DODATEK Č. 1 VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SLUŽBU Jméno a příjmení:... Bydliště:... Kontakt - telefon, email:. Jsem svéprávný: Mám soudem stanoveného zákonného zástupce: Jméno a příjmení zástupce:... Telefon, email zástupce:...
I. Osobní cíl Dosažené vzdělání:.... Předchozí pracovní zkušenosti:... Co očekáváte od naší služby, proč k nám přicházíte? (jakou pomoc potřebujete, čeho chcete pomocí služby dosáhnout, jak by měla konkrétně tato služba vypadat) Jakého osobního cíle chcete dosáhnout?
... II. Zdravotní údaje Uveďte Váš aktuální zdravotní stav a z něho vyplývající omezení: (údaje jsou nezbytné pro individuální přizpůsobení služby a zajištění Vaši bezpečnosti) Alergie:... Užívané léky:... Stupeň závislosti příspěvek na péči (I. IV.):... III. Souhlasy a) souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů Dílnou Eliáš z.s., (dále jen Poskytovatelem) pro následující účely: 1. posouzení mých možností získat sociální službu (dále jen službu) nabízenou Poskytovatelem, 2. zajištění mé bezpečnosti a zdraví a individuálního přizpůsobení služby, 3. identifikace mé osoby a zajištění písemné a jiné komunikace, 4. zajištění statistického a jiného vykazování dat o sociální službě dle platných zákonů, 5. předání mých osobních údajů v rozsahu: jméno a příjmení, datum
narození, adresa trvalého bydliště (nebo kontaktní adresa), telefon a e-mailová adresa, 6. předání citlivých údajů týkajících se mé osoby v rozsahu: aktuální zdravotní stav, aktuální rodinné a sociální poměry. b) Souhlas s použitím mediálními dat (zaškrtněte): SOUHLASÍM / NESOUHLASÍM mých fotografií, video nebo audio záznamů mých vlastních výtvorů (obrázků, básní a jiných výtvorů/výrobků) mého křestního jména pro účely propagačních a informačních materiálů Poskytovatele, a to v tištěné i elektronické podobě na webových stránkách Poskytovatele, ve výročních zprávách, tiskovinách a informačních materiálech tištěné nebo multimediální povahy, a to jen způsobem, při kterém nebudu vyobrazen v urážlivé, ponižující nebo jinak nepřípustné podobě. c) souhlas, aby Poskytovatel využíval jakékoliv komunikační cesty (poštovní adresu, telefon nebo elektronickou poštu), a tímto způsobem mi byly předávány jakékoliv informace ohledně mého vztahu s Poskytovatelem, především upomenutí na dohodnuté služby a termíny. d) souhlasy uděluji v tomto smyslu: 1. Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle Kap. a) na dobu 2 dvou let od podpisu tohoto souhlasu, pokud nedojde k dohodě o poskytování služby mezi mnou a Poskytovatelem. 2. Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle Kap. a), pokud dojde k využívání služby mezi mnou a Poskytovatelem, na dobu max. 2 let po skončení poskytování služby. 3. Souhlasím se zpracováním citlivých údajů dle Kap. a) jen v případě, že dojde k dohodě o poskytování služby mezi mnou a Poskytovatelem, a to na dobu max. 2 let po skončení poskytování služby. 4. Dobrovolně poskytuji informace o mé osobě podle Kap. b)
v souladu s jednotlivými souhlasy, které jsem označil(a), na časově neomezenou dobu a souhlasím, že v případě odvolání kteréhokoliv samostatného souhlasu se omezení vztahuje pouze na nově pořízené materiály. Poskytovatel se zavazuje zachovávat mlčenlivost o osobních údajích uživatele a jednat v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů (z. č. 101/2000 Sb.) Tento vstupní dotazník se v případě uzavření Dohody o poskytování sociální služby Keramická dílna Eliáš stane jejich dodatkem č. 1 a nedílnou součástí. Výstup z jednání: Mám zájem poskytování služby: ANO NE V případě, že budu do služby přijat, ale nebude volné místo, mám zájem o zařazení do pořadníku zájemců o službu (až se místo uvolní, zaměstnanci mě kontaktují): ANO NE V Praze dne......... Uživatel za Dílna Eliáš z.s.