m z v e uveden ch rizikov ch faktorû, etiologie nûkter ch onemocnûní zûstává neobjasnûna. Poãet úmrtí zapfiíãinûn ch infekcí HCV je v USA odhadován na 8 10 tisíc roãnû. Souãasnû je známo, Ïe infekce HCV je hlavní pfiíãinou chronick ch jaterních onemocnûní a s nimi souvisejících transplantací jater, a to jak v USA, tak v západní Evropû. PfiibliÏnû u 20 % nemocn ch schronickou hepatitidou C dochází ke vzniku jaterní cirhózy, která nejen znamená dlouhodobou nemocnost a vysoké náklady na zdravotní péãi, ale také zvy uje riziko následného vzniku hepatocelulárního karcinomu. V e uvedená fakta vypovídají o tom, Ïe pfiirozen prûbûh neléãené HCV infekce je zrádn a znaãnû nepfiízniv. Navíc u jedincû snepfiízniv m genotypem 1 je cel prûbûh onemocnûní urychlen a riziko jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu zv ené. Klinicky nenápadn prûbûh poãáteãních Sexuální orientace, ke které se vy etfiované osoby hlásí bi 24 % homo 37 % Závislost na parenterálnû uïívan ch drogách ne 61 % ano 39 % hetero 39 % ne 33 % homo 50 % bi 17 % ano 67 % hetero 33 % 217
Obr. 7 A, B Poãet dosavadních sexuálních partnerû u jednotliv ch vy etfiovan ch osob nad 30 24 % 10 aï 30 18 % Obr. 8 Vliv pegylace molekuly interferonu do 10 51 % nad 30 50 % do 10 42 % 10 aï 30 8 % fází HCV infekce, nepfiedvídatelnost a zrádnost dal ího v voje naznaãují, Ïe existuje dosud neidentifikovaná skrytá populace jedincû infikovan ch HCV, ktefií mají vysoké riziko vzniku Ïivot ohroïujících komplikací. Je proto více neï Ïádoucí zamûfiit se na intenzivní, aktivní vyhledávání nemocn ch se znám mi rizikov mi faktory. Proto je stále vût í pozornost vûnována nov m moïnostem kontroly anebo eradikace HCV infekce [8]. V âeské republice neexistuje cílen registr jedincû s prokázanou HCV infekcí ani nejsou k dispozici aktuální sérologické pfiehledy. Poãty infikovan ch lze odhadovat na základû údajû z rûzn ch oblastí zdravotní péãe. Z tûchto údajû vypl vá, Ïe poãty HCV infikovan ch jedincû v âeské republice velmi strmû rostou, pfiedev ím v souvislosti s vysokou prevalencí této infekce mezi IUD. Jen v této skupinû je prevalence HCV infekce odhadována na zhruba 7 000. Ve zb vající populaci âeské republiky lze, na základû dfiívûj ích hodnot pozitivity HCV mezi dárci krve, poãty infikovan ch jedincû odhadnout na dal ích zhruba 5 000. Celkovû lze oãekávat, Ïe poãty infikovan ch osob v âeské republice se blíïí 12 000. V pfiepoãtu to znamená, Ïe na kaïd ch 8 9 000 obyvatel na í republiky pfiipadá jeden HCV infikovan jedinec. Na základû literárních údajû je známo, Ïe v minulosti probûhla v západní Evropû a USA fiada epidemiologick ch studií zab vajících se v skytem HCV mezi rizikov mi skupinami obyvatelstva, a to pfiedev ím mladistv mi, kde se tento v skyt pohybuje v rozmezí 15 20 % [16]. V zemích v chodní Evropy, a tudíï ani v âeské republice se podobná studie u dospûl ch rizikov ch pacientû zatím neuskuteãnila. Proto jsou tyto odhady pouhou spekulací. Lze v ak urãit m zpûsobem vycházet z v sledkû studie v skytu chronick ch hepatitid B a C u rizikov ch skupin mladistv ch a mlad ch dospûl ch, ktefií jsou v péãi osvûtového stfiediska ance a provozují placené sexuální sluïby (homosexuální, bisexuální a heterosexuální prostituti), která probûhla v roce 2002 na Klinice dûtí a dorostu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékafiské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. V tomto souboru bylo vy etfieno 49 jedincû, a to 41 chlapcû a 8 dívek smediánem 23 let. Soubor byl tvofien z 92,2 % kavkazskou etnickou skupinou a ze 7,8 % rómskou. Vy etfiované osoby byly rozdûleny do 3 skupin podle vûku (16 19 let, 20 24 let, nad 24 let). Nejmlad ímu bylo 16 let a 8 mûsícû, nejstar í byl ve vûku 39 let a 3 mûsíce. Nejvíce vy etfien ch bylo ve druhé skupinû, a to 23 (46,9 %). V první skupinû bylo 6 jedincû (12,2 %) a ve tfietí skupinû bylo 20 jedincû (40,8 %) (obr. 3). Virus hepatitidy B byl prokázán u 7 probandû (6 chlapcû, 1 dívka). Prevalence HBV ve zkoumané skupinû byla 14,3 % (interval spolehlivosti 95%: 5,9 27,2 %). Virus hepatitidy C byl potvrzen rovnûï u 7 vy etfien ch mladistv ch (5 chlapcû, 2 dívky), pfiiãemï u 2 osob byla prokázána pfiítomnost jak viru hepatitidy B, tak viru hepatitidy C. Prevalence v této skupinû byla rovnûï 14,3 % (interval spolehlivosti 95%: 5,9 27,2 %). Obû dosaïené hodnoty jsou statisticky v znamnû vy í oproti bûïné populaci âeské republiky a odpovídají v sledkûm dosaïen m pfii podobn ch studiích v západní Evropû. Souãasnû byla ve studii sledována statisticky v znamná souvislost mezi HBV nebo HCV pozitivitou a pfiítomností nûkterého z rizikov ch faktorû (chirurgick nebo stomatochirurgick zákrok, intravenózní aplikace drog, nechránûn pohlavní styk, poãet sexuálních partnerû) (obr. 4 7). Organismus hostitele se virové infekci brání fiadou více ãi ménû specifick ch opatfiení. K irokému terapeutickému vyuïití jsou pfiedurãeny interferony (interferon-α 2A a 2B ), které mají antiproliferaãní, imunostimulaãní a virostatické úãinky. Interferony jsou souãástí komplexního fyziologického systému, kter chrání buàky pfied infekcí a nádorov m bujením. K léãbû se pouïívají rekombinantní interferony, které jsou pfiipravené metodami genového inïen rství. V léãbû virov ch hepatitid se pouïívají od 80. let [9,10]. PfiestoÏe asi 40 % setrval ch virologick ch odpovûdí na terapii interferonem znamená zásadní zlep ení dlouhodob ch léãebn ch v sledkû, nadále existuje skupina nemocn ch (více neï 50 %), ktefií nedosáhnou této odpovûdi. Proto byla snaha pokusit se zv it terapeutick úãinek interferonu. Jednou z cest se ukázala pegylace jeho molekuly (peginterferon-α 2A ; Pegasys). Pfiipojení polyethylenglykolu k molekule interferonu v raznû sniïuje jeho plazmatickou clearance a vede k prodlou- Ïení plazmatického poloãasu. Tím se dosáhne prodlouïení expozice léãebné látce a sníïení kolísání jeho plazmatick ch hladin. Pegylace molekuly interferonu umoïàuje redukovat frekvenci jeho podávání na 1x t dnû [10]. Redukcí kolísání plazmatick ch koncentrací se dosahuje setrvalého inhibiãního tlaku na virus a sníïí se moïnost replikace virov ch partikulí (obr. 8, 9). V ichni pacienti schronickou HBV nebo HCV infekcí jsou potenciálními kandidáty protivirové léãby. Terapie je jednoznaãnû doporuãena pro pacienty se zv en m rizikem jaterní cirhózy. Tito pacienti jsou charakterizováni detekovatelnou sérovou HBV DNA nebo HCV RNA, jaterní biopsií s portální nebo pfiemosèující fibrózou a s alespoà stfiední aktivitou zánûtu a stfiedním stupnûm nekróz. Vût ina tûchto pacientû má také trvale vy í aktivitu aminotransferáz [11]. V nûkter ch zvlá tních skupinách pacientû nejsou rizika a pfiínosy terapie pfiesnû definovány. Pfiípadná léãba tûchto pacientû by mûla b t zahájena po peãlivém individuálním zváïení konkrétního pfiípadu. Hlavním cílem léãby chronick ch virov ch hepatitid je suprimovat replikaci 218
100 Pokles clearance v závislosti na pegylaci interferonu PEG 5 kda potlaãením aï vymizením nekroinflamatorní aktivity histologického procesu. V pfiípadû jaterní cirhózy je úspûchem terapie zpomalení její progrese a oddálení nutnosti jaterní transplantace a v znamné sníïení rizika vzniku primární rakoviny jater. U dosud neléãen ch pacientû se pouïívá dvojkombinaãní terapie interferonem a ribavirinem [14]. Faktory asociované s úspû nou terapií jsou: genotypy HCV 2 a 3, nízká virémie, men í histologická aktivita, niï í tûlesná hmotnost nebo povrch tûla. U dosud neléãen ch pacientû s genotypem 1, kter je v na í oblasti nejãastûj í, je pro vy í úãinnost preferována léãba pegylovan m interferonem a ribavirinem. Po individuálním posouzení o etfiujícím lékafiem, sohledem na klinick stav, je moïné zvolit léãbu kombinací spouïitím konvenãního interferonu a ribavirinu [15]. Závûrem je moïno fiíci, Ïe v e uvedená léãba chronick ch virov ch hepatitid pfiedstavuje v souãasnosti jedinou skuteãnû efektivní moïnost, a to jak pro krátkodob, tak pro dlouhodob pfiínos. Léãba jednoznaãnû zvy uje kvalitu Ïivota a je cost effective, tj. pfii splnûní indikaãních kritérií a pfii pouïití standardních postupû je terapie levnûj í neï péãe o pokroãilá jaterní onemocnûní se v emi komplikacemi. V rukou erudovaného odborníka je tato léãba bezpeãná. Pfiípadné komplikace, jsou-li vãas rozpoznány, jsou zvladatelné. Proto by ji mûla zaji Èovat specializovaná centra smoïností dokonalé diagnostiky a s dostatkem zku eností. clearance (%) Obr. 9 80 60 40 20 0 viru pfiedtím, neï dojde ke vzniku ireverzibilního jaterního po kození. Iniciálním cílem HBV je sérokonverze HBeAg/anti-HBe (u typu viru, kter HBeAg tvofií), negativizace HBV DNA v séru (pfii pouïití hybridizaãních metod) a indukce remise jaterní choroby (normální hladina aminotransferáz a pokles zánûtlivû nekrotického jaterního procesu). Koneãn m cílem chronické HBV infekce je úplná eliminace viru (sérokonverze HBsAg/anti-HBs a negativizace HBV DNA v séru pfii pouïití polymerázové fietûzové reakce) a stím spojená zábrana pfiechodu do jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Pro léãbu chronické hepatitidy B máme v souãasnosti k dispozici dvû úãinná léãiva interferon a lamivudin [12]. Úãinek této léãby je nejlep í u pacientû s vysokou vstupní aktivitou aminotransferáz, kdy lze oãekávat sérokonverzi v 50 60 % pfiípadû. Léãba lamivudinem mûïe b t provázena vznikem mutant HBV, které jsou na lamivudin ãásteãnû rezistentní. Nejãastûj ím a nejv znamnûj ím typem mutace je mutace v tzv. YMDD úseku genu HBV, kter odpovídá za syntézu HBV polymerázy a kter je jinak vysoce konzervativní [13]. Vznik této mutace se laboratornû projeví opûtovn m vzestupem HBV DNA v séru v prûbûhu léãby lamivudinem, nûkdy i vzestupem aktivity aminotransferáz. Cílem terapie chronické infekce virem hepatitidy C u pacientû schronick m zánûtliv m postiïením jaterní tkánû je dosaïení setrvalé virologické odpovûdi (eliminace viru) doprovázené trval m PEG 12 kda (použitý u peginterferonu α 2a ) PEG 20 kda 10 30 80 100 Stokesův radius (A) Literatura [1] Ahmed A, Keefe EB. Treatment strategies for chronic hepatitis C: update since the 1997 National Institutes of Health Consensus Development Conference. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:12 8. [2] Alter MJ. Epidemiology of Hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995;15:5. [3] Dennis H, Osmond, Charlebois E, Sheppard HW. Comparison of Risk Factors for Hepatitis C and Hepatitis B Virus Infection in Homosexual Men. Journal of Infectious Diseases 1993;167:66 71. [4] EASL International Conference on Hepatitis C. Consensus Statement. J Hepatol 2001;30: 956 61. [5] Heng BH, Goh KT, Chan S. Prevalence of Hepatitis B Virus Infection in Singapore Men with Sexually Transmitted Diseases and HIV Infection: Role of Sexual Transmisson in a City State with Intermediate HBV Endemicity. Journal of Epidemiology and Community Health, 1995;49:309 13. [6] Houghton M. Hepatitis C viruses. Virology 1996;1035 52. [7] Kingsley L, Rinaldo Ch, Lyter D, Valdiserri R. Sexual Transmission Efficiency of Hepatitis B Virus and Human Immunodeficiency Virus among Homosexual Men. JAMA 1990; 264(2):230-234 [8] Lettau LA, McCarthy JG, Smith MH, et al. Outbreak of severe hepatitis due to delta and hepatitis B virus in parenteral drug abusers and their contacts. N Engl J Med 1987;317: 1256 62. [9] Mravãík V, ebáková H, Kania A. Séroprevalence virov ch hepatitid typu A C u injekãních uïivatelû drog. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2000;49(1):19 23. [10] Nomura H, Tsuchiya Y, Maruyama T, Miki K, et al. The effects of a high dose, short course of interferon on hepatitis. C J Gastroenterol Hepatol 1999;14(1):85 9. [11] Okamoto H, Tokita H, Sakamoto E, et al. Characterisation of the genomic sequence of type hepatitis C virus isolates and PCR primers for specific detection. Journal of General Virology 1993;74:2385 90. [12] Pistello M, Maggi L, Vatteroni L, et al. Prevalence of hepatitis C Virus Genotypes in Italy. Journal of Clinical Microbiology 1994;32(1):232 4. [13] Ramsey C, Suzanne M, Matsui, Harry B. Greemberg: Rapid and Senzitive Method for detection of Hepatitis C Virus RNA by using Silica Particles. J C Microbiol 1994;32(10): 2593 7. [14] Shiffman M, Pockros PJ, Reddy RK, et al. A controlled, randomized, multicenter, ascending dose phase II trial of pegylated interferon α 2 (PEG) vs. standard interferon α 2A (IFN) for treatment of chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002;116:1275. [15] Trmal J, Kellerová J, KoblíÏková R, Krpálková H, Holasová J. Dopad v mûnného programu injekãních jehel a stfiíkaãek na ífiení virové hepatitidy C. Epidemiol Mikrobiol Imunol 1999; 48:171 17. [16] Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie, 2002;11:pfiíloha 1. 221