Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Transkript

1 Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno Narozen Datum narození (den,měsíc,rok) Trvalé bydliště Ulice.. č.p.. Obec PSČ.. Okres.. Telefonní kontakt:. 4. Místo současného pobytu (pokud je jiné než trvalé bydliště): Adresa pro doručování pošty Ulice... č.p.. Obec..PSČ.... Okres.... 1

2 6. Důvod podání žádosti. Ve kterých běžných denních činnostech potřebujete pomoci? Viz.Příloha č Využíváte služeb pečovatelské služby? Ano - v jakém rozsahu (obědy, služby) Ne 8. Máte aktuální zájem o službu - umístění do DST? Ano Ne 9. Uveďte příjmení a jméno, adresu a telefon osoby, kterou žadatel si bude vyřizovat žádost sám. Kontakt:.. má poskytovatel kontaktovat v případě, že se nebude dařit kontaktovat žadatele za účelem dalšího jednání a tato osoba je ochotna Vám pomoci vyřídit žádost:.... zplnomocňujete ve věci vyřízení žádosti a tato osoba byla ochotna zplnomocnění přijmout: Prohlášení: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, eventuelně i neuzavření smlouvy o poskytování služby domov pro seniory. V souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a ustanovením zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů potvrzuji, že jsem byl informován o povinnosti DST zjišťovat, shromažďovat a uchovávat osobní a citlivé údaje v souvislosti s řízením této mé žádosti, a to do doby její archivace a skartace. Osobními údaji se rozumí: jméno a příjmení žadatele, u žen i rodné příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště, telefonní spojení na žadatele), a údaje o jiné osobě (zákonný zástupce, kontaktní osoba). Citlivými údaji rozumíme údaje o zdravotním stavu v rámci přílohy žádosti č. 1. Tímto písemně souhlasím s ověřením všech skutečností rozhodných pro posouzení žádosti. 2

3 .. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo zákonného zástupce či jméno, příjmení a podpis osoby, která žádost vyplnila za situace, kdy žadatel není schopen podpisu dle Sdělení lékaře Příloha č.1 V dne. Zájemce o sociální službu k žádosti doloží: - Sdělení lékaře o zdravotním stavu žadatele o sociální službu vyplněný tiskopis DST ošetřujícím lékařem, - V případě, že žadatel není schopen právně jednat - kopii Rozhodnutí soudu o ustanovení podpůrného opatření Prostor pro případné poznámky 3

4 Vyjádření žadatele o svých potřebách Příloha č.1 k Žádosti o poskytování sociální služby v DST Příjmení a jméno žadatele:... datum narození:.. Pomoc při zvládnutí běžných úkonů péče o vlastní osobu: 1. Zajištění pomoci při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (Potřebujete pomoci při oblékaní? Například noční košili, halenku, svetr, kalhoty, spodní prádlo?) b) potřebuji částečnou pomoc v čem Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík b) potřebuji částečnou pomoc jak by pomoc měla vypadat? Pomoc při vstávání z lůžka, ulehání, změna poloh b) potřebuji částečnou pomoc - jak by pomoc měla vypadat? Zajištění pohybu bez i s použitím kompenzačních pomůcek b) potřebuji částečnou pomoc kompenzační pomůcka, bez pomoci druhé osoby, c) potřebuji vždy pomoc druhé osoby. 4

5 5. Způsob stravování a) sám/sama se najím, b) potřebuji částečně pomoc s příjmem stravy, c) potřebuji pomoc s příjmem stravy. 6. Přijímání tekutin a) nepotřebuji pomoc, donesu si pití, naliji si pití a napiji se z hrnku sám, b) potřebuji donést pití, piji bez pomoci, c) potřebuji pomoc při donášce pití i při pití. 7. Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru b) potřebuji doprovod. 8. Příprava léků a podávání léků b) potřebuji pomoc druhé osoby. Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu: 9. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, b) potřebuji částečnou pomoc Pomoc při základní péči o vlasy a nehty a) nepotřebuji pomoc, b) potřebuji pomoc druhé osoby. 11. Pomoc při použití WC a) nepotřebuji pomoc, b) potřebuji pomoc druhé osoby... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo zákonného zástupce či jméno, příjmení a podpis osoby, která žádost vyplnila za situace, kdy žadatel není schopen podpisu. V dne. 5

6 Sdělení lékaře o vhodnosti přijetí žadatele do pobytové sociální služby domov pro seniory v DS Stříbrné Terasy o.p.s. Toto vyjádření doloží zájemce společně se žádostí o pobytovou sociální službu. Poskytovatel přijímá Sdělení lékaře, vystavené ne dříve jak 30 dnů před datem podání žádosti. Příjmení a jméno žadatele:... datum narození:.. adresa trvalého bydliště:. Na základě vyjádření žadatele o svých potřebách lze konstatovat. Zaškrtněte prosím variantu (nebo více variant), která platí pro výše jmenovanou osobu: a) zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytování ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) žadatel není schopen pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu závažné akutní infekční nemoci, c) chování žadatele by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití v zařízení sociálních služeb, d) žadatel není v důsledku své nemoci schopen sám jednat a uzavírat smlouvu o poskytování sociální služby, e) pro žadatele neplatí žádná z výše uvedených možností, f) žadatel je schopen pobytu v zařízení otevřeného typu (orientace místem, časem, osobou). Dne:. razítko a podpis ošetřujícího lékaře 6

7 Příloha č.2 k Žádosti o poskytování sociální služby v DST Informace o podání žádosti Podepsané žádosti žadatelem o sociální službu přijímáme na adrese DS Stříbrné Terasy o.p.s., Havlíčkova 5624/34b, Jihlava. Doručit žádost můžete: - osobně, - poštou. Doklady, které je nutno doložit k žádosti o umístění: - Sdělení lékaře o zdravotním stavu žadatele o sociální službu vyplněný tiskopis DST ošetřujícím lékařem, (Příloha žádosti č.1) - V případě, že žadatel není schopen právně jednat - kopii Rozhodnutí soudu o ustanovení podpůrného opatření. Posuzuje se pouze žádost se všemi přílohami (kompletní žádost). Informace o následném postupu: Jakmile bude Vaše žádost doručena do DST, posoudí komise DST, zda splňuje podmínky poskytnutí služby - umístění do DST. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů ode dne podání kompletní žádosti se všemi přílohami. V případě, že bude Vaše žádost splňovat podmínky poskytování služby a kapacita zařízení NEBUDE aktuálně NAPLNĚNA, kontaktujeme Vás ohledně provedení osobní návštěvy za účelem zjištění potřeb žadatele. Osobní návštěvy jsou prováděny v prostředí, ve kterém se v současné době žadatel nachází (např. domácí prostředí, zdravotnické zařízení ). V případě, že bude Vaše žádost splňovat podmínky poskytování služby, avšak kapacita zařízení BUDE aktuálně NAPLNĚNA, zařadíme Vaši žádost do evidence žadatelů o sociální službu. O této skutečnosti budete telefonicky či písemně vyrozuměn/a. Poté, co se uvolní místo vhodné pro vaše umístění, kontaktujeme Vás ohledně provedení osobní návštěvy za účelem zjištění potřeb žadatele. V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, tzn. nebude splňovat podmínky k poskytnutí služby umístění do DST, budete o této skutečnosti telefonicky či písemně vyrozuměn/a Kontakt: Bc. Petra Slavíková Rychlá vedoucí sociálně aktivizačního úseku mobil: pevná linka: petras.slavikova@stribrneterasy.cz 7